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WHO(1999)估計，到2000年全世界約有100萬人自殺死亡，約10～20倍于此數(shù)的人自殺未遂，易言之，每40秒有1人自殺死亡，每3秒有1人自殺未遂。自殺死亡者超過全球武裝沖突或交通事故喪生者。在所有國家，自殺占15～35歲人群的3種領(lǐng)先死亡原因之一。如計算絕對數(shù)字，全世界1/4的自殺死亡發(fā)生于印度和中國，中國占20%。

值此世紀之交，一些有關(guān)自殺和自殺預防的活動(專題討論會，科研規(guī)劃，聯(lián)合國委托的有關(guān)自殺的會議)似乎指出今后發(fā)展的方向：①1998年2月26～28日在邁阿密召開的國際專題討論會“自殺預防中醫(yī)學干預的作用”；②篩查抑郁癥做為預防的措施，如美國國家抑郁篩查日活動；繼WHO/EURO多中心15個歐洲中心自殺未遂研究(1989)之后發(fā)展國際多中心(9國)自殺觀念和自殺未遂研究(1999)；③1998年5月17～20日在阿姆斯特丹召開由14個國家參加的“發(fā)展國家自殺預防策略-聯(lián)合國指南(1996)實施現(xiàn)狀”討論會?，F(xiàn)將一些動向介紹如下。

1自殺和自殺預防研究的學科責任

自殺學是一涉及到多學科(精神病學，心理學，社會學，哲學，倫理學)的新學科，然而落實到自殺預防服務則只有精神科醫(yī)生，心理學家和社會工作人員投入。近年來發(fā)現(xiàn)除一些人自殺是應激作用下輕生外，更多地由于伴發(fā)的精神疾病或物質(zhì)濫用而自殺，特別抑郁癥。目前對抑郁癥(包括單相和雙相)的診斷識別率不足半數(shù)，甚至只有1/4做出診斷(Keller等，1986；Mann等，1986)，那些已經(jīng)診斷明確的抑郁癥也只有1/4得到最低限度的藥物治療(Avery和Winokar,1997;McComb等，1990；Isometsä等，1994;Isacsson等，1996)。在成功自殺者中，不足1/3曾求助于精神衛(wèi)生專業(yè)人員，但接受抗抑郁治療者卻很少(Isometsä等；Isacsson等，1996；Isacsson等，1997)。事實上那些潛在的能夠診斷和治療的抑郁癥患者較之識別出的病例多10～20倍，表明診斷不足和治療不足介入到自殺風險。與自殺相關(guān)的精神疾病主要是那些可以治愈的抑郁癥，則及時發(fā)現(xiàn)和治療抑郁可減少自殺風險是不言而喻的(Tamison和Baldessarini,1999)。

基于以上原因，特別是精神疾病在自殺原因中所占的比率增加，精神科醫(yī)師是自殺和自殺預防研究的主體，應站在這一領(lǐng)域的第一線，這在“發(fā)展國家自殺預防策略”的責任安排上反映得非常清楚。在已建立國家級自殺預防規(guī)劃的國家(芬蘭、荷蘭、瑞典、挪威、英格蘭、美國)，均委托精神病研究機構(gòu)負責實施。自殺學是一邊緣學科，應與有關(guān)學科(心理學，社會學)協(xié)同，一道做好自殺和自殺預防的研究。

2抑郁癥的早期發(fā)現(xiàn)和有效治療是自殺預防的重要環(huán)節(jié)

ICD-10(1992)將抑郁發(fā)作分為輕、中、重3種程度并予以描述。DSM-Ⅳ(1994)的重性抑郁癥實際上也包括輕、中、重3種嚴重程度，作出診斷需符合診斷標準的病程(至少2周)和癥狀(具有9項癥狀中的5項)指標。抑郁癥的患病率為5%～6%，而不符合診斷標準(特別是癥狀指標)的閾下抑郁為數(shù)更多。由于工作定義不同，閾下抑郁的患病率是不一的，如輕性抑郁(minordepression,Froom等，1995)為5.4%～15.6%，亞綜合征性抑郁(subsyndromaldepression,Judd等，1994)為8.4%，抑郁癥狀(depressivesymptom,Johmson等，1992)為23.1%。這些不符合診斷標準的抑郁患者在社區(qū)中3/4未尋求醫(yī)生的幫助，他們自己本身和周圍人并不認為是病態(tài)，僅1/4的患者就診于基層衛(wèi)生機構(gòu)，卻并非精神病專業(yè)部門(Regier等，1984)。這些患者不僅自己經(jīng)受痛苦，而且處于高度自殺風險之中。目前，精神病學家和自殺學家已開始關(guān)注社區(qū)和非精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)的輕性情感性障礙，基層衛(wèi)生機構(gòu)，綜合醫(yī)院和自殺預防機構(gòu)的專業(yè)人員投入對輕性抑郁癥的發(fā)現(xiàn)和治療(Rutz等，1989；英國精神病學會，1993)。

3發(fā)展國家一級的自殺預防策略

自殺預防是一項艱巨而復雜的工作，如果沒有國家的支持和領(lǐng)導是難以實現(xiàn)的。芬蘭于1986年發(fā)展國家自殺預防規(guī)劃以來，在研究階段取得重大的成果可為佐證。荷蘭的國家自殺預防政策建立于1989年，國家健康理事會設立自殺委員會以支持和貫徹國家，地區(qū)和局部的自殺預防。鑒于這些經(jīng)驗，聯(lián)合國于1993年5月在加拿大卡爾加里召開區(qū)域間專家會議，介紹芬蘭和荷蘭建立國家一級自殺預防規(guī)劃的經(jīng)驗，最后形成一個“關(guān)于制定和貫徹綜合性國家預防策略和高危人群及其他受累者開展支持和康復服務條款”指南，報請聯(lián)合國通過實施。1998年5月召開第二次會議，討論指南公布5年來各國執(zhí)行情況，以推動國家自殺預防策略的發(fā)展。1993年以來，北歐三國(挪威于1993，瑞典于1995，丹麥于1996)建立國家自殺預防規(guī)劃并開始工作。英格蘭衛(wèi)生部于1994年提出到2000年減少英國自殺率15%。美國于1997年5月6日通過參議院84號決議，宣布自殺是一項國家的問題，預防它具有優(yōu)先地位；眾議院也通過第212號決議，自殺預防所需費用由精神衛(wèi)生服務中心，美國衛(wèi)生部和人類服務部提供。預期下一世紀國家自殺預防策略或規(guī)劃將在各個國家建立，但對發(fā)展中國家而言，國際(聯(lián)合國，世界衛(wèi)生組織)支持是需要的。

4社區(qū)服務介入

目前認為社區(qū)介入是自殺預防的重要問題。自殺預防可結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務一道開展，不要另起鍋灶。

流行學研究發(fā)現(xiàn)自殺死亡率存在報告不足現(xiàn)象，如果在調(diào)查時(一

般通過公安部門，衛(wèi)生統(tǒng)計部門和預防醫(yī)學部門，疾病監(jiān)測點等收集自殺死亡人數(shù))如能結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，則可得到較確實的自殺死亡人數(shù)(賀敬義等，1993)。

抑郁癥是招致自殺的最常見的精神疾病，他們常以各種軀體不適就診于基層衛(wèi)生機構(gòu)，如能及時識別和適當處理則對降低自殺率有一定意義。

自殺預防需要廣泛開展科學普及教育工作，一方面通過宣傳提高個人心理素質(zhì)，另外也要形成社會上互相關(guān)心的風尚，這些都需要在社區(qū)開展。

5危機干預將得到進一步發(fā)展

危機干預對處于困境的人無疑是一種有效的幫助和支持，增強當事人的應付能力，使之恢復心理平衡。危機干預是精神病院常用的心理治療方法之一，對精神病人的康復也至關(guān)重要。預期下一世紀危機干預將得到廣泛和深入的發(fā)展。

6加強自殺行為的醫(yī)學研究

介紹醫(yī)學研究，特別是生物學研究的一些情況，供作借鑒。

6.1遺傳研究

家譜調(diào)查顯示，自殺的第一級親屬有較高的自殺或自殺未遂風險(Farberow,1969;Robins等，1957；Muurphy等，1969)。住院精神疾病患者有家族自殺史者，增加患者(不論診斷為何)的自殺風險(Roy,1986)；無家族自殺史的抑郁癥患者11.3%發(fā)生自殺，有家族自殺史者為29.2%，差別顯著(Mitterauer)。此外，有家族抑郁癥史者亦增加自殺風險(Egeland和Sussex,1985)。

雙生兒研究：Roy(1991,1995)的系列研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生兒有較高的自殺和自殺未遂一致率。Statham等(1998)研究澳洲5995對雙生兒(社區(qū)樣本)，結(jié)果顯示單卵雙生兒的自殺觀念和自殺行為一致率高于雙卵雙生兒。

寄養(yǎng)研究：Sohulsiuger(1979)的研究結(jié)果表明，自殺寄養(yǎng)兒的血緣親屬自殺風險高(4.5%)，而對照組血緣親屬低(0.74%)(P＜0.01)。后來Wender等(1986)發(fā)現(xiàn)，患情感性障礙寄養(yǎng)人的血緣親屬自殺者為3.7%，而無情感性障礙寄養(yǎng)人的血緣親屬為0.3%。Schulsimger和Wender等認為，可能存在獨立于精神疾病之外的遺傳素質(zhì)，致易于發(fā)生自殺。Kety(1988)認為自殺中的遺傳因素可能為控制沖動行為的能力不良，它是獨立于精神疾病之外或附加于其上而發(fā)揮影響的。

遺傳方式：Papadimitrion等(1991)應用Slater的模式研究自殺行為的遺傳傳遞方式，即自殺是否涉及單一的顯性基因或多基因傳遞。他們選擇的研究樣本為具有終生自殺未遂史的抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個或更多第一級或第二級親屬有自殺未遂史，未能證明單一顯性基因傳遞。Papadimitrion等認為，自殺的遺傳方式符合多基因遺傳。

分子遺傳研究：單存在自殺的遺傳易傷性是不夠的，當他們面對應激或發(fā)生精神病時始表現(xiàn)出來。第一項分子遺傳研究報告涉及血清素合成上色氨酸羥化酶(TPH)的多形性。TPH研究亦涉及單卵雙生自殺者(Roy,1997)，抑郁癥患者(Bellivier等，1998)和人格障礙患者(Siever等，1995)。

6.25羥色胺與自殺相關(guān)研究

自殺未遂致死性高者腦脊液(CSF)中5羥吲哚醋酸(5-HIAA)的水平低。這一負相關(guān)即使存在精神疾病時亦如此，如抑郁癥(Greenhill等，1999)，精神分裂癥(Ninan等，1984；Vonpraag,1983)，人格障礙(Gardner等，1990)等自殺未遂致死性高者，CSF中5-HIAA水平亦低?？赡苓@一生物行為關(guān)系是獨立于精神疾病的神經(jīng)生物學之外而存在的，或者這一關(guān)系附加于精神疾病之上。一些研究表明，CSF5-HIAA水平與終生攻擊性嚴重程度之間亦呈負相關(guān)，即終生攻擊性嚴重度愈高者CSF5-HIAA水平愈低(Goodwin,1986;Brown等，1986)。非人類靈長目動物的攻擊性和沖動性高者，CSF5-HIAA水平低(Higley等,1997)。5-HIAA水平可預測今后行為。出院后歷時12月追蹤發(fā)現(xiàn)，出院時CSF5-HIAA水平低者預期后來有較高的成功自殺率(Nordström等,1994)。

6.3對芬呋拉明的催乳素反應為血清素反應性(responsivity)的另一指標

芬呋拉明釋放催乳素(PRL)是經(jīng)由5-HT對5-HT特殊受體的作用。芬呋拉明可引起5-HT的釋放并誘發(fā)5-HT再攝取的抑制。在一般情況下，抑郁癥病人對芬呋拉明引起的PRL反應是遲鈍的。這種遲鈍常用抑郁癥以外的原因解釋，其中包括高度致死性自殺未遂(Malone等，1996)，即既往(數(shù)月或數(shù)年前)有高度致死性自殺未遂者，與對照組比較，保持遲鈍的PRL反應。

6.4膽固醇水平與自殺行為間關(guān)系

非人類靈長目的研究表明，低膽固醇食物導致低5-HT能活動和較多攻擊行為(Fontenot等，1996；Kapan等，1994)。人類低膽固醇水平伴發(fā)高的自殺率的機制可能與低5-HT能活動有關(guān)(Ringo等，1994)。

6.5死后研究

前額葉皮質(zhì)的冠狀切面可觀察到5-HT受體的解剖分布。5-HT載體(transporter)位點在內(nèi)側(cè)面致密，腹面較不致密，背側(cè)面和背外側(cè)面最不致密。死于自殺者發(fā)現(xiàn)一些腦區(qū)5-HT運載體結(jié)合減少(Arangr等，1995)。結(jié)合減少在腹前額葉皮質(zhì)最明顯，而在背前額葉皮質(zhì)不能檢出(Arango等，1995；Harclin等，1993)。

突觸后5-HT1A受體均勻分布于前額葉皮質(zhì)區(qū)，主要存在于第二層。自殺死亡者5-HT1A受體數(shù)目增加(Arango等，1995；Joyce等，1993)。一般5-HT1A受體數(shù)目與5-HT運輸數(shù)目呈負相關(guān)，可能5-HT1A受體數(shù)目增加繼發(fā)于減低的5-HT能神經(jīng)支配。

不論精神疾病診斷為何，自殺死亡者均示5-HT神經(jīng)原向腹前額區(qū)特殊投射的缺乏。關(guān)于腹前額皮層的功能，正電子投射掃描(PET)研究發(fā)現(xiàn)攻擊者前額區(qū)休息時葡萄糖代謝顯著降低，提示這一腦區(qū)在行為調(diào)節(jié)中的重要性，即

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6.6神經(jīng)影像研究

在身體中，研究5-HT能功能的最常用方法是PET，它可觀察生活中腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。一般用芬呋拉明并與安慰劑對照，觀察前者導致局部腦葡萄糖代謝的變化(Mann等，1996)。代謝增加反映芬呋拉明導致5-HT能活動的增強(Mann等，1996)。影像研究有助于理解那些具有自殺風險者的神經(jīng)生物學。有關(guān)研究表明，活體改變與死后檢查的結(jié)果是一致的。

6.7“可減少自殺”藥物的作用機制研究

碳酸鋰和丙戊酸鈉為較好的2種心境穩(wěn)定劑，可以減少自殺。Manji等(1998)研究心境穩(wěn)定劑對CNS信號滲出通路和基因表達的影響。動物實驗發(fā)現(xiàn)，鋰和丙戊酸鹽長期應用可致兔額葉和海馬蛋白激酶C(PKC)α和ε同功酶減少。臨床驗證亦證明PKC抑制劑famoxifen有抗躁狂效應。

另一項研究(McNamara等，1999)發(fā)現(xiàn)，長期鋰治療的主要目標是PKC的基質(zhì)，特別是肉豆蔻基富含丙氨酸C激酶基質(zhì)(myristoylatdealanine-richCkinasesubstrate,MARCKS)，與鋰的預防自殺效應有關(guān)。作者推斷，在關(guān)鍵腦區(qū)對MARCKS表達的調(diào)節(jié)不良可能介入到自殺的病理生理。作者對自殺者的海馬和背外側(cè)前額區(qū)MARCKS及其密切相關(guān)的MARCKS相關(guān)蛋白(MRP)MRNA表達進行測定，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)自殺者與正常對照之間在背前額區(qū)皮層灰質(zhì)和白質(zhì)MARCKS或MRPmRNA表達水平上有何區(qū)別，但ImRNAS在海馬和前額區(qū)皮質(zhì)并非分開管理。