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1職業(yè)暴露分類

1.1物理性職業(yè)暴露

1.1.1銳器傷針刺傷是造成護士職業(yè)損傷的主要危險因素［2］。全球每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷，可引起20余種血源性疾病。我國是HBV、HCV感染高發(fā)區(qū)，銳器傷后發(fā)生血液、體液傳播疾病的危險性高。0.004ml污染HBV的血液足以使受傷者感染，HIV污染的銳器刺傷后感染幾率為0.3%、HCV污染的銳器刺傷后感染幾率為1.8%［3］。

1.1.2負重傷護理工作中，肌肉骨骼損傷，尤其是脊背損傷是威脅護理人員健康的突出問題。意大利一項調(diào)查顯示［4］，醫(yī)護人員由于負重引起脊柱損傷、腰骶部疼痛的發(fā)生率為8.4%；長期使用計算機引起的腕管綜合征也較多見；護理人員因站立時間過長導致下肢靜脈曲張的發(fā)生率明顯高于其他人群［5］。

1.1.3輻射傷在ICU病房、手術(shù)室、導管室等患者的床頭進行攝片、術(shù)中造影、透視下穿刺等操作時，由于大多數(shù)護理人員放射防護知識和防護用具等缺乏易受到損傷。另外，電離輻射、微波等均會導致護理人員機體損傷（白細胞減少、不良生育、放射病等）［3］。在消毒滅菌工作中，紫外線可引起眼炎或皮炎［6］。

1.2化學性職業(yè)暴露

1.2.1細胞毒性藥物日趨增多的腫瘤化療藥物大都具有細胞毒性。在殺傷癌細胞的同時，對人體正常組織細胞也具有殺傷或抑制作用。在化療操作中，注射器稀釋藥物、排氣、換液、拔針等操作都能造成皮膚接觸或吸入化療藥物，具有致癌、致畸及臟器損害等潛在危險［7］。

1.2.2化學消毒劑護理人員每天要接觸化學消毒劑（甲醛、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等）。不加防護的長期接觸可導致氣促、頭痛、接觸性皮炎、鼻炎、關(guān)節(jié)病、哮喘、記憶障礙、注意力不集中以及生殖系統(tǒng)疾病［8］。

1.2.3水銀體溫計、血壓計等是常用的護理用具。其中的水銀是醫(yī)院常見而又容易被忽視的毒性物品。處理不當會對人體產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。

1.2.4麻醉廢氣長期暴露于微量麻醉廢氣污染的環(huán)境中，有引起流產(chǎn)、胎兒畸形和生育力降低的可能［9］。

1.3生物性職業(yè)暴露

我國每年報告發(fā)生法定傳染病450余萬例，其中多數(shù)可經(jīng)呼吸道和血液等途徑傳播。護理人員接觸患者血液、體液機會多，易發(fā)生生物性職業(yè)暴露。HBV、HCV和HIV是最常見的危險因素，其他還有流感病毒、支原體和變異冠狀病毒等。血液及其成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的病毒含量較高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或體液后感染HIV的幾率為0.1%［10］。

1.4社會、心理因素

護理人員職業(yè)角色與多種生活角色的經(jīng)常性沖突，構(gòu)成了護理工作的應(yīng)激因素。工作中存在的諸多負性因素，如長期處于危重患者、意外傷害以及死亡的包圍中，生活不規(guī)律、工作負荷重、心理壓力超負荷，得不到患者和家屬的理解，甚至遭到漫罵和生命威脅等，直接影響到護理人員的心理和工作行為。李小妹等報告，護理人員有情緒疲潰感的占59.1%、無成就感者占53.2%，明顯高出國內(nèi)常模（33%）。

2職業(yè)暴露產(chǎn)生的原因

2.1護理人員配備不合理

護理人力資源管理不夠科學，護士缺編問題嚴重。這與我國的經(jīng)濟衛(wèi)生政策有一定的關(guān)系。我國衛(wèi)生行政部門規(guī)定床護比例是1∶0.4，但90%以上的醫(yī)院達不到［12］，平均床護之比只有1∶0.33。一些醫(yī)院為了增加經(jīng)濟效益經(jīng)常加床，造成護理人員嚴重缺編、超負荷工作，致使護理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，心理疾?。ń箲]癥、抑郁癥等）增多，從而增加了職業(yè)暴露傷害的可能性。

2.2化學性危害知識匱乏

毛秀英等［7］報告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；僅12.15%的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護士操作時，很少穿防護服、戴護目鏡，正確戴手套者僅為9.58%；還有62.26%的醫(yī)院護士操作時沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。

2.3教育培訓存在漏洞，自我防護意識淡薄，防護用具不到位

毛秀英等［13］調(diào)查26所護理院校，均未設(shè)置職業(yè)防護教育課程，也無相應(yīng)教材。上崗后也缺乏醫(yī)院感染、職業(yè)防護、安全工作技術(shù)和方法等繼續(xù)教育。申桂云等［14］對157名傳染病專科醫(yī)院的護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.9%護士認為需要加強防護知識的學習。傳統(tǒng)的教育中，過分強調(diào)護士要有奉獻精神，有時給護理人員造成錯覺，認為注重自身安全防護就是不講奉獻，戴手套等防護措施被認為是怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。護理工作中常有被血液或體液潑濺的危險，67.5%護士從不戴防護目鏡。進行侵襲性操作時，3.2%護士從不戴手套［14］。花等［15］報告：某綜合醫(yī)院57.3%的人不采取防護措施，原因是遇到的傳染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正確者僅25.8%，正確掌握消毒劑用途及效能者僅為4.5%。由于醫(yī)院成本核算，許多醫(yī)院很難為護士提供符合標準的安全防護用具，甚至連防漏、耐刺、密封的收集箱都難以保證。40.36%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護用具所致［16］。

2.4常規(guī)操作、應(yīng)急處理欠規(guī)范

美國CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進行暴露后預(yù)防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同時PEP具有保護作用，可減少81%的HIV傳播的危險［17］。護理人員在被針刺傷的當時，約86%的人采取一般的消毒措施（碘酒加酒精），能較規(guī)范處理的僅占4%左右，有0.33%的護士未做任何處理［18］；防護評估不到位的占94%［19］。孫伯英等［20］調(diào)查22所二、三級綜合醫(yī)院，僅有9所醫(yī)院有上報制度，1499名發(fā)生針刺傷后的上報率為21.15%。注射后針頭處理不當（收廢棄針、毀形浸泡、取下針頭及重套針帽）所致針刺傷占刺傷總數(shù)的62.68%［18］；毛秀英報告［21］，432名發(fā)生針刺傷的實習護士，在操作不同環(huán)節(jié)的刺傷率分別為操作前25.6%，操作中20.0%，操作后54.4%。王紅紅報告［22］護生實習6個月就有72.6%的人被刺傷，其中79.4%的是被用過的針頭刺傷。說明護理人員既缺乏管理，又缺乏主動報告意識。

3對策與措施

3.1強化職業(yè)安全教育，創(chuàng)建護理安全文化

對護理人員實施安全教育培訓是減少職業(yè)暴露的主要措施。美國CDC已將該工作作為強制執(zhí)行的項目推薦給全美所有醫(yī)院［23］。各級醫(yī)院應(yīng)定期進行在職培訓和教育，全面推廣標準預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護理人員的不安全行為，并把職業(yè)安全作為護理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容。護理安全文化作為一種護理管理思路，營造一種氛圍，喚起護理人員的自我防護意識，不僅僅是只給患者提供安全、無差錯的護理，還包括在工作中保護工作人員免受損傷、保持生理和心理健康。建立健康檔案，定期進行健康檢查和必要的預(yù)防接種。

3.2加大人力、物力投入，完善人力資源管理，緩解缺編問題

衛(wèi)生部的中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005～2010年）指出：到2007年，全國的三級醫(yī)院的編制護士應(yīng)達到護士的配備標準；到2010年，全國85%的二級醫(yī)院的編制護士應(yīng)達到護士的配備標準。護士缺編問題的緩解將有助于為護士創(chuàng)造相對寬松的工作環(huán)境，減輕護士的緊張狀態(tài)。加大護士安全工作環(huán)境建設(shè)的投入，改進醫(yī)療設(shè)備，完善防護措施，是減少職業(yè)損傷的有效途徑。

3.3規(guī)范護理工作行為，預(yù)防銳器傷

熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)。針頭使用后重新套上針帽是導致針刺傷最常見的原因，應(yīng)禁止污染針頭回套針帽內(nèi)，必須回套時盡可能單手操作；禁止直接用手分離污染的針頭，靜脈輸液完畢拔針后，將頭皮針立即放入銳器盒內(nèi)；輸液、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲氏滴管上，應(yīng)當立即更換新針頭；為不合作的患者做治療時，必須有他人幫助。用過的針頭不要折彎或折斷，傳遞手術(shù)刀、剪時，不能直接用手接，用彎盤傳遞。正確選擇掰安瓿的方法。個人操作習慣是造成銳器傷的決定因素，徒手掰安瓿是導致銳器傷的常見原因，應(yīng)予以禁止。使用硬質(zhì)銳器收集盒，銳器盒的使用可使針刺傷的發(fā)生率降低50%，值得推廣［24］。

3.4掌握戴手套指征，規(guī)范洗手

標準預(yù)防中明確規(guī)定，當接觸血液、體液、排泄物、分泌物或皮膚黏膜有破損時，均應(yīng)戴手套。研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量要比未戴手套減少50%以上［25］。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正確洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟、有效的措施。2000年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》對洗手指征、洗手方法均有明確規(guī)定，護士在實際工作中應(yīng)認真執(zhí)行。

3.5正確掌握銳器傷處理流程

擠壓傷口→肥皂水+流動水反復沖洗（黏膜被污染時，生理鹽水反復沖洗）→消毒（2%碘酒、75%酒精）→包扎→報告→相關(guān)抗體檢測（接種疫苗或預(yù)防服藥，必要時評估）→心理干預(yù)。

3.6重視化療藥物的危害

加強化療藥物的職業(yè)傷害防護教育，尤其是加強毒性反應(yīng)、不良反應(yīng)和潛在的危害相關(guān)知識的教育，加強防護措施和化療廢棄物規(guī)范處理流程管理等，改善工作環(huán)境和條件，設(shè)置化療藥配制中心，集中管理，規(guī)范操作程序，加強督促檢查。配藥前洗手，穿隔離衣、隔離褲，戴紗布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，必要時穿圍裙；操作臺面覆蓋一次性防護墊，減少藥液污染；割安瓿時使用紗布圍繞安瓿頸部；溶解藥物時，溶媒沿瓶壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再行攪動；瓶裝藥物稀釋及抽取藥液時，應(yīng)插入雙針頭以排除瓶內(nèi)壓力，防止針栓脫出造成污染；抽取藥液后，在瓶內(nèi)進行排氣，然后再拔針。輸液結(jié)束拔針以及處理化療患者的分泌物、嘔吐物、排泄物時均須戴手套。如果藥液不慎濺在皮膚上或眼內(nèi)，應(yīng)立即用生理鹽水反復沖洗；遺灑時應(yīng)及時用紗布吸附，并將污染紗布置于專用袋中封閉處理［26］。接觸化療藥物的用具、污物、一次性注射器、輸液器、廢藥瓶等，用后一律放置在專用（紅色）袋（雙層）中封閉處理，并注明標記。一次性銳器物用后裝入銳器盒內(nèi)封閉，再裝入專用紅色袋中集中轉(zhuǎn)運并焚燒處理。非一次性物品（隔離衣、褲等）應(yīng)與其他物品分開放置，經(jīng)高溫處理［27］。操作完畢脫去手套后，用肥皂和流水徹底洗手，建議淋浴。

護理是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理人員是國家醫(yī)療、衛(wèi)生和保健工作的寶貴財富。護理人員的職業(yè)特點決定了其工作的神圣性和職業(yè)的風險性。隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展和文明的進步，“以人為本，科學發(fā)展”的理念正被社會各界所認同和接受。為進一步規(guī)范醫(yī)療和護理工作，加強法制化管理，國家先后頒布實施了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》以及《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》等法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范。尤其是國務(wù)院剛剛頒布的《護士條例》明確了護士的權(quán)益，規(guī)范了護理行為，進一步完善了職業(yè)防護策略和措施，對于積極依法保障護理人員的職業(yè)安全起到了促進作用。護理人員在做好本職工作的同時，應(yīng)認真學習并加以貫徹和落實，不斷提高自身防護意識，進一步加強自身防護，確保護理人員的職業(yè)安全。