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1國內(nèi)外“護(hù)理差錯、事故”概念的異同

1.1國內(nèi)護(hù)理差錯事故的相關(guān)概念

醫(yī)療(護(hù)理)事故:是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故[1]。護(hù)理差錯:凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng),粗心大意,不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯、對病人直接或間接產(chǎn)生影響,但未造成嚴(yán)重不良后果者稱為差錯[2]。護(hù)理差錯分為一般差錯和嚴(yán)重差錯。一般差錯是指未對病人造成影響,或?qū)Σ∪擞休p度影響,但未造成不良后果者。嚴(yán)重差錯是指護(hù)理人員的失職行為或技術(shù)過失,給病人造成一定的痛苦,延長了治療時間。護(hù)理缺點(diǎn)(陷):在臨床工作中,最常見的是雖然有某一環(huán)節(jié)的錯誤,但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正,并未發(fā)生在病人身上(如錯抄醫(yī)囑,但未執(zhí)行)的現(xiàn)象,稱為護(hù)理缺點(diǎn)[3]。護(hù)理缺點(diǎn)往往是構(gòu)成護(hù)理差錯的危險因素,而護(hù)理差錯又是構(gòu)成護(hù)理事故的危險因素。因此,對護(hù)理差錯、護(hù)理缺陷的有效管理是防范、杜絕護(hù)理事故的重要手段。

1.2國外相關(guān)概念

國外沒有與之完全對應(yīng)的概念,但有幾個概念與之密切相關(guān)。錯誤(error):是沒實(shí)施原定正確的計(jì)劃或采取不正確的措施去達(dá)到目標(biāo)。錯誤不一定都導(dǎo)致傷害后果[4]。未遂過失(nearmiss):在醫(yī)療過程中,的確存在了某些錯誤或異常事件,由于有意或無意的實(shí)時介入,錯誤的結(jié)果并未真正發(fā)生于病人身上[4]。臨床異常事件(clinicalincident):任何對病人、探視人員或工作人員導(dǎo)致傷害、或有傷害可能的事件,或任何導(dǎo)致設(shè)備或財(cái)產(chǎn)的功能障礙、損害或丟失的事件,或任何可能導(dǎo)致投訴的事件[4]。

醫(yī)療不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的傷害或并發(fā)癥導(dǎo)致病人出院時的失能(disability)、死亡或住院時間延長,它是由醫(yī)療衛(wèi)生處置而非病人的疾病過程所導(dǎo)致的[4]?？梢钥闯?國外所指的未導(dǎo)致病人傷害后果的錯誤、因醫(yī)務(wù)人員的錯誤導(dǎo)致的對病人有傷害可能的臨床異常事件、未遂過失等則可以稱為醫(yī)療差錯。有傷害后果的錯誤即為醫(yī)療不良事件,也就是我國所定義的醫(yī)療或護(hù)理事故。值得注意的是,國外對護(hù)理錯誤及相關(guān)內(nèi)容的管理范圍大于我國的護(hù)理差錯、事故等。這是我們進(jìn)行護(hù)理安全管理時應(yīng)考慮的問題。

2國外差錯事故管理的理論與實(shí)踐

2.1護(hù)理差錯事故管理的理論基礎(chǔ)

對差錯如何進(jìn)行管理取決于人們對差錯原因的認(rèn)識。英國心理學(xué)家Reason[5]提出了兩種不同觀點(diǎn),即個人觀(person-alapproach)和系統(tǒng)觀(systemapproach)。個人觀認(rèn)為錯誤主要是個人原因引起的,是由于人們的心理失常如遺忘、注意力不集中、缺乏積極性、粗心大意、疏忽、輕率等。因此,防范錯誤的對策就是處罰犯錯誤的人,如點(diǎn)名批評、教育、罰款、甚至起訴威脅等,以提醒當(dāng)事人和其他人更加小心,減少個人非正常行為的發(fā)生。而系統(tǒng)觀認(rèn)為,是人就會犯錯誤,即使最好機(jī)構(gòu)內(nèi)的最優(yōu)秀的工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的行為失常。這些因素包括工作環(huán)境中錯誤反復(fù)發(fā)生的隱患以及引起這些錯誤的組織程序。當(dāng)錯誤發(fā)生后,事情的關(guān)鍵不是追究誰犯了這個錯誤,而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范錯誤的對策是,從組織機(jī)構(gòu)的角度系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御錯誤的機(jī)制,減少人犯錯誤的環(huán)境和機(jī)會[5]。

個人觀與系統(tǒng)觀在對錯誤發(fā)生的原因與處理方法上的觀點(diǎn)是截然不同的。個人觀注重懲罰犯錯誤的人。它有兩個主要弊端。其一是將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來,事實(shí)上,很少有錯誤完全是個人的原因引起的。若不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進(jìn),即使懲處了錯誤的當(dāng)事人,同樣的錯誤可能會再次發(fā)生。另一弊端是犯錯誤的人因害怕受責(zé)備或羞辱,便有可能將大量可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來,這樣使相關(guān)部門或管理者失去了從差錯中進(jìn)行學(xué)習(xí)的機(jī)會。因此,很多高風(fēng)險行業(yè)如民航、核電等在錯誤管理方面就采取了系統(tǒng)觀[6]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、病人安全專家Leap博士[7]提出,發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的惟一最大障礙。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi),很多錯誤重復(fù)發(fā)生,根本的原因就在于我們管理的方式存在問題。

2.2國外護(hù)理差錯事故管理的實(shí)踐

2.2.1基于錯誤管理系統(tǒng)觀的安全文化。安全文化是個人和群體對待安全及安全管理的價值、態(tài)度、觀念、能力和行為方式的總和。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)改變傳統(tǒng)的“責(zé)備與羞辱”的文化,構(gòu)建積極的安全文化。積極的安全文化包含四個方面:報(bào)告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、彈性文化(flexibleculture)和學(xué)習(xí)文化(learningculture)。如果一個機(jī)構(gòu)具有積極的安全文化,就會在組織內(nèi)形成一種氛圍,人們都愿意報(bào)告異常事件及未遂過失并從錯誤中進(jìn)行學(xué)習(xí)[8]?！搬槍ο到y(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院先進(jìn)安全文化的一個重要標(biāo)志。積極的安全文化是安全管理的靈魂,是安全管理成功與否的一個決定性因素[8]。

2.2.2不良事件或臨床異常事件報(bào)告系統(tǒng)。在美國、澳大利亞等國家或地區(qū),已建立了不同類型的醫(yī)療不良事件報(bào)告機(jī)制。它包括內(nèi)部報(bào)告和外部報(bào)告;外部報(bào)告報(bào)又包括自愿報(bào)告與非自愿報(bào)告[9]。自愿報(bào)告是目前大力提倡的。病人安全報(bào)告的形式有多種,包括網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、電話報(bào)告、書面報(bào)告等。報(bào)告者可以報(bào)告自己發(fā)生的問題,也可以報(bào)告所見他人發(fā)生的問題。自愿報(bào)告系統(tǒng)采取了匿名的形式,對報(bào)告人嚴(yán)格保密。所報(bào)告的資料不得作為法院官司的證據(jù)。有關(guān)部門對報(bào)告的人給予鼓勵甚至獎勵。一些地區(qū)建立了異常事件自愿報(bào)告系統(tǒng),如:某醫(yī)院護(hù)理事件的報(bào)告包括藥物不良事件通報(bào)系統(tǒng)、針刺傷通報(bào)系統(tǒng)、跌倒通報(bào)系統(tǒng)、管道滑脫通報(bào)系統(tǒng)、不明發(fā)熱通報(bào)系統(tǒng)、給藥異常通報(bào)系統(tǒng)。報(bào)告系統(tǒng)鼓勵對涉及到病人安全的各種事件資料的收集,并組織專業(yè)人員對所報(bào)告的資料進(jìn)行分析,找出問題,給相關(guān)部門及臨床提供反饋,必要時提供及時干預(yù),減輕事件后果的嚴(yán)重性。

2.3不良事件或臨床異常事件報(bào)告系統(tǒng)實(shí)施后的效果

實(shí)施病人安全通報(bào)系統(tǒng)的國家或地區(qū),所通報(bào)的醫(yī)療不良事件數(shù)量都有很大增加。如美國某醫(yī)院在實(shí)施這種新的報(bào)告制度后,第1年的錯誤報(bào)告率增加了60%。這樣使原來一些隱藏在冰山一角下面的錯誤浮出水面,便于進(jìn)行分析和改進(jìn)[9]。美國健康服務(wù)組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCAHO)的前哨事件報(bào)告項(xiàng)目將易致人死亡的高濃度氯化鉀撤出了護(hù)士治療室[9]。澳大利亞病人安全基金會建立的臨床異常事件報(bào)告系統(tǒng)(clinicalincidentreportingsystem),2年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告了280起病人跌倒事件。作為對跌倒事件的反應(yīng),人們設(shè)計(jì)了一個跌倒危險性評估表,對每一位65歲以上的病人住院時進(jìn)行跌倒風(fēng)險性的評估并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。由此,病人在醫(yī)院因跌倒而致骨折的人數(shù)得到了明顯降低[10]。

3我國護(hù)理差錯事故管理現(xiàn)狀

3.1差錯事故登記報(bào)告制度

我國護(hù)理差錯管理方式仍遵循1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度和醫(yī)院工作人員職責(zé)》的相關(guān)規(guī)定。主要內(nèi)容有“各科室建立差錯、事故登記本,由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因、后果。護(hù)士長及時組織討論與總結(jié)。差錯、事故發(fā)生后,按其性質(zhì)與情節(jié),分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論,以提高認(rèn)識,吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作,并確定事故性質(zhì),提出處理意見。發(fā)生差錯、事故的單位或個人,如不按規(guī)定報(bào)告,有意隱瞞,事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)時,須按情節(jié)輕重給予處分?！盵11]對于醫(yī)療(護(hù)理)事故的報(bào)告,以我國2002年9月頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十三、十四條關(guān)于醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定為主[2]。從有關(guān)規(guī)定可以看出,護(hù)理差錯或事故的報(bào)告仍為強(qiáng)制性的,至少是非自愿性的。對差錯的處理以找出責(zé)任人為主,對責(zé)任人或科室進(jìn)行相應(yīng)的處理。處理方法包括檢討、批評教育、罰款、起訴、降職、停職、甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書等。不難看出,處理的原則還是找出犯錯誤的人、弄清其責(zé)任的大小并對個人或科室進(jìn)行批評處罰。醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)楹ε率芘u處罰、害怕曝光等,只得報(bào)告那些不得不報(bào)的事件。本質(zhì)上還屬于責(zé)備與羞辱的文化狀態(tài),且現(xiàn)有的通報(bào)系統(tǒng)缺乏對上報(bào)資料的分析和利用。

3.2護(hù)理質(zhì)量控制中對護(hù)理差錯事故管理的有關(guān)規(guī)定

護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)中提出了不同等級醫(yī)院嚴(yán)重護(hù)理差錯、護(hù)理事故發(fā)生的次數(shù)規(guī)定,如三甲醫(yī)院百張床年嚴(yán)重差錯次數(shù)不超過0.5次,事故為零[12]。這顯然是注重終末管理而非過程管理。不排除為了達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn),科室有意減少上報(bào)差錯次數(shù)的情況。從過程管理的角度來講,應(yīng)該是錯誤暴露得越充分越好,差錯報(bào)告的次數(shù)不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先進(jìn)的程度。

4對我國護(hù)理差錯事故管理方法的改進(jìn)設(shè)想

改革傳統(tǒng)文化,重視對系統(tǒng)的改進(jìn)而非對個人的處罰,建立有效的病人安全事件通報(bào)系統(tǒng)是護(hù)理差錯事故管理改革的方向。

4.1改進(jìn)安全管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

安全管理要將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到過程管理。制定有效的管理方法并實(shí)施。不能以差錯報(bào)告的次數(shù)來評價病房安全管理的水平。

4.2改進(jìn)對差錯事故管理的方法

要在醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)建一種氛圍,人人重視病人安全,討論病人安全,對差錯事故的當(dāng)事人減輕或免于處罰。這就需要醫(yī)院從最高層領(lǐng)導(dǎo)到各臨床人員觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變。對于沒有引起傷害后果或糾紛的差錯,可免除當(dāng)事人的處罰。如果引起了糾紛或訴訟,需要賠償或賠禮的,醫(yī)務(wù)人員需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。一律免責(zé)或一律追究都是不妥的。我們已經(jīng)看到了一些可喜的做法,如周立寧[13]介紹了對一起護(hù)理差錯的原因從整個系統(tǒng)進(jìn)行分析并采取針對性措施的方法,但這還處于局部。在一種無懲罰的環(huán)境中,人們才愿意暴露更多的問題,從而更有利于解決問題。

4.3建立差錯事故自愿報(bào)告系統(tǒng)

這是護(hù)理差錯事故管理的必要前提和重要手段。中國醫(yī)師協(xié)會已于2006年已公布了《2007年度患者安全目標(biāo)》,共有8個重點(diǎn)目標(biāo),第8個目標(biāo)就是鼓勵主動報(bào)告醫(yī)療不良事件[14]。護(hù)理差錯事故的報(bào)告可參與由醫(yī)師協(xié)會等組織統(tǒng)一的病人安全報(bào)告體系,或者建立由中華護(hù)理學(xué)會或各省市護(hù)理學(xué)會組織的護(hù)理差錯或事故通報(bào)系統(tǒng),各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)的護(hù)理差錯事故通報(bào)系統(tǒng)。各級部門專業(yè)人員對上報(bào)的差錯事故進(jìn)行分析,將分析的結(jié)果及時提供給相關(guān)部門如院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)行政部門、臨床護(hù)理人員。同時要大力進(jìn)行相關(guān)的研究。無論從國際的發(fā)展和我國安全管理的要求來講,建立對不良事件的自愿通報(bào)及相關(guān)分析機(jī)制勢在必行。這不應(yīng)該僅僅停留在書面上,現(xiàn)在是廣大護(hù)理管理者立即采取某些行動的時候了。