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摘要：新型農村合作醫(yī)療是我國政府為農民就醫(yī)診療的權利得到保障而深入開展的一項由我國農民自己創(chuàng)造的互濟互助的醫(yī)療保障制度，但目前仍然處于起步階段，各方面規(guī)章制度、籌資標準、機構設置、農民就診后的報銷標準、流程在全國范圍內還沒有統(tǒng)一規(guī)定，各縣、市報銷補償類型與標準也存在很大差異。本文僅通過本人在實際工作中所遇到的實際情況，通過對比相鄰兩縣區(qū)新型農村合作醫(yī)療的發(fā)展與現狀，來闡述新農合管理機構、報銷流程的設置對補償效率的影響。

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療　管理機構　報銷流程　效率

一、新型農村合作醫(yī)療的作用與現狀

1.新型農村合作醫(yī)療的籌資。

新型農村合作醫(yī)療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金，每年年底11月至12月月底為籌資期，新年度新型農村合作醫(yī)療生效日期為次年1月1日零時，所以在有限的時間內快速完成籌資工作，是新一年新農合工作的基礎。

2.新型農村合作醫(yī)療的稽查。

新農合基金包含“個人”+“地方政府”+“國家財政”三部分資金來源，如何確?；疬\行穩(wěn)定，不出現漏支現象，但同時又保證農民就診后及時、準確得到報銷補償，一直是地方新農合管理機構探索的問題，其中，最為直接也最有效果的便是打擊借證就診、變更醫(yī)院診療項目等方法。

3.新型農村合作醫(yī)療的轉診制度。

徐州市規(guī)定各縣病人到外地或市區(qū)醫(yī)院就診，需通過當地新農合管理部門審批并辦理相關轉診手續(xù)，才可以享受較高比例的新農合補償。其目的，是為了保障市級醫(yī)院的正常運行，避免出現病人盲目“追大”心理，感冒發(fā)燒都要去市級醫(yī)院看病才放心，如果不加管理，勢必對市級醫(yī)院的正常工作造成影響，造成大病、重病病人得不到及時、有效的治療，而地方醫(yī)院又會為醫(yī)院沒有病人看病而發(fā)愁。這也體現了國家提倡的“小病社區(qū)看，大病醫(yī)院看”的思想。造成這種現象的原由是因為當地農民對地方醫(yī)院的不信任或是質疑，認為地方醫(yī)療水平落后于上級醫(yī)院，實際上國家近年來連續(xù)對基層衛(wèi)生服務機構加大投入，基層醫(yī)療服務機構的醫(yī)療水平已經較以往有了非常大的提高，一般的疾病在縣級醫(yī)療機構都已經能夠得到比較完善、有效的醫(yī)療服務。

4.新型農村合作醫(yī)療的補償手續(xù)。

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫(yī)療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，許多農民并不真正了解新型農村合作醫(yī)療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由于自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最后被政府收走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。使得他們在理賠時，看到那么多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

二、機構設置與流程對新農合補償效率的影響

1.籌資建證的方法不同影響正常補償時間。

豐、沛兩縣在基礎人口和農業(yè)人口相差不大的情況下，同樣高比例的完成了年度新型農村合作醫(yī)療的籌資，所用時間也大致相同，表面看起來，沒什么差別，但是實際工作中，差別卻十分明顯。

1.1豐縣采取的是由村衛(wèi)生室進行人員登記，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一進行基金的存入。由村衛(wèi)生室人員進行新農合的宣傳與費用的收繳比鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接操作也更顯容易，且減少了鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作難度，也不會對鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常工作產生影響。但是后果顯而易見，錯誤率較高，究其原因，一是村衛(wèi)生室人員普遍文化水平較低，錯字、錯名、出生信息錯誤等現象居高不下；二是農民對資料信息正確與否的重視程度普遍不高。這些情況，造成了定點醫(yī)療機構為了保護自己不被新農合管理部門處罰，遇到身份證信息與參合信息不一致的病人后拒絕補償，要求病人到新農合管理部門更改參合信息，否則不予報銷，對農民以及縣級新農合管理部門的日常工作都是一個非常大的負擔。

1.2沛縣采取的是由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一上報名單，由縣級新農合辦公室統(tǒng)一進行信息的錄入，效率一般，但效果很好。以往年低籌資時，沛縣新農合管理辦公室人員經常加班加點趕工錄入信息，連續(xù)超強度勞動，對辦公室其他日常工作也會產生影響，但是效果很好，更改資料信息的人員非常少。

2.稽查周期對農民領取補償款時間的影響。

豐、沛兩縣目前都把新農合住院病人的稽查作為工作重點。但是在稽查工作的方法上，卻存在非常大的差異。

2.1豐縣目前采取的是網上確認制度。

即新農合參合病人一旦被醫(yī)療機構按照參合病人收治住院錄入住院系統(tǒng)，病人所屬村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣農合辦的系統(tǒng)上會自動收到該病人的住院信息，由村衛(wèi)生室工作人員到村核查后，并在電腦系統(tǒng)中確認該病人住院信息是否真實，確認通過后，病人所住醫(yī)院才能為病人辦理補償手續(xù)，否則系統(tǒng)自動拒絕補償，此過程由鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣農合辦進行監(jiān)督。

2.2沛縣目前采取的模式是現場稽查。

即收到病人的補償申請后，到病人住院現場或是醫(yī)院調查取證，核實病人住院信息是否真實、是否屬可補償范圍。可以看出，豐、沛兩縣都把如何確?；鸬陌踩\行放到了一個重要位置，但是工作方法不同。豐縣新農合管理部門網上確認制度的推行分擔了稽查人員大部分的精力，且簡單、行之有效，不會造成其他額外支出，但如何有效的約束村衛(wèi)生室人員及時、準確的完成網上確認、杜絕造假病人脅迫、串通衛(wèi)生室工作人員，是工作中的難題。

3.轉診制度對補償金額及補償時間的影響。

參合人得病后，選擇哪所醫(yī)院治療，是病人所享有的正當權利。但是補償比例上卻存在差異，正常轉診與自行就診補償上有分別。就豐、沛兩縣目前實施的轉診制度上來看，豐縣目前采取的是一次一批制度，即病人每去異地看病都需到縣農合辦進行審批，通過后病人才能享受較高比例的新農合補償比例，如未在本地就診而自行到異地就診的情況，只能按照規(guī)定享受基礎補償比例。沛縣采取的是一證多批制度，即農民到新農合管理處辦理一次轉診，共可以享受6次外出就診高補償比例。兩縣的制度不一，豐縣所實行的制度是為了有效管理外出病人就診次數及病種，確?；鸩宦┲?。而沛縣所實行的轉診制度是從農民角度出發(fā)，避免農民跑冤枉路、花冤枉錢，方便有需要的農民外出就診。兩縣所實施的轉診制度各有利弊，但是豐縣新農合管理部門如何做到讓農民滿意沒有怨言，不會因漏轉診造成損失，提高群眾滿意度，理解制度的必須性；沛縣在確保了農民的切身利益的同時，如何確?；鸢踩€(wěn)定的運行，都是工作中不可避免又急需解決的重大問題。

4.現階段新農合補償方法對農民領取補償款時間的影響。

目前兩縣新農合的報銷補償工作及流程都很穩(wěn)定，在每年度的宣傳資料上也會著重體現補償標準與不予補償的類型，避免以往工作中碰到的因農民不能得到補償時產生的抵觸情緒，避免其對國家的政策與方針產生質疑，認為什么都不能報，交了錢參合也是白交；對各種就診情況以及補償比例也做到明細標示，避免有補償額沒有達到其理想的農民認為是有工作人員故意針對，使其蒙受損失。新型農村合作醫(yī)療所涉及群體為廣大農民群眾，其范圍面要遠大于城鎮(zhèn)居民，并且農民就診需求日益增長，補償費用支出同比也比城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險支出多出很多，現場結算涉及資金數額巨大，對基金準確支出產生嚴重威脅，此種補償模式已不能滿足現階段要求。因此，根據實際情況，對申請補償的病人采取通知其至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取補償款，后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至縣新農合管理處統(tǒng)一結算的模式，是現階段能夠妥善運行的行之有效的方法。但在此過程中，如何對申請補償的病人進行流程的解釋，以及實際補償金額的計算方法，都顯得尤其重要，關系到農民的切身利益。避免就診農民產生其他負面思想，從而促使新型農村合作醫(yī)療長而穩(wěn)定的深入開展。

作者：羅濤 單位：江蘇省徐州市豐縣醫(yī)保處