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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范文第1篇

第一條為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）的管理，規(guī)范服務(wù)行為，根據(jù)國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（暫行）》等有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。

縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)實(shí)施管理、檢查和指導(dǎo)。

第二章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)定

第三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查認(rèn)定。

縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查認(rèn)定。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）方便就醫(yī)原則。認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。

（二）結(jié)構(gòu)合理原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體應(yīng)當(dāng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。符合條件的中醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）動(dòng)態(tài)管理原則。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制等進(jìn)行定期考核評(píng)估，并將考核評(píng)估結(jié)果作為重新認(rèn)定其定點(diǎn)資格的依據(jù)。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審查、評(píng)估，不得收取費(fèi)用。

第五條申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)專(zhuān)業(yè)診療技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入許可、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證件。

（二）實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)、統(tǒng)一收費(fèi)、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。

（三）具備與相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相適應(yīng)的規(guī)模、功能、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)水平，醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、制度和規(guī)定。

（六）具備承擔(dān)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)要求的信息化設(shè)施（具體標(biāo)準(zhǔn)由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站確定）。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局不受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或不真實(shí)的。

（二）被取消定點(diǎn)醫(yī)療資格未按要求進(jìn)行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調(diào)查處理的。

（四）停業(yè)或歇業(yè)的。

第七條申請(qǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)向縣衛(wèi)生局提出書(shū)面申請(qǐng)；申請(qǐng)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出書(shū)面申請(qǐng)。申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本復(fù)印件）；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)；

（三）主要業(yè)務(wù)科室和診療項(xiàng)目說(shuō)明；

（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表；

（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定的其它材料；

（六）上級(jí)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提供的其它資料。

第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局自受理申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)組織并完成資料審查與現(xiàn)場(chǎng)考察。經(jīng)審查、評(píng)估符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局行文認(rèn)定。

第九條經(jīng)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽署并遞交相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)被批準(zhǔn)并簽署服務(wù)協(xié)議承諾書(shū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以公布。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效期限為2年。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于有效期限到期前3個(gè)月申請(qǐng)延續(xù)。逾期不申請(qǐng)延續(xù)或經(jīng)審查、評(píng)估達(dá)不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件的，由原認(rèn)定的縣衛(wèi)生局或縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格并予以公告。

第三章定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作要求

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確一位分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)工作。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確一個(gè)科室專(zhuān)門(mén)管理，明確專(zhuān)職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作；其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理責(zé)任科室，并配備熟悉計(jì)算機(jī)操作及醫(yī)療保險(xiǎn)政策、崗位相對(duì)穩(wěn)定的專(zhuān)（兼）職管理人員。

第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術(shù)常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質(zhì)、安全、方便、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位的工作人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本政策、基本作法和基本要求，能夠?qū)⒈Ｈ藛T及其家屬進(jìn)行宣傳、解釋、說(shuō)明。

第十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在大門(mén)口醒目處公開(kāi)懸掛醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，在收費(fèi)大廳或醒目處設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算公示欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)意見(jiàn)箱”，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢(xún)和投訴電話(huà)，在門(mén)診、病房的適當(dāng)位置公示醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度情況納入科室和工作人員考核內(nèi)容，定期進(jìn)行考核評(píng)估，并與目標(biāo)管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為

第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)的原則，正確引導(dǎo)參保病人看病就醫(yī)，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

第十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保病人建立門(mén)診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立住院病人一覽表，并在適當(dāng)位置標(biāo)明具體參保種類(lèi)的標(biāo)識(shí)。

第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)制定的常見(jiàn)疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人。

第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄和抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，不得濫用藥物、開(kāi)大處方，不得開(kāi)“搭車(chē)”藥。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人的臨床用藥應(yīng)當(dāng)優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內(nèi)選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費(fèi)藥物，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。

對(duì)超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費(fèi)藥品實(shí)行限額，目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過(guò)5%，縣級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)10%，超過(guò)控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員目錄外藥品費(fèi)用占總藥品費(fèi)用的比例應(yīng)當(dāng)控制在10%以下，超過(guò)10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無(wú)關(guān)的特殊檢查。

因病情需要作自費(fèi)或部分報(bào)銷(xiāo)的大型儀器設(shè)備檢查的，應(yīng)當(dāng)告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

上級(jí)醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結(jié)果報(bào)告的，下級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。同級(jí)醫(yī)院出具的檢查結(jié)果報(bào)告視情況予以互認(rèn)，原則上不得重復(fù)檢查。

第二十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)參保病人采取的治療措施應(yīng)當(dāng)在基本診療項(xiàng)目范圍內(nèi)選擇。因病情需要超出基本診療項(xiàng)目的自費(fèi)診療項(xiàng)目或部分報(bào)銷(xiāo)的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄內(nèi)的藥品應(yīng)當(dāng)按國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)或集中配送。

第二十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)7天用量，慢性疾病不得超過(guò)15天用量。

第二十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保病人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局規(guī)定。

第五章費(fèi)用結(jié)算管理

第二十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)姆绞?，?shí)行費(fèi)用一日一清單制度，每日清單應(yīng)由參保病人或其家屬簽字認(rèn)可，以方便參保病人查詢(xún)及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)審核。參保病人出院時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具住院醫(yī)藥費(fèi)用詳細(xì)清單，并經(jīng)病人親屬簽字。

第二十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理的有關(guān)規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書(shū)，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或與執(zhí)業(yè)類(lèi)別不相符的醫(yī)療文書(shū)，嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。

第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)人或者確定有關(guān)人員負(fù)責(zé)辦理參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目及有關(guān)費(fèi)用補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)）標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高或者降低補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)）標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)參保病人醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算的管理，嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人利用工作之便，通過(guò)編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第六章管理與監(jiān)督

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗(yàn)和身份辨認(rèn)工作，認(rèn)真核對(duì)參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶(hù)口薄、醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務(wù)時(shí)，有權(quán)行使以下權(quán)力：

（一）向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人詢(xún)問(wèn)與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算等情況；

（二）調(diào)閱、查詢(xún)參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費(fèi)清單和收費(fèi)票據(jù)；

（三）必要時(shí)，可以暫時(shí)封存參保病人的有關(guān)資料。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站及其工作人員在職責(zé)范圍內(nèi)執(zhí)行職務(wù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合，主動(dòng)提供有關(guān)情況和資料。

第三十一條縣衛(wèi)生行政部門(mén)及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)及其醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)情況，加強(qiáng)日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照縣衛(wèi)生行政部門(mén)和勞動(dòng)保障行政部門(mén)的規(guī)定，定期上報(bào)有關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)信息監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)藥費(fèi)用情況，并定期公布監(jiān)測(cè)信息。

第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站遇到以下情況，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審：

（一）接到有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥，增加參保病人負(fù)擔(dān)投訴的；

（二）在審查參保病人醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用比例明顯低于同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；

（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（四）其它有必要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)審的。

第三十四條縣衛(wèi)生行政部門(mén)和勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)每年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面考核評(píng)估；考核不合格的，暫停其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第七章違規(guī)處理

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，暫停直接責(zé)任人從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）偽造門(mén)診、住院病歷、提供虛假檢查報(bào)告單，為參保人員開(kāi)具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品串換成其它服務(wù)項(xiàng)目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用或非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（四）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（五）幫助參保人員個(gè)人帳戶(hù)套現(xiàn)的。

第三十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處罰，取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并由衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（一）未按規(guī)定參加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度審查或不按規(guī)定提交相關(guān)材料的；

（二）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；

（三）被衛(wèi)生部門(mén)注銷(xiāo)或吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)或勞動(dòng)和保障部門(mén)責(zé)令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門(mén)或勞動(dòng)保障部門(mén)的行政處理決定的；

（五）不履行服務(wù)協(xié)議承諾的；

（六）發(fā)生其它符合取消定點(diǎn)資格的行為。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險(xiǎn)基金、按定點(diǎn)醫(yī)療與管理部門(mén)簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門(mén)或勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令整改，可暫?；蛉∠?zé)任人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并由衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及直接責(zé)任人給予行政處分；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）不核對(duì)醫(yī)保手冊(cè)、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或?qū)⒈踞t(yī)療機(jī)構(gòu)有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實(shí)的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（四）不因病施治、重復(fù)檢查、重復(fù)配藥、超量開(kāi)藥的；

（五）不執(zhí)行國(guó)家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大或分散收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)的；

（六）醫(yī)療費(fèi)用每日清單沒(méi)有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄或?qū)⒆再M(fèi)藥品變換名稱(chēng)補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)）的；

（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品備藥率或基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目占已開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)的比例不符合規(guī)定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過(guò)期藥品的；

（十）參保病人自費(fèi)藥品數(shù)量超過(guò)規(guī)定比例的；

（十一）內(nèi)設(shè)科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點(diǎn)的名義從事商業(yè)廣告或促銷(xiāo)活動(dòng)的。

第八章舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)

第三十八條實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個(gè)人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門(mén)、縣衛(wèi)生行政部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、縣勞動(dòng)保險(xiǎn)保障部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉報(bào)。經(jīng)查證屬實(shí)的，給予舉報(bào)者一定的獎(jiǎng)勵(lì)，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱(chēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四十條本辦法所稱(chēng)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門(mén)和勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查認(rèn)定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。

第四十一條農(nóng)村合作醫(yī)療村級(jí)衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診點(diǎn)管理參照本辦法執(zhí)行。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范文第2篇

    預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額控制指標(biāo)，是總量控制任務(wù)分解到各醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，形成醫(yī)保責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的具體措施。這一定額控制指標(biāo)包括了相互關(guān)連不可偏頗的兩個(gè)方面：

    一是費(fèi)用定額指標(biāo)。給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額指標(biāo)，要考慮三個(gè)方面的因素，一要充分考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上期醫(yī)療服務(wù)量和費(fèi)用支出總額，并剔除不合理成份；二要根據(jù)當(dāng)期基金總支出盤(pán)子分解各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用定額指標(biāo)；三要考慮到參保人群的增長(zhǎng)和就醫(yī)選擇會(huì)影響到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量的變化，以及價(jià)格因素影響醫(yī)療費(fèi)用總水平的變化，給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額指標(biāo)留有調(diào)整余地。此外，預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額指標(biāo)，還要考慮不同的結(jié)算方式（即對(duì)具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式），確定具體的醫(yī)療服務(wù)分類(lèi)費(fèi)用定額指標(biāo)項(xiàng)目。

    二是服務(wù)定額指標(biāo)。確定醫(yī)療服務(wù)定額指標(biāo)是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理權(quán)限，對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的重要內(nèi)容，也是屬于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議中的重要內(nèi)容，同時(shí)也是明確費(fèi)用結(jié)算審核內(nèi)容的重要依據(jù)。沒(méi)有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的管理，就難以落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也就沒(méi)有依據(jù)和手段，更有可能由于管理內(nèi)容不清、責(zé)任不明確導(dǎo)致醫(yī)保雙方不必要的糾紛，其結(jié)果或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)施醫(yī)療服務(wù)，或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不尊重醫(yī)療管理的自身規(guī)律干涉醫(yī)療服務(wù)。確定醫(yī)療服務(wù)定額指標(biāo)應(yīng)在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議中明確，并根據(jù)情況不斷調(diào)整。具體內(nèi)容可根據(jù)以前年份該醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)和費(fèi)用水平常數(shù)及參保人員就醫(yī)預(yù)測(cè)，確定包括就診人次、門(mén)診處方量及費(fèi)用、住院床日及費(fèi)用、不同病種診療規(guī)范及費(fèi)用等的定額指標(biāo)，并確定調(diào)整參數(shù)給予一定的調(diào)整余地。

    在以后實(shí)際執(zhí)行中以及結(jié)算中，也要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類(lèi)別、所承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，以及實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用等情況對(duì)上述兩類(lèi)定額控制指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，并不斷修正指標(biāo)體系，完善調(diào)整的參數(shù)系統(tǒng)，使定額指標(biāo)控制方式更符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求和醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)律，保護(hù)雙方的權(quán)益，形成內(nèi)在的機(jī)制。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保費(fèi)用；有效控制

中圖分類(lèi)號(hào)：F84文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0278(2012)05-050-01

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是一項(xiàng)關(guān)乎億萬(wàn)百姓切身利益的民生工程。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系由四個(gè)參與體構(gòu)成，即政府部門(mén)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的主要載體，醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，只有通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貫徹落實(shí)，才能傳遞給參保患者，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保改革矛盾的聚焦點(diǎn)。當(dāng)前，醫(yī)保改革中的一個(gè)難題就是如何使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的現(xiàn)狀得到有效控制，這將直接影響到醫(yī)?；鸬氖罩胶?。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療控費(fèi)的主體，理應(yīng)積極探索，在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

一、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的現(xiàn)狀及原因分析

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程日益加快、醫(yī)療技術(shù)日新月異發(fā)展、收入水平越來(lái)越高而帶來(lái)醫(yī)療需求的提高和以慢性病為主的疾病譜的變化，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的急劇上升。據(jù)有關(guān)資料，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)速度很快，平均每年門(mén)診費(fèi)用增長(zhǎng)13%，住院費(fèi)用增長(zhǎng)11%，超過(guò)了居民收入增長(zhǎng)的幅度。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的原因具體來(lái)說(shuō)有以下幾方面：其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化在一定程度上誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，由于政府對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的缺失，醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須依靠提供有償服務(wù)來(lái)維持。生存的壓力使得醫(yī)院必然想法設(shè)法創(chuàng)收，在醫(yī)療過(guò)程中往往采取過(guò)分檢查、開(kāi)“大處方”、 提供超標(biāo)準(zhǔn)治療等手段誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)，其結(jié)果必然造成醫(yī)療費(fèi)用非理性地上漲。其二，科技進(jìn)步導(dǎo)致費(fèi)用增長(zhǎng)?？茖W(xué)的不斷進(jìn)步使得醫(yī)療設(shè)施、診療項(xiàng)目和藥品不斷更新和增加，這些新檢查新藥品在醫(yī)院的廣泛使用極大地提高了醫(yī)院的診治水平，能為患者提供更好的服務(wù)，但同時(shí)也使得整體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。其三，人口老齡化帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用日益加重。中國(guó)老齡人數(shù)占世界首位。截至2011年末，我國(guó)60歲以上老年人口1.85億人，占總?cè)丝诘?3.7%，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。另?yè)?jù)中國(guó)老齡科研中心2011年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)60歲以上老年人余壽中有三分之二時(shí)間處于帶病生存狀態(tài)。老齡人口的不斷增加，加上帶病率高，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。其四，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)引起對(duì)醫(yī)療需求的擴(kuò)大。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和群眾物質(zhì)生活水平的提高，人們的醫(yī)療保健意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療的需求明顯增加，從而造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。其五，疾病譜改變導(dǎo)致費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。新世紀(jì)衛(wèi)生保健狀況最大的變化就是人類(lèi)疾病譜的改變，原來(lái)影響人類(lèi)健康的傳染性疾病逐步被冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染性疾病所代替。這些慢性病診療手段復(fù)雜，而且病程較長(zhǎng)，因此，治療費(fèi)用昂貴，不可避免地造成醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快具有多方面原因，其控制需要政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保者多方共同努力，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其中起著關(guān)鍵性的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極實(shí)施有效控制，發(fā)揮其應(yīng)有作用。

（一）轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立控費(fèi)意識(shí)

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用。醫(yī)院要加大醫(yī)保政策宣傳力度，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)政策培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，只有醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保政策，樹(shù)立正確的服務(wù)理念，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，剔除不合理醫(yī)療費(fèi)用，更好地服務(wù)于醫(yī)?；颊?。醫(yī)院管理者也必須轉(zhuǎn)變思想，摒棄簡(jiǎn)單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)院在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的“龍頭”作用。

（二）強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

這是合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的基礎(chǔ)。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，為此，醫(yī)院首先必須將醫(yī)保的管理納入整體管理系統(tǒng)中，做到組織落實(shí)、措施到位，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，健全和完善考核機(jī)制，并與醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)懲掛鉤。其次，加大考核力度，督促醫(yī)務(wù)人員做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，以達(dá)到減輕患者不合理費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)院醫(yī)?？傤~超支的壓力。再次，安排醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)醫(yī)保病例進(jìn)行自我檢查，把檢查中存在的醫(yī)療和醫(yī)保問(wèn)題及時(shí)反饋給臨床，督促修正。

（三）加強(qiáng)成本核算與控制，建全醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋制度

隨著衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的逐步形成，以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)院應(yīng)充分重視成本核算這一經(jīng)濟(jì)管理手段，通過(guò)建立健全醫(yī)療成本核算制度，增收節(jié)支，實(shí)現(xiàn)自我積累、自我發(fā)展，并盡量減少病人的醫(yī)療費(fèi)，以有效的控制醫(yī)療成本。同時(shí)，建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋制度。醫(yī)保辦應(yīng)定期向醫(yī)院管理層和各臨床科室反饋醫(yī)保結(jié)算信息，并對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保超標(biāo)較高的科室，幫助分析原因，提出控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的合理化建議。同時(shí)將醫(yī)?；颊叩乃幤繁壤?、耗材使用比例、平均住院日、醫(yī)保超標(biāo)額、節(jié)余額等結(jié)算信息逐一反饋，以提示科室要合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

（四）加強(qiáng)參保人員的健康教育

醫(yī)院應(yīng)大力開(kāi)展健康教育，通過(guò)健康教育，加強(qiáng)衛(wèi)生知識(shí)的普及，使患者知道一般診療過(guò)程和常用診療方式的意義以及費(fèi)用，尤其要加強(qiáng)老年、婦幼等重點(diǎn)人群的健康教育與健康促進(jìn)工作，將小病解決在社區(qū)，大病轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，通過(guò)各種預(yù)防措施增進(jìn)人民的健康水平，提高人們的身體免疫能力，降低人群的醫(yī)療服務(wù)需求量，這也是控制醫(yī)保費(fèi)用支出的一個(gè)重要方面，是控制醫(yī)保費(fèi)用最“治本”的方法。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范文第4篇

關(guān)鍵詞：定額付費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 費(fèi)用測(cè)算 動(dòng)態(tài)調(diào)整

中圖分類(lèi)號(hào)：F250 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：

文章編號(hào)：1004-4914（2014）08-254-02

定額付費(fèi){1}，即醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月或每年根據(jù)醫(yī)療服務(wù)方服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的人均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與提供醫(yī)療服務(wù)方結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。在此期間，醫(yī)療服務(wù)方提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)額外增加收費(fèi)項(xiàng)目。

在提供服務(wù)前，由于醫(yī)療費(fèi)用總額度已經(jīng)給定，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制用能力極強(qiáng)，但這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何保證患者醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和為患者服務(wù)的積極性是個(gè)矛盾，同時(shí)擺在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)面前。平衡和協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)，更是一個(gè)十足的難題。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層的大力支持是控制費(fèi)用的前提

醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和醫(yī)保保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的控費(fèi)是一對(duì)永恒的矛盾，因此只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層充分認(rèn)識(shí)到控費(fèi)的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費(fèi)”作為一項(xiàng)日常工作融入到各臨床科室的醫(yī)療行為當(dāng)中，滲透到每一位醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德觀當(dāng)中，才能保證費(fèi)用控制的可行性和執(zhí)行力度。當(dāng)然，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也需要考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，通過(guò)認(rèn)真調(diào)查、仔細(xì)比較、剔除不必要的費(fèi)用和合理測(cè)算，得出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。相反，不能一廂情愿地憑借醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集來(lái)的資金，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)每年的就醫(yī)人次，倒算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，這樣既不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，最后也達(dá)不到費(fèi)用控費(fèi)的效果和目的。

二、費(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)

確定各臨床科室切實(shí)可行的定額標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，科學(xué)、公平、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁M(fèi)用測(cè)算是基礎(chǔ)。首先，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保辦）要根據(jù)醫(yī)院近3年的全部患者醫(yī)療費(fèi)用情況，綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目的開(kāi)展、患者就醫(yī)選擇、合理診療路徑等因素進(jìn)行測(cè)算，剔除那些不必要的醫(yī)療費(fèi)用，再作因素分析，去除因“醫(yī)保身份”而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而保證確定了的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)與臨床科室的實(shí)際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執(zhí)行。次均費(fèi)用過(guò)高，容易造成醫(yī)?；鸬臑E用和浪費(fèi)；次均費(fèi)用過(guò)低，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員過(guò)度使用目錄外藥品和資費(fèi)的檢查治療等，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

再者，不能根據(jù)各臨床科室提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡(jiǎn)均。按照科學(xué)、經(jīng)濟(jì)、高效的診療途徑，對(duì)費(fèi)用情況進(jìn)行逐項(xiàng)核實(shí)和“過(guò)濾”，擠出不必要的費(fèi)用后，得出患者必需的費(fèi)用，才能測(cè)算出次均費(fèi)用額度，最后根據(jù)平均報(bào)免比，測(cè)算出該科室的人均醫(yī)保支付金額（即定額標(biāo)準(zhǔn)）。在整個(gè)測(cè)算工作當(dāng)中，應(yīng)充分考慮到在醫(yī)療費(fèi)用剛性或醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展科室上，予以適當(dāng)?shù)恼叻龀?，避免造成因醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算失誤造成醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)的開(kāi)展，進(jìn)而影響醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展。

三、引導(dǎo)臨床科室促自律{2}

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，必須健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)臨床科室的診療路徑提出建設(shè)性意見(jiàn)和建議，推進(jìn)疾病的診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南的建立與應(yīng)用，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械等行為，控制住院總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

管理的深處就是激勵(lì)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)機(jī)制，保障醫(yī)院控制費(fèi)用的措施落實(shí)到位，其核心內(nèi)容是調(diào)控兩個(gè)“利益”之間的關(guān)系，一個(gè)是醫(yī)院的整體利益，一個(gè)是各臨床科室的利益。要建立醫(yī)院整體利益與科室利益直接相關(guān)的管理機(jī)制，通過(guò)經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)杠桿，使科室必須首先維護(hù)醫(yī)院的整體利益，如果損害了醫(yī)院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動(dòng)態(tài)調(diào)整各臨床科室費(fèi)用控制的考核指標(biāo)

醫(yī)保辦制定各臨床科室的費(fèi)用控制指標(biāo)分配方案，要與科室診療特點(diǎn)、病種種類(lèi)、費(fèi)用水平等情況相符合。用發(fā)展的眼光看待各臨床科室的費(fèi)用指標(biāo)，考慮人事調(diào)整、新技術(shù)新項(xiàng)目的開(kāi)展、醫(yī)保政策的調(diào)整和物價(jià)增長(zhǎng)等綜合因素的影響下，醫(yī)保辦需要在實(shí)施過(guò)程中及時(shí)跟進(jìn)監(jiān)控克費(fèi)用控制與使用情況，并根據(jù)各臨床科室實(shí)際變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)用控制的各項(xiàng)指標(biāo)，確保定額付費(fèi)結(jié)算辦法能得到有效落實(shí)。定期和不定期通報(bào)全院各臨床科室費(fèi)用的控制和使用情況，凡控制費(fèi)用不到位的，要求科室認(rèn)真分析原因并限時(shí)做出整改，確因患者病情嚴(yán)重造成費(fèi)用超支的，可按需調(diào)整考核指標(biāo)，做到動(dòng)態(tài)管理和柔性管理。

五、平均住院日是費(fèi)用控制的關(guān)鍵，藥品比和耗材比是費(fèi)用控制的實(shí)質(zhì)

通過(guò)強(qiáng)化3日確診率、確保擇期手術(shù)48小時(shí)內(nèi)完成、檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率和床單位人均結(jié)余，并通過(guò)《平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法》{3}確保該項(xiàng)制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內(nèi)，醫(yī)院將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實(shí)際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時(shí)，控制臨床藥品二、三線(xiàn)藥品的使用，并對(duì)部分輔助支持藥物的應(yīng)用范圍也加以限制；醫(yī)院還規(guī)定，簡(jiǎn)單的胃部手術(shù)，禁用吻合器、縫合器等醫(yī)用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個(gè)以?xún)?nèi)；原則上使用價(jià)格便宜的支架和國(guó)產(chǎn)鋼板等。這些臨床干預(yù)措施，是醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用的具體體現(xiàn)，事實(shí)證明，這有效地降低了患者的次均住院費(fèi)用，進(jìn)而保障了定額付費(fèi)結(jié)算辦法的有效實(shí)施。

六、保證報(bào)免比水平是醫(yī)院控制費(fèi)用的另一道防線(xiàn)

上述“報(bào)免比”是指某臨床科室所有醫(yī)保出院患者的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額與總住院費(fèi)用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應(yīng)用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的多少和臨床診療路徑的執(zhí)行力度情況。在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比過(guò)低，即導(dǎo)致臨床科室過(guò)度使用目錄外藥品、貴重醫(yī)用耗材和自費(fèi)診療項(xiàng)目等，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)上的醫(yī)保競(jìng)爭(zhēng)力；相反，在額定控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，報(bào)免比不斷提高，即各臨床科室有意識(shí)的通過(guò)規(guī)范執(zhí)行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理手段、提高床位周轉(zhuǎn)率和縮短平均住院日，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)，進(jìn)而擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益。因此報(bào)免比的高低在醫(yī)保辦的控費(fèi)過(guò)程中具有重要的實(shí)際意義。

七、醫(yī)院的發(fā)展是提高醫(yī)?？?jī)效管理水平的根本

在定額付費(fèi)模式下，醫(yī)院提高醫(yī)?？?jī)效管理水平，需要充足的病源，也需要規(guī)范的醫(yī)療臨床路徑，還需要專(zhuān)業(yè)的管理人才和信息化管理手段，因此醫(yī)院的發(fā)展是根本，是源泉。“巧婦難為無(wú)米之炊”，沒(méi)有醫(yī)院的發(fā)展，就如同無(wú)源之水，醫(yī)?？?jī)效管理也將無(wú)從談起。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷地開(kāi)拓醫(yī)療市場(chǎng)，多措并舉促進(jìn)并改善醫(yī)療服務(wù)水平和就醫(yī)流程與環(huán)境，引進(jìn)人才，積極創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和提高醫(yī)療質(zhì)量，貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，解放思想，深化醫(yī)院改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

八、積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，提高人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療手段的不斷創(chuàng)新，專(zhuān)科特色不斷地增強(qiáng)增多，醫(yī)院就診患者的分布結(jié)構(gòu)不斷地發(fā)生變化，醫(yī)療市場(chǎng)的供給和需求也日新月異。因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極與上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，把醫(yī)院的情況進(jìn)行如實(shí)匯報(bào)，同時(shí)上級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)也不能用一成不變的眼光看待醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展，而是要考慮醫(yī)療市場(chǎng)的可持續(xù)性發(fā)展，緩解醫(yī)療需求的增長(zhǎng)和醫(yī)保資金壓力之間的壓力，在實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，適時(shí)提高點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

注釋?zhuān)?/p>

{1}崔佳.醫(yī)療保險(xiǎn)定額付費(fèi)方式有效性的探討.保險(xiǎn)研究，2011（4）

{2}按人頭付費(fèi).醫(yī)保知識(shí)權(quán)威百科

{3}河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.平均住院日獎(jiǎng)懲考核辦法

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范文第5篇

    第二條  根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）范圍內(nèi)選擇4家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和廠礦、高校等對(duì)內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    本區(qū)、縣沒(méi)有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、縣對(duì)口支援的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。

    第三條  定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為全市參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第四條  對(duì)內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。

    第五條  易地安置或長(zhǎng)期派住外地工作的參保人員，選擇個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》，異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期派住外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第六條  參保人員選擇個(gè)人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿(mǎn)1年后要求變更的，可在每年5月提交書(shū)面申請(qǐng)，由用人單位匯總并填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

    第七條  參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

    第八條  參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第九條  參保人員住院治療，如使用個(gè)人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。

    第十條  參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)核準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

    參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時(shí)，持個(gè)人填寫(xiě)的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》、單位證明、轉(zhuǎn)外醫(yī)院的接收證明、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第十一條  參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，由本人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第十二條  參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。

    第十三條  定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員，開(kāi)設(shè)治療性家庭病床。

    第十四條  參保人員應(yīng)到個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)，需出示醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證?！熬歪t(yī)憑證”不得轉(zhuǎn)借。