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醫(yī)院醫(yī)保管理制度實施細(xì)則范文第1篇

全民醫(yī)保時代的到來，將醫(yī)院帶進了醫(yī)保管理新環(huán)境。社保管理機構(gòu)的拒付制，把醫(yī)院置于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫(yī)保剔除率，減少醫(yī)保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫(yī)囑收費 漏下醫(yī)囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監(jiān)測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫(yī)師未及時下醫(yī)囑，事后又未及時補醫(yī)囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執(zhí)行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應(yīng)癥，還有的是開人情大處方，責(zé)任心不強等，造成了責(zé)任性拒付。

1.3 未執(zhí)行醫(yī)保限用藥 醫(yī)保限用藥是指某些藥品在醫(yī)保中心管理部門下發(fā)的藥品庫中有標(biāo)示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫(yī)師沒有執(zhí)行醫(yī)保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細(xì)胞介素、促肝細(xì)胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫(yī)療保險特殊門診是按病種申請，醫(yī)師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫(yī)師沒有按照醫(yī)療保險制度執(zhí)行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規(guī)用藥、超常規(guī)劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生，造成了責(zé)任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫(yī)師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫(yī)師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫(yī)師因受醫(yī)療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛(wèi)性治療”的心態(tài)，對患者進行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫(yī)療費用[1]，出現(xiàn)及不符合住院標(biāo)準(zhǔn)、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規(guī)章制度是保證新生事物健康發(fā)展的必要前提。

我院針對前期醫(yī)保工作中存在的種種問題，及時進行制度規(guī)定調(diào)整，從人事編制、醫(yī)保政策落實、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規(guī)定，如制定“醫(yī)保審核制度”、“醫(yī)?？己藢嵤┘?xì)則”、“醫(yī)保單病種臨床管理規(guī)范”；各臨床科設(shè)立了“臨床科室醫(yī)保專管員”；使之醫(yī)保管理有章可循。

2.2 重視醫(yī)保人員專業(yè)培訓(xùn) 醫(yī)保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫(yī)院醫(yī)保辦人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓(xùn)練方法，在規(guī)定時間內(nèi)強化訓(xùn)練，精讀熟記醫(yī)保政策和規(guī)定，使之所有從事醫(yī)保工作的人員均達(dá)到專業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)和加強認(rèn)識。 轉(zhuǎn)貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫(yī)院的醫(yī)療管理部門要加大力度嚴(yán)格執(zhí)行處方規(guī)定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現(xiàn)，每出現(xiàn)一次就查處一次；二是嚴(yán)格執(zhí)行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始時間與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，加強臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制。醫(yī)院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫(yī)療總費用，降低醫(yī)保次均費用、同時也降低了醫(yī)保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網(wǎng)絡(luò)標(biāo)示限用藥品 我們在辦公自動化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標(biāo)示，醫(yī)師在開醫(yī)囑時很容易分辨出醫(yī)保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫(yī)師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫(yī)院醫(yī)保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復(fù)收費的給予剔除；漏醫(yī)囑的或?qū)Σv書寫不完整者及時返回給醫(yī)師補充完整，同時根據(jù)病情對限用藥品做好結(jié)算時對應(yīng)信息的調(diào)整。

2.5 把好收費窗口第一關(guān) 收費處對特殊病種的醫(yī)保刷卡患者進行認(rèn)真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫(yī)師立即修改后再給予錄入。醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關(guān)，酌情處理。

為了讓醫(yī)?；颊吲浜厢t(yī)保消費，減少醫(yī)患矛盾，讓醫(yī)療消費者了解醫(yī)保政策和就醫(yī)的各種相關(guān)規(guī)定，使醫(yī)保人員在診療前充分認(rèn)識醫(yī)保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫(yī)保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫(yī)保就診人員參考。

2.6 搞好與醫(yī)保管理中心信息互通 醫(yī)保管理中心是終末醫(yī)療費用審核、結(jié)算、支付管理機構(gòu)，他代表所有參保者與醫(yī)院進行醫(yī)療費用結(jié)算。我們醫(yī)保科每月都與醫(yī)保管理中心進行有效溝通，針對醫(yī)保拒付問題和醫(yī)療過程中出現(xiàn)的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫(yī)師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫(yī)保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫(yī)院損失。

醫(yī)院醫(yī)保管理制度實施細(xì)則范文第2篇

[關(guān)鍵詞] 藥品；退藥原因；情況分析

[中圖分類號]R952 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（b）-132-02

保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟是醫(yī)療機構(gòu)藥事工作的核心。 為此，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第27 條明確規(guī)定：“為保證患者用藥安全, 藥品一經(jīng)發(fā)出, 不得退換”[1]。但在實際工作中卻因種種原因難以執(zhí)行，尤其是醫(yī)院的住院藥房。隨著患者自我保護意識的不斷加強,醫(yī)院住院患者的退藥現(xiàn)象亦趨增多。醫(yī)院作為服務(wù)性單位, 其服務(wù)宗旨是一切以病人為中心,藥學(xué)部既要執(zhí)行國家的相關(guān)規(guī)定, 又要考慮病人的實際情況,如何妥善地處理好退藥問題成為目前全國醫(yī)院需要共同探討的熱門話題。本文就本院中心藥房退藥申請單進行統(tǒng)計分析來探討如何處理好退藥問題。

1資料與方法

1.1資料

我院內(nèi)科中心藥房2007 年9～12月30個內(nèi)科病區(qū)的退藥申請單共5 189張。

1.2方法

對5 189張退藥申請單的退藥原因進行統(tǒng)計分析，計算各種原因所占的百分比。

2結(jié)果

退藥原因以患者轉(zhuǎn)區(qū)和出院居多，見表1。

3討論

3.1原因分析

3.1.1醫(yī)師因素我院是一所大型的教學(xué)醫(yī)院，教學(xué)任務(wù)繁重，每年到我院進修實習(xí)的醫(yī)生很多，有部分醫(yī)生對我院藥品種類、規(guī)格不太熟悉，對某些醫(yī)保患者使用的醫(yī)保范疇的藥品等信息未認(rèn)真了解、引起了更改醫(yī)囑或停醫(yī)囑的現(xiàn)象。而這些醫(yī)生需要在我院各病區(qū)輪崗學(xué)習(xí)，不同的醫(yī)生有各自的用藥習(xí)慣，尤其是抗生素的使用，目前藥品市場新藥品種繁多，也是造成醫(yī)生更改醫(yī)囑的原因之一。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的31.1％。

3.1.2患者因素隨著人們知識水平的提高，自我保護意識的增強，部分患者常在用藥前要求護士提供藥品說明書，認(rèn)真閱讀，一旦發(fā)現(xiàn)該藥物對自己的病情無針對性，或標(biāo)注了某些不良反應(yīng)后，拒絕用藥。也有部分患者用藥后，從每日清單中獲悉某藥品價格，認(rèn)為太貴，或無法報銷時，要求退藥。另有部分患者，因治療經(jīng)費放棄治療，要求出院，因其他原因要求轉(zhuǎn)區(qū)等，也導(dǎo)致了退藥的發(fā)生。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的50.38％。

3.1.3護士因素護士因素引起的退藥多與計算機的操作有關(guān)，我院各病區(qū)的醫(yī)囑，最后是由各科的藥療班護士輸入電腦，發(fā)送至藥房的，偶有對通用名相同，規(guī)格不同的藥品輸入錯誤，對同一醫(yī)囑重復(fù)發(fā)送，把出院帶藥、請假帶藥的醫(yī)囑發(fā)送至每日集中醫(yī)囑的，或病人已在辦理出院，護士疏忽，仍發(fā)送其每日集中醫(yī)囑等情況，造成退藥的發(fā)生。這類原因的退藥約占退藥總數(shù)的4.22％。

3.1.4藥房因素藥房缺藥也是造成退藥的原因之一，因廠家藥源緊缺，或藥品供貨公司備貨不足、送貨不及時，藥品更換廠家，更改規(guī)格，而未能及時與藥房溝通，致使藥房負(fù)責(zé)人未能及時更新電腦資料，停用缺藥品種，而導(dǎo)致醫(yī)囑發(fā)送成功，財務(wù)科已計賬，不得不作退藥處理。這類原因退藥約占退藥總數(shù)的4.57％。

3.2結(jié)果分析

3.2.1結(jié)果我院2007年9～12月30個內(nèi)科中心藥房辦理的退藥申請單達(dá)5 189張，涉及金額達(dá)2 495 712.89元，平均每月約1 297張，涉及金額約63萬元。這不僅增加了護士及藥房工作人員的工作量，還增加了醫(yī)院的財務(wù)統(tǒng)計工作、藥房藥品的庫存管理工作的困難，同時可能給患者帶來不必要的經(jīng)濟損失，造成醫(yī)患關(guān)系的不協(xié)調(diào)。

3.2.2退藥帶來的隱患退藥帶給藥品的安全隱患是顯而易見的，藥師對于病區(qū)退回的藥品只能對其外觀、批號、有效期進行檢查, 內(nèi)在質(zhì)量則無法監(jiān)控。而藥品質(zhì)量容易發(fā)生變化, 且鑒別困難。退藥對保證藥品質(zhì)量帶來了威脅,增加了患者用藥的不安全性。

3.3減少退藥現(xiàn)象的建議

3.3.1建立建全規(guī)章制度和規(guī)范服務(wù)藥品是一種特殊的商品,為確?；颊哂盟幍陌踩?、有效，醫(yī)院藥房應(yīng)建立有關(guān)退藥的質(zhì)量管理制度和退藥質(zhì)量管理程序，建立藥品退藥登記制度?，F(xiàn)我院藥學(xué)部制定的病區(qū)退藥規(guī)定，凡屬于下列情況的藥品,一經(jīng)發(fā)出，一律不予退藥: ①口服及外用藥品；②需冷藏（系指2～8℃）的藥品；③需避光的藥品，退藥時無法保持原有包裝的；④屬于軟包裝的藥品，退藥時已去除首層保護袋的；⑤獨立包裝中包括有專用溶酶的藥品，退藥時無法保持原有包裝的。而退回的藥品必須符合下述條件: ①確屬在我藥房所取，并且不在禁止退藥范圍內(nèi)的藥品；②藥品至少是完整的最小單位包裝, 內(nèi)外包裝無破損, 無污跡,可繼續(xù)使用；③藥品的品名、規(guī)格、批號等與我藥房發(fā)出的藥品完全一致；④退藥時間不得超過取藥后2天。我院住院患者的退藥程序：護士在病房打印退藥申請單，由醫(yī)師注明退藥原因并簽名，加蓋科室專用章, 并帶需退的藥品, 交藥房核查。藥房人員核查處理后, 在退藥申請單上加蓋藥房專用章和簽名確認(rèn)，退藥申請單交回護士并到住院收費處辦理。建議：建立藥品退藥登記制度?！端幤方?jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細(xì)則》第三十一條規(guī)定: 對銷后退回的藥品, 驗收人員按進貨驗收的規(guī)定驗收, 必要時應(yīng)抽樣送檢驗部門檢驗[2]。對患者退回的藥品, 按購進藥品的要求一一登記驗收, 藥品若因質(zhì)量問題退藥,醫(yī)院是不能再進行銷售或者作退、換貨處理的。此時應(yīng)及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門備查, 應(yīng)查明原因, 分清責(zé)任, 及時處理。同時做好報告、報損、銷毀等完善的手續(xù)或記錄。

3.3.2加強法規(guī)宣傳和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確退藥可能造成的危害；學(xué)習(xí)有關(guān)退藥的質(zhì)量管理制度和退藥質(zhì)量管理程序和退藥登記制度，加強對藥品的保管、管理；熟練掌握計算機的操作，熟悉藥品的商品名與通用名，同一藥品的不同規(guī)格和劑型等，減少因電腦操作錯誤造成的退藥；加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，掌握更多更新的藥學(xué)技術(shù)和知識，提高合理用藥水平。臨床藥師要利用自己的專業(yè)特長，為醫(yī)師提供藥學(xué)信息?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)工作管理模式, 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作, 參與臨床診斷、治療, 提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù), 提高醫(yī)療質(zhì)量?！?/p>

3.3.3加強溝通，加強責(zé)任心，減少失誤加強醫(yī)師、護士與藥師之間的溝通, 加強醫(yī)生、護士與患者之間的溝通，建議醫(yī)生在開具處方及醫(yī)囑前,特別是使用自費藥、貴重藥時, 應(yīng)主動介紹藥品的作用特點、價格費用、不良反應(yīng)等, 征得患者同意后用藥，這樣既避免日后退藥, 也降低了發(fā)生醫(yī)患糾紛的隱患[3]。護士與藥房應(yīng)多溝通，做好藥品的保管儲存工作，加強責(zé)任心, 使失誤降低到最小。

3.3.4備好藥品庫存，及時更新電腦信息加強藥房與倉庫的溝通，及時了解藥品供應(yīng)情況，更新電腦信息。使病區(qū)及時了解藥房缺藥情況，做好溝通，把因藥房無藥所造成的退藥減到最少。建議優(yōu)化品種結(jié)構(gòu), 明確藥品管理制度。

3.3.5出臺醫(yī)院規(guī)范化管理文件，明確相關(guān)責(zé)任處理醫(yī)生開大處方, 損害患者利益,而造成醫(yī)療糾紛的,應(yīng)予以退藥、退藥款, 所退藥款應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé), 并存檔。藥品確實存在質(zhì)量問題, 不得再次銷售和退貨, 應(yīng)就地封存, 報藥監(jiān)部門備查。

退藥問題已成為全國各醫(yī)院普遍存在的問題, 如何做到既滿足患者要求, 又使退回的藥品在質(zhì)量上得以保證, 同時又使醫(yī)院及患者在經(jīng)濟上盡量減少損失。一方面要加強臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí), 同時充分發(fā)揮臨床藥師的作用，在治療過程中嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證, 充分了解和估計患者的病情變化而共同協(xié)商決定藥物的使用，同時亦要加強臨床醫(yī)生與患者的溝通,減少不必要的藥物浪費和剩余。另一方面由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)建辦、臨床科室主任和藥學(xué)部主任共同協(xié)商，建立完善的退藥管理規(guī)定，明確責(zé)任，加強管理，把這項工作列為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院退藥管理工作更加科學(xué)、合理、規(guī)范。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].衛(wèi)藥發(fā)[2002]年24號.

[2]朱珊.醫(yī)院藥師如何應(yīng)對門診患者退藥問題[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,11,4 (33):117.

[3]劉曉軍.我院中心藥房退藥原因分析與解決方法[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(1)：171.