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定點(diǎn)醫(yī)保管理制度范文第1篇

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)?？ㄐ畔ⅲ瑘?jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

定點(diǎn)醫(yī)保管理制度范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理

中圖分類號(hào)：G271 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一手材料，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實(shí)內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一項(xiàng)無(wú)形資產(chǎn)，在社會(huì)保障管理、人力資源管理等多領(lǐng)域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國(guó)醫(yī)保檔案的共性特點(diǎn)和完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理提出以下幾點(diǎn)思考。

一、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的特點(diǎn)

在我國(guó)，由于歷史的原因，醫(yī)療保險(xiǎn)工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國(guó)醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，決定了我國(guó)醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點(diǎn)：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復(fù)雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容?！搬t(yī)”，指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議、住院費(fèi)用結(jié)算清單、報(bào)銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認(rèn)定資料、轉(zhuǎn)外治療的審批備案表，等等?！盎肌?，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)?；鹳~戶轉(zhuǎn)移和關(guān)系轉(zhuǎn)接、參保個(gè)人賬戶每月劃入金額明細(xì)單據(jù)等?！氨！奔瘁t(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。業(yè)務(wù)范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細(xì)情況以及醫(yī)?；鸬闹Ц稒n案，等等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保定點(diǎn)藥店資格認(rèn)證資料、結(jié)算費(fèi)用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國(guó)醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強(qiáng)。

第二，我國(guó)醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會(huì)團(tuán)體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個(gè)體、建國(guó)前參加工作人員、離休干部、二級(jí)以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強(qiáng)的實(shí)用性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報(bào)銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參?；颊呦硎茚t(yī)保報(bào)銷主要經(jīng)過以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時(shí)交納醫(yī)保費(fèi)用，然后到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費(fèi)用，最后醫(yī)保結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及診療項(xiàng)目的報(bào)銷范圍和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參?；颊咴敿?xì)、完整的個(gè)人信息資料，同時(shí)依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準(zhǔn)確，關(guān)系到廣大參?；颊叩那猩砝妗Ｈ绻t(yī)保檔案資料管理不當(dāng)，資料殘缺或者不準(zhǔn)確，將會(huì)引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國(guó)醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學(xué)的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強(qiáng)化監(jiān)管力度，構(gòu)建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價(jià)值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將工作職責(zé)落實(shí)到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務(wù)人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁(yè)等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的完整率。

第二，要建立真實(shí)、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強(qiáng)的政策性和專業(yè)性，當(dāng)前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各級(jí)負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)人員均需加強(qiáng)管理意識(shí)，要從根源上解決問題，真正從思想上認(rèn)識(shí)到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進(jìn)奠定基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項(xiàng)方針政策、法律法規(guī)，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設(shè)中，為全方位發(fā)展我國(guó)醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎(chǔ)。

第三，要做好多維度的服務(wù)工作。1.領(lǐng)導(dǎo)決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關(guān)乎著參?；颊叩那猩砝?，廣大老百姓有著很高的關(guān)注度。相關(guān)管理部門通過對(duì)醫(yī)院、藥店、參?；颊叩刃畔⒋鎯?chǔ)內(nèi)容進(jìn)行綜合分析和深加工，為領(lǐng)導(dǎo)最終的決策提供有價(jià)值的參考依據(jù)。2.參?；颊吆蛥⒈挝环矫妗膮⒈；颊吆蛥⒈挝坏膶?shí)際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動(dòng)態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩ё兓?、參保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例以及醫(yī)保報(bào)銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進(jìn)一步促進(jìn)建立醫(yī)?；痤A(yù)警預(yù)報(bào)制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

定點(diǎn)醫(yī)保管理制度范文第3篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；醫(yī)院；患者；管理；三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是職工和居民享受基本醫(yī)療的有力保障，作為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方利益交匯點(diǎn)的醫(yī)院，如何搞好醫(yī)保管理工作就成了醫(yī)院管理的重中之重。筆者所在醫(yī)院作為重慶西部地區(qū)唯一的三甲醫(yī)院，積極采用精細(xì)化管理措施，使得住院醫(yī)?；颊邎?bào)銷比例明顯提高、次均費(fèi)用得到有效控制，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫(yī)保管理組織

建立了院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、藥劑科、信息科、護(hù)理部、設(shè)備科、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等為成員的組織機(jī)構(gòu)。重大事件由院長(zhǎng)直接管理，其它事件由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)具體事務(wù)落實(shí)，臨床科室指定一名兼職醫(yī)保員參與醫(yī)保管理工作，其它科室協(xié)作。

2 加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)

2.1向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策 醫(yī)保辦工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)消化醫(yī)保相關(guān)政策，將醫(yī)保政策制成各種宣傳資料，對(duì)住院醫(yī)保患者及家屬進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和講解。對(duì)前來咨詢醫(yī)保政策的患者及家屬，耐心細(xì)致地講解醫(yī)保政策和規(guī)定，引導(dǎo)他們自覺遵守各項(xiàng)規(guī)定，盡量減少和消除他們對(duì)醫(yī)保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行醫(yī)保政策指導(dǎo) 利用信息系統(tǒng)隨時(shí)關(guān)注臨床醫(yī)技人員的診療行為，并有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳指導(dǎo)。

2.3全院集中培訓(xùn)醫(yī)保政策 醫(yī)保辦每年組織3次以上的全院相關(guān)人員集中培訓(xùn)，并針對(duì)重要問題出題考試，強(qiáng)化他們對(duì)醫(yī)保政策的理解和掌握。同時(shí)根據(jù)科室出現(xiàn)的問題，深入科室督促、指導(dǎo)、解惑釋疑。

3 建立科學(xué)、全面的醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理體系

3.1簽訂責(zé)任書 以醫(yī)保協(xié)議為依據(jù)，結(jié)合各臨床科室具體情況及科室學(xué)科建設(shè)的發(fā)展，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)，并與科室主任簽訂責(zé)任書，以規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為及提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者。

3.2動(dòng)態(tài)監(jiān)控 醫(yī)保辦工作人員分別對(duì)臨床科室是否貫徹落實(shí)了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)"的原則，實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對(duì)臨床科室出現(xiàn)的問題，醫(yī)保辦工作人員及時(shí)與科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，指出科室出現(xiàn)的具體問題，并由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽字確認(rèn)，協(xié)商改進(jìn)辦法，并限期整改。

3.4周報(bào)制度 針對(duì)科室出現(xiàn)的問題，一般情況每2w報(bào)醫(yī)務(wù)部主任及分管院長(zhǎng)，并在院周會(huì)上面對(duì)全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)、督促后進(jìn)的作用。

3.5多科室聯(lián)動(dòng)病歷點(diǎn)評(píng)制度 針對(duì)個(gè)別醫(yī)師不按協(xié)議規(guī)定用藥或診療的行為，由分管院長(zhǎng)組織，藥劑科、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、涉及科室主任參與進(jìn)行病歷討論，做出處理意見。對(duì)多次違反醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，不僅要給予經(jīng)濟(jì)處罰，還要暫停處方權(quán)并在全院通報(bào)。

3.6嚴(yán)格藥品異動(dòng)管理 組建了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，出臺(tái)了《合理用藥管理實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規(guī)定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、《醫(yī)囑和處方點(diǎn)評(píng)程序和流程》、《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書》。引進(jìn)目前全國(guó)領(lǐng)先的臨床安全合理用藥決策支持系統(tǒng)軟件，輕松規(guī)范臨床合理用藥。針對(duì)臨床科室藥品異動(dòng)情況，及時(shí)與藥劑科聯(lián)系，并報(bào)告院長(zhǎng)。藥劑科對(duì)使用排名前10位的藥品進(jìn)行調(diào)控，對(duì)銷售量大的藥品生產(chǎn)廠家（供貨商）給予黃牌警告；對(duì)超適應(yīng)癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購(gòu)計(jì)劃。由醫(yī)務(wù)部組織對(duì)藥品使用超常的醫(yī)生，根據(jù)合理用藥質(zhì)詢制度進(jìn)行質(zhì)詢。獎(jiǎng)懲制度遵循弱化經(jīng)濟(jì)處罰，強(qiáng)化行政處罰的原則。對(duì)個(gè)別違反管理制度的醫(yī)生實(shí)行個(gè)別談話，院內(nèi)公示、直至?xí)和Ｌ幏綑?quán)。

3.7采取有力措施，減少醫(yī)師出錯(cuò)機(jī)會(huì) 為減少醫(yī)生在診療過程中出錯(cuò)機(jī)會(huì)，醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保協(xié)議撰寫了"門診特病注意事項(xiàng)"、"醫(yī)保政策臨床醫(yī)師工作手冊(cè)"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質(zhì)版發(fā)放給各臨床醫(yī)師，電子版放在醫(yī)院相關(guān)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，以便醫(yī)師們隨時(shí)查閱，門診特病患者用醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C掛號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)提醒醫(yī)生患者就診信息，醫(yī)師針對(duì)患者特病類型規(guī)范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫(yī)保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現(xiàn)象發(fā)生。

3.9嚴(yán)格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫(yī)保辦即要求其復(fù)印身份證、醫(yī)保卡交科室保存，并要求醫(yī)生、主管護(hù)士確認(rèn)患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發(fā)生；根據(jù)患者情況，確需使用自費(fèi)藥品、檢查及醫(yī)用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認(rèn)，既減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了醫(yī)患糾紛案件的發(fā)生。

3.10醫(yī)?？己酥笜?biāo)執(zhí)行情況月報(bào)制 醫(yī)保辦每月初將臨床各科室完成醫(yī)?？己酥笜?biāo)情況進(jìn)行分析，將各科室指標(biāo)完成情況及醫(yī)保辦分析報(bào)告交醫(yī)務(wù)部主任、分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任在科主任會(huì)上宣布，同時(shí)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布，起到了鼓勵(lì)先進(jìn)，督促后進(jìn)的作用。做得差的科室常常會(huì)主動(dòng)給醫(yī)保辦聯(lián)系，商討改進(jìn)辦法。

3.11積極主動(dòng)與醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)溝通 針對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)中的具體情況及在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中的實(shí)際案例，提出完善和改進(jìn)醫(yī)保工作的合理化建議，與醫(yī)保管理部門積極溝通協(xié)調(diào)，爭(zhēng)取醫(yī)保管理部門的支持。

4 指標(biāo)對(duì)照及效果評(píng)價(jià)

作為渝西片區(qū)唯一的一家三甲醫(yī)院，2012年積極采用以上精細(xì)化管理措施，使醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)完成較好，醫(yī)保報(bào)銷比例明顯提高，次均醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，全自費(fèi)指標(biāo)降到一個(gè)較低的比例，現(xiàn)將2011年與2012年相關(guān)指標(biāo)對(duì)照如下。

4.1報(bào)銷比例明顯提升 參保人員的報(bào)銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個(gè)百分點(diǎn)。其中患者周某達(dá)到了最高報(bào)銷比例：91.94%，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。

4.2次均費(fèi)用增長(zhǎng)速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長(zhǎng)5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬(wàn)人次計(jì)算，床位費(fèi)以每日35元計(jì)算，患者共減少床位費(fèi)支付640900元，醫(yī)?；鹕僦Ц洞参毁M(fèi)97 6140元。

4.4住院患者全自費(fèi)負(fù)擔(dān)費(fèi)用明顯降低 全自費(fèi)指標(biāo)從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個(gè)百分點(diǎn)。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫(yī)院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結(jié)

醫(yī)院對(duì)醫(yī)保住院患者管理，由于組織領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)強(qiáng)、宣傳到位、措施得力、獎(jiǎng)懲逗硬，取得較好的成效。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金節(jié)約，住院患者實(shí)際報(bào)銷比例得以提升，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度大大提高，真正達(dá)到了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋海洋. 醫(yī)保辦公室在醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理中的作用[J]. 勞動(dòng)保障世界， 2009， （7）； 93-94.

定點(diǎn)醫(yī)保管理制度范文第4篇

一、基本概況：

XX市XX藥店是小型單體法人零售企業(yè)，藥店共四人組成，經(jīng)理院會(huì)彩(高中畢業(yè)，經(jīng)平頂山市藥品監(jiān)督管理局培訓(xùn)合格)為企業(yè)法人，負(fù)責(zé)藥店的全面工作。副經(jīng)理郭聚利(中專學(xué)歷，主管藥師，經(jīng)平頂山市藥品監(jiān)督管理局培訓(xùn)合格)負(fù)責(zé)藥店的質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、倉(cāng)庫(kù)管理、處方審核、中藥飲片調(diào)配指導(dǎo)。柴桂花，負(fù)責(zé)藥品養(yǎng)護(hù)、驗(yàn)收、藥品信息、服務(wù)質(zhì)量。劉艷麗，負(fù)責(zé)各項(xiàng)藥品質(zhì)量記錄，管理售藥，藥品保管。

二、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)的布置及主要設(shè)施

三、嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度

定點(diǎn)醫(yī)保管理制度范文第5篇

一、自查情況

（一）內(nèi)部控制與管理方面

機(jī)構(gòu)改革前，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室合署辦公，實(shí)行兩個(gè)牌子一套人馬，審核結(jié)算工作集中統(tǒng)一辦理。機(jī)構(gòu)改革后，原醫(yī)療保險(xiǎn)管理局更名為醫(yī)療保障事務(wù)中心承擔(dān)全縣職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障服務(wù)經(jīng)辦工作，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室被撤銷。

機(jī)構(gòu)改革后，及時(shí)對(duì)相關(guān)內(nèi)部管理制度進(jìn)行了完善，并建立有內(nèi)控監(jiān)督考核制度。

（二）基金財(cái)務(wù)管理方面

1.建立了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告制度》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金專用票據(jù)和印章管理制度》等制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算制度，于每年10月份編制次年預(yù)算方案，醫(yī)療保險(xiǎn)基金均實(shí)行“收支兩條線”管理。我縣共開設(shè)了兩個(gè)收入專戶、兩個(gè)支出專戶分別存放城鄉(xiāng)、職工醫(yī)保收入基金和待遇支出基金，開設(shè)一個(gè)財(cái)政專戶存放醫(yī)療救助基金。每月收支業(yè)務(wù)完成后，財(cái)務(wù)需與業(yè)務(wù)、財(cái)政、銀行、稅務(wù)進(jìn)行對(duì)賬，保障賬實(shí)相符，賬賬相符。每月賬務(wù)處理完成后按照基金財(cái)務(wù)檔案管理要求對(duì)財(cái)務(wù)檔案進(jìn)行整理歸檔。

2.票據(jù)、印章、密鑰管理情況：基金股負(fù)責(zé)票據(jù)領(lǐng)發(fā)手續(xù)，建立票據(jù)登記簿，并指定專人負(fù)責(zé)管理。定期檢查票據(jù)使用情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正。財(cái)務(wù)印章實(shí)行分設(shè)管理：財(cái)務(wù)專用章、法人代表印鑒由會(huì)計(jì)保管；出納印鑒章由出納自行保管。密鑰由密鑰持有本人保管。

3.因醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，我縣基金賬戶暫存的基金為每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率執(zhí)行。

4.會(huì)同縣衛(wèi)健局、縣紀(jì)委、縣工質(zhì)食藥監(jiān)局等部門聯(lián)合檢查了縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r。要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求公開基金支出情況，醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行情況每季度在局公示欄進(jìn)行公示。

（三）費(fèi)用審核方面

1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用及時(shí)清算，清算時(shí)一個(gè)經(jīng)辦人一個(gè)復(fù)核人基本達(dá)到兩級(jí)審核制度。

2.病人交到窗口上的所有資料先由收資料的人員查看資料是否完整，完整后分類交由初審人員，外傷住院2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的交外傷調(diào)查組逐一調(diào)查后，無(wú)第三方責(zé)任人或其他不予納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的交初審人員審核；縣外住院大金額2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）的逐一和醫(yī)院電話核實(shí)一致后交初審人員審核；縣外住院未達(dá)到2萬(wàn)的直接交初審人員審核。以上所有材料經(jīng)初審人員審核簽字后交復(fù)核人員復(fù)核簽字。

3.縣外住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷7個(gè)工作日完成，生育保險(xiǎn)待遇報(bào)銷15個(gè)工作日完成，外傷住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷30個(gè)工作日完成。

4.在清算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，通過智能監(jiān)控信息發(fā)現(xiàn)有違規(guī)申報(bào)費(fèi)用經(jīng)審核查實(shí)不予支付。

5.縣域內(nèi)完全達(dá)到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”

（四）結(jié)算支付方面

1.支付流程：財(cái)務(wù)收到業(yè)務(wù)股室提供的結(jié)算單和票據(jù)后，首先確認(rèn)結(jié)算單信息與票據(jù)是否一致，各項(xiàng)簽字是否完善，確認(rèn)后由出納在網(wǎng)銀上錄入支付，會(huì)計(jì)復(fù)核完成支付。

2.支付時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用每月支付一次，中心結(jié)算費(fèi)用不超過20個(gè)工作日。

（五）待遇稽核方面

1.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)待遇稽核業(yè)務(wù)行為，依法依規(guī)開展日常稽核和專項(xiàng)稽核，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全和有效使用。

2.按照稽核準(zhǔn)備、稽核實(shí)施、稽核處理、材料歸檔等程序規(guī)范開展待遇稽核。

（六）年終考核方面

1.堅(jiān)持日常監(jiān)督考核，并將日?？己饲闆r作為年終考核評(píng)分依據(jù)之一，有效規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理；

2.通過對(duì)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2019年度考核情況，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均能較好履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，全額返還了各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的保證金。

二、存在的問題和建議

一是當(dāng)前的人員結(jié)構(gòu)受編制影響，無(wú)法保證機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，建議統(tǒng)一縣級(jí)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)設(shè)置，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二是原醫(yī)保辦職工都參加了整建制劃轉(zhuǎn)考試，但未解決參公身份，在干部職工的管理中，不利于內(nèi)部和諧，對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展極其不利，希望上級(jí)協(xié)調(diào)解決原醫(yī)保辦工作人員的參公事宜。

三是醫(yī)療保障局成立后，職能更多，對(duì)于新的職能操作還不熟練，需要加大對(duì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的培訓(xùn)。

三、下一步工作安排