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一、老年護(hù)理院基本情況

1.管理主體及管理內(nèi)容

護(hù)理院主要管理部門(mén)有三個(gè)，分別為民政局、衛(wèi)生局及社保局，其中民政局為主管部門(mén)，衛(wèi)生局及社保局為業(yè)務(wù)主管部門(mén)，三大部門(mén)在民政局牽頭下，對(duì)護(hù)理院進(jìn)行共同管理、聯(lián)合監(jiān)督。其中民政局主要負(fù)責(zé)護(hù)理院建設(shè)補(bǔ)貼及運(yùn)行補(bǔ)貼的審核及發(fā)放、護(hù)理院年終考核評(píng)定；社保局主要對(duì)獲得醫(yī)保定點(diǎn)單位的護(hù)理院進(jìn)行醫(yī)保資金的審核及發(fā)放、藥物使用及處方檢查，保證用藥及費(fèi)用使用的規(guī)范合理；護(hù)理院作為醫(yī)療性質(zhì)的機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生局主要對(duì)其醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)進(jìn)行審核、對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，并制定護(hù)理院收治對(duì)象、醫(yī)療及考核制度等規(guī)范文件，保證護(hù)理院正常運(yùn)行。

2.服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)對(duì)象

護(hù)理院服務(wù)項(xiàng)目主要有醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)及臨終關(guān)懷，其中以醫(yī)療護(hù)理為主，臨終關(guān)懷比重不斷上升。護(hù)理院收費(fèi)項(xiàng)目包括床位費(fèi)、護(hù)理服務(wù)費(fèi)、伙食費(fèi)及水電雜費(fèi)等。入住護(hù)理院的患者每月約需繳納4000元住院費(fèi)用，其中95%的入住護(hù)理院患者享受醫(yī)保待遇，個(gè)人只需承擔(dān)床位費(fèi)的5%；扣除醫(yī)保補(bǔ)貼后，個(gè)人每月僅需支付約1500元的住院費(fèi)用，與目前蘇州市平均退休工資相當(dāng)，50%的受訪老人表示可以承受護(hù)理院費(fèi)用。蘇州市衛(wèi)生局2009年制定的《蘇州護(hù)理院收治對(duì)象規(guī)范》具體規(guī)定了護(hù)理院收治范圍，本課題組調(diào)查結(jié)果顯示，蘇州護(hù)理院80%的入院患者年齡在80歲以上，入院病因主要為心血管疾病、中風(fēng)后遺癥及糖尿?。ū壤謩e為40%、45%、30%），生活半自理或完全不能自理的患者比例達(dá)73%，患者住院時(shí)長(zhǎng)較長(zhǎng)，35%受訪患者入院時(shí)長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月以上。

3.行業(yè)自治協(xié)會(huì)

2010年，蘇州市護(hù)理院行業(yè)自治協(xié)會(huì)暨康復(fù)護(hù)理協(xié)會(huì)正式成立，隸屬于蘇州市基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)，實(shí)行行業(yè)互幫互助及自我管理，為社會(huì)團(tuán)體性質(zhì)。行業(yè)會(huì)長(zhǎng)由蘇州福星護(hù)理院院長(zhǎng)擔(dān)任，由民主選舉產(chǎn)生。行業(yè)協(xié)會(huì)在溝通護(hù)理院辦院經(jīng)驗(yàn)、向部門(mén)反映護(hù)理院具體訴求等方面發(fā)揮了積極作用。

二、蘇州市老年護(hù)理院運(yùn)行存在的問(wèn)題

1.專業(yè)護(hù)理人才缺乏，護(hù)理質(zhì)量差

醫(yī)療護(hù)理是老年護(hù)理院的重要職能之一，護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)的高低直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量的好壞。老年護(hù)理院由于其特殊性，不僅需要護(hù)理人員承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理職責(zé)，而且還要滿足患者生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、精神慰藉、康復(fù)娛樂(lè)等較高層次需求，對(duì)護(hù)理人員提出了較高要求。但現(xiàn)實(shí)中護(hù)理院面臨護(hù)理人員難招聘、人員流動(dòng)性大等困難，調(diào)查顯示，17%的受訪人員認(rèn)為護(hù)理院工作平臺(tái)完全不能滿足自己職業(yè)規(guī)劃需要，63%的受訪人員表示對(duì)目前工作不太滿意，50%的護(hù)理人員有跳槽意向。而導(dǎo)致人才招聘困難、隊(duì)伍穩(wěn)定性差的原因主要是工作得不到社會(huì)尊重、付出與收入不成正比、職業(yè)上升空間有限、工作時(shí)間長(zhǎng)、工作量大、工作風(fēng)險(xiǎn)高等。

2.監(jiān)管部門(mén)職責(zé)交叉，導(dǎo)致部門(mén)資源浪費(fèi)

護(hù)理院的主管部門(mén)雖各有職能分工，但仍存在職責(zé)交叉、業(yè)務(wù)縱橫交錯(cuò)的情況。例如在社保局審核醫(yī)?；鸢l(fā)放、民政局對(duì)護(hù)理院進(jìn)行年終考核時(shí)都需審核護(hù)理院人員資質(zhì)、設(shè)備等內(nèi)容，這與衛(wèi)生局職責(zé)重疊，導(dǎo)致檢查內(nèi)容重復(fù)，人力、物力資源浪費(fèi)。在走訪蘇州市護(hù)理院過(guò)程中，許多院長(zhǎng)反映一年有四個(gè)月的時(shí)間要忙于各主管部門(mén)的日常檢查，一定程度上影響了護(hù)理院正常運(yùn)營(yíng)。

3.護(hù)理院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償不足，致使機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢

蘇州市護(hù)理院實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的運(yùn)作機(jī)制，而護(hù)理院提供的是基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，具有公共產(chǎn)品性質(zhì)，投入大、收益慢等特點(diǎn)使得以民辦非營(yíng)利性為主的蘇州市護(hù)理院必定在運(yùn)行中存在資金困難問(wèn)題。雖然護(hù)理院有來(lái)自醫(yī)保和民政的補(bǔ)貼，但近年來(lái)并未隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)貼遠(yuǎn)不能維持護(hù)理院正常運(yùn)行，一定程度上阻礙了護(hù)理院的發(fā)展。

4.缺乏明確政策規(guī)章，導(dǎo)致護(hù)理院不規(guī)范

運(yùn)行隨著居家養(yǎng)老成本的提高及家庭養(yǎng)老觀念的變化，具有“養(yǎng)、醫(yī)、護(hù)”三重功能的護(hù)理院成為許多老年人養(yǎng)老的理想選擇。一些護(hù)理院在利益驅(qū)使下，將不屬于護(hù)理院收治對(duì)象范圍內(nèi)的患者收進(jìn)護(hù)理院，一方面導(dǎo)致護(hù)理床位緊缺，影響了護(hù)理服務(wù)資源分配的公平性，另一方面也造成醫(yī)保資源的浪費(fèi)。盡管蘇州市衛(wèi)生局明確規(guī)定了護(hù)理院收治對(duì)象，但由于具體出入院標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的缺失，患者出入院在執(zhí)行上缺乏依據(jù)及剛性。以蘇州某護(hù)理院為例，平均住院床日為121.19天，而“押床”現(xiàn)象與護(hù)理院康復(fù)職能背道而馳。應(yīng)明確護(hù)理院與養(yǎng)老院、康復(fù)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)界定，在評(píng)估基礎(chǔ)上，將患者送到適宜機(jī)構(gòu)。另外，國(guó)家2011版《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定護(hù)理院應(yīng)設(shè)立臨終關(guān)懷科，但由于并未明確臨終關(guān)懷科設(shè)置的具體標(biāo)準(zhǔn)，因此在執(zhí)行上存在很大困難。

5.行業(yè)協(xié)會(huì)職責(zé)有限，不能很好代表和維護(hù)行業(yè)利益

行業(yè)協(xié)會(huì)是群眾性、非營(yíng)利性社會(huì)團(tuán)體，是與護(hù)理院溝通的橋梁與紐帶?？祻?fù)護(hù)理分會(huì)在正式成立后承擔(dān)著互幫互助、開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)等重要職責(zé)，協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、副會(huì)長(zhǎng)都是經(jīng)選舉出來(lái)的護(hù)理院院長(zhǎng)，但由于他們忙于自身所在護(hù)理院事務(wù)，并沒(méi)有太多精力投身于行業(yè)協(xié)會(huì)管理，使得行業(yè)協(xié)會(huì)的作用未能得到充分發(fā)揮。另外，由于康復(fù)護(hù)理分會(huì)隸屬于蘇州市基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)，基層衛(wèi)生協(xié)會(huì)多數(shù)工作人員由衛(wèi)生行政部門(mén)職員掛職，帶有一定的官方色彩，致使協(xié)會(huì)喪失獨(dú)立性及自主性，不能很好代表及反映護(hù)理院的利益訴求。

三、完善護(hù)理院運(yùn)行的路徑選擇

1.加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)，提升護(hù)理服務(wù)水平

應(yīng)加大對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)，鼓勵(lì)高等院校開(kāi)設(shè)護(hù)理教育課程；并充分發(fā)揮二三級(jí)醫(yī)院專業(yè)人才對(duì)護(hù)理院的技術(shù)指導(dǎo)，利用他們的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)技術(shù)不斷提高護(hù)理院服務(wù)質(zhì)量。另外，應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員、管理人員的培訓(xùn)，既要提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)，也要培養(yǎng)其溝通等方面的技能。最后，要營(yíng)造護(hù)理院良好的工作環(huán)境，制定能夠激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員工作熱情的考核制度，創(chuàng)立公正有序的晉升機(jī)制，在保證護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性的同時(shí)，調(diào)動(dòng)工作熱情。

2.構(gòu)建多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管治理模式

護(hù)理院各個(gè)主管部門(mén)的共同治理目標(biāo)就是護(hù)理院有序運(yùn)行，為群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。在這一目標(biāo)指導(dǎo)下，各個(gè)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)彼此工作上的聯(lián)動(dòng)與合作，定期召開(kāi)例會(huì)，匯報(bào)本部門(mén)對(duì)護(hù)理院工作的最新動(dòng)態(tài)及工作打算，達(dá)成工作共識(shí)，共享對(duì)護(hù)理院的監(jiān)督檢查結(jié)果等。

3.加大對(duì)護(hù)理院的財(cái)政投入力度，保證護(hù)理院健康、有序發(fā)展

應(yīng)加大對(duì)護(hù)理院的財(cái)政補(bǔ)貼，保證護(hù)理院運(yùn)行。目前蘇州市相關(guān)文件規(guī)定給予建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)行補(bǔ)貼的護(hù)理院皆為民營(yíng)性質(zhì)，對(duì)公辦護(hù)理院沒(méi)有政策傾斜。本文認(rèn)為無(wú)論是公辦還是民辦護(hù)理院，都應(yīng)加大投入，并不斷增加護(hù)理院的護(hù)理床位數(shù)，滿足社會(huì)日益增長(zhǎng)的老年養(yǎng)護(hù)需求。除了財(cái)政補(bǔ)貼，也應(yīng)積極動(dòng)員社會(huì)力量，如紅十字會(huì)、慈善基金會(huì)等組織籌措資金，促進(jìn)護(hù)理院更好更快發(fā)展。最后，護(hù)理院主管機(jī)構(gòu)應(yīng)在協(xié)商基礎(chǔ)上共同建立護(hù)理院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)護(hù)理院不同等級(jí)劃分醫(yī)保待遇及投入力度，從而更加公平、高效地促進(jìn)護(hù)理院發(fā)展；同時(shí)對(duì)不同等級(jí)護(hù)理院設(shè)置不同監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理院規(guī)范化發(fā)展。

4.健全行業(yè)政策法規(guī)

目前我國(guó)護(hù)理院發(fā)展尚處于初探階段，仍需借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，不斷完善相關(guān)政策法規(guī)，使護(hù)理院發(fā)展有法可依、有章可循。在明確護(hù)理院功能定位的基礎(chǔ)上，要制定護(hù)理院出入院標(biāo)準(zhǔn)，拒收不屬于護(hù)理院收治對(duì)象的患者，減輕護(hù)理院“押床”現(xiàn)象，從源頭上保證護(hù)理資源公平分配和高效利用。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定有利于機(jī)構(gòu)間綠色轉(zhuǎn)診通道的建立，加強(qiáng)護(hù)理院與上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，充分發(fā)揮護(hù)理院作為延續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)特作用。隨著臨終關(guān)懷在護(hù)理院工作中所占比重越來(lái)越大，應(yīng)明確臨終關(guān)懷的含義、標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，使垂?；颊呒捌浼覍倌軌虻玫搅己玫男睦硎鑼?dǎo)及慰藉。

5.充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用

應(yīng)放權(quán)行業(yè)協(xié)會(huì)，將行業(yè)管理工作、行業(yè)調(diào)查等業(yè)務(wù)交給行業(yè)協(xié)會(huì)完成，給予協(xié)會(huì)足夠發(fā)展空間，保持行業(yè)協(xié)會(huì)自治性。提升行業(yè)協(xié)會(huì)的權(quán)威性，制定行業(yè)規(guī)則，組織開(kāi)展行業(yè)內(nèi)活動(dòng)，增強(qiáng)行業(yè)協(xié)會(huì)的凝聚力及影響力。行業(yè)協(xié)會(huì)也應(yīng)積極代表護(hù)理院?jiǎn)挝坏睦?，將護(hù)理院反映的問(wèn)題向上轉(zhuǎn)達(dá)，積極尋求問(wèn)題的解決，有效發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)推動(dòng)護(hù)理行業(yè)向著更規(guī)范的方向發(fā)展。

作者：邱苗苗馬偉玲蔡濱徐敏薇巢飛周琳郭子涵王俊華單位：蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院