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論文關(guān)鍵詞:失能收入損失保險理賠疑難問題

論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。因此,有必要以美國保險實務(wù)為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患殘疾”、“是否有義務(wù)接受治療”、“事實上失能與法律上失能的區(qū)分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業(yè)務(wù)提供借鑒。

失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監(jiān)會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據(jù)《健康保險管理辦法》第二條第四款之規(guī)定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。本文以美國保險實務(wù)為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業(yè)務(wù)時借鑒。

一、美國失能收入損失保險發(fā)展狀況及原因

在美國,disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數(shù)上班族過多注意死亡風險,而對于殘疾風險估計不足;②美國發(fā)達的社會保障制度已經(jīng)能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數(shù)人認為失能收入損失險的保險費較高。而導(dǎo)致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領(lǐng)域存在嚴重的道德風險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產(chǎn)生虛假索賠的可能性極大,相應(yīng)的交易成本也增大并擴散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經(jīng)濟不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應(yīng)增多。

相比之下,我國社會殘疾風險較高。根據(jù)我國衛(wèi)生部1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析,我國城市人口長期失能率為3.39%,農(nóng)村人口長期失能率為3.11%,包括失能和殘障流行率在內(nèi)的多項衛(wèi)生指標與1993年第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。

二、美國失能收入損失保險理賠的難點

1.判斷被保險人是否罹患殘疾

在美國,失能收入損失保險理賠的難點之一,在于判斷被保險人是否罹患殘疾。在失能收入保險中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態(tài)。這一點不同于認可部分殘疾的“員工補償制度”(workerscompensationsystem)。[4]員工補償制度會不厭其煩地對殘疾程度進行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監(jiān)會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區(qū)分)?？紤]到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業(yè)失能(occupationaldisability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業(yè)的任務(wù)時,保險人給付保險金。多數(shù)失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eraldisability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業(yè)務(wù)受訓(xùn)或者工作經(jīng)驗具有合理適應(yīng)性的任何職業(yè)時,保險人才給付保險金。

實務(wù)中比較常見的是將上述兩種承保方式結(jié)合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業(yè)失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久(totalandpermanent)”失能。如今,美國多數(shù)法院認為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。

2.收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療

在收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年HellerV.TheEquitableLifeAssuranceSocietyoftheU.S.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務(wù)為理由,認為被保險人并無進行高風險治療之義務(wù),保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續(xù)給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務(wù)?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進行一些常規(guī)的、低風險的醫(yī)療護理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權(quán)利似乎不應(yīng)受到此類條件之限制。然而,從減損義務(wù)角度而言,被保險人又似乎理應(yīng)負有治療義務(wù)。

3.事實上失能與法律上失能的區(qū)分

在失能收入損失保險中,還必須對事實上失能(factualdisability)與社會上(或法律上)失能(socialorlegaldisabili-ty)作出區(qū)分。事實上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州GatesV.PrudentialInsuranceCo.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續(xù)從事其擠牛奶和加工牛奶之本業(yè)。若不是通過實驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認為,基于公共衛(wèi)生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業(yè),此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內(nèi)布拉斯加州DangV.NorthwesternMutualLifeInsuranceCo.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫(yī)生,感染了乙肝病毒,因此非經(jīng)病人知情同意不得進行一些手術(shù)操作。法院認為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機能還能從事其職業(yè)活動。

在上述案例中,法院的觀點似乎過于嚴厲。被保險人非正常狀態(tài)的不健康致使其不能從事本業(yè),而這種情形并不存在道德風險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進行推理從而得出的上述結(jié)論,從被保險人的合理期待而言,應(yīng)該是可以抗辯的。

參考文獻:

[1]盧曉平.我國首部《健康保險管理辦法》出臺[EB/OL].[2007-02-12].

[2]高書生.社會保障改革:何去何從[M].北京:中國人民大學(xué)出版社.2006.

[3]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機.人與醫(yī)學(xué)2003[EB/OL].[2007-02-13].

[4]陳文輝.重視健康管理在商業(yè)健康保險中的作用[EB/OL].[2007-02-13].

[5]轉(zhuǎn)引自JerryⅡ,RobertH.UnderstandingInsuranceLaw[M].LexisNexisGroup,2002.(責任編輯劉瑞芝)