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循證醫(yī)學(xué)問題的提出范文第1篇

近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)基礎(chǔ)研究的相互滲透，使越來越多的醫(yī)學(xué)研究生參與到各類醫(yī)學(xué)科學(xué)問題的探索之中。作為導(dǎo)師如何將自己的學(xué)術(shù)發(fā)展規(guī)劃與研究生的能力培養(yǎng)相結(jié)合，不斷實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育及科學(xué)研究的創(chuàng)新和發(fā)展，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)高等教育中的一個重要課題。如何能從課程設(shè)置、科研選題、科研管理等各個環(huán)節(jié)重視和完善學(xué)生自主思考和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，將直接關(guān)系到導(dǎo)師學(xué)術(shù)水平和研究生科研能力的提高。為達成這一目標(biāo)，作者在研究生培養(yǎng)中重點加強了以下環(huán)節(jié)的實踐。

1研究生課程中更多的重視循證醫(yī)學(xué)、文獻檢索、統(tǒng)計學(xué)

循證醫(yī)學(xué)被稱作是“醫(yī)學(xué)的科學(xué)”，作為溝通現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐中最為重要的環(huán)節(jié)，幾乎貫穿了醫(yī)學(xué)研究和臨床工作中的每一個過程。在研究生從本科階段的“傳授型”學(xué)習(xí)向“研究型”實踐的過渡中，接受循證的理論和方法至關(guān)重要。例如采用PICO格式（P指特定的患病人群；I指干預(yù)措施；C指對照組；O為結(jié)局）找準(zhǔn)患者存在且急需解決的臨床重要問題；了解醫(yī)學(xué)文獻的系統(tǒng)評價與Meta分析來檢索重要的醫(yī)學(xué)文獻；通過診斷性實驗和疾病治療的循證分析評價來總結(jié)經(jīng)驗和評價能力等［1］。循證醫(yī)學(xué)將使研究生樹立以病人為主體，探究最好的醫(yī)療證據(jù)和客觀評價醫(yī)療結(jié)果的意識，這將是有可能影響醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和開展醫(yī)學(xué)實踐的一門學(xué)問。醫(yī)學(xué)文獻檢索的重要性毋庸置疑，在實踐中除了基本方法的學(xué)習(xí)和反復(fù)訓(xùn)練之外，更應(yīng)強調(diào)使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫對提出的科學(xué)問題進行探索的能力。湯森路透公司的科學(xué)引文索引（sciencecitationindex，SCI）是其中的佼佼者，采用合理的檢索策略對科學(xué)問題展開尋根溯源的回顧性檢索，以及求新求變的最新文獻的獲取，就能滿足我們對科研選題和開題、研究設(shè)計、論文撰寫及投稿各方面的幫助。同時該公司也提供非常實用的網(wǎng)上教程免費下載［2］，這無疑縮短了每個研究生與國際同行之間的距離。統(tǒng)計學(xué)方法的學(xué)習(xí)和實踐應(yīng)該從閱讀醫(yī)學(xué)論文和科研設(shè)計開始。閱讀文獻并研究作者所采用的統(tǒng)計方法和結(jié)果是否合理、有效，是提高學(xué)習(xí)效率最好的方法；如果結(jié)合循證醫(yī)學(xué)中系統(tǒng)綜述方法和Meta分析，研究生能夠更加有效的利用文獻，并且撰寫論文綜述。同時，在科研設(shè)計的初始環(huán)節(jié)就充分考慮統(tǒng)計學(xué)的問題，并且請教相關(guān)人員，才有可能避免課題中出現(xiàn)重大的失誤和不必要的彎路。尤其是臨床試驗類研究，還應(yīng)注意進行網(wǎng)上注冊，這樣將來的研究結(jié)果才有可能在國外發(fā)表［3］。

2對科學(xué)問題的提出需要掌握最新的醫(yī)學(xué)研究前沿

“對科學(xué)問題的提出”應(yīng)該貫穿在導(dǎo)師的學(xué)術(shù)生涯和研究生科研培訓(xùn)的整個過程中。只有從臨床實踐和研究基礎(chǔ)中發(fā)現(xiàn)問題或是線索，將之總結(jié)轉(zhuǎn)化為具體的、可以檢索和探尋的科學(xué)問題，才能為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究提供方向。更進一步，我們還需要獲取所從事領(lǐng)域內(nèi)最新的前沿知識，作為最有價值的參考來源。定期的瀏覽國外本專業(yè)的頂級期刊，閱讀并討論與自己研究最為接近的文獻，保持對相關(guān)領(lǐng)域的好奇心和學(xué)科交叉意識，將使我們不斷了解學(xué)科的前沿進展和更新課題的思路。在另一方面，臨床、科研中提出的問題，需要在現(xiàn)有的最佳的科學(xué)證據(jù)中尋找依據(jù)，通過自己設(shè)計和實施研究計劃，最終找到答案。在科學(xué)問題提出之初，我們就應(yīng)該力求系統(tǒng)的檢索和分析文獻，結(jié)合自己提出的科學(xué)問題將文獻的內(nèi)容進行分類，這樣在將來的課題實施直到科研論文的寫作、交流中，提供可靠的信息來源［4］。根據(jù)了解到的最新研究前沿資訊，發(fā)現(xiàn)與自己設(shè)想方向的異同，增強課題的創(chuàng)新性和系統(tǒng)設(shè)計，才是最終解決科學(xué)問題和踏入新的研究門檻的必由之路。

3導(dǎo)師如何加強醫(yī)學(xué)科研管理

作為導(dǎo)師，除了以身作則保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和對新知識學(xué)習(xí)的熱情之外，更應(yīng)制定詳細(xì)可行的培養(yǎng)制度，加強對研究生科研的日常管理。首先強調(diào)對實驗和臨床研究都應(yīng)有詳細(xì)的原始記錄，按照規(guī)范記錄實驗的時間、步驟、結(jié)果；對于重要的數(shù)據(jù)必須有實驗員的簽字認(rèn)可，導(dǎo)師則不定期的查閱，這樣可以最大程度的避免學(xué)術(shù)造假的產(chǎn)生。導(dǎo)師與學(xué)生之間、專業(yè)學(xué)科內(nèi)均應(yīng)有定期的科研匯報和討論制度。兩周或一月以內(nèi)，就最新取得的實驗結(jié)果和遇到的問題展開討論。這樣的機制首先鍛煉了研究生總結(jié)和表達的能力，其次在專業(yè)學(xué)組內(nèi)方便進行溝通和交流，許多新的研究思路和方法就此產(chǎn)生。舉行研究生論壇，在醫(yī)院內(nèi)部、院系之間、甚至不同的學(xué)院之間設(shè)立定期的交流機制，共享信息和資源。以學(xué)生為主體，制訂詳細(xì)、可行的研究計劃，將開題報告和預(yù)實驗作為順利開展醫(yī)學(xué)研究的重要環(huán)節(jié)?！澳サ恫徽`砍柴工”只有不斷完善實驗設(shè)計并認(rèn)真的展開預(yù)實驗，才能有效地避免時間和經(jīng)費的浪費，同時避免將來論文撰寫后被審稿人找到硬傷。

4研究生必須扎實參與臨床和教學(xué)工作

醫(yī)學(xué)研究生所具有的一個顯著特點是必須面對病人開展醫(yī)療工作，所以必須接受規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床一線工作。目前科研型、臨床型研究生的劃分，具有不合理性；只有同時具有了扎實的臨床基本功，和掌握系統(tǒng)的科研方法培訓(xùn)才能對醫(yī)學(xué)科學(xué)研究得心應(yīng)手。為了能達到住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求，研究生期間至少需要有一年的時間從事臨床醫(yī)療工作，其間可以采取跟班、值班、總住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度，逐漸能夠勝任日常的醫(yī)療工作。特別是醫(yī)學(xué)影像專業(yè)，需要使用多種影像設(shè)備完成檢查，并且涉及到內(nèi)、外科等許多學(xué)科常見病、多發(fā)病的診斷基礎(chǔ)知識。在這一過程中，更為重要的是樹立醫(yī)療安全意識和“以人為本”的責(zé)任心［5］。參與教學(xué)工作的目的主要在于加強表達能力的培訓(xùn)、積累教學(xué)經(jīng)驗。只有良好的邏輯思維并恰當(dāng)?shù)谋磉_自己的意見，才更加有助于研究生所要面臨的課題申報和答辯等工作；面對面的教授自己所學(xué)的知識，使研究生錘煉了基礎(chǔ)并加強了自信心，最終也能促進其與人溝通交流和論文寫作能力的提高。

5導(dǎo)師注重與研究生的思想交流

師生之間最有魅力的就是思想上的交流，導(dǎo)師不妨將自己的科研經(jīng)歷、臨床工作的得失坦誠地告訴學(xué)生，學(xué)生可以把在自己課題和工作中的疑惑和困難，真實的讓教師知道。對于學(xué)術(shù)的爭議，雙方甚至可以展開辯論，這些本來的教學(xué)相長，現(xiàn)在就顯得尤其珍貴。在另一方面，導(dǎo)師也應(yīng)關(guān)心研究生的生活和學(xué)習(xí)，了解他們的實際困難，并給予適當(dāng)?shù)膸椭??！盀槿藥煴怼辈粏问菍?dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，還包括他的人格魅力將會影響一批又一批身邊年青的學(xué)子，然后是通過自己的學(xué)生甚至影響更多的人。

循證醫(yī)學(xué)問題的提出范文第2篇

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的權(quán)利、價值和愿望,將三者完善地結(jié)合以制定出患者的治療措施”[1]。自20世紀(jì)80年代循證醫(yī)學(xué)問世以來,循證醫(yī)學(xué)、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、系統(tǒng)評價日益成為了醫(yī)療工作者及學(xué)術(shù)雜志關(guān)注的熱門話題。但是,人們強調(diào)得更多的是臨床治療,而對于循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育及科研領(lǐng)域中的應(yīng)用重視不夠。對于初涉科研領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)研究生,引導(dǎo)他們應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思想形成正確、規(guī)范的科研思維和科研方法,減少無效或效能不高的研究,提高研究質(zhì)量,并避免重復(fù)己得到明確結(jié)論的研究具有重要意義。

一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實驗設(shè)計等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評論臨床治療效果關(guān)系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實驗?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過程中及時發(fā)現(xiàn)問題,從實踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對所選課題進行查新并進行循征醫(yī)學(xué)的評價。循證醫(yī)學(xué)思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應(yīng)運用評價臨床文獻的正規(guī)方法,根據(jù)文獻論證強度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設(shè)計,包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實驗方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案?？蒲性O(shè)計的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟等問題。美國杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個設(shè)計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應(yīng)用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進行嚴(yán)格的評價,所獲得的真實性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實性。對內(nèi)部真實性的評價應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計學(xué)方法是否合理。外部真實性是指研究結(jié)果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴(yán)格評價。

3.循證醫(yī)學(xué)與科研實施及結(jié)果分析。在具體的研究探索過程中要指導(dǎo)研究生按照科研設(shè)計的每個具體步驟嚴(yán)謹(jǐn)求證,鍥而不舍;在解決問題過程中遵循證據(jù),求真求實,止于至善。指導(dǎo)研究生對以下方面進行循證醫(yī)學(xué)論證:(1)明確研究對象的來源、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),使用精確的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和對照選擇原理。(2)根據(jù)研究類型,使用統(tǒng)計學(xué)方法確定樣本量,同時考慮臨床可能出現(xiàn)的病例脫失及失訪等。(3)在臨床干預(yù)中采用盲法和隨機化原則,并對盲法和隨機化的實施進行質(zhì)量控制。(4)確定每個研究變量的詳細(xì)測量方法,在實際測量過程中,對可能出現(xiàn)的偏倚進行事先評估及預(yù)防,保證測量質(zhì)量。(5)事先做好統(tǒng)計分析方案,確定應(yīng)用的統(tǒng)計學(xué)方法,包括調(diào)整協(xié)變量及控制混雜的方法。(6)對結(jié)果的分析應(yīng)給出每組主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的基本統(tǒng)計量、效應(yīng)度估計和可信區(qū)間。計算應(yīng)變量和自變量之間未調(diào)整和按混雜因素調(diào)整后的關(guān)聯(lián)強度及相對危險度等。(7)給出和研究假設(shè)有關(guān)的各個具體結(jié)果,對定量結(jié)果的敏感性進行確切分析;同時結(jié)合潛在的偏倚和不精確的來源,討論研究的局限性。

循證醫(yī)學(xué)問題的提出范文第3篇

在臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)中，首先要用循證醫(yī)學(xué)的思想武裝老師和學(xué)生的頭腦，確立循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)醫(yī)療實踐的理念，應(yīng)該讓學(xué)生認(rèn)識到以下的問題。

1.醫(yī)學(xué)知識理論的不確定性。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的特點，醫(yī)學(xué)理論中相當(dāng)一部分知識是建立在微觀生物學(xué)試驗或者動物試驗上，所發(fā)現(xiàn)的規(guī)律不能完全等同于人體中的規(guī)律，尤其是作為社會群體的人體生物學(xué)規(guī)律，臨床很多沿用的知識也往往可能僅僅是邏輯上正確，因此臨床醫(yī)學(xué)實踐中醫(yī)學(xué)知識的應(yīng)用存在著一定的不確定性。也許平時我們經(jīng)常可以遇見到的臨床藥物或治療方法的有效與無效與這種不確定性就有著必然的聯(lián)系，這樣的事實應(yīng)該讓大家有個清醒的認(rèn)識。

2.實踐的經(jīng)驗也可以是謬誤的。臨床醫(yī)學(xué)的研究中，很多文章是前人實踐的經(jīng)驗總結(jié)，這種經(jīng)驗總結(jié)受到諸如學(xué)術(shù)水平、研究條件、技術(shù)手段甚至科學(xué)倫理道德等多方面因素的影響，無不帶有鮮明的個人印記和歷史的局限性。我們可以發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學(xué)期刊中公開發(fā)表的對某一個現(xiàn)象的研究，結(jié)論相反的比比皆是，其中必定有無限接近真理者，我們?nèi)绾卫们叭说挠^點來承啟我們的實踐?唯有自我做出理性的判斷才是正確的選擇，這也正是循證醫(yī)學(xué)的初衷。

3.一般的總結(jié)性經(jīng)驗與RCT差距明顯。在我們目前的醫(yī)學(xué)教育體系中，以及醫(yī)學(xué)本科生所能接觸到的中文期刊論文中，有關(guān)臨床經(jīng)驗總結(jié)的文章不在少數(shù)，但這些文章的缺點是人所共知的。其中最大的問題是這些臨床經(jīng)驗大部分是作者個人或一個小團體的實踐經(jīng)驗，最多能夠達到單個RCT(rando而zedeontroltrial，隨機對照試驗)的要求，這樣的研究得出來的結(jié)論，往往與大多中心的RCT研究不一致。循證醫(yī)學(xué)方法中的系統(tǒng)評價(SR或者META分析)，正是避免臨床中的謬誤以訛傳訛的重要工具。

二、以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床教學(xué)改革—注重創(chuàng)新方法論

1.“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式的變革。前面我們提到，臨床醫(yī)生面對的病人的第一感性認(rèn)識是病人所表現(xiàn)出來的表面臨床癥狀和體征，而不是具體的明確的疾病。醫(yī)生的工作就是要在紛繁復(fù)雜的表面現(xiàn)象中去偽取真，制定合理的臨床決策。而我們目前的教法和教材的編排卻恰恰相反，是就某一個確定的病去學(xué)習(xí)他的各種特征和處理原則。近10年來，國外很多著名的醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)學(xué)生適應(yīng)臨床思維的能力，采取了以小組討論形式的培養(yǎng)解決問題能力為目標(biāo)的以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning)。值得注意的是，這里的用詞不是用“以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”，體現(xiàn)了把教學(xué)的主體定位為學(xué)生，培養(yǎng)學(xué)生的自我教育的能力。在我的臨床教學(xué)實踐中，我們對大課講授中進行了大膽的改革，采用“以癥狀為主線，以問題為中心”的教學(xué)方法，將《兒科學(xué)》教材的內(nèi)容重新組合，用臨床癥狀這一條主線，將教材中相關(guān)的疾病串在一起與學(xué)生進行討論，取得較好的教學(xué)效果，初嘗甜頭。

2.臨床實踐教學(xué)方式的改革。醫(yī)學(xué)臨床實踐的教學(xué)問題，我們長久以來強調(diào)醫(yī)療文書的書寫和動手能力的培養(yǎng)，這無疑是必要的。但這僅僅是一個很基礎(chǔ)的工作，對于培養(yǎng)一個高級臨床醫(yī)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。筆者認(rèn)為，有條件的教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)容和臨床教學(xué)緊密地結(jié)合起來，讓循證醫(yī)學(xué)成為學(xué)生的一個工作習(xí)慣。我們的做法是，在學(xué)員實習(xí)的過程中，選擇一些典型的病例，讓學(xué)生提出自己的看法和診療方案，這個方案必須提出循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

3.考核手段更新。任何時候考核的手段和方式都是學(xué)生學(xué)習(xí)的最權(quán)威的指揮棒，以往風(fēng)靡一時的標(biāo)準(zhǔn)化考核方式，采用了大量的多選題考核方法，要求學(xué)生得出標(biāo)準(zhǔn)答案。這種考試方式與循證醫(yī)學(xué)的要求背道而馳，已經(jīng)為不少有識之士垢病，它鼓勵的是死記硬背、題海戰(zhàn)術(shù)。同時在循證醫(yī)學(xué)臨床實踐看，過多的所謂“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生的創(chuàng)新意識和想象力，這樣的考試要求培養(yǎng)的思維方式，會引導(dǎo)學(xué)生在臨床實踐中也是針對某一疾病去尋找“標(biāo)準(zhǔn)答案”，扼殺了學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)手段獲得新知識的愿望，一旦處理結(jié)果欠佳，則手足無措。由于考核方式涉及的各方面利益比較復(fù)雜，關(guān)系到對教學(xué)雙方的評價，改革難度相當(dāng)大，這需要上級教學(xué)主管部門的決心和勇氣，需要慎重的論證。在學(xué)生的出科考試，我們采取了答辯式考試的方式代替以往的答卷子，學(xué)生就某一個問題或者病列作主角，先發(fā)表自己的觀點，提出解決問題的辦法，老師作為聽眾適當(dāng)提出問題，讓學(xué)生回答，然后打分。

4.教學(xué)內(nèi)容重新組合編寫新教材。目前醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，基本上還沒有引人循證醫(yī)學(xué)的理念。編委都是各個專業(yè)的專家和權(quán)威人士，他們豐富的臨床經(jīng)驗和智慧使教材的內(nèi)容或多或少會帶上個人的印記，這些豐富的經(jīng)驗也會是專家忽略他人的研究成果和不同經(jīng)驗。有鮮明個人風(fēng)格的教材本無可厚非，但循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價的結(jié)論，會使學(xué)生能夠更深刻的理解醫(yī)學(xué)治療方法的變遷和理論基礎(chǔ)，以及目前的基礎(chǔ)理論還不能解決的問題。因此，我們新的臨床各?？频尼t(yī)學(xué)教材編寫，應(yīng)該引人新的理念，使循證醫(yī)學(xué)的思想貫穿整個臨床教學(xué)的每個環(huán)節(jié)。

三、清掃循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床教學(xué)改革的主要障礙—正確地把握好矛盾論

1.全英語課程教學(xué)進展緩慢，需加快推行。目前國際科技刊物發(fā)表的論文中，95腸以上是用英文寫作，影響因子大的刊物幾乎都是英文刊物;幾個著名的醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和搜索引擎、循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫都是使用英語?，F(xiàn)代西醫(yī)的學(xué)習(xí)，沒有英語可能很難能適應(yīng)時展的要求，至少趕超世界一流是句空話。

2.師資培訓(xùn)滯后，需進一步加強。循證醫(yī)學(xué)在我們的教學(xué)實踐中遠(yuǎn)沒有達到深人人心，大部分老師對循證醫(yī)學(xué)還沒有了解，更談不上能夠掌握循證醫(yī)學(xué)的研究方法。為能推動循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，當(dāng)務(wù)之急就是首先培養(yǎng)一批對循證醫(yī)學(xué)有深刻認(rèn)識并且能夠使用循證醫(yī)學(xué)工具和研究方法解決問題的教師。

循證醫(yī)學(xué)問題的提出范文第4篇

記者：這次有人提出要“廢除中醫(yī)”，原因是“中醫(yī)不科學(xué)”。而中醫(yī)給人的印象，無論是診斷方法還是用藥確實不像西醫(yī)學(xué)那么嚴(yán)謹(jǐn)。

何裕民：這個問題話題比較長，首先，在近一百年來，科學(xué)對于中國是非常時髦的事，其實科學(xué)的含義是多樣的。首先科學(xué)作為一種知識形態(tài)；其二，我們講“科學(xué)的”，往往是相對于迷信而言的。

就知識形態(tài)而言，我認(rèn)為中醫(yī)是帶有歷史烙印的傳統(tǒng)科學(xué)形態(tài)。至于中醫(yī)科學(xué)不科學(xué)，那是毋庸置疑的，因為中醫(yī)相對于迷信來說是科學(xué)的。就引申出一個更大的問題：怎么來看醫(yī)學(xué)。

就“狹義的科學(xué)”來說，歷史上或者目前所遵循的主要是指物理科學(xué)，物理科學(xué)是嚴(yán)格意義上的科學(xué)。它是用還原方法，進行定量分析，然后用數(shù)字化表達。從這個含義上來說，我說一句可能很多人都會吃驚的話“現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)都不是科學(xué)”。

這是一個非常著名的科學(xué)哲學(xué)家說的，他叫庫恩，美國人，這是他在50年前就發(fā)表的一種議論。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)分兩部分：一部分是基礎(chǔ)，是生物科學(xué)，他認(rèn)為生物科學(xué)尚夠得上科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)的另一塊，更為重要的，也是醫(yī)學(xué)的主體――臨床醫(yī)學(xué)，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)夠不上科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。

我們講兩個例子：一般人看病都喜歡找老醫(yī)生，不管找老中醫(yī)還是老西醫(yī)，因為經(jīng)驗豐富。經(jīng)驗的東西就不是定量化可以表達的，充滿著技藝之類成分，不是科學(xué)的問題。真正意義上的科學(xué)，比如說IT行業(yè)，原子物理，一般來說，30歲左右是最好的年齡段。因為科學(xué)是嚴(yán)格遵循還原方法論的，且不斷更新，很快很快，醫(yī)學(xué)卻恰恰相反。

第二個證據(jù)，近十幾年來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起了一門新學(xué)科：循證醫(yī)學(xué)。就是充分尋求可信的臨床證據(jù)，因為我們光靠實驗室得出來的這些證據(jù)，還不足以說明很多問題。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)也表明醫(yī)學(xué)主體目前還夠不上一門嚴(yán)格意義的科學(xué)。

再如，揭示規(guī)律是科學(xué)理論的重要特征，物理科學(xué)認(rèn)為規(guī)律是唯一的，無例外的。但生物科學(xué)領(lǐng)域并無嚴(yán)格意義上的規(guī)律，用著名現(xiàn)代生物科學(xué)哲學(xué)家邁爾的話來說：“生物學(xué)中只有一條定律，那就是所有概括都有例外?！?/p>

所有的物理科學(xué)，最后表達都是數(shù)字公式，比如自由落體定律，可以表達為H等于1/2gt2。但生命科學(xué)講的都是概率、百分比，大概是多少。從這個意義上來說，即使生物科學(xué)也夠不上嚴(yán)格意義上的科學(xué)。

這些生物科學(xué)家強調(diào)生物階層在不同水平上都有不同的特征，需要不同的理論，從大分子到細(xì)胞器，到細(xì)胞、組織、器官、人的整體，每一階層都導(dǎo)致獨立的生物學(xué)分支產(chǎn)生，低層次的特征并不足以完全解釋高層次生命活動的特點，但這在物理科學(xué)卻是必然的，因此他們力主生物學(xué)必須與物理科學(xué)保持“持續(xù)的間隔”。生物科學(xué)可以充分借助物理科學(xué)的方法、手段，但還必須形成自己的方法體系。

再講第三個含義，醫(yī)學(xué)還是一門人學(xué)，還是一種生活方式。有個離休干部，他患高血壓、糖尿病，每次都開同樣兩種藥物。醫(yī)院有三種號5塊錢、15塊錢、50塊錢，他每次就掛50塊錢，同樣拿兩種藥。他說：“5塊錢的，醫(yī)生不聽我說，不讓我說；15塊錢的，讓我說，不聽我說；50塊錢既讓我說也聽我說，也和我交流?！蹦阏f這是科學(xué)問題，還是人學(xué)問題？所以我個人認(rèn)為，關(guān)于醫(yī)學(xué)科學(xué)問題的討論，或者中醫(yī)不是科學(xué)問題的討論本身前提就是有點站不住腳的，缺乏一個常識，你想把醫(yī)學(xué)嚴(yán)格定義為科學(xué)，那么這門醫(yī)學(xué)肯定是沒有人性的。

醫(yī)學(xué)本身是科學(xué)的一個部分，醫(yī)學(xué)本身帶有一定的人文特征，如果我們帶有這種觀點來看的話，我覺得中醫(yī)學(xué)的存在，對世界是一件幸事。

中醫(yī)可稱是“生態(tài)醫(yī)學(xué)”

記者：有人說真理是唯一的，醫(yī)學(xué)真理西方已揭示了，中醫(yī)學(xué)就沒有存在必要了。

何裕民：這句話很不妥，實際上是上世紀(jì)占主導(dǎo)地位的科學(xué)主義的核心觀點。我只舉一個例子，心理學(xué)研究的也是人的問題，心理活動也有物質(zhì)基礎(chǔ)，心理學(xué)卻是存在著眾多的學(xué)派與學(xué)說，從精神動力學(xué)、行為主義、格式塔、心理生理學(xué)到人本主義等等，就心身醫(yī)學(xué)而言，日本也有自己的“森田療法”。生命科學(xué)領(lǐng)域，遠(yuǎn)未達到可以肆談統(tǒng)一、唯一的境界，我們完全應(yīng)該寬容地珍惜傳統(tǒng)精華，加以弘揚。

記者：現(xiàn)在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)非常發(fā)達，在社會生活中占主流地位，中醫(yī)還有什么意義？

何裕民：所有科學(xué)探索活動都受制于哲學(xué)觀念的指導(dǎo)。中國占主導(dǎo)的是自然觀點元氣論，西方占主導(dǎo)的是原子論。元氣論驅(qū)使人們注重過程與狀態(tài)，注重相互關(guān)聯(lián)與互動；而原子論則促使人們注重結(jié)構(gòu)，注重還原，重視細(xì)節(jié)與構(gòu)造。中西醫(yī)學(xué)理論解釋的最深層次的分野也就在于此。因此，我們看到了中醫(yī)注重整體的“氣”，活體的經(jīng)絡(luò)，人與外界的互動，中醫(yī)叫“天人相應(yīng)”。而西醫(yī)卻汲汲于細(xì)胞、大分子、基因。而現(xiàn)代科學(xué)的走向是強調(diào)兩者的有機互補與結(jié)合，特別是新興的復(fù)雜性科學(xué)。

舉個簡單的例子，量子力學(xué)是二十世紀(jì)物理學(xué)的最偉大貢獻之一，量子力學(xué)的理論解釋至今就存在著“粒子說”與“波動說”，而“粒子說”就是原子論的經(jīng)典體現(xiàn)，“波動說”似乎與中國（包括中醫(yī)學(xué)）的氣論更能對話。

這就回到了自主論生物學(xué)家的基點了：生物不同階層，有著不同的特征，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)著重于揭示細(xì)胞、細(xì)胞器及基因?qū)哟蔚纳飳W(xué)特征，向上也兼及了器官、組織，但到此為止。而中醫(yī)學(xué)卻著重揭示粗略的臟腑之間，特別是生命整體及該生命體與其生存的環(huán)境（生態(tài)）之間的互動特征。

用我的話來歸納，可以這么說，中西醫(yī)是以“不同的術(shù)語，揭示著生物不同階層系統(tǒng)的不同特征”。盡管中醫(yī)用的術(shù)語粗疏得多，甚至有許多荒謬之處，但你無法否定他的理論價值所在，就像整體層次的“經(jīng)絡(luò)”現(xiàn)象，就像是“氣”所揭示的整體生命現(xiàn)象。

順便說一句，有位著名的否定中醫(yī)人士，口口聲聲說中醫(yī)是偽科學(xué)，但他卻從20世紀(jì)70年代就一直撰文充分肯定元氣論的現(xiàn)代科學(xué)價值，因為這是無法否定的事實。

中醫(yī)理論揭示更多的是整體與生態(tài)層次的生物問題，認(rèn)為稱中醫(yī)為“生態(tài)醫(yī)學(xué)”，亦無不可。

循證醫(yī)學(xué)問題的提出范文第5篇

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中存在的教學(xué)問題

1.1基礎(chǔ)知識薄弱

正如前文所說的那樣,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的知識范圍既涉及臨床各個學(xué)科,也涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),包括生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、斷層解剖學(xué)等。比如在講解肺結(jié)核這一章節(jié)時,教師往往需要從臨床表現(xiàn)、結(jié)核的分類、病理生理基礎(chǔ)以及解剖講起,最后才會重點講解各型結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn),而這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識在前期應(yīng)該由基礎(chǔ)的教師重點講過,但是由于當(dāng)時學(xué)生缺少臨床基礎(chǔ),對這些知識缺少形象的理解,從而死記硬背,到真正需要這些知識做鋪墊時,部分學(xué)生會遺忘這些知識,所以需要教師進行重復(fù)地講解,從而浪費了一些時間。而且,經(jīng)筆者調(diào)查,絕大多數(shù)院校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并未開設(shè)斷層解剖學(xué)這門課,從而使得學(xué)生在畢業(yè)后無論是直接從事影像科的工作還是繼續(xù)攻讀醫(yī)學(xué)影像學(xué)的碩士研究生,都會感到吃力。

1.2教學(xué)內(nèi)容滯后

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門快速發(fā)展的學(xué)科。以設(shè)備為例,平均4~5年換代一次,因此,我們的影像學(xué)知識的“半衰期”越來越短,但是從課堂的所教授的內(nèi)容來看,并沒有及時跟上更新的“步伐”,隨之產(chǎn)生的問題就是學(xué)生無法適應(yīng)影像科的臨床工作。比如在最新的第7版醫(yī)學(xué)影像學(xué)教材中,有關(guān)能譜CT的一些新技術(shù)只是簡略地提及,在第6版以及之前的教材中更是未涉及。有關(guān)肺結(jié)節(jié)的一些概念,比如磨玻璃密度影(ground glass opacity,GGO),肺結(jié)節(jié)的密度的成分劃分(純磨玻璃密度結(jié)節(jié),混合磨玻璃密度結(jié)節(jié),實性結(jié)節(jié)),教材中也未提及,但這些概念對于肺癌或者良性結(jié)節(jié)的鑒別診斷在臨床上早已使用。

1.3實踐教學(xué)不足

由于影像學(xué)科本身的特點以及影像學(xué)的飛速發(fā)展使得學(xué)生要花很多時間來進行專業(yè)學(xué)習(xí),從而忽略了臨床技能的培養(yǎng),導(dǎo)致臨床實際操作技能低下。我國的教學(xué)模式(基礎(chǔ)、專業(yè)、實習(xí))仍在影像學(xué)教學(xué)中使用,而歐美等國家的教學(xué)模式為基礎(chǔ)、專業(yè)與實習(xí),除基礎(chǔ)課外,專業(yè)理論與專業(yè)實習(xí)課程的比例幾乎是1:1,而國內(nèi)是4:1,醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)不僅僅是理論知識,更重要的是讀片的技能。筆者在國內(nèi)的教學(xué)中發(fā)現(xiàn),相當(dāng)數(shù)量的學(xué)生理論知識的掌握尚可,但一旦面對圖像進行分析或者診斷,往往不知所措,說明我們理論與實踐的教學(xué)是脫節(jié)的,從我們的考試評價中也能發(fā)現(xiàn),理論知識的考察占了很大的比重,而真正的“影像診斷”的考核是不足或者缺乏的。

1.4師資、人才力量匱乏

在師資力量方面,我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美國家,主要表現(xiàn)為專業(yè)課任教教師和實習(xí)指導(dǎo)老師方面。以我院為例,副高及以上職稱的教師具有碩士及以上學(xué)位的不足尚不足50%,還有相當(dāng)部分中級職稱的教師只具有本科學(xué)歷,博碩士生導(dǎo)師占副高及以上職稱的教師的比例不足30%,總體來說,這樣的師資力量并不能很好地滿足飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)。再者,我們的教師制度多為終身制,使教學(xué)改革缺少動力。在歐美發(fā)達國家,大學(xué)本科的教育多為具有教授職稱的教師,在臨床實習(xí)醫(yī)院與指導(dǎo)教師的選擇上,也有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn),正是基于這一嚴(yán)格的管理制度,才保證了優(yōu)秀的影像學(xué)醫(yī)師的培養(yǎng)。

相比臨床其他學(xué)科,具有高學(xué)歷的影像學(xué)人才數(shù)量明顯不足。經(jīng)筆者調(diào)研,以江蘇省為例,具有影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)博士點數(shù)量的醫(yī)科院校或者綜合性大學(xué)醫(yī)學(xué)院屈指可數(shù),其中超聲專業(yè)的博導(dǎo)只有1名,至今為止尚無核醫(yī)學(xué)專業(yè)的博導(dǎo)。這與飛速發(fā)展的醫(yī)學(xué)影像學(xué)與對相關(guān)人才日益增長的需求顯然不符。

2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革

2.1引入循證醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)模式