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1新醫(yī)改背景下農(nóng)村合作醫(yī)療制度出現(xiàn)的新問題

1.1以包代管引致醫(yī)療服務質(zhì)量下降新醫(yī)改實施以來，各地進行了醫(yī)療保障支付方式的改革，縣(市、區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(即“合管辦”)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍采取參合農(nóng)民醫(yī)保費用“總額包干”辦法。由于醫(yī)保費用“總額包干”過程中細化分解控制指標不科學、多方利益難平衡、合管辦監(jiān)管乏力，導致醫(yī)療服務質(zhì)量下降。課題組在19個縣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍將醫(yī)保包干費用指標分解到醫(yī)生，直接控制農(nóng)民住院次均費用、單次住院時間和報賬費用上限。張家界市永定區(qū)沅古坪中心衛(wèi)生院、桑植縣澧源鎮(zhèn)衛(wèi)生院、桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的住院患者反映，醫(yī)保費用“總額包干”后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解服務、限制服務、推諉重癥病人或者誘導病人自費等一系列違規(guī)現(xiàn)象增多，少數(shù)醫(yī)生對與己關系好的患者多開藥、開好藥，而對其他患者則盡量使用低價藥，不論患者病情是否得到控制，住院限期一到立即催促出院。在郴州市北湖區(qū)合管辦調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該區(qū)2012年上半年就將全年新農(nóng)合醫(yī)保籌資額用完，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生坦言下半年只好少收或不收治醫(yī)保病人，參合農(nóng)民的利益得不到保障。

1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其醫(yī)生的積極性受挫新醫(yī)改實施之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度，新農(nóng)合用藥一律實行零利率銷售，醫(yī)務人員收入普遍降低。雖然一些縣(市、區(qū))把鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員工資納入財政保障，但由于實行定員定編、控制工資總額，致使許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得不裁剪超編和臨時聘用的醫(yī)務人員，甚至關閉部分科室，致使醫(yī)院總收入較之新醫(yī)改前明顯下降。調(diào)查中幾乎所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員都反映個人收入比新醫(yī)改前有所降低。張家界市永定區(qū)沅古坪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的醫(yī)生反映年收入下降20%，桃江縣石牛江鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員反映年收入下降30%以上，邵陽縣塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員反映年收入減少約25%。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院院長告訴我們，由于績效工資低，激勵手段乏力，加之基藥及收治病人的限制，使得醫(yī)務人員在業(yè)務上提高難度大，發(fā)展空間小，造成醫(yī)務人員流失情況嚴重。鳳凰縣水打田鎮(zhèn)衛(wèi)生院是個小衛(wèi)生院，自實行新醫(yī)改起，2個月內(nèi)走了3名醫(yī)生和1個護士，目前該院僅剩6名醫(yī)生。

1.3基本藥物難以滿足農(nóng)村用藥需求基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，相對物美價廉的常用藥。挑選基本藥物的主要根據(jù)包括:與公共衛(wèi)生的相關性、有效性與安全性、相對優(yōu)越的成本—效益性。根據(jù)這一原則新醫(yī)改規(guī)定了307種基本藥物，各地可適當增補擴大用藥范圍。湖南省增補擴大了198種基本藥物，但與過去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用的600～800種藥物相差甚遠，難以滿足臨床醫(yī)療需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的醫(yī)生反映基本藥物目錄中能用得上的藥不足60%，有約20%的藥是常規(guī)病人用不著的，一些過去習慣使用的常用藥沒有列入基本藥物目錄。邵陽縣巖口鋪衛(wèi)生院的蛇傷?？?、塘渡口鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新生兒專科，是當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在多年臨床經(jīng)驗積累基礎上創(chuàng)設的便民、利民特色?？?，其所用藥物大部分不在基本藥物目錄之內(nèi)。桃江縣一位鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長反映，基本藥物制度并未抑制住醫(yī)藥企業(yè)過度謀利行為，目錄內(nèi)的許多常用藥由于利潤低經(jīng)常缺貨或供應不足，或改換藥名、改變劑量后的所謂新藥，價格貴了好幾倍甚至更多，療效卻不見得更好?；舅幬镏贫纫矝]有從根本上控制住“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，住院患者普遍反映，基本藥物一般只占新農(nóng)合實際住院用藥的50%左右，許多病人還得根據(jù)醫(yī)生的建議，手持醫(yī)生開的處方到醫(yī)院外自費購藥治療。因此，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例普遍高于80%，但仍有部分參合農(nóng)民選擇去報銷比例更低的縣級醫(yī)院看病，造成衛(wèi)生資源的浪費。

1.4村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務功能衰弱新醫(yī)改后雖然各地都恢復了村衛(wèi)生室，但大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然難以承擔“將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務任務交由村衛(wèi)生室”的功能。龍山縣里耶鎮(zhèn)醫(yī)院領導告訴我們，他們將參合農(nóng)民人均15元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費中的2.5元撥給村衛(wèi)生室，但村衛(wèi)生室開展健康教育、建立農(nóng)民健康檔案這種最基本的任務都無法完成，就更談不上引導居民有序就醫(yī)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有極少數(shù)村衛(wèi)生室收取一般診療費，但收費普遍在3至5元間，根本達不到新醫(yī)改方案設定的10元左右的標準，難以發(fā)揮新農(nóng)合對村衛(wèi)生室的補償作用。桃江縣化字爐村衛(wèi)生室是調(diào)查對象中較好的村衛(wèi)生室，有一名年齡超過60歲的老“赤腳醫(yī)生”負責，收取5元的一般診療費，實施基本藥物制度掛牌售藥，但每月就診者不足100人，衛(wèi)生室經(jīng)營極為困難，老醫(yī)師的個人養(yǎng)老問題也未解決。桑植縣燕窩村衛(wèi)生室在村活動室一間大約15平方米的小房間堆放著一些打包的藥品，但三年來就沒有營業(yè)過。該村衛(wèi)生員是一位初中未畢業(yè)的30歲左右的婦女，她反映近兩年的財政工資補貼都沒有到位，零差價賣基本藥物無利可獲，衛(wèi)生室實際上根本無法運行。

2進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議

2.1加強管理能力，提高經(jīng)辦服務水平醫(yī)療保險費采取“總額包干”方式支付，是控制醫(yī)療費用總額過度增加，確保新農(nóng)合保險基金運行安全的主要方法之一，但是，絕不能因此放松對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的監(jiān)管，必須嚴格按新醫(yī)改方案要求組織實施。對合管辦工作人員進行定期培訓，提高經(jīng)辦管理隊伍的專業(yè)素養(yǎng)和能力，特別是管理能力、協(xié)調(diào)能力和談判能力;建立完備高效的信息網(wǎng)絡，為醫(yī)療保險費用基線調(diào)查、測算提供基礎數(shù)據(jù)，根據(jù)門診就診率，住院率相結(jié)合的原則，確定各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院的總額預付標準，有條件的地方還可實施“按病種付費”，做到科學測算，合理確定;充分借鑒和推廣新農(nóng)合制度的實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新理論，完善政策，大力提高新農(nóng)合精細化管理水平;完善考核指標，加大醫(yī)療服務監(jiān)管力度，對投訴事項進行督辦，要求醫(yī)院反饋，患者回訪，實現(xiàn)促進醫(yī)療行為和就醫(yī)行為的合理有效、遏制醫(yī)療費用不合理增長，提高基金使用效率和制度績效。

2.2完善考核分配制度，提高基層醫(yī)務人員工作積極性依照赫希曼的“退出－呼吁”理論，如果一方利益主體覺得繼續(xù)參加不會改善自己的福利，他可能選擇退出制度，或者要求(呼吁)改進制度績效，消除由于利益分配不公等引起制度績效衰退的問題(代志明，2010)。推進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展，必須促進公平配置利益的機制，政府切實履行責任實現(xiàn)執(zhí)政為民的理念、醫(yī)方在提供醫(yī)療服務的同時獲得服務收益、參合農(nóng)民享受醫(yī)療費用報銷。因此要理順管理體制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制、人事和收入分配改革，建立對基層醫(yī)務人員科學合理的激勵機制，確?；鶎俞t(yī)務人員的一定收入水平，實現(xiàn)新醫(yī)改下新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在核定的收支結(jié)余中可按規(guī)定提取職工福利基金、獎勵基金，逐步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核和分配激勵制度，根據(jù)工作數(shù)量、服務質(zhì)量、群眾滿意度、居民健康狀況改善情況等指標，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)務人員進行綜合量化考核，將考核結(jié)果與財政補助和醫(yī)務人員收入水平掛鉤，按照“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”原則，適當拉開收入差距，收入分配適當向關鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，充分調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性;完善醫(yī)務人員職稱評定方案，滿足基層醫(yī)務人員業(yè)務提升需求。

2.3完善基本藥物目錄制度，提高基本藥物使用效率執(zhí)行國家基本藥物制度，是合理控制公共醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費、切實降低農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生費用的根本保障。堅持基本藥物制度，必須以滿足新農(nóng)合用藥需求、保障農(nóng)民健康為目標，調(diào)整擴大基本藥物目錄，嚴格市場監(jiān)管。要在充分考慮國家財力的前提下，科學遴選藥物，逐步擴大基本藥物目錄藥品品種數(shù)量;在加強用藥監(jiān)管、規(guī)范醫(yī)生處方行為的基礎上，適度放寬基層醫(yī)院根據(jù)當?shù)亻L期用藥特點，增補若干藥品，做為自主品種，對于經(jīng)濟發(fā)展水平高、居民醫(yī)療服務需求層次較高的地區(qū)，應當嘗試拓寬目錄藥品范圍，增補一些大病、富貴病、與環(huán)境污染有關疾病的用藥，增補品種可能會出現(xiàn)療效好、副作用小，但是價格相對較高的藥品。對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，可以增加一些感染性疾病、營養(yǎng)不良性疾病的藥物;強化基本藥物法律地位，加大宣傳力度，并通過開展合理使用基本藥物的知識培訓，引導醫(yī)患雙方健康用藥，開展處方點評加強處方管理，提高處方質(zhì)量，提高臨床藥物治療水平，促進合理用藥和保障醫(yī)療安全，降低患者的醫(yī)療費用;切實完善基本藥物采購和配送制度，保障基本藥物的生產(chǎn)、流通安全，嚴懲不法行為。

2.4加大公共衛(wèi)生投入，夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生服務根據(jù)我國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，目前我國農(nóng)村居民住院率僅為8.4%，也就是說有90%以上的農(nóng)民是通過門診接受醫(yī)療診治和享受基本公共衛(wèi)生服務的，而村衛(wèi)生室是三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的最基層組織，是農(nóng)村疾病預防的第一道防線，俗話說“治病不如防病”，因此要提高公共衛(wèi)生資源配置效率，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益面，加大農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的可及性與公平性，首先要做的就是加強基層村衛(wèi)生室建設與穩(wěn)定，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)底的基礎性作用。加大公共財政投入提高對實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室補助定額，確保專項補助足額及時到位;全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生各項補償政策，力爭財政補助總體水平與當?shù)卮甯刹康难a助標準相銜接，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生生活困難問題;因地制宜妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務培訓，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策穩(wěn)定人才隊伍;盡可能讓鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務滿足農(nóng)村居民的需求，讓農(nóng)村居民真正感受到“家庭醫(yī)生”的服務。

作者：李立清吳倩文單位：湖南農(nóng)業(yè)大學