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循證醫(yī)學實踐的基本步驟范文第1篇

循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應用現(xiàn)有最好臨床研究證據對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價，獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據，并應用這些證據指導臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果[1]。

循證醫(yī)學及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學生樹立正確、科學的醫(yī)學觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫(yī)學生素質教育的目的所在。

2臨床教學與實踐的現(xiàn)狀與弊端

臨床教學與實踐是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學生鞏固所學理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段。臨床教學效果的好壞與將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關。

多年的醫(yī)學教育傳統(tǒng)延伸下來的是“以教為主”的教學模式[2]，即依教學大綱要求，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。由于課堂授課學時有限，教師在課堂中少有機會向學生提出深刻的問題，而學生也缺乏主動思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學環(huán)境的熏陶下學生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習慣。這種教學模式下的教學效果在臨床見習和實習中得到了檢驗。

其優(yōu)勢是大部分學生的基礎理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學習的主觀能動性較低，學習依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。

3循證醫(yī)學在臨床教學與實踐中的應用

現(xiàn)代醫(yī)學科學技術的發(fā)展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學教育的觀念，循證醫(yī)學的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對現(xiàn)行醫(yī)學教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學的循證醫(yī)學的證據傳授給學生，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫(yī)學理論知識是臨床教學與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。

3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力

臨床思維能力和臨床操作技能都是教學改革的重點。

臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學與實踐中要堅持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產生問題從而不斷激勵創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據，由此推動臨床醫(yī)學向前發(fā)展[5]。

3.2教師是推行循證醫(yī)學教育的先行者

實施循證醫(yī)學主要包括以下基本步驟：（1）根據病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關證據。（3）嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據并結合臨床專業(yè)知識及病人的具體情況指導醫(yī)療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。

這五個步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結自己的臨床實踐經驗，同時更需要借鑒別人的經驗，并閱讀大量的相關文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學生忙于應考研究生等等，不安心臨床實習，但給與明確的“三基”要求后，這些學生可以柔性安排實習計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學本科實習教學要求，從而達到醫(yī)學本科畢業(yè)水平。

強化臨床實習醫(yī)生的“三基”水平教學，還可以讓臨床實習醫(yī)師在實習期間明確實習目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實習目標茫然狀態(tài)。實習醫(yī)師畢業(yè)后的相當一段時間里，存在著連續(xù)的對其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎，進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進行學習考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學的基石，是我國醫(yī)療機構中醫(yī)務人員為廣大患者服務的基本功，是提升醫(yī)務人員業(yè)務素質，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實習醫(yī)生規(guī)范、扎實、熟練的“三基”要求，并嚴格訓練，對他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核及日后業(yè)務素質的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫(yī)學生的教育與對畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。

循證醫(yī)學實踐的基本步驟范文第2篇

1.1以循證醫(yī)學的思路指導腎內科醫(yī)師培訓實踐的必要性

當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性?！跋嗤牟钐卣鳌⒉煌牟±矸磻笔呛芏嗄I臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據主觀經驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數據為依據，才能得出真正意義上經得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經驗的不足，更好的適應現(xiàn)代腎內科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學理念推動腎內科教學實踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現(xiàn)有的研究證據；第三步，根據臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據并結合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃凇！笨梢姡覀儜斃醚C醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫(yī)學證據資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫(yī)師的培訓方面，我們應當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導師應當訓練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。

1.3依據循證醫(yī)學思路進行腎內科醫(yī)師培訓實踐的注意事項

盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經驗醫(yī)學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果?！靶隆笔菍煈敃r刻告知醫(yī)師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫(yī)學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導的循證醫(yī)學中援引的證據資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫(yī)師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感?！按蚱粕板亞柕降住睉撌茄C醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導師應當著力培養(yǎng)的內容。

2.結語

循證醫(yī)學實踐的基本步驟范文第3篇

現(xiàn)階段醫(yī)學教育模式實施過程中，講授醫(yī)學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫(yī)學以解決臨床實際問題為出發(fā)點，提出一整套發(fā)現(xiàn)問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫(yī)學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發(fā)現(xiàn)，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現(xiàn)行的醫(yī)學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養(yǎng)方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發(fā)的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統(tǒng)性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫(yī)學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現(xiàn)重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫(yī)生職業(yè)素質培養(yǎng)，導致理論教學與實踐環(huán)節(jié)脫節(jié)．而通過EBM的教學過程，可以實現(xiàn)理論知識與臨床實踐充分結合的效果．

2改變傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，自我教育，終身教育，構建創(chuàng)新性醫(yī)學教育體系

目前傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式已經不能適應新形勢下對醫(yī)生的職業(yè)素質要求，在傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環(huán)境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環(huán)節(jié)重視程度不夠的問題，同時，醫(yī)學生畢業(yè)后的繼續(xù)教育和繼續(xù)學習脫節(jié)的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫(yī)學這樣一個站在科學和社會發(fā)展金字塔頂層的學科，對醫(yī)生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫(yī)學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發(fā)現(xiàn)問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫(yī)學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫(yī)學的基本能力，對于實現(xiàn)醫(yī)學生自我教育，終生教育，以及構建創(chuàng)新性醫(yī)學教育體系，均能起到十分很重要的作用.

3現(xiàn)代醫(yī)學模式的改變由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變

循證醫(yī)學強調三方面的協(xié)調平衡，即最佳證據、醫(yī)生通過專業(yè)技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統(tǒng)醫(yī)學經過長期的發(fā)展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式．隨著時代的進步和社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式已經從單一的“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學模式”，臨床醫(yī)療終點發(fā)生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發(fā)生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統(tǒng)的醫(yī)學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發(fā)展，就要求醫(yī)學生更新和完善知識體系．而循證醫(yī)學的教育模式對于醫(yī)學生完善知識體系，適應現(xiàn)代醫(yī)學模式有著很好的指引作用．

4利用循證醫(yī)學手段，改變培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才

在建設創(chuàng)新型國家目標的引領下，培養(yǎng)具有創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創(chuàng)新的主要力量之一，在教學和培養(yǎng)過程中更應該重視其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)．但是目前我國研究生的教育和培養(yǎng)環(huán)節(jié)普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發(fā)現(xiàn)問題能力欠缺、創(chuàng)新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業(yè)壓力大、職業(yè)選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業(yè)的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統(tǒng)教學手段的局限性等導致的對研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養(yǎng)過程中，應用循證醫(yī)學的手段和觀念，改革傳統(tǒng)教學模式、實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學手段，注重研究創(chuàng)新能力和研究成果展現(xiàn)能力的培養(yǎng)．通過把課堂教學轉變?yōu)檠芯恐薪虒W，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創(chuàng)造出利于學生主動學習和研究的環(huán)境和條件．實現(xiàn)學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業(yè)務指導并創(chuàng)造相關環(huán)境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫(yī)學基本理念、培養(yǎng)學生循證醫(yī)學基本思維、掌握循證醫(yī)學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．

5循證醫(yī)學實踐過程培養(yǎng)學生醫(yī)患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業(yè)素質和能力

醫(yī)學生在接受醫(yī)學教育過程中，應該完成基本醫(yī)學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業(yè)素質．而教師在教學環(huán)節(jié)中，應該貫穿始終要注重培養(yǎng)學習的職業(yè)素質、溝通能力、學習能力和創(chuàng)新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫(yī)學生的醫(yī)療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫(yī)學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環(huán)節(jié)的進行，長期來看對提高醫(yī)學生的培養(yǎng)質量是不利的，對提高醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)患溝通意識、強化醫(yī)患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫(yī)療過程，不排斥醫(yī)學生參與到醫(yī)療活動中．同時強化醫(yī)學生自我學習能力，提高職業(yè)素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現(xiàn)有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫(yī)學教學模式是培養(yǎng)醫(yī)患溝通意識，強化醫(yī)學生自我學習能力和提高職業(yè)素質和能力的有力手段．

6循證醫(yī)學教學將單一課程教學轉變?yōu)闃嫿ㄖR體系網絡

在傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養(yǎng)計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養(yǎng)學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫(yī)學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫(yī)學教學模式的培養(yǎng)，利于將單一課程教學模式轉變?yōu)闃嫿ㄖR體系網絡．

循證醫(yī)學實踐的基本步驟范文第4篇

中圖分類號: G642.44;R6 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0954-02

循證醫(yī)學(evidence-based medicine, EBM)是最好的臨床研究證據與臨床實踐以及患者價 值 觀的結合。EBM的核心是證據,強調臨床醫(yī)生要全方位收集證據、研究證據和應用證據, 用最適宜的診斷方法、最精確的預后估計及最安全有效的治療方法指導醫(yī)療實踐,使得臨床 決策更加科學。

循證醫(yī)學的提出,從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學模式向生物―心理―社會醫(yī)學模式的轉變,這 種新的醫(yī)療模式反映了世界醫(yī)學的發(fā)展趨勢,代表了現(xiàn)代醫(yī)學的前進方向,醫(yī)學教育必須順 應這一趨勢。從臨床教學的角度看,循證醫(yī)學是一種與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式不同的教學方法, 是一種新的臨床教育觀。循證醫(yī)學以問題為先導,循證、評價、決策的思維方式與近年推崇 的以問題為中心,啟發(fā)式理論教學,創(chuàng)新設計型實驗教學等現(xiàn)代醫(yī)學教育思想相吻合。因此 ,必須在臨床教學中引入循證醫(yī)學的教學觀念,培養(yǎng)學生正確的思維方式。

1 轉變傳統(tǒng)的教學理念

傳統(tǒng)的灌輸式外科教學模式強調以傳授知識經驗和技能為目的,較少重視人的積極性及創(chuàng)造 性。教材與教學大綱的編寫和更新周期過長,教學內容陳舊,教科書多引用過時的經典和來 自于臨床經驗和邏輯推理的原則,缺乏大規(guī)模隨機對照研究的驗證。教學方法單一,多為填 鴨式,教師授課時只注重知識灌輸,學生學習時死記硬背,這種教學方式容易養(yǎng)成學生僅僅 接受現(xiàn)成知識被動學習的習慣,不利于培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性及自主學習的能力?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā) 展日新月異,以往學習和掌握的技能必然很快過時,僅僅講授以前的知識是不夠的,現(xiàn)代的 醫(yī)學工作者必須掌握不斷學習更新知識的能力。因此,要轉變教育觀念。不僅應將知識 和經驗傳授給學生,更重要的是將循證醫(yī)學的原則、嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給 學生。強調不斷進行知識更新,掌握最新醫(yī)學證據,以指導臨床工作,使學生掌握以問題為 基礎的循證醫(yī)學教育技巧和方法,由知識的被動接受者轉變?yōu)閷W習的設計者和主動者。

2 提高臨床醫(yī)生對循證醫(yī)學的認識和應用能力

循證醫(yī)學是當今醫(yī)學教育的發(fā)展方向,在國外發(fā)達國家已經開展并取得明顯的良好效果。我 國的循證醫(yī)學還剛剛起步,循證醫(yī)學教育只在少數高等醫(yī)學院校開展,絕大部分臨床醫(yī)生對 循證醫(yī)學知之甚少。因此,實施循證醫(yī)學教育的首要工作是提高教學醫(yī)院臨床醫(yī)生對循證 醫(yī)學的認識。臨床醫(yī)生首先應該轉變教學觀念,積極通過繼續(xù)教育實現(xiàn)自身知識體系的完善 和發(fā)展,更新和學習相關知識。通過循證醫(yī)學實踐,使臨床醫(yī)生自身的思維能力和模式發(fā) 生轉變。掌握循證醫(yī)學的思維方法,即以問題為中心,解決臨床實際問題為目的的思維模式 成為終身學習的教育者,這樣在臨床帶教中才能將循證醫(yī)學的理念傳授給學生。

3 在外科臨床實習教學中引入EBM思想的教學模式

首先,幫助學生樹立正確的循證醫(yī)學理念,引入EBM的原則,幫助學生掌握正確的循證醫(yī)學 方法。循證醫(yī)學教育的一個重要方面就是訓練學生如何發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并努力解決問題 。按照EBM的步驟進行具體實施,培養(yǎng)學生應用EBM的思維習慣。最后指導學生在臨床實踐中 正確應用循證醫(yī)學。

其基本步驟如下:①提出臨床問題:隨著醫(yī)學科學的發(fā)展,疾病的復雜性,需要解決的 問題越來越多,如病因、診斷方法、治療手段、患者的經濟情況及治療效果等。②收集 證據:根據提出的問題查詢現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據,尤其是多中心大樣本隨機對照實驗 的結果與結論。③評估證據:對檢索結果進行綜合分析與評價,并研究證據的真實性、 可靠性,對臨床實踐的重要性,然后作出高層決策。④實施證據:臨床醫(yī)生將其應用于 患者,解決臨床情況和臨床專業(yè)知識問題如診斷、治療等,并對以上措施作出綜合評價。筆者在外科臨床教學中對學生按照實習小組進行了循證醫(yī)學的訓練,各組學生在帶教教師的 指導下,提出外科相關問題,按照循證醫(yī)學的方法進行了查詢分析以及判斷,對照書本知識 提出了自己的見解,通過循證醫(yī)學知識的訓練,使學生初步掌握了主動、積極、高效的 臨床思維方法。

在實習階段通過對患者的病史、體征、各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出有關疾病預防、診斷、預后、治 療、病因等方面需要解決的問題,然后按照解決問題的需要,指導學生采用正確的檢索策略 和途徑全面地尋找相關證據。根據臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則,嚴格評價研究 證據的真實性和臨床價值,幫助學生運用研究證據并結合臨床專業(yè)知識及患者的選擇指導醫(yī) 療決策。

循證醫(yī)學實踐的基本步驟范文第5篇

古代醫(yī)師的中醫(yī)臨床實踐，主要構建在辨證論治、整體觀等經典哲學思維之中；其療效評價主要圍繞個體患者的治療效果進行測評，從而為醫(yī)師的后續(xù)診療決策提供依據,這是中醫(yī)辨證論治核心理念之一。針對個體患者的治療效果主要采取兩種優(yōu)化策略：其一，患者對用藥后自身的感受及體驗進行報告；其二，醫(yī)者對患者“神”的狀態(tài)及各種臨床表現(xiàn)進行評估，并對疾患病機轉歸進行推斷。基于此，中醫(yī)歷代醫(yī)案、醫(yī)話等典籍文獻，對不少疾患的療效評價均有相應記載[1-3]。然而，先前中醫(yī)臨床實踐評價，多數側重于個體患者診療的傳統(tǒng)臨床研究，這過程尚未從群體層次對相關臨床療效進行綜合評價。臨床療效是中醫(yī)臨床實踐的導向，也是其進一步發(fā)展的前提。近十年隨著臨床流行病方法學的廣泛推廣,中醫(yī)臨床實踐從群體層次進行相關探索，陸續(xù)開展了不少臨床試驗研究。從設計方法層面，強調病證結合，不乏系列研究報道[4-5]；從評價指標層面，對現(xiàn)代醫(yī)學公認標準進行辨證吸納，兼合患者報告結局（PRO）、生活質量（QoL）等多參數分析[6-7]，并輔以臨床研究涉及的過程管理、質量控制、數據統(tǒng)計與監(jiān)管等專業(yè)技術人員[8-9]。這過程進一步促進了中藥新藥研發(fā)和新型診療技術的探索，特別針對慢性重大疾患診療采用中醫(yī)介入的診治調理，及在SARS等傳染病防治的積極效果[10-11]，均為社會大眾所推崇。因此，從某種程度而言，近些年臨床研究實踐為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的深化發(fā)展奠定了基礎，有利于其從經驗醫(yī)學進一步導向循證醫(yī)學的轉化發(fā)展。臨床流行病學，作為現(xiàn)代臨床研究最重要的方法學之一，其多從群體層面、采用量化科學方法對臨床疾患進行系統(tǒng)探索研究，有助于臨床相應研究成果的提煉優(yōu)化。20世紀90年代初，臨床流行病學作為一門新興學科為我國中醫(yī)學與西醫(yī)學所同步引進。1983年，原華西醫(yī)科大學、原上海醫(yī)科大學及廣州中醫(yī)藥大學（原廣州中醫(yī)學院）建立了3個國家級的臨床研究設計、測量與評價（Design,MeasurementandEvaluationinClinicalResearch，DME）培訓中心，并在1984年4月于原華西醫(yī)科大學召開第一屆國家級DME學術研討會，為我國DME工作的開展揭開嶄新的一幕。于此，廣州中醫(yī)藥大學成為我國中醫(yī)系統(tǒng)臨床流行病學最早構建的平臺之一；以賴世隆教授、梁偉雄教授等為代表的方法學團隊，首倡在中醫(yī)藥領域開展臨床療效評價研究[12-13]，并著書《中西醫(yī)結合科研方法學》等教材，成為當時國內相關人才培養(yǎng)、學術推廣及科研咨詢服務的培訓中心。隨后，中國中西醫(yī)結合學會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會、中華中醫(yī)藥學會等陸續(xù)成立了中醫(yī)臨床評價、循證醫(yī)學等相關專業(yè)委員會，通過系列學術推廣交流，人才傳承培養(yǎng)，進一步在發(fā)展中促進優(yōu)化。基于臨床流行病學方法的推廣，我國中醫(yī)藥領域陸續(xù)圍繞各學科重點病種進行大量的臨床試驗研究，促使傳統(tǒng)經驗醫(yī)學提升至循證醫(yī)學研究，有效的綜合推廣當前的臨床研究成果，促進了中醫(yī)臨床實踐的現(xiàn)代化發(fā)展進程。近年的普遍共識認為，中醫(yī)臨床實踐或絕大多數衛(wèi)生保健行為，均應基于當前最優(yōu)證據（循證）而使決策科學化[14-15]。然而，這準則通常受累于衛(wèi)生決策過程的復雜性及差異性，因后者涉及到臨床醫(yī)師對證據的解讀及證據如何為診療決策提供依據等?；诖?，把循證醫(yī)學方法應用于衛(wèi)生保健決策，這過程在很多情況下往往忽略或淡化了中醫(yī)臨床實踐證據與醫(yī)學倫理這兩者之間的關聯(lián)性。在中醫(yī)臨床醫(yī)療實踐過程中運用循證醫(yī)學方法，在一定程度上可避免決策的盲目或偏倚；然而，鑒于中醫(yī)臨床實踐本身內在的、既存的不確定性，在證據量化分析環(huán)節(jié)有必要對其倫理合理性進行充分評估，從證據、倫理、社會效應等多層維進行整合優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，為中醫(yī)臨床實踐提供參考。

中醫(yī)臨床醫(yī)學循證及其證據解讀

中醫(yī)臨床行為實踐，從理想情況下均應基于證據而力趨決策科學化；否則，這過程將會淪為決策層面的任意、臆想或權威武斷等。然而，循證醫(yī)學最初僅在20世紀后期才作為臨床研究方法引進應用于臨床醫(yī)學，并在隨后迅速占據中醫(yī)臨床各專科領域，被不少研究者視為當前臨床醫(yī)學與實踐標準化最偉大的革命之一。當前冠以“循證”標識的文獻報道幾乎無處不在，盡管他們聲稱采用了循證方法進行研究，然而其結果提示存有相當大的潛在異質性。循證醫(yī)學實踐一般可簡化為以下5個步驟，見圖1，其核心內涵在于：臨床實踐過程的醫(yī)療決策，必須最大化的基于客觀的臨床科學研究依據[16-18]；而中醫(yī)臨床診治決策過程，應充分考慮當前最佳的研究證據、具體的醫(yī)療環(huán)境和患者的價值偏好取向，見圖2。在中醫(yī)臨床實踐層面，上述循證思維模式特別側重于當前最佳證據、臨床專業(yè)知識與經驗、患者需求這三者之間的平衡。中醫(yī)臨床實踐循證化的過程，亟需中醫(yī)臨床醫(yī)師從多層維對疾患進行有針對性的把控，兼統(tǒng)籌協(xié)調當前的醫(yī)患關系；旨在致力于構建臨床醫(yī)師和患者之間和諧的聯(lián)盟診治關系，盡可能的讓患者獲取最優(yōu)化的生命質量及診療結局。圖1循證醫(yī)學實踐五步驟分析1.提出擬弄清楚的臨床問題2.全面檢索證據相關的醫(yī)學文獻3.對文獻進行有針對性的嚴格評價4.把最佳成果應用于臨床決策5.對決策效應及評價能力進行總結•關鍵詞•期刊檢索系統(tǒng)•電子檢索•手工檢索•其他補充來源•肯定最佳證據：個體化的臨床應用•無效或有害：停止/廢棄•不確定的證據：提供進一步研究計劃•疑難•重要ⅤⅣⅢⅡⅠ•有效性•適用性•重要性•臨床正/負效果•提高臨床水平•繼續(xù)教育前后比較、評價自身的臨床能力和水平圖2臨床實踐與醫(yī)學循證決策模式ABCDD具體的醫(yī)療環(huán)境最佳證據循證醫(yī)療決策患者價值取向假想上述這過程依次對證據層次進行分級，且與中醫(yī)臨床實踐證據推薦強度相銜接，那么，此類治療決策優(yōu)化多數偏向于系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照（RCT）試驗?？墒裁词侵嗅t(yī)實踐醫(yī)學循證所涉及的“證據”？對此類證據的確切定義，當前卻很少有研究者提及。加拿大McMaster大學臨床流行病學與生物統(tǒng)計學教授R.BrianHaynes早前曾較詳細地闡述循證醫(yī)學證據結構“5S模型”[19]，其中，涉及對“某些研究類型的系統(tǒng)觀察”的概述，即針對某一具體臨床問題，全面檢索搜集相關文獻（一次研究證據），并從中篩選出與納排標準相匹配的合格文獻，借助統(tǒng)計學原理及方法，對此類納入文獻作進一步綜合研究而產生的新文獻（二次研究證據）。然而，此類證據怎么對診療決策提供依據，這流程仍有待理清。當前多數中醫(yī)臨床研究傾向于對研究效應值進行估算，并把此類估算值相關的“不確定性”范圍以統(tǒng)計術語（如置信區(qū)間等）表示。此類中醫(yī)臨床實踐聲稱結果“真實”，然而不一定是確切的“事實”，也無法適用推廣至每一個獨立的個體。彼時的證據表明推論，或許隨后便被新發(fā)現(xiàn)的證據，替換或取代。上述這些效應量以概率的形式出現(xiàn)，并未能轉化或確保在任何特定情況下均恒定的效應值。從本質而言，上述的中醫(yī)臨床實踐涉及的“證據”通常為狹義的定義，對某一特定中醫(yī)藥干預行為是否可應用于某臨床語境下等問題進行臨時階段性的判斷。然而，這過程仍存有其他證據成分需要納入作全面綜合評估。對當前系列證據的獲取，并不意味著其適用于醫(yī)療衛(wèi)生保健涉及的所有專業(yè)人員的臨床實踐。從倫理合理性層面分析，某些證據類型并不具備科學適用性，如某些研究者提出構想：針對抽煙給人體帶來危害進行RCT試驗以作后效評價，可此類研究被禁止開展，因不符合相關倫理學原則。為此，在當前的臨床實踐仍存有亟需進一步探討的不確定性或研究層面的“灰色區(qū)域”。

中醫(yī)臨床循證研究與醫(yī)學倫理合理性分析

循證醫(yī)學方法應用于中醫(yī)臨床實踐，從某種程度而言，其本身蘊含著一個道德層面的考慮，即推廣或廢止其應用的倫理合理性。當前既存的觀點多數想當然的認為，應該大力推進中醫(yī)臨床實踐循證研究的進程，因醫(yī)學循證其證據最優(yōu)化的基本價值理論是正確的。然而，中醫(yī)臨床醫(yī)學循證化的過程，在當前陸續(xù)出現(xiàn)了不少的質疑；倘若中醫(yī)臨床實踐涉及的決策證據其本身既存著固有的問題，是否會在倫理層面對循證決策科學化造成影響？中醫(yī)臨床循證研究的過程存有質疑，多數在于其理論片面的認為，中醫(yī)臨床實踐只有通過醫(yī)學證據循證化的過程，才能讓結論趨向“事實”的潛在可能最大化。然而，在循證醫(yī)學證據校正與偏倚/社會因素的影響下，證據循證化過程并非必然導向醫(yī)療結局科學決策本身（如有利/不利結局等），見圖3；而此類不確定性的存在，在很大程度上對既往醫(yī)療決策最優(yōu)化的理念帶來系列爭議。鑒于中醫(yī)臨床循證化過程其初衷在于追求決策科學化，保障患者接受當前最佳治療及健康獲益；可上述此類治療效能（不）確定性的存在，讓中醫(yī)臨床實踐循證決策過程是否與相關倫理原則相符備受質疑。在對醫(yī)學研究相關證據進行提煉合成過程中，存有不少潛在影響的偏倚因素，通常包括實施測量等技術層面的偏倚、文獻發(fā)表偏倚、經費資助來源等所致偏倚，特別涉及開發(fā)性試驗、商業(yè)利潤導向為主的治療研究。如，針對輕中度抑郁病研究評價，對接受抗抑郁方藥提取物治療與心理治療干預研究文獻進行比較分析；其一，從技術偏倚層面分析，這過程更偏向于藥物干預，因試驗藥品本身容易模擬操作、更易接受雙盲等循證醫(yī)學的研究方法；而心理治療等相對復雜的過程，則幾乎無法符合雙盲等研究條件。其二，從發(fā)表偏倚層面分析，這在兩種干預方法研究中均有存在，可其效應更偏向于藥物治療。因藥物的介入與心理干預法相比較，前者治療療程相對較短；而較短的治療療程可讓患者更容易的完成這一項研究，從而增加試驗的統(tǒng)計效能。其三，從經費資助來源所致偏倚層面分析，與心理療法相比，將有更多的試驗研究偏向于新藥的研發(fā)；特別涉及到商業(yè)利潤獲取、專利權保護等，這將進一步促進著新藥試驗的開展；而對從事心理治療的相關研究者，并未有此類效益導向的心理與激勵機制。在此背景下，藥物研究進度繼續(xù)擴大，而心理治療法研究的進度則相對偏緩。隨著時間推進，很可能產生更多的藥物治療相關的研究文獻，且此類研究數據多存有顯性的統(tǒng)計意義；而心理治療法相關的文獻則越趨偏少。上述兩類證據量化的綜合推斷，很可能會導致錯誤的結論，即與抗抑郁方藥提取物治療相比，心理干預法相對無效或效果不顯著。其次，即使對心理治療法的效應量偏低，可通過證據解讀（如當前既存證據不足或其他因素影響）使之合理化。然而，基于循證醫(yī)學方法進行科學決策，藥物治療則更偏好地被研究人員推薦應用于各種臨床語境下，因為這抉擇過程更貼近趨向于當前最好的證據（即循證決策）?？伤幬镏委煛罢鎸崱弊饔茫蛟S并未如循證推導出的這般顯性有效，而心理療法干預則可能比當前已獲取的證據效能更優(yōu)。基于此，上述這類推薦建議或許是患者接受治療的最佳選項，也可能并未能改善患者疾患癥狀、或對患者幸福安康產生獲益效應。因此，循證醫(yī)學決策所依據的證據推薦，在臨床實踐過程亟需作進一步嚴格的權衡評價。上述語境下的倫理分析，僅從個體層面闡述中醫(yī)循證醫(yī)學實踐對患者醫(yī)療行為產生的潛在效應。然而，在社會層面，循證醫(yī)學同樣對中醫(yī)臨床實踐不乏影響。如，當前為眾多臨床研究者所關注的是中醫(yī)藥系統(tǒng)衛(wèi)生決策者或政策制定者，參照或冠以所謂的最佳循證證據推薦建議，間接的剝奪社會公眾某些基本健康保健服務。此外，其他社會效應還包括：中醫(yī)實踐循證研究可能會導致某些臨床醫(yī)師出于鞏固或維護權威而犧牲特定組群的健康利益；或循證化過程加劇著經費資助所致的偏倚、及其對中醫(yī)醫(yī)學研究證據的影響等；上述問題尚有待進行廣泛的社會探討。

中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與醫(yī)學倫理的整合思維

筆者認為，循證醫(yī)學方法可作為一種有效的管理方式，對當前中醫(yī)臨床實踐及證據不確定性進行優(yōu)化。此類不確定性存在不同的維度，如源自于醫(yī)學臨床數據本身的問題，在知識隨處可見之處，卻缺乏知識的普及；而循證醫(yī)學則致力于推崇終身學習與繼續(xù)教育等策略來減少此類的不足與匱乏。基于此，不確定性其更重要的意義，在于知識層面的不完整；而相關研究旨在填補或減少此類不完善之處。然而，這是一個值得終身投入、止于至善的事業(yè)。當中醫(yī)臨床實踐亟需為診療抉擇提供參考時，或許當前相關證據尚未充分成熟，或對既存證據的解讀尚未能達成一致；此類情況下則有待對循證醫(yī)學方法與醫(yī)學倫理合理性之間，進行整合評估以作進一步決策。在中醫(yī)循證臨床實踐中，常存在某些結局指標其測量陰性或難以作出判斷，此類本存在的證據其重要性往往被忽略或淡化?；诖耍嚓P結局測量評價從某種程度而言并不涵括其完整的、真實的依據。其次，在中醫(yī)臨床實踐涉及證據產生及傳播過程中通常會遇到某些價值或利益沖突，而循證醫(yī)學針對此情況多數并不能進行有效的解釋或協(xié)調。基于循證醫(yī)學倫理層面的考慮，遵循文中闡述的循證研究五步法可作優(yōu)化處理，最大化的確保為某一中醫(yī)臨床診療行為提供可靠的決策支撐。當然，這一過程主要設想構建在理想的、合乎倫理學的道德高度層面而展開；然而，此類倫理層面的解讀，在當前尚需作進一步細化。循證醫(yī)學在其本身價值“中性”層面，往往給人一種錯覺的感性認識，即通過循證研究系列步驟的嚴格評價，中醫(yī)臨床實踐證據數據量化的解讀似乎得到了強化；然而，這過程并未充分考慮到多重因素效應，如所提出的中醫(yī)臨床問題價值本身及此類價值可能影響證據解讀的方式等。反之，在循證醫(yī)學價值“中性”理念中，那些納入作中醫(yī)循證研究的文獻，通常被視為“事實”累積的一組數據集合。然而，這是非常理想的、概念化的構想；特別當前對發(fā)表文獻，存有相當大的干擾影響因素（如中介論文等），可以很輕易地避開嚴謹的文獻評價工具等關鍵技術把控。此外，在循證醫(yī)學的討論中，相關的價值理念通常僅存在于患者層面（如患者價值取向等），并試圖結合于一個基于證據、可看似與價值無關的臨床抉擇依據。然而，事實本身包含著主觀臆測（如此類中醫(yī)臨床診療決策是否充分顧及患者當前的最佳舒適與幸福受益）；特別置身于紛繁的外界事務，大多數公眾對這過程并未引起足夠的注意。相對而言，這過程與“價值”之間的甄別，在中醫(yī)臨床實踐中往往被研究者所邊緣化。因此，中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與醫(yī)學倫理之間的關系，絕不單純的直接了當或不存疑惑。對于那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學本科及研究生教育、卻很少談及倫理效應的師資研究人員來說，亟需引起高度重視。筆者認為，這在當前有必要、且有義務采取確切的措施，對中醫(yī)臨床實踐、循證醫(yī)學與倫理合理性之間進行優(yōu)化整合，雙管齊下，統(tǒng)籌評估。這過程需要對中醫(yī)臨床實踐的不確定性效應作進一步闡述；同時也需要時間、資源、政策等多方位整合，以對那些從事中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究的臨床醫(yī)師其價值理念進行針對性的培訓深化，規(guī)范中醫(yī)藥循證研究及科學決策的實踐行為。