循證護(hù)理的發(fā)展與展望
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1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)這一術(shù)語,1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善,其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù),對個體病人醫(yī)療做出決策〔1〕。在英國流行病學(xué)家Cochrane的努力下,1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng),對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的13個國家;加拿大國家健康論壇(NationalForumonHealth)積極倡導(dǎo)創(chuàng)建一種用實證來決策的文化。目前,循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-basedhealthcare),不僅在醫(yī)療領(lǐng)域,而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念〔2-4〕。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學(xué)實驗與理性的傳統(tǒng),又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對患者個人價值觀和期待的重視。
循證護(hù)理(Evidence-basednursing,EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。在過去的幾十年,護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化,如開展以病人為中心的整體護(hù)理、用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為、實施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時,有關(guān)臨床實踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多,加之護(hù)士掌握了計算機文獻(xiàn)檢索方法,這些變化極大地促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。近幾年來,循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐步興起。例如,在加拿大渥太華的一項研究應(yīng)用模式(OMRU),旨在針對壓瘡問題為臨床護(hù)理決策提供實證〔5〕;英國的McInnes等,系統(tǒng)地提出了治療腿部壓瘡的RCN循證護(hù)理指南〔6〕;美國的Ras-mussen應(yīng)用循證護(hù)理實踐模式成功地探索了胸痛的最佳管理方法〔7〕。
2循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵
循證護(hù)理,即以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實證,運用實證,對病人實施最佳的護(hù)理。它包含了3個要素:(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù);(2)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗;(3)病人的實際情況、價值觀和愿望。這3個要素必須有機地結(jié)合起來,樹立以研究指導(dǎo)實踐、以研究帶動實踐的觀念,護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時,專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗積累也是護(hù)理實踐不可缺的財富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心,從病人的實際情況出發(fā),這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點,如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為,就會忽視個體化的護(hù)理〔2〕。
英國里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為,有必要對目前廣泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實證,忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個體條件,實證不等于隨機對照試驗,提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實證的本質(zhì)〔8〕。
3循證護(hù)理的實踐程序
美國高級護(hù)理實踐中心(theCenterforAdvancedNursingPractice)于1995年建立,旨在促進(jìn)護(hù)理人員的實踐專業(yè)化水平。循證護(hù)理模式包括4個連續(xù)的過程:循證問題(Evidencetriggered)、循證支持(Evidencesupported)、循證觀察(Evidenceobserved)、循證應(yīng)用(Evidencebased)。從護(hù)理長遠(yuǎn)發(fā)展的角度而言,循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)(Totalqualityimprovement)的模式意義更深遠(yuǎn)。EBN模式針對在護(hù)理實踐過程中發(fā)現(xiàn)的實踐和理論問題,通過權(quán)威的資料來源收集實證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判性的眼光來評價它能否取得最佳成效,或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán),不斷地上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
第1階段,循證問題。包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護(hù)理實踐提出的對護(hù)理行為模式的疑問。例如,靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好,對特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展。通常這兩方面的問題難以截然區(qū)分。
第2階段,循證支持。針對問題進(jìn)行實證文獻(xiàn)檢索,得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策制定相關(guān)的證據(jù)。可作為實證的有:循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護(hù)理臨床指南、儀器制造商的建議、護(hù)理專家的意見等。其中來自于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照試驗的系統(tǒng)評價的可信度級別最高,而專家的經(jīng)驗意見級別最低。以英國為中心的Cochrane協(xié)作網(wǎng),通過全面的收集資料、統(tǒng)一完善的質(zhì)量控制措施、規(guī)范的統(tǒng)計方法、及時的更新和修正、對醫(yī)療護(hù)理研究進(jìn)行系統(tǒng)評價,向醫(yī)務(wù)工作者提供最優(yōu)的實證資料;通過美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)(Medline),也可以迅速而全面地獲得最新資料。我國華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)cochrane中心所在地,該院護(hù)理人員完成了國內(nèi)中文護(hù)理期刊中,對所有隨機對照試驗論文的手檢工作,以幫助建立中文資料庫〔2,3〕。
第3階段,循證觀察。設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍實施試圖改變的實踐模式。如臨床研究、特殊人群的試驗性調(diào)查、模式改變后的影響和穩(wěn)定性的調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的評估、成本效益分析、病人或工作人員問卷調(diào)查等。
第4階段,應(yīng)用實證。在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上,對所要改變的護(hù)理干預(yù)或行為進(jìn)行批判性的分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式?它基于什么證據(jù)”。這一階段,護(hù)理人員有責(zé)任將結(jié)果及時在醫(yī)院內(nèi)部或在國家和地區(qū)間交流,也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣〔9〕。
4循證護(hù)理產(chǎn)生的深遠(yuǎn)影響
4.1對護(hù)理學(xué)科而言,循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實踐有機地結(jié)合起來,使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè),證明了護(hù)理對健康保健的獨特貢獻(xiàn),并支持護(hù)理人員尋求進(jìn)一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù),為臨床實踐制定指南,改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為。護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個方面:(1)鼓勵護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù);(2)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施;(3)發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護(hù)理問題與循證護(hù)理有機的結(jié)合,可在醫(yī)護(hù)合作問題上取得較好的效果,如,對疼痛、脫水、失禁、生活狀況改變、移動障礙、知識缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理〔10〕。
同時,循證護(hù)理也使護(hù)理管理、護(hù)理教育面臨挑戰(zhàn)。英國利物浦大學(xué)的Caine和Kenrick在護(hù)理管理者促進(jìn)循證護(hù)理的角色研究中,通過對臨床護(hù)理管理者在預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等方面的調(diào)查表明,臨床護(hù)理管理者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進(jìn)循證護(hù)理的實踐必將面臨著失敗〔11〕。護(hù)理教育者在教與學(xué)的決策中,在課程設(shè)置、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念,運用批判性的思維對現(xiàn)存的實踐模式尋求實證,在將來的護(hù)理實踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。
4.2對病人而言,即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國家,循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理還可增加病人對治療的依從性。
4.3對醫(yī)療而言,目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流,循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實施治療方案,加強了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是命令與服從,循證護(hù)理將豐富護(hù)理學(xué)獨立的理論體系,一些醫(yī)生們還不是十分理解,也會感到不習(xí)慣。
4.4對社會而言,循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來,為成本-效益核算提供依據(jù),要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實施時,考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源,控制醫(yī)療費用的過快增長,具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。
5推行循證護(hù)理的對策與展望
5.1循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn),蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe對其持不同的觀點,認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義,循證護(hù)理似乎將隨機對照試驗作為金標(biāo)準(zhǔn)有過于趨附之勢,應(yīng)當(dāng)對實證的基礎(chǔ)理念進(jìn)行反思,所謂“實證”應(yīng)當(dāng)用于對事件發(fā)生后的理解和判定,而不應(yīng)在事先計劃時起決定性作用〔12〕。評價實證的最佳證據(jù),還應(yīng)包含價格成本因素。
5.2循證護(hù)理是一種觀念,如同整體護(hù)理一樣,應(yīng)滲透到護(hù)理的各個領(lǐng)域。長期存在的經(jīng)驗式的護(hù)理模式和現(xiàn)代護(hù)理百家爭鳴的局面阻礙了以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理決策的行為方式。循證護(hù)理可以說是對東方文化和思維方式的挑戰(zhàn),將西方的某種模式照搬是行不通的。
5.3豐富循證護(hù)理的信息資源。目前,有說服力的護(hù)理研究信息資源有限,研究結(jié)果的傳播與推廣不充分。Sleight對實證所引用的臨床試驗的時間、可信度、研究人群等提出疑問,并指出實證的指南內(nèi)容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見不鮮,沒有大規(guī)模的臨床試驗公認(rèn)其經(jīng)濟(jì)效益。因此,實證尚需進(jìn)一步完善〔13〕。
5.4護(hù)理研究應(yīng)與護(hù)理實踐緊密結(jié)合。加拿大多倫多醫(yī)院的Simpson強調(diào),護(hù)理研究者與實踐者應(yīng)更緊密地聯(lián)系起來。其好處是:一方面,直接給病人提供護(hù)理的護(hù)士最知道需要解決的問題;另一方面,護(hù)理實踐者應(yīng)充分利用護(hù)理研究者的優(yōu)勢,得到其指導(dǎo)〔14〕。
