循證醫(yī)學(xué)的三要素
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循證醫(yī)學(xué)的三要素范文第1篇
【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 中醫(yī)學(xué) 證據(jù)
循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生、流行病學(xué)家Archie Cochrane創(chuàng)立。經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系、技術(shù)體系逐漸形成，其實(shí)踐應(yīng)用更是隨著國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的建設(shè)和微機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的突飛猛進(jìn)而不斷完善、并在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，成為當(dāng)前國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)之一。
1 循證醫(yī)學(xué)的定義及特征
循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過(guò)程中有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。同時(shí)EBM要求醫(yī)生把個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與最新臨床試驗(yàn)研究成果相結(jié)合，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)與以往的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式相比，在評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)、證據(jù)的來(lái)源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)分級(jí)的實(shí)踐指南提供指導(dǎo)，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。EBM越來(lái)越重視解決臨床問(wèn)題的特殊方法，那就是要認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的愿望，對(duì)病人作出醫(yī)療決策，其內(nèi)容包括三個(gè)基本要素：（1）最好的臨床研究證據(jù);（2）醫(yī)師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)主要指臨床人體研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等方面的研究。
2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐
2.1 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類(lèi)別 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可分為兩種類(lèi)型，即循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供和最佳證據(jù)的應(yīng)用。證據(jù)提供者參與制造、收集與評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，提供最佳證據(jù)，主要是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家，各專(zhuān)業(yè)的臨床學(xué)家，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會(huì)學(xué)家，醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，通過(guò)大規(guī)模、長(zhǎng)期、雙盲、隨機(jī)對(duì)照等實(shí)踐行為產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、分析、評(píng)價(jià)及綜合最佳研究成果，為臨床醫(yī)生提供證據(jù)［2］。證據(jù)使用者是從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療管理和衛(wèi)生決策的決策者。
2.2 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程 循證醫(yī)學(xué)的主要實(shí)踐過(guò)程主要為五個(gè)基本實(shí)踐步驟:（1）針對(duì)具體病人提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題；（2）高效率尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據(jù)；（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性；（4）依據(jù)研究結(jié)果，結(jié)合患者具體情況制定相應(yīng)的醫(yī)療決策；（5）對(duì)臨床實(shí)踐后的效果進(jìn)行評(píng)估。
3 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源
3.1 目前有大量可供醫(yī)學(xué)信息資源可供查詢，循證醫(yī)學(xué)信息資源按其資源類(lèi)型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進(jìn)行醫(yī)學(xué)循證不可或缺的基本資源、主要通過(guò)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)而得到。如：MEDLINE（美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館開(kāi)發(fā)的一個(gè)大型書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)）、EMBASE EMBASE（國(guó)際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫(yī)學(xué)及藥學(xué)文獻(xiàn)書(shū)目數(shù)據(jù)庫(kù)）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉(cāng)庫(kù)（CHKD）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneLibrary（Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建的獲取循證醫(yī)學(xué)資源的重要的數(shù)據(jù)庫(kù)）。
3.2 循證醫(yī)學(xué)期刊 刊載以循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行二次研究文獻(xiàn)為主的雜志有：美國(guó)《循證醫(yī)學(xué)雜志》、美國(guó)《內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部》、英國(guó)《循證護(hù)理雜志》、《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》和《循證醫(yī)學(xué)》等。
4 我國(guó)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀
中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（中國(guó)Cochrane中心），自1996年開(kāi)始籌建，1999年正式批準(zhǔn)注冊(cè)成為國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第十五個(gè)中心。1999年中國(guó)中心主任被選為世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)指導(dǎo)委員會(huì)成員。目前，國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學(xué)比較落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國(guó)臨床診治實(shí)踐、撰寫(xiě)論文、開(kāi)展臨床科研等方面的應(yīng)用還非常薄弱。但就目前國(guó)內(nèi)的總體現(xiàn)狀來(lái)看，EBM還是一個(gè)新領(lǐng)域，特別是在如何提供證據(jù)、產(chǎn)生證據(jù)方面，所開(kāi)展的臨床科研工作遠(yuǎn)不能滿足EBM方法學(xué)的要求。
5 存在的問(wèn)題
5.1 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論與客觀實(shí)際存在差距 醫(yī)學(xué)研究同其它科學(xué)研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫(yī)學(xué)比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有更大的樣本，用隨機(jī)對(duì)照分組的辦法以及統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來(lái)。但是，不管樣本多大，方法如何科學(xué)，與研究對(duì)象所代表的實(shí)際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發(fā)表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設(shè)計(jì)上的缺陷，所以目前循證醫(yī)學(xué)所提供的 “證據(jù)”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據(jù)” 并非不可改變，而是隨著時(shí)間的推移和更多文獻(xiàn)的發(fā)表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對(duì)循證醫(yī)學(xué)的干擾 由于循證醫(yī)學(xué)研究要求的大樣本、雙盲、對(duì)照的研究方式，使研究的規(guī)模相當(dāng)龐大，耗資巨大。由于每開(kāi)發(fā)一個(gè)新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經(jīng)濟(jì)損失常常高達(dá)數(shù)億美元。制藥公司受巨大的利益驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致不少陰性結(jié)果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結(jié)論的真實(shí)性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設(shè)計(jì)、實(shí)施和對(duì)結(jié)論的解釋等許多方面表現(xiàn)出來(lái)［3］。由于功利的干擾使得研究結(jié)論不能展示全貌。
5.3 中醫(yī)藥運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的困擾 傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)多依賴中醫(yī)專(zhuān)家和醫(yī)師在臨證實(shí)踐過(guò)程中對(duì)個(gè)案病例或系列病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的前瞻性試驗(yàn)研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結(jié)果經(jīng)不起重復(fù)。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)20余年來(lái)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)。但這些年的臨床研究中仍存在不少問(wèn)題［4］。這些問(wèn)題包括:研究設(shè)計(jì)與報(bào)告的質(zhì)量不高，隨機(jī)方法應(yīng)用不當(dāng)，沒(méi)有足夠的樣本量，觀察指標(biāo)不明確，易于發(fā)生偏倚，所以無(wú)論是證候或是療效判斷指標(biāo)都難以達(dá)到規(guī)范化和量化;報(bào)告的療效可重復(fù)性低且療效指標(biāo)多為臨床癥狀等 “軟” 指標(biāo)，缺乏長(zhǎng)期隨訪所獲得的終點(diǎn) “硬” 指標(biāo)(如病死率、致殘率等)。這些問(wèn)題均影響了研究結(jié)果的可靠性，因此其試驗(yàn)的科學(xué)價(jià)值很難得到國(guó)際認(rèn)可。導(dǎo)致中醫(yī)藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章在設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告中均存在一些問(wèn)題諸如隨機(jī)分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫(yī)學(xué)仍不成熟，還面臨如何與臨床實(shí)踐融為一體的巨大挑戰(zhàn)。全世界的研究者要進(jìn)行大量的研究工作，來(lái)摸索如何運(yùn)用高質(zhì)量原始研究生產(chǎn)相應(yīng)證據(jù)，而這將是一項(xiàng)艱辛的工作。在研究產(chǎn)生相應(yīng)證據(jù)的基礎(chǔ)上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價(jià)值觀和喜好確保循證實(shí)踐的實(shí)施將是未來(lái)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析原理用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域并且持續(xù)增長(zhǎng)也將是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的另一個(gè)趨勢(shì)。
參考文獻(xiàn)
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循證醫(yī)學(xué)的三要素范文第2篇
關(guān)鍵詞： 急性甲型肝炎 療效 預(yù)防
甲型肝炎是一個(gè)古老的、大家所熟悉的常見(jiàn)病、傳染病，遍布全球各地，目前，WHO估計(jì)全世界每年約報(bào)告150萬(wàn)甲肝病例，專(zhuān)家估計(jì)實(shí)際發(fā)生的病例數(shù)是報(bào)告病例數(shù)的5～10倍。由于這種疾病尚沒(méi)有有效的治療措施，控制甲肝對(duì)各國(guó)來(lái)講都是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在美國(guó)每年的這項(xiàng)醫(yī)療花費(fèi)超過(guò)4億8千萬(wàn)美元。由于社會(huì)的進(jìn)步、人民生活水平的提高和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及，這種糞-口途徑傳播的疾病在不同的地區(qū)也得到不同水平的控制，但在發(fā)展中國(guó)家仍然是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，表現(xiàn)為較高的發(fā)病率和局部的流行甚至暴發(fā)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，在部分地區(qū)、部分人群中也表現(xiàn)較高的發(fā)病率，在一些地方也難免發(fā)生程度不同的由于食品污染等原因而造成的暴發(fā)。因此甲型肝炎的防治工作在全球疾病預(yù)防控制中占有重要的位置。
一、甲型肝炎發(fā)病特點(diǎn)與我國(guó)現(xiàn)狀
甲型病毒性肝炎臨床上表現(xiàn)為急性起病，有畏寒、發(fā)熱、食欲減退、惡心、疲乏、肝腫大及肝功 能異常。部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)癥狀感染病例較常見(jiàn)，一般不轉(zhuǎn)為慢性和病原攜帶狀態(tài)。
甲型肝炎傳染源通常是急性患者和亞臨床感染者，病人自潛伏末期至發(fā)病后10天傳染性最大，糞-口途徑是其主要傳播途徑，水、食物是爆發(fā)性的主查方式，日常生活接觸是散發(fā)病例的主要傳播途徑。有報(bào)道甲型肝炎亦可通過(guò)血液傳播和垂直傳播，尚待進(jìn)一步研究。
甲型肝炎在流行地區(qū)多見(jiàn)于6個(gè)月齡后幼兒，隨著年齡增長(zhǎng)，易感性逐漸下降，所以甲型肝炎在成人中較少見(jiàn)。本病在臨床上分為急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型、淤膽型與重癥型四個(gè)類(lèi)型，病程為2-4個(gè)月甲型肝炎是最常見(jiàn)的病毒感染性肝炎，從它對(duì)個(gè)體健康的危害看，它造成肝臟的炎癥，引起的癥狀相對(duì)較重，對(duì)那些原來(lái)有慢性肝病或肝臟損害的病人如果感染甲型肝炎更易引致肝功能的衰竭危及生命，這些也是不能忽視的。
甲肝從感染到發(fā)病(潛伏期)約30天左右起病急多有發(fā)熱、消化道癥狀(食欲不振、厭油膩、惡心、嘔吐、腹痛或腹脹)明顯，尿色加深，鞏膜、皮膚黃染，肝腫大。黃疸病例較多，大約在65％以上，病情較輕，并發(fā)癥少，病死率低，不易轉(zhuǎn)成慢性，但傳染性較強(qiáng)，容易出現(xiàn)流行。
我國(guó)甲型肝炎的流行狀況在全球比較來(lái)看仍是屬于高、中流行水平的地區(qū)，所表現(xiàn)的高發(fā)病率和不同程度的流行以及局部的暴發(fā)，是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。從傳染病傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)分析來(lái)看，首先是傳染源的廣泛存在，1992年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示，甲型肝炎的發(fā)病率約100/10萬(wàn)，估計(jì)甲型肝炎病例數(shù)1.2×106/每年抗－HAV流行率是80.9％；估計(jì)既往感染HAV人數(shù)約高達(dá)960×106。第二是切斷傳播途徑的復(fù)雜性，由于我國(guó)地域遼闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活水平、環(huán)境衛(wèi)生/食品衛(wèi)生、人民衛(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生習(xí)慣狀況很不平衡，為此，為此水、食品等的污染、日常生活的密切接觸都易造成傳播流行。第三在易感人群上，我國(guó)地域遼闊，甲型肝炎的流行水平也有所差異，而隨著開(kāi)放、人口的流動(dòng)，就容易造成傳播流行。
這里特別要提的是，在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，隨著人民生活水平的提高、衛(wèi)生條件的改善、衛(wèi)生防病工作的開(kāi)展，甲型肝炎的發(fā)病水平逐年下降，這是好事，但由于甲型肝炎在社會(huì)上傳播水平的降低，人們被感染的機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少，易感人群將會(huì)累積增多；在疫苗接種采用人工的方法提高人群免疫水平來(lái)看，由于我們還沒(méi)有統(tǒng)一的免疫指導(dǎo)策略，疫苗接種也還要自己支付費(fèi)用，我們?nèi)允前l(fā)展中國(guó)家，在整個(gè)衛(wèi)生狀況方面還存在許多隱患，如果在某個(gè)方面出了問(wèn)題，就會(huì)引起程度不同的流行甚至暴發(fā)，我們甲肝防治工作任重道遠(yuǎn)，絲毫不能放松，而且要不斷加強(qiáng)。
二、甲型肝炎預(yù)防與控制
1、從根本上說(shuō)，應(yīng)發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高人民的物質(zhì)文化生活水平，改善居住條件，普及衛(wèi)生常識(shí)，搞好環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生。
2、管理好傳染源，早期發(fā)現(xiàn)患者，特別是在甲肝流行區(qū)，不僅隔離現(xiàn)癥患者，更重要的是早期發(fā)現(xiàn)并隔離現(xiàn)癥換制周?chē)碾[性感染者。
3、切斷傳播途徑，是預(yù)防本病的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)飲食、水源及糞便的管理，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，共用餐具消毒，最好實(shí)行分餐，生食與熟食切菜板、刀具和貯藏容器均應(yīng)嚴(yán)格分開(kāi)，防止污染。
4、保護(hù)易感染者，包括被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫兩種方式。
使用疫苗有效地預(yù)防控制甲型肝炎在國(guó)內(nèi)外均有很多經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，我國(guó)很多地方在較廣泛地使用疫苗接種后均收到有效降低發(fā)病率的效果，而要從長(zhǎng)遠(yuǎn)的預(yù)防控制來(lái)看，應(yīng)該有比較明確、科學(xué)的免疫策略的指導(dǎo)為好。世界衛(wèi)生組織推薦在甲肝中度流行區(qū)應(yīng)該將甲肝疫苗加入兒童常規(guī)免疫程序，并維持高的疫苗覆蓋率(85％～90％)才可以產(chǎn)生預(yù)防效益。
三、結(jié)束語(yǔ)
做好甲型肝炎的預(yù)防控制工作也是我們各級(jí)政府和醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)在當(dāng)前建設(shè)和諧社會(huì)和保護(hù)人民健康的重要內(nèi)容之一。在當(dāng)前進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代，讓我們?cè)卺t(yī)療衛(wèi)生決策時(shí)注意“證據(jù)、資源和價(jià)值傾向”三要素，具體到甲型肝炎的預(yù)防控制上，要注意科學(xué)證據(jù)的收集分析，也要注意科學(xué)證據(jù)的創(chuàng)造，充分吸取科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和成果，通過(guò)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)確定重點(diǎn)人群，分析各項(xiàng)預(yù)防控制措施如何獲得最好的成本－效果和成本－效益，考慮當(dāng)?shù)氐馁Y源和廣大人民群眾的需求。各級(jí)政府根據(jù)本地的實(shí)際情況，按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的要求，制定出預(yù)防控制甲型肝炎的規(guī)劃和策略，將會(huì)使我們的預(yù)防控制甲型肝炎工作更深入、科學(xué)、有序、經(jīng)濟(jì)、有效地開(kāi)展。
參考文獻(xiàn):
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