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一、我國醫(yī)學教育學制演變及其背景條件

1949年以來,我國現(xiàn)行的高等醫(yī)學教育學制有三年制、四年制、五年制,也有六年制、七年制?？偟膩碚f,可以分為兩大類學制,即中、短學制(3-5年)和長學制(6年以上)。在演變的時間段上,也可分為兩個時期:1949-1988近40年間,絕大多數(shù)醫(yī)學院校采用的是中、短學制,以五年制本科為主,三年制的大、中專也占了很大的比例;1988年以后,盡管五年制仍是主要學制,但臨床醫(yī)學長學制開始逐步發(fā)展,除個別高水平院校直接開辦八年制本科、培養(yǎng)醫(yī)學博士外,教育部還在15所國內(nèi)處于先進水平的高等醫(yī)學院校試辦七年制臨床醫(yī)學本碩連讀專業(yè)。由于我國的醫(yī)學教育學制種類繁多,常被業(yè)內(nèi)人士稱為“雜亂”和“極不規(guī)范”。但是應(yīng)看到,我國的醫(yī)學教育學制的現(xiàn)狀反映了我國社會、經(jīng)濟發(fā)展的現(xiàn)狀,是我國社會、經(jīng)濟發(fā)展的高度區(qū)域不平衡性在醫(yī)學教育上的體現(xiàn)。我國醫(yī)學教育學制種類繁雜的現(xiàn)狀有其深刻的社會、經(jīng)濟發(fā)展歷史背景。

解放初期,我國醫(yī)學教育基礎(chǔ)極其薄弱,人民群眾的醫(yī)療保健條件非常落后,尤其是廣大農(nóng)村和偏遠地區(qū),甚至許多小城鎮(zhèn),普遍存在缺醫(yī)少藥的狀況。即使是在大城市,醫(yī)療保健水平也很低,國人長期以來被西方列強稱為“東亞病夫”。當時,國家的經(jīng)濟基礎(chǔ)也十分薄弱,國家的基礎(chǔ)教育和高等教育水平也較低,而國家建設(shè)正需要大批有文化、有技術(shù)、有專門知識的人才。而在那樣一種困難的條件下,要迅速發(fā)展我國的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè),提高人民的健康水平,就需要醫(yī)學教育事業(yè)的發(fā)展與當時的社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng),走一條低成本、應(yīng)急速成、以應(yīng)用型人才培養(yǎng)為主的發(fā)展道路。因此直接將高中畢業(yè)生經(jīng)中、短學制(3-5年)教育培養(yǎng)成為醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才成為必然選擇。20世紀50、60年代培養(yǎng)的五年制醫(yī)科大學生成為我國醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的主要技術(shù)骨干,為我國的高等醫(yī)學教育事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展,作出了不可磨滅的歷史貢獻。而那個時代以及70年代(特殊時代背景下)以后培養(yǎng)的三年制大、中專醫(yī)學生,則在特殊的年代,在農(nóng)村和偏遠地區(qū),為人民群眾的醫(yī)療保健事業(yè)作出了巨大的貢獻。20世紀80年代以來,隨著的結(jié)束,我們黨撥亂反正,以經(jīng)濟建設(shè)為中心,堅持走改革開放之路。我國的社會、經(jīng)濟進入到迅速發(fā)展的時期。改革開放的20多年,我國綜合國力顯著增強,人民群眾的生活水平和生活質(zhì)量顯著提高。

伴隨著經(jīng)濟、政治體制改革,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和醫(yī)療保健制度改革順利進行,醫(yī)療保險體系逐步建立,我國人民群眾的醫(yī)療保健水平有了很大的提高。與此同時,我國的高等教育也有了很大的發(fā)展,高考入學率在江蘇等一些發(fā)達省份已經(jīng)達到60%~70%,高等教育正向大眾化發(fā)展。同時,高等教育改革方興未艾,最重要的舉措之一當屬單科性專業(yè)院校合并到綜合性大學,在真正意義上實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教育資源重組與共享。在這樣一個新的歷史條件下,我國高等醫(yī)學教育迎來了大發(fā)展的極好機遇。我國高等醫(yī)學教育的大發(fā)展首先是反映在辦學規(guī)模的迅速擴大;另一方面,也反映在辦學體制上,一大批原先獨立設(shè)置的醫(yī)學院校合并到綜合性大學中;第三方面,也反映在辦學層次的提高上。

辦學層次的提高表現(xiàn)在醫(yī)學教育學制的演變上:三年制大、中專的招生規(guī)模自上世紀90年代以來逐步縮小,短學制的醫(yī)學教育紛紛轉(zhuǎn)向五年制本科教育;進入21世紀以來,三年短學制醫(yī)學教育的萎縮更加明顯。在五年制高等醫(yī)學教育規(guī)模迅速擴大的同時,80年代中后期以七年制為代表的長學制醫(yī)學教育逐步發(fā)展起來,進入90年代中后期,其發(fā)展規(guī)模的擴大越來越明顯;而進入21世紀后,要求發(fā)展八年制長學制醫(yī)學教育的呼聲越來越高。仔細分析一下就可以發(fā)現(xiàn),我國目前開辦七、八年制長學制醫(yī)學教育的高等醫(yī)學院校有兩個顯著特點:一是這些學校本身學術(shù)水平高,辦學條件好;二是這些學校所在地區(qū)大多數(shù)為社會、經(jīng)濟發(fā)展水平和高等教育發(fā)展水平較高的發(fā)達地區(qū),全國性或地區(qū)性的政治、經(jīng)濟、文化中心城市。這種在高等醫(yī)學教育學制上的演變是為了適應(yīng)社會、經(jīng)濟發(fā)展對高等專門醫(yī)學人才培養(yǎng)所提出的新要求;反過來,社會經(jīng)濟發(fā)展也為更高層次的醫(yī)學專門人才培養(yǎng)體系的建立提供了必要條件。

二、實行長學制教育是我國高等醫(yī)學教育學制發(fā)展的必然趨勢

自解放初期到20世紀80年代中后期以前的近40年中,我國高等醫(yī)學教育仿照蘇聯(lián)模式,多從綜合性大學中分離出來,形成學科單一的獨立院校,實行3-5年的中、短學制,主要培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學專門人才。其培養(yǎng)模式是注重專業(yè)基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識的傳授,針對性強、人才培養(yǎng)周期短,消耗的教育資源相對較少,所需的教育教學投入相對節(jié)省,培養(yǎng)出來的畢業(yè)生能夠勝任常見病、多發(fā)病的診斷、治療,也能夠勝任人民群眾基本的保健和疾病預(yù)防工作。但是,學生的知識結(jié)構(gòu)限于以專業(yè)為中心的狹窄范圍內(nèi),缺乏人文科學、社會科學及生命科學基礎(chǔ)知識,應(yīng)用型思維較強、創(chuàng)造性思維缺乏。這種培養(yǎng)模式在基礎(chǔ)教育或通識教育方面留有相當?shù)娜焙?帶有較強的實用主義色彩,難以培養(yǎng)出具有較高國際競爭力的高層次醫(yī)學人才。當然,正如前述,這種培養(yǎng)模式是在一定的歷史條件下形成的,并不真正反映醫(yī)學教育的內(nèi)在規(guī)律。

(一)醫(yī)學教育的內(nèi)在規(guī)律本身就要求實行長學制

醫(yī)學研究和處理的是人,既是自然的人,又是社會的人,是具有多元屬性的人。它不能簡單地歸于自然科學,也不可能屬于人文社會科學,但必須以大量的自然科學、人文社會科學作為基礎(chǔ),應(yīng)屬于與自然科學和人文科學平行的,能夠獨立發(fā)展又能相互滲透的科學[1]。另一方面,醫(yī)學實踐從事的是健康所系、性命攸關(guān)的工作,需要從業(yè)者具備雄厚的知識基礎(chǔ)、豐富的經(jīng)驗積累和高超的臨床技能。因此,理想的醫(yī)學教育應(yīng)當使學生掌握較豐富的自然科學知識、生物醫(yī)學知識、人文社會科學知識以及基本的臨床實踐經(jīng)驗和全面的臨床技能。中、短學制是不可能完成符合上述要求的教學任務(wù)的,勢必要縮減教學內(nèi)容、減少必要的訓練。而作為一名稱職的醫(yī)生,必要的知識和經(jīng)驗的積累、充分的培訓是不可或缺的,而中、短學制培養(yǎng)出來的醫(yī)學生在這方面是有很大缺陷的,只能在工作實踐中逐步彌補缺陷。其代價是病人只能享受低水平的醫(yī)療保健服務(wù),并且準備承受有缺陷的醫(yī)生可能為其帶來的傷害(身體的、心理的、經(jīng)濟的等)。西方發(fā)達國家的醫(yī)學教育均實行長學制。如美國為8年(大學或?qū)W院4年,醫(yī)學院4年),英國為7-8年(醫(yī)預(yù)科2年,醫(yī)學院5-6年),日本為6年(普通教育2年,醫(yī)學專業(yè)教育4年)。其辦學和培養(yǎng)模式的特點在于文理工醫(yī)緊密結(jié)合,修業(yè)年限長,學生的人文社會科學基礎(chǔ)廣博雄厚,生物醫(yī)學基礎(chǔ)扎實,臨床和社會醫(yī)學訓練充分。這為我國的醫(yī)學教育提供了較好的借鑒。

(二)現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展,我國對外開放、經(jīng)濟繁榮、社會進步及科學技術(shù)發(fā)展也對我國醫(yī)學教育學制改革提出了現(xiàn)實要求[2][3]

1.現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展表現(xiàn)出三個特點:(1)更多地借助自然科學和高新技術(shù),借助學科間的交叉滲透,產(chǎn)生新的診療技術(shù)領(lǐng)域和先進裝備;(2)充分重視心理、自然與社會環(huán)境及生活方式對健康的影響;(3)人類基因組學和蛋白質(zhì)組學的研究將人們對疾病的認識推進到細胞和分子水平。21世紀是生命科學世紀,是生物醫(yī)學的新紀元,它呼喚培養(yǎng)更多的高層次復合型醫(yī)學人才。

2.我國改革開放、經(jīng)濟建設(shè)和社會進步的發(fā)展,已使我國大多數(shù)地區(qū)的人民群眾擺脫了貧困,已有相當數(shù)量的人民群眾過上了殷實的小康生活,缺醫(yī)少藥的狀況有了明顯的改善。同時,人民群眾對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了許多新的要求,比如要求高質(zhì)量、全方位、人性化的醫(yī)療服務(wù);要求醫(yī)院和醫(yī)生具備更多的人文精神,與病人有更多、更充分的交流,不但能看病治病,還要能解惑答疑、疏導心理;要求醫(yī)院管理和對醫(yī)療糾紛的處理更法制化,更公開透明,更便于群眾監(jiān)督。新時代呼喚培養(yǎng)更多的具有良好人文精神,高尚職業(yè)道德,扎實的心理學、交際學、醫(yī)學法學和其他人文社會科學基礎(chǔ)的復合型人才。

3.我國科技進步的發(fā)展已向高等教育界提出了培養(yǎng)創(chuàng)新人才的現(xiàn)實要求。為與我國經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng),我國必須大力發(fā)展具有自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)藥新技術(shù)、新產(chǎn)品。這就要求醫(yī)學教育要改變傳統(tǒng)的灌輸式模式,解放被壓抑的創(chuàng)新精神,培養(yǎng)批判性思維,鼓勵想象力、創(chuàng)造力的發(fā)揮,加強科研訓練,加強各學科知識融會貫通、交叉滲透和綜合運用。既然21世紀是生命科學的世紀,生物醫(yī)學領(lǐng)域就更要求涌現(xiàn)大批具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的精英人才,高等醫(yī)學教育必須與這一要求相適應(yīng)。

4.我國堅持對外開放的國策,已經(jīng)加入WTO,這對我國醫(yī)學教育提出了國際性挑戰(zhàn)[2][4]。國際醫(yī)學教育資源必將逐步進入我國,國際醫(yī)學就業(yè)市場也必將逐步對我國醫(yī)學院校開放,我國必須在更大程度上參與國際競爭。因此,我國必須實行醫(yī)學教育國際質(zhì)量標準[5],在現(xiàn)階段必須首先努力達到全球醫(yī)學教育最低基本要求[6][7]。而按照這一“最低基本要求”,教學結(jié)果和能力訓練領(lǐng)域必須涵蓋以下7個方面:(1)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理;(2)醫(yī)學科學基礎(chǔ)知識;(3)溝通技巧;(4)臨床技能;(5)群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);(6)信息管理;(7)批判性思維和研究[6]。

三、八年制最適合建立“寬口徑、厚基礎(chǔ)”的長學制醫(yī)學教育體系

我國的醫(yī)學教育要培養(yǎng)適應(yīng)21世紀社會需要的、達到國際醫(yī)學教育高標準的醫(yī)學專門人才,教育目標的具體內(nèi)涵應(yīng)確立為培養(yǎng)基礎(chǔ)實、能力強、素質(zhì)高、潛力大的精英人才。因此,現(xiàn)代醫(yī)學教育就應(yīng)當是實行“寬口徑、大基礎(chǔ)、后分流”的教育模式,是學制長、規(guī)模小、學生優(yōu)、投資大的“精英”教育[8]。3-5年的中、短學制由于學制本身所限,無法實現(xiàn)上述培養(yǎng)目標。而在長學制中,六年制和七年制也難以實現(xiàn)上述培養(yǎng)目標。我國已有相當數(shù)量的處于國內(nèi)先進水平的醫(yī)學院校試行了多年的六年制、七年制,由于學制本身所限和醫(yī)學教育的特殊性,只能用1-2年來加強基礎(chǔ)教育,用4-5年進行醫(yī)學專業(yè)教育,因此基礎(chǔ)的廣博性和厚實性都難以達到要求。而八年制可采用4+4(4年通識和基礎(chǔ)教育、4年醫(yī)學專業(yè)教育)或3+5(3年通識和基礎(chǔ)教育、5年醫(yī)學專業(yè)教育)模式,從學制上為實現(xiàn)符合國際質(zhì)量標準的培養(yǎng)目標創(chuàng)造了條件。

很顯然,長學制醫(yī)學教育中增加的學時應(yīng)用來加強:(1)自然科學和通識教育,如數(shù)、理、化、工、農(nóng)、信息技術(shù)、材料科學、電子學等;(2)生物學和生命科學基礎(chǔ)教育,如植物學、動物學、細胞和分子生物學、生態(tài)和微生態(tài)學、微生物學、生物化學、生物工程、生物技術(shù)、生物信息學及環(huán)境科學等;(3)人文社會科學教育,如哲學、經(jīng)濟學、政治學、歷史學、法學、文學、美學、管理學、社會學、倫理學、心理學及教育學等;(4)社會醫(yī)學和社區(qū)醫(yī)學教育;(5)批判性思維和創(chuàng)新教育以及科學研究訓練。我國現(xiàn)行的醫(yī)學教育制度存在著一種“先天性不足”,即缺少規(guī)范的畢業(yè)后職業(yè)技能基本訓練制度。在以美國為代表的西方發(fā)達國家,已經(jīng)建立了規(guī)范的職業(yè)準入制度。

經(jīng)過學?；窘逃漠厴I(yè)生必須經(jīng)過畢業(yè)后職業(yè)技能基本訓練后,參加并通過職業(yè)準入資格考試,才能成為合格的從業(yè)人員。就醫(yī)生行業(yè)來說,經(jīng)過8年左右的醫(yī)學院學習畢業(yè)后的醫(yī)學博士并不具備獨立行醫(yī)資格,必須在公立醫(yī)院中擔任住院醫(yī)師3-5年,通過嚴格的職業(yè)技能培訓后,再通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,才能獲得獨立行醫(yī)的資格。在這一過程中,通過職業(yè)技能基本培訓,完成了從醫(yī)學生到醫(yī)生的過渡,實現(xiàn)了從具備豐富的醫(yī)學知識向具備運用醫(yī)學知識處理臨床問題的實際能力的過渡。而我國的醫(yī)科學生畢業(yè)后即直接進入臨床工作崗位,并不具備現(xiàn)實的較成熟的臨床工作能力。即使現(xiàn)在國家已建立職業(yè)準入制度,由于沒有規(guī)范的職業(yè)技能培訓制度,同時臨床工作一年后即可獲準參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,因此在總體上,我國畢業(yè)2-3年的醫(yī)科生的實際臨床工作能力偏低。為此,一些醫(yī)學界和醫(yī)學教育界人士呼吁加強臨床技能的培養(yǎng)與訓練,主張推行通識和公共基礎(chǔ)教育1年,醫(yī)學教育3年、臨床訓練3年的七年制模式。這種長學制模式,不符合國際醫(yī)學教育標準,試圖以學校內(nèi)教育代替或彌補畢業(yè)后職業(yè)技能基本培訓,但以犧牲基礎(chǔ)教育為代價只能培養(yǎng)出應(yīng)用型、缺乏發(fā)展?jié)摿Φ亩叹€人才。

也有一些人士建議把醫(yī)學教育學制改為九年制,在保證充分的通識和基礎(chǔ)教育的同時,加強臨床技能培訓,使畢業(yè)生具備較高水平的職業(yè)技能。其實作為學校內(nèi)基本教育,作為學生———無論是見習生還是實習生,都是不可能真正完成職業(yè)技能培訓的。職業(yè)技能基本培訓只能在畢業(yè)后的職業(yè)崗位上完成。學校教育完全沒有必要越俎代庖,試圖代替社會完成職業(yè)技能基本培訓。我們預(yù)期,我國將在不久的將來建立并完善臨床醫(yī)師的畢業(yè)后職業(yè)技能基本培訓制度,例如現(xiàn)行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是這一制度良好的開端。因此,4+4或3+5模式的八年制醫(yī)學教育,應(yīng)是目前最合適的選擇,既能保證充分的通識和基礎(chǔ)教育,又能保證必要的醫(yī)學專業(yè)教育,為實現(xiàn)符合國際質(zhì)量標準的培養(yǎng)目標提供了學制上的保證。

四、實行八年制醫(yī)學教育模式是一個漸進過程,醫(yī)學教育學制的改革必須與我國社會、經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)

我國實行以五年制為主轉(zhuǎn)向以八年制為主的醫(yī)學教育學制改革是我國社會、經(jīng)濟發(fā)展的內(nèi)在需要,同時也必須反映社會經(jīng)濟發(fā)展的實際。我國社會、經(jīng)濟發(fā)展的高度不平衡,決定了八年制醫(yī)學教育學制改革必然是一個漸進的過程,不能一蹴而就。在最近的數(shù)年時間內(nèi),還要允許偏遠、落后地區(qū)存在三年制短學制醫(yī)學教育;在最近的數(shù)十年時間內(nèi),五年制醫(yī)學教育還要存在,還要為廣大基層醫(yī)院培養(yǎng)應(yīng)用型臨床人才,在一些地區(qū)仍然是基本的醫(yī)學教育學制。八年制長學制醫(yī)學教育的發(fā)展速度和規(guī)模必須與當?shù)氐纳鐣?、?jīng)濟發(fā)展和高等教育整體發(fā)展水平相適應(yīng)。