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長期以來，傳統(tǒng)的純生物醫(yī)學教育模式與醫(yī)療服務模式是只見樹木不見森林，只見疾病不見病人的，講病因只有微生物或有害理化因素，講發(fā)病機理只有病理解剖生理與生化變化，講診斷只有各種儀器掃描或滴定的發(fā)現，講治療只有幾種藥物，很少提及心理與社會因素在病因、發(fā)病機理、臨床癥狀表現、治療方法與預后轉歸中的作用。面對一些與心理社會因素和生活方式密切相關的疾病，如海洛因依賴，艾滋病、肥胖癥、自殺、社交恐怖癥等，按照純生物醫(yī)學的醫(yī)療服務模式去處理，往往是束手無策，一籌莫展，或者是不承認這些疾病譜。例如自殺雖可致死，肥胖雖可致病，可能不被承認是生物醫(yī)學意義上的疾病。又如海洛因依賴的治療失敗，主要原因是沒有解決心理渴求(心理依賴)與社會同伙的誘惑，因而社會干預與心理康復在治療中占據主導地位。不考慮心理社會因素在病因、疾病流行學、病程與預后、治療與預防中的重大作用，是很片面的與陳舊的醫(yī)療方式。當發(fā)達國家人口中位居前列的十大死因很少是生物學病因所造成的時候，醫(yī)學教育與醫(yī)療服務模式才開始緩慢向生物-心理-社會模式轉變。

現代生物醫(yī)學繼續(xù)迅速向前發(fā)展，新藥層出不窮，新的醫(yī)療器械與檢查方法日新月異，醫(yī)師的工作方法逐步走向診斷信息電腦化，記錄自動化，病史與體格檢查格式化、程序化，并通過聲像轉錄遙控化。這樣做的結果，一方面是醫(yī)師直接接觸病人的時間越來越少，思想與情感的人際交流機會越來越少，個別化、人性化與人情味越來越少，批量處理法、機械化、商業(yè)化越來越多；另一方面是醫(yī)療費用急劇上升，許多醫(yī)院由供不應求到供過于求，由門庭若市逐漸變?yōu)殚T前冷落，忙著只看病的醫(yī)師如今閑著找病人了。而且到下一個世紀將和現代西方發(fā)達國家的情況一樣，即醫(yī)療服務模式的轉變?yōu)榇髣菟叄刹∪松祥T排隊來門診與住院求醫(yī)為主，轉變?yōu)獒t(yī)護人員上門服務，開展家庭巡診與家庭病床為主的醫(yī)療服務方式。純生物醫(yī)學模式訓練出來的醫(yī)師，不適應社會服務，家庭醫(yī)療與心理咨詢工作，將從清高自得變成不受歡迎。

醫(yī)學是一門應用科學，社會需求的變化必然促進醫(yī)學教育模式的改革，改革必須從中學教育開始，高中生可否學點普通心理學，在健康教育的課程內容中，除身體保健知識之外，可否增加心理保健的內容?并傳授一點心理危機應付技能，讓青年自己掌握最基本的心理咨詢與心理治療技術呢?

作為一個醫(yī)學生，服務對象是病人，是面向社會的職業(yè)，怎么能夠不學普通心理學、社會學、社會醫(yī)學、社會心理學與醫(yī)學心理學呢?正如不能不學哲學或邏輯學、外語、電腦知識、細胞生物學或分子生物學一樣，正如不能不參加軍訓和體育一樣。純生物醫(yī)學的教育模式不能培養(yǎng)全面發(fā)展與社會需要的醫(yī)學專門人才，必須有10%～20%的課時安排人文、社會科學、心理科學與行為科學，同時使用80%左右的課時安排基礎科學與生物醫(yī)學的專業(yè)知識內容。在臨床醫(yī)學學習階段，精神病學與行為醫(yī)學科(或心理學科與精神病學科)必須和內科、外科、婦產科、兒科一樣并列為五大主干學科，配備充分的師資、教學病房或實習基地。醫(yī)學院校不開設心理學科與精神病科的畸形現象，再也不能存在下去了。全國現有600多個精神病?？漆t(yī)院，600多個戒毒所。面臨精神科醫(yī)師青黃不接，后繼乏人的現象，醫(yī)學生選擇職業(yè)時，雖然對心理學科有興趣，卻不愿作為自己的終身職業(yè)，正如大家都是美食家卻不愿去當廚師一樣。在社會職業(yè)中殯葬業(yè)與清衛(wèi)業(yè)大概是很多人不愿選擇去就業(yè)的，但有社會需求，政府必須出面調整，如特殊工種給予特殊工資津貼，優(yōu)惠的勞保福利待遇，為培訓接班人而創(chuàng)辦特殊專業(yè)等。精神衛(wèi)生專業(yè)教育尤其需要，不能只考慮規(guī)模經濟，教育經濟學，不予區(qū)別對待，輕率砍掉入學時無人問津、畢業(yè)時供不應求的偏小專業(yè)。

在醫(yī)院門診部各科就診的病人中，大約1/3的就診者經過?？聘黜棛z查是沒有發(fā)現任何器質性病變的，從純生物醫(yī)學角度來考慮，這些就診者是沒有病的，而就診者卻自感軀體與器官有某種不適，認為自身健康受到威脅，甚至有強烈病感，反復求醫(yī)，希望獲得及時醫(yī)治，解除癥狀，醫(yī)患之間的看法大相逕庭，沒有共同語言，甚至形成矛盾。

上述的軀體不適，根據病因學原則分類，稱為功能性軀體癥狀(functionalsomaticsymptom)，根據癥狀學原則分類，稱之為軀體形式障礙(somatoformdisorders)，這類癥狀的病因何在呢?充其量也只有一部分病例中存在心理致病因素或心因，如生活事件或挫折與心理沖突，伴有負性情緒(焦慮，抑郁，悲哀，憤怒等)與認知功能降低(如精神不振，注意力不集中，記憶力減低，思維與工作效率下降，易感疲勞)，與此同時有某個系統(tǒng)或多個系統(tǒng)的軀體不適感(如心跳，消化不良，尿意頻數，性功能下降，睡眠障礙等)。另一部分病例中并無明顯心因，但可能有工作或學習負擔過重，長途旅行，妊娠分娩，生活節(jié)律改變等因素，造成個體適應的困難而出現軀體不適癥狀。這部分病例雖然發(fā)病不是直接源于心理致病因素，但出現癥狀之后，常引起患者過度關注與焦慮抑郁的情緒反應，同樣需要心理咨詢與心理治療。

上述這類軀體不適，一部分精神科醫(yī)師認為是由心理沖突、情緒矛盾轉化而來，并命名為軀體化癥狀(somatizationsymptom)。他們認為轉化為軀體不適癥狀之后，心理沖突、情緒矛盾及其表現出來的心理方面的不適應自然而然消逝了，因為找到了另一條出路。還有少數學者有不同的解釋，即認為這些軀體不適感都是抑郁癥的癥狀(抑郁癥患者在自感抑郁的同時有許多軀體不適主訴)，但主觀上沒有抑郁體驗，故命名為隱匿性抑郁癥，建議用抗抑郁劑治療，而在一部分病例中確實取得了療效。不過，這類治療有效的病例經過詳細交談，仍然可以發(fā)現抑郁情緒存在，進一步研究證實隱匿性與社會文化因素并無必然聯系，更與情感發(fā)育

障礙中的述情障礙(alexithymia)無關，因而這個診斷未獲公認。

功能性軀體不適患者，以往提出過器官性神經癥的診斷，如心臟神經癥，胃腸神經癥，性神經癥，頭部外傷性神經癥，更年期神經癥等，90%的病例過去、現在與將來，都是從來沒有也不打算到精神科去看病的。他們人數眾多，絕大部分由各科醫(yī)師與基層通科醫(yī)師、家庭醫(yī)師處理，不管這些醫(yī)師有無醫(yī)學心理學與精神病學基本知識，不管診斷與治療是否恰當，實際上都將由他們來處理，而不可能把這些病人都集中起來，專設一個臨床心理科處理。臨床心理醫(yī)師也將分散到各科去，與各科醫(yī)師聯絡、會診來協同與輔助治療這些病人，只有不到10%的病情嚴重且遷延不愈的患者，最后才找精神科醫(yī)師。

有人不根據臨床實際需要與社會需求，據以往傳統(tǒng)作法，把這些疾病命名為“輕性精神病”，列入精神病或精神障礙的范圍，宣布為精神科醫(yī)師的服務對象，甚至宣揚就診于各科患者中30%左右有精神障礙，精神科在下個世紀將成為超越臨床其他各科的第一大科。如果把患有一種疾病(包括齲齒、砂眼、痤瘡、屈光不正、腳癬、肥胖癥等在內)都算病人，人群中還剩下幾個健康人呢?如果把出現過心理應激或心理危機，人格特征突出與情緒不穩(wěn)定的人，功能性軀體不適與神經癥的人，加上各種心身疾病患者，煙酒成癮與吸毒或安眠藥物依賴的人，都與智力低下或精神病患者統(tǒng)統(tǒng)列為有精神障礙的患者，那么，人群中沒有精神障礙的人肯定只占少數了，這樣考慮問題是否帶有濃厚的職業(yè)偏見，能為社會所公認嗎?他們會反問，提出多數人群有不同程度精神障礙的人，本人是否精神也不正常呢?

確有一部分人的人格特征突出，在生活與人際交往中，有過盛的自尊或自卑心理，競爭、攀比與虛榮心理，好奇、冒險與僥幸心理，猜疑與嫉妒心理，過分自私與貪婪心理，依附與逆反心理等，由于社會適應不良而常造成他人與自己的精神痛苦，我們不能說這些人是性格健全或心理健康的人，那么他們存在什么毛病呢?需要怎樣的醫(yī)療服務呢?看來他們最需要的是心理咨詢與心理治療，而心理治療的最終目的仍然是改造性格以改善社會適應能力。他們如果說有病，是心理障礙(psychologicaldistarbance)心理問題(psychologicalproblems)還是精神障礙(mentaldisorders)呢?我們能否將這類問題稱之為心理障礙而有別于精神障礙呢?

生活方式與人類行為本身，也可造成一些疾病，通過行為矯正可以防治，近廿年來形成了一門新的醫(yī)學科學即行為醫(yī)學。例如進食障礙中的神經性厭食癥與貪食癥，即人為的制造了一批營養(yǎng)不良癥與肥胖癥患者，而肥胖又繼而引起高血壓、糖尿病、粥樣動脈硬化、冠心病及下肢骨關節(jié)疾病等一系列損害；酗酒行為終于造成慢性胃腸炎，肝硬化，周圍神經炎與慢性酒毒性精神障礙；注射海洛因引起心內膜與血管炎癥，肝炎，腎損害，破傷風與艾滋病，及人格改變的嚴重后果；攻擊與自殺行為，冒險、高危體育活動與嗜賭行為，性禁錮與性放縱行為，對迷信與神秘行為的迷戀入魔，都嚴重損害心身健康，不斷地人為地制造疾病，這些疾病是不良生活方式與行為方式所致，是行為醫(yī)學研究的對象。

各科還有一些疾病從純生物醫(yī)學觀點考慮，因疾病后期均有明顯病理解剖或顯微變化，應該算器質性軀體疾病，有別于前述的功能性軀體疾病，但在病因中有顯著的心理致病因素的作用，而被稱為心身疾病，如心血管系統(tǒng)的高血壓病，冠心病，消化系統(tǒng)的潰瘍病，腸易激綜合征，呼吸系統(tǒng)的哮喘病，皮膚系統(tǒng)的瘙癢癥與神經性皮炎，內分泌系統(tǒng)的甲狀腺機能亢進癥等。這些疾病與精神科關系密切，卻不能認為是精神障礙。精神科醫(yī)師，特別是臨床心理科醫(yī)師可通過聯絡會診方式協助處理，卻不能以精神科醫(yī)師為主來處理這些疾病，如按照每個疾病在教材中由那科編寫即屬那一科的疾病，那么有部分精神病學教科書中，已列入了心身疾病。

綜上所述，依序有下列幾類疾病存在重新歸屬問題：①功能性軀體不適；②神經癥與應激性反應；③人格特征突出與人格障礙；④不良生活與行為方式所致之疾??；⑤心身疾病。

在醫(yī)學界，按照傳統(tǒng)分類，將麻瘋病列入皮膚科，而沒有將各種皮膚病列入麻瘋科，否則有濕疹與腳癬的病人再癢得難受也不會去看麻瘋科。精神科的傳統(tǒng)卻不然，凡是神經癥、功能性軀體障礙等疾病，都要他們去看精神科，或說他們患有“輕性精神病”，對他們無疑造成很大精神威脅，而人格障礙患者主動去精神科看病的，可能絕無僅有，難道這種雞兔同籠的怪現象還要繼續(xù)維持下去嗎?

其實廿多年以前，美國許多醫(yī)學院的精神病科已更名為精神病科與行為科學科；美國權威教科書，即Kaplan等所編寫的精神病學教科書，已經加上一個副標題：行為科學(behavioralsciences)與臨床精神病學(clinicalpsychiatry)。正如五官科之劃分眼科、耳鼻喉科與口腔科一樣，婦產科進一步劃分為婦科與產科，而腹部外科劃分了肝膽外科與肛腸外科，傳統(tǒng)的精神科劃分為精神病科與行為醫(yī)學科(或臨床心理科，心身醫(yī)學科)也是大勢所趨。醫(yī)療服務發(fā)展要分細?？?，醫(yī)學教育要拓寬基礎，二者可并行不悖。未來的精神病科將只包括傳統(tǒng)的重性精神病，服務對象為精神病專科醫(yī)院的精神病人，還有社區(qū)防治對象，即社區(qū)與家庭照顧的精神病人，病院精神病學(Hospitalpsychiatry)與社區(qū)精神病學(Communitypsychiatry)即以這部分病人為診療與研究對象。進一步的學科內部分化，專業(yè)化，又出現了兒童精神病學、老年精神病學、法律精神病學、成癮精神病學(addictivepsychiatry)、民族與文化精神病學(culturalpsychiatry)、聯絡會診精神病學(consultationliaisonpsychiatry)等。

除此之外，前述5類疾病都應與精神病科脫鉤，在綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院中，新組行為醫(yī)學科(或臨床心理科，或心身醫(yī)學科)其服務對象是除精神病以外的各種與心理障礙或心理應激相關的疾病。

患重性精神病的患者，在人口中不過1%，包括探親的家屬在內，與精神病院有供求醫(yī)療關系的人不到5%，終生不入精神病院的人占95%以上，但由于一些常見的精神病雖然發(fā)病率低但患病率高，即容易形成慢性病程，因而每省都有幾個到幾十個精神病院，比任何其他一種慢性疾病專

科醫(yī)院為多。在英美國家，用于精神分裂癥防治工作的開支，即占衛(wèi)生經費年度總支出的2%左右。其他上述5類疾病在人口中的患病率也在5%～10%之間，即使包括全部就診于各科的功能性軀體不適，也不過25%或30%左右。正如宣揚人人都有屈光不正或齲齒，不能說明眼科與口腔科在醫(yī)學界的重要位置一樣，危言聳聽地宣揚普通人口中多數人都有精神障礙，并不會在過去或將來，提高精神科在醫(yī)學界的位置。隨著經濟建設的發(fā)展，生活節(jié)奏加快，工作競爭性增加，知識更新快，信息社會與知識經濟社會或工業(yè)社會的到來，并不能預示心理應激及其相關疾病與日俱增，以致前景堪憂。而實際情況是與此同時，隨著溫飽問題的解決與社會福利措施的改善，饑寒交迫的最嚴重的生存應激消失了；隨著每周工作日與每日工作時的減少，休息和娛樂時間的增加，職業(yè)應激的程度可能下降；隨著電腦與自動化技術、遙感與遙控技術的發(fā)展，腦力與體力勞動強度的減少與效率的增加，勞動將成為人們的需要、愛好，而不是負擔與應激。因而隨著社會精神與物質文明的增長，生活方式與生活質量，身體健康與心理健康都將獲得發(fā)展與提高。

綜上所述，預計我國在下一個世紀，在醫(yī)療服務機構中，以?？漆t(yī)院(精神病院)為主要基地的精神病學科，將與以綜合醫(yī)院為主要基地的行為醫(yī)學科(或臨床心理科，或心身醫(yī)學科)分化，精神障礙與心理障礙將有嚴格的人為分界。