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【摘要】重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)國(guó)內(nèi)應(yīng)急管理體系而言是一個(gè)艱巨的挑戰(zhàn),其中公立醫(yī)院是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治的中堅(jiān)力量，其應(yīng)急管理水平尤為重要。作者運(yùn)用3S系統(tǒng)框架，從人員(staff)、材料(stuff)、結(jié)構(gòu)(structure)三方面探討當(dāng)前公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中存在的問(wèn)題；并從完善人員調(diào)度機(jī)制、堅(jiān)持以人為本，保障物資供應(yīng)、加強(qiáng)物資管理，完善外部政治環(huán)境、提升內(nèi)部應(yīng)急能力等方面提出合理建議，以完善公立醫(yī)院應(yīng)急管理體系。

【關(guān)鍵詞】重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件公立醫(yī)院應(yīng)急管理3S理論

近年來(lái)，傳染病、洪澇災(zāi)害等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，嚴(yán)重危害到公眾健康和社會(huì)安定。“十四五”規(guī)劃中“推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)”明確將提升公立醫(yī)院的應(yīng)急能力納入發(fā)展要求。公立醫(yī)院是應(yīng)急管理體系的核心部分，其收治效率和質(zhì)量會(huì)對(duì)一個(gè)區(qū)域的安全保障工作產(chǎn)生重要影響。新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院原本的運(yùn)營(yíng)秩序被打亂，面臨人員不足、物資短缺、管理混亂、應(yīng)急能力不足等問(wèn)題。因此，在短時(shí)間內(nèi)快速、安全、有序地開(kāi)展醫(yī)院應(yīng)急管理，建設(shè)有效的醫(yī)院應(yīng)急管理模式對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、保證群眾安全具有重要意義。本文基于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中公立醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用3S理論對(duì)醫(yī)院應(yīng)急狀態(tài)下的人員、物資、結(jié)構(gòu)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并提出合理的應(yīng)對(duì)策略。有學(xué)者2006年提出了激增科學(xué)(scienceofsurge)[1]。激增即醫(yī)療和公共衛(wèi)生需求的大規(guī)模增加，激增能力即對(duì)于所需資源的最大潛在交付能力，當(dāng)激增能力不足以應(yīng)對(duì)激增時(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)性系數(shù)將會(huì)提高[2]。3S框架是激增能力的基礎(chǔ)構(gòu)成，人員(staff)是3S框架的核心要素，主要指醫(yī)院中參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)護(hù)人員等，應(yīng)關(guān)注的子要素包括人員的數(shù)量、能力、專(zhuān)業(yè)、心理、耐力；材料(stuff)主要為醫(yī)療設(shè)備、防護(hù)用品、藥品等突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所需的應(yīng)急耗材；結(jié)構(gòu)(structure)包括公立醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案、政治環(huán)境、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、區(qū)域合作、決策系統(tǒng)、信息流通和組織的連續(xù)性。

1公立醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理現(xiàn)狀

在中央或上級(jí)政府發(fā)布防控指令和救治方案前，公立醫(yī)院往往已經(jīng)處于突發(fā)公共衛(wèi)生事件中心，需要以最快的速度建立起與突發(fā)公共衛(wèi)生事件相適應(yīng)的運(yùn)行秩序，面臨著多方面的挑戰(zhàn)。在經(jīng)濟(jì)方面，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)往往會(huì)影響正常診療業(yè)務(wù)的開(kāi)展，進(jìn)而影響醫(yī)院收入。受新冠肺炎疫情影響，2020年1～4月公立醫(yī)院診療人次同比下降27.1%，出院人數(shù)同比下降21.9%[3]。在人員方面，突發(fā)公共衛(wèi)生事件常常以點(diǎn)為中心聚集性暴發(fā)，各大公立醫(yī)院會(huì)在第一時(shí)間派遣醫(yī)療隊(duì)馳援該地區(qū)。如新冠肺炎疫情發(fā)生之際，從各地醫(yī)院共調(diào)集4.26萬(wàn)名醫(yī)務(wù)人員和965名公共衛(wèi)生人員馳援湖北省和武漢市[4]；同時(shí)為預(yù)防和應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)氐木o急情況，對(duì)剩余醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展緊急部署和培訓(xùn)。在物資方面，為應(yīng)對(duì)短期的需求激增，除根據(jù)國(guó)家發(fā)布的指導(dǎo)文件管理和使用應(yīng)急物資外，醫(yī)院可以向社會(huì)籌集物資，但我國(guó)公立醫(yī)院接受社會(huì)捐贈(zèng)體系尚不完善[5]。在結(jié)構(gòu)方面，院內(nèi)需要成立應(yīng)急組織，按照政府部門(mén)下達(dá)的防控指令和指南建議，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)緊急救治、預(yù)檢分診、人員培訓(xùn)、物資儲(chǔ)備和分區(qū)改造等進(jìn)行全面部署。公立醫(yī)院在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中需不斷聚焦于醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療資源與醫(yī)療部門(mén)之間的協(xié)同，構(gòu)建一個(gè)完整高效的應(yīng)急體系。

2公立醫(yī)院3S系統(tǒng)框架下的發(fā)展短板

2.1人員要素：人員緊缺，狀態(tài)不佳

人員要素方面的主要問(wèn)題是人力資源緊缺，人員心理狀態(tài)不佳。人力資源作為應(yīng)急管理中最重要且能動(dòng)的因素，會(huì)對(duì)醫(yī)院應(yīng)急工作產(chǎn)生直接影響。首先，人員緊缺的問(wèn)題首當(dāng)其沖。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)往往要求醫(yī)護(hù)人員具備急危重癥救治、傳染病、公共衛(wèi)生等知識(shí)技能。但以往公立醫(yī)院中公共衛(wèi)生科室發(fā)展邊緣化，而感染、重癥等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師占比不足3%[6]，導(dǎo)致能勝任前線應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件工作的醫(yī)護(hù)人員缺乏[7]。同時(shí)，部分醫(yī)護(hù)人員無(wú)法參與院內(nèi)抗疫工作，例如外派支援人員、病、產(chǎn)假人員等。且由于時(shí)間緊迫，醫(yī)院在人員調(diào)配上通常存在一定的滯后性。其次，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，面對(duì)突增的工作量和職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)護(hù)人員容易產(chǎn)生心理危機(jī)。研究表明，新冠肺炎疫情期間多數(shù)醫(yī)護(hù)人員存在不同程度的悲觀、恐懼和焦慮等負(fù)面情緒[8-9]。人員的心理狀態(tài)會(huì)直接影響工作狀態(tài)，進(jìn)而影響到醫(yī)院面對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的收治工作和效果。

2.2材料要素：醫(yī)療應(yīng)急物資不足

醫(yī)院物資保障是開(kāi)展應(yīng)急管理工作的重要基石[10]。醫(yī)療應(yīng)急物資不足會(huì)影響醫(yī)院在緊急時(shí)期的運(yùn)轉(zhuǎn)，限制醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展救治工作并會(huì)增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)急物資不足原因：第一，應(yīng)急物資供給不足。為避免資源浪費(fèi)，醫(yī)院物資庫(kù)存通常以日常治療量為導(dǎo)向，部分醫(yī)院會(huì)實(shí)行基于電商平臺(tái)的“零庫(kù)存”管理模式[11]。醫(yī)院對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)展趨勢(shì)缺乏準(zhǔn)確判斷、物資供應(yīng)渠道有限等，也會(huì)導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)購(gòu)置補(bǔ)充物資。同時(shí)，物資設(shè)備的配置與醫(yī)院級(jí)別密切相關(guān)，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施設(shè)備及物資配置相對(duì)落后，導(dǎo)致其應(yīng)急能力不足[12]。第二，醫(yī)療物資消耗大。以新冠肺炎、非典等傳染病為例，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)和院內(nèi)消毒的要求高，造成對(duì)醫(yī)療物資的大量消耗。院內(nèi)醫(yī)療物資使用不規(guī)范、分級(jí)不明確，則會(huì)降低現(xiàn)有物資的利用率[13]。此外，應(yīng)急物資質(zhì)量問(wèn)題也需要引起重視。新冠肺炎疫情期間，全國(guó)共查處非法制售口罩等防護(hù)用品案件4.57萬(wàn)起[14]，不合格的物資會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者的健康產(chǎn)生威脅。

2.3結(jié)構(gòu)要素：應(yīng)急管理能力欠缺

在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)后，醫(yī)院從慣性運(yùn)行轉(zhuǎn)向應(yīng)急管理，在組織結(jié)構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制、資源調(diào)配方式等方面都發(fā)生全局性變化[15]。然而，制度供給不足、醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)窠臼、信息流通不暢、管理層應(yīng)急理念不強(qiáng)等問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院難以建立快速的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。一方面，公立醫(yī)院的應(yīng)急策略仍鑲嵌在我國(guó)的政治體系之下，政府未建立起區(qū)域內(nèi)協(xié)同共治的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制和完善的應(yīng)急制度體系會(huì)限制衛(wèi)生資源的調(diào)度和醫(yī)院應(yīng)急程序的合法性[6]。另一方面，管理者應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共事件如果缺乏風(fēng)險(xiǎn)研判力和果決的處置能力，則會(huì)使醫(yī)院處于被動(dòng)的應(yīng)急狀態(tài)中[16]。加之公立醫(yī)院管理體系普遍存在的弊端[17]，不利于根據(jù)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)際情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

3應(yīng)對(duì)策略

3.1人員要素：完善人員調(diào)度機(jī)制，堅(jiān)持以人為本

加強(qiáng)人力資源科學(xué)調(diào)度。具體來(lái)說(shuō)：一是全面統(tǒng)籌可利用的衛(wèi)生人力資源，并進(jìn)行緊急培訓(xùn)。對(duì)現(xiàn)有人力資源的工作經(jīng)驗(yàn)、能力、心理壓力等要素進(jìn)行綜合評(píng)估后統(tǒng)籌安排崗位。二是建立醫(yī)護(hù)人員的候補(bǔ)交接機(jī)制，以應(yīng)對(duì)疫情突然惡化導(dǎo)致的現(xiàn)有人員不足或人員崗位流動(dòng)等問(wèn)題，實(shí)施持續(xù)的彈性化、動(dòng)態(tài)化管理。其次，應(yīng)建立考核反饋機(jī)制。將提升應(yīng)急能力貫穿于日常工作之中，通過(guò)建立考核評(píng)價(jià)機(jī)制，一方面可以保證診療質(zhì)量，一方面能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行優(yōu)化。此外，可通過(guò)同類(lèi)型患者同區(qū)收治、區(qū)塊管理的模式減輕醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)，節(jié)省人力資源。堅(jiān)持以人為本。對(duì)于重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)護(hù)人員身心健康所帶來(lái)的危害，醫(yī)院應(yīng)致力于保障醫(yī)護(hù)人員身心健康。首先，應(yīng)保障醫(yī)護(hù)人員的健康和安全。醫(yī)院應(yīng)科學(xué)制定醫(yī)護(hù)人員值班和交接班制度，避免工作量超負(fù)荷；把醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)放在首位，建立完善的工作流程和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，防范院內(nèi)感染。其次，醫(yī)院要重視醫(yī)護(hù)人員的心理狀態(tài)，為醫(yī)護(hù)人員提供心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理建設(shè)，提供充足的人文關(guān)懷。再次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的物質(zhì)保障和激勵(lì)，落實(shí)加班補(bǔ)貼、一線醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等，堅(jiān)持精神激勵(lì)與物質(zhì)激勵(lì)相結(jié)合。

3.2材料要素：保障物資供應(yīng)，加強(qiáng)物資管理

保障應(yīng)急物資供應(yīng)。首先應(yīng)成立應(yīng)急物資供應(yīng)小組負(fù)責(zé)物資接收、采購(gòu)等事宜。新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院應(yīng)急物資的主要來(lái)源：國(guó)家調(diào)配、應(yīng)急采購(gòu)、社會(huì)捐贈(zèng)。醫(yī)院應(yīng)快速盤(pán)點(diǎn)缺乏的物資設(shè)備的種類(lèi)、數(shù)量，及時(shí)上報(bào)；做好采購(gòu)防護(hù)物資和醫(yī)療設(shè)備的預(yù)算及籌資，準(zhǔn)確掌握醫(yī)療物資的生產(chǎn)信息，特事特辦進(jìn)行采購(gòu)；接受防護(hù)物資捐贈(zèng)時(shí)，應(yīng)做好捐贈(zèng)執(zhí)行的資料歸集及核算，適時(shí)公開(kāi)，接受監(jiān)督[18]。在物資籌集的過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)物資質(zhì)量的把控。此外，醫(yī)共體中龍頭醫(yī)院要加大對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支援，保障物質(zhì)供應(yīng)鏈落實(shí)至基層醫(yī)院，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的治理能力。加強(qiáng)應(yīng)急物資管理?？沙闪?yīng)急物資管理小組，負(fù)責(zé)物資的分配和協(xié)調(diào)。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家應(yīng)急物資管理規(guī)范和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。在物資管理中充分應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立物資數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)施精細(xì)化的物資分配和監(jiān)管。建立完善分級(jí)防護(hù)制度，按照院內(nèi)各個(gè)區(qū)域病毒暴露程度，劃分風(fēng)險(xiǎn)區(qū)等級(jí)，按級(jí)配置物資，避免物資的不合理配置。建立防護(hù)物資監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，設(shè)置存量預(yù)警線，與應(yīng)急物資供應(yīng)小組實(shí)現(xiàn)對(duì)接，保持應(yīng)急防護(hù)用品的動(dòng)態(tài)平衡和及時(shí)采購(gòu)。對(duì)于物資、醫(yī)療設(shè)備應(yīng)注重檢修和維護(hù)，保證其質(zhì)量隨時(shí)處在應(yīng)急備用狀態(tài)。

3.3結(jié)構(gòu)要素：完善外部環(huán)境，提升內(nèi)部應(yīng)急能力

國(guó)家應(yīng)加快落實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理?xiàng)l例、政策、法律的制定，為醫(yī)院應(yīng)急管理乃至國(guó)家應(yīng)急能力建設(shè)奠定政治基礎(chǔ)。一方面，應(yīng)提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的立法層級(jí)，加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急法案的連貫性、統(tǒng)一性、可操作性，給予醫(yī)院更完備的應(yīng)急制度標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，應(yīng)將突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急協(xié)同治理提升至制度層面。基于完善的協(xié)同治理制度，建立起不同層級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府、公民間的協(xié)同治理平臺(tái)，整合人力資源、物力資源、信息資源和社會(huì)力量，提高區(qū)域協(xié)同治理能力。建立扁平化應(yīng)急管理模式。醫(yī)院應(yīng)重新整合應(yīng)急狀態(tài)下組織架構(gòu)，減少管理層級(jí)，提高組織反應(yīng)速度。首先強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)者危機(jī)意識(shí)和應(yīng)急理念，形成以應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)為主的統(tǒng)一高效的應(yīng)急決策指揮中心。第二，設(shè)置人力資源小組、應(yīng)急物資小組、信息管理小組、監(jiān)督反饋小組，由應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)直接管理。第三，設(shè)置臨床專(zhuān)家組，小組成員以感染、重癥、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等相關(guān)科室骨干為主。臨床專(zhuān)家組向上報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治情況，向下制定治療方案、提供臨床工作指導(dǎo)。此外，領(lǐng)導(dǎo)組、管理組專(zhuān)家組應(yīng)共同制定并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急狀態(tài)下的工作標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急預(yù)案設(shè)計(jì)，促進(jìn)應(yīng)急工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。醫(yī)院應(yīng)急扁平化組織結(jié)構(gòu)詳見(jiàn)圖1。

參考文獻(xiàn)

作者:魯貝 呂朋 伍曦 柏慧 楊風(fēng) 朱俊敏 單位:桂林醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院副教授