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摘要:本文闡述了荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展歷程、發(fā)展現(xiàn)狀以及荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)鮮明的特點(diǎn)。荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)其重點(diǎn)突出普通醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用，整個(gè)國(guó)家將普通醫(yī)療保險(xiǎn)作為主體，屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)類型卻在“看不見(jiàn)的手”的作用下進(jìn)行保險(xiǎn)市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)。深究荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)得知，該結(jié)果由其私人保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)保所致。通過(guò)對(duì)比荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)特性質(zhì)，可以為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展提供強(qiáng)有力的政策建議。 

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保改革；保險(xiǎn)市場(chǎng)

1國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

我國(guó)目前廣泛存在的“看病難看病貴”現(xiàn)象已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)社會(huì)的焦點(diǎn)話題，同時(shí)隨著我國(guó)人口老齡化的加重，養(yǎng)老保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的雙重壓力下，使得我國(guó)政府在財(cái)政方面壓力愈顯巨大。本文著重分析荷蘭醫(yī)保體制的改革過(guò)程，從荷蘭健康保險(xiǎn)的特征和經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)明怎樣提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。國(guó)外學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究主要集中在分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特征和信息不對(duì)稱導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象[1]。因?yàn)槭袌?chǎng)無(wú)法自動(dòng)調(diào)節(jié)進(jìn)而引出政府干預(yù)的重要性。FeldsteinM（2010）對(duì)于醫(yī)療健康問(wèn)題都給予了額足夠的關(guān)注，他們指出醫(yī)療系統(tǒng)自身的缺陷導(dǎo)致了其在社會(huì)運(yùn)行上的不足[2]。ArrowKennethJ（2010）分析了合作醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行框架，從供給和需求角度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了說(shuō)明[3]。Wilson，EA（2011）從家庭生活質(zhì)量角度說(shuō)明了醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化的重要性[4]。中國(guó)學(xué)者在借鑒西方學(xué)者研究的基礎(chǔ)上，從本國(guó)實(shí)際出發(fā)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了深刻的研究與探討。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中國(guó)自2007年開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作以來(lái)取得了突破性的進(jìn)展，但也出現(xiàn)了制度受益低的現(xiàn)象[5]。趙紹陽(yáng)（2013）著重研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康的影響，說(shuō)明了強(qiáng)制醫(yī)保下保險(xiǎn)人群和無(wú)保險(xiǎn)人群健康程度的不同，進(jìn)而證明了保險(xiǎn)能促進(jìn)健康的結(jié)論[6]。柏雪（2014）[7]、王東進(jìn)（2014）[8]都不同程度地說(shuō)明了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制構(gòu)建的障礙以及未來(lái)來(lái)發(fā)展的方向。

2荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的發(fā)展過(guò)程

在中世紀(jì)晚期，荷蘭建立了不一樣保險(xiǎn)體系，主要是通過(guò)工會(huì)系統(tǒng)運(yùn)作模式，該系統(tǒng)中的會(huì)員通過(guò)繳納費(fèi)用建立保險(xiǎn)基金池，從而支付醫(yī)療費(fèi)用。由于同業(yè)工會(huì)系統(tǒng)的結(jié)束，此模式逐漸消失。隨著工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，19世紀(jì)末該模式蔓延到世界范圍。由于荷蘭固有的自由傳統(tǒng)使得政府的干預(yù)變得很困難，20世紀(jì)政府在社會(huì)問(wèn)題的參與度才逐漸擴(kuò)大。1913年《疾病法案》的通過(guò)標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)的基金模式的結(jié)束，此法案也有他的缺點(diǎn)，當(dāng)時(shí)只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟(jì)金[9]不能夠覆蓋全部的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。因此在1941年之前，荷蘭居民購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)依舊采取自愿模式，強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)并未順利展開(kāi)。1941年，在德國(guó)的占領(lǐng)下，迫于政治壓力的威脅，荷蘭通過(guò)了基金法令，實(shí)施了強(qiáng)制基金保險(xiǎn)體系，以收入為基礎(chǔ)，由雇主和雇員共同承擔(dān)。1941-1964年強(qiáng)制保險(xiǎn)系統(tǒng)得到了進(jìn)一步的發(fā)展，不僅服務(wù)的覆蓋面得到了擴(kuò)大，還包含了一些沒(méi)有被雇傭的人群，但內(nèi)容上仍然是混亂的。1964年10月荷蘭通過(guò)了新的基金法案，該法案在原有雛形上增加了三種保險(xiǎn)，包括個(gè)人健康保險(xiǎn)，強(qiáng)制保險(xiǎn)和自愿健康保險(xiǎn)。同樣的參與保險(xiǎn)制度的品種也和收入有關(guān)，是一種可以資助選擇疾病基金的模式。隨后20世紀(jì)90年代期間，荷蘭保險(xiǎn)制度有了很小微妙的改變，如在保費(fèi)中引入與工資無(wú)關(guān)的象征費(fèi)用。2003年政府動(dòng)員大會(huì)上過(guò)半數(shù)會(huì)員同意建立強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)的新法案，自此荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)從建立覆蓋全面的醫(yī)療保險(xiǎn)體系到提供高質(zhì)量、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的新形式。但因?yàn)楸ｋU(xiǎn)方、醫(yī)生和企業(yè)雇主等各方面的原因，該制度并未正式啟用。終于到2006年1月，法案才得以實(shí)施，新法案的建立設(shè)立了兩大目標(biāo)：一是公共目標(biāo)，即為所有人提供負(fù)擔(dān)得起的衛(wèi)生服務(wù)；二是私立目標(biāo)，專門(mén)有私立部門(mén)運(yùn)作。同時(shí)新法案要求荷蘭的所有居民都要按照要求在私立的保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)基本保險(xiǎn)，并且保險(xiǎn)公司沒(méi)有拒絕任何來(lái)投保居民的權(quán)利及———————————————————————作者簡(jiǎn)介：董宇博（1991-），男，黑龍江哈爾濱人，在讀研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障。居民有權(quán)利和任何一個(gè)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合約。

3荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)現(xiàn)狀

2006年荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)生了變動(dòng)。變動(dòng)后保險(xiǎn)方有法律義務(wù)接受所有申請(qǐng)者，政府會(huì)盡力幫助有困難的員工。變動(dòng)的過(guò)程中，荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)造成了以下影響：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新調(diào)整了保險(xiǎn)提供方和保險(xiǎn)方支架的關(guān)系；最后，荷蘭的醫(yī)保改革主要是針對(duì)質(zhì)量的提高而非成本的降低[10]。荷蘭健康保險(xiǎn)基本服務(wù)包括以下幾個(gè)方面，第一，降低稅收，讓收入低的公民也有能力購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)；第二，限制所有人必須投健康保險(xiǎn)，違反規(guī)定者會(huì)有罰款，罰款數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止投保金額；第三，保險(xiǎn)方有義務(wù)接受所有的申請(qǐng)人，沒(méi)有拒絕高風(fēng)險(xiǎn)投保人的權(quán)利；第四，未成年（18歲以下）可以免費(fèi)參保。2006年以后荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)大致有如下內(nèi)容：一是所有個(gè)體需繳納稅收，稅收被用于風(fēng)險(xiǎn)均等化基金，隨之根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)均等分配；二是由保險(xiǎn)方設(shè)定象征性的費(fèi)用征詢，保險(xiǎn)人直接將保險(xiǎn)費(fèi)交給保方。象征性費(fèi)用的存在對(duì)居民造成深遠(yuǎn)影響，保險(xiǎn)制度的改革，高低收入人群的費(fèi)用問(wèn)題合理解決。

4荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特點(diǎn)

4.1公共和私人籌資共存由上文的分析我們知道，荷蘭64%的人口有至少一種國(guó)家級(jí)別的保險(xiǎn)基金；36%的人口接受私人醫(yī)療保險(xiǎn)。兩種形式的醫(yī)保模式，使得荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)具有管理型市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的特點(diǎn)，政府運(yùn)用保險(xiǎn)基金系統(tǒng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，私人保險(xiǎn)公司靠競(jìng)爭(zhēng)占領(lǐng)市場(chǎng)。4.2私人提供的服務(wù)占主導(dǎo)地位荷蘭自發(fā)組織衛(wèi)生保健系統(tǒng)完善，1941年頒布的《醫(yī)療保險(xiǎn)基本法律》確立了荷蘭健康保障體制。同時(shí)，政府對(duì)于費(fèi)用的支出也加強(qiáng)了控制，但是并沒(méi)有對(duì)保險(xiǎn)業(yè)和未來(lái)保障提供方進(jìn)行控制，多數(shù)的保險(xiǎn)公司都是有私人企業(yè)構(gòu)成的；未來(lái)保健系統(tǒng)的提供也不是集中的。4.3公共限制與風(fēng)險(xiǎn)均等荷蘭政府定義了“公共限制”這一概念，即保險(xiǎn)方必須無(wú)條件的接受申請(qǐng)者申請(qǐng)保險(xiǎn)，不可以因?yàn)楸ｋU(xiǎn)申請(qǐng)者的身體狀況，風(fēng)險(xiǎn)程度及其他一切原因拒絕投保者的保險(xiǎn)。這一規(guī)定在一定程度上保障了居民的權(quán)利，同時(shí)也減少了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)將保險(xiǎn)費(fèi)用與收入相掛鉤的舉措也使得高收入人群負(fù)擔(dān)更多的健康保險(xiǎn)費(fèi)用，而由于不同的風(fēng)險(xiǎn)人群支付的保險(xiǎn)費(fèi)用不同，其風(fēng)險(xiǎn)分布也不均衡。因此荷蘭運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)均等化來(lái)控制保險(xiǎn)穩(wěn)定。

5荷蘭與中國(guó)醫(yī)保體系的比較

5.1荷蘭與我國(guó)在醫(yī)療制度的差距在我國(guó)，三大保險(xiǎn)制度相互依存，相互獨(dú)立。由于我國(guó)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的特性，我國(guó)的城市居民可以根據(jù)自己戶籍所在的城市有選擇性的參加是否申請(qǐng)健康保險(xiǎn)。而農(nóng)村的勞動(dòng)力在城市就業(yè)的多數(shù)是年輕人，在農(nóng)村留守的參保人員多數(shù)都以兒童和老人為主。這種結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)差距，使得不同基金池間差距相對(duì)較大。2006年前荷蘭的醫(yī)療保健體制未發(fā)生變化，公立保險(xiǎn)和私立保險(xiǎn)相互存在。私立保險(xiǎn)可以自由的設(shè)定保險(xiǎn)費(fèi)用，因此就將低收入和高風(fēng)險(xiǎn)人群所要繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用提高，甚至拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的投保人。但自2006年改革之后，國(guó)家強(qiáng)制私立保險(xiǎn)必須無(wú)條件接受任何人的投保申請(qǐng)，同時(shí)政府對(duì)低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，同時(shí)不同保險(xiǎn)方案的問(wèn)題通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)均等化基金池進(jìn)行調(diào)節(jié)，來(lái)促進(jìn)醫(yī)療公平有序進(jìn)行。5.2商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與度2009年到2011年，我國(guó)醫(yī)改工作主要是整合基礎(chǔ)醫(yī)療保障資源，委托具有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保障服務(wù)。荷蘭則是自由競(jìng)爭(zhēng)。5.3醫(yī)保第三方我國(guó)醫(yī)療資源主要都在公立醫(yī)院中聚集，醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽約的限制導(dǎo)致監(jiān)督并不能完全到位。而荷蘭，保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生服務(wù)的簽約規(guī)定被替代，這就吸引了更多的人，參保公司也有動(dòng)力做更細(xì)致、更全面的衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)。通過(guò)荷蘭的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)該在激勵(lì)社會(huì)成本，打造資本辦醫(yī)，打破醫(yī)療微商資源壟斷，建立公平合理的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

6提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)水平的建議

6.1消除制度差距實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)均等化從荷蘭的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，想要實(shí)現(xiàn)公平的覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就必須在保險(xiǎn)方案間進(jìn)行調(diào)整。設(shè)定不同方案，對(duì)比分析，做到“0”拒絕。不同方案針對(duì)不同人群，利用風(fēng)險(xiǎn)均分化的制度，降低風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，探索建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。6.2連接健康保險(xiǎn)與私人醫(yī)保機(jī)構(gòu)荷蘭模式最成功的特點(diǎn)在于他的競(jìng)爭(zhēng)管理模式。在荷蘭的醫(yī)療保險(xiǎn)體系匯總，存在兩方面的競(jìng)爭(zhēng)管理，第一方面體現(xiàn)在保險(xiǎn)公司在制定不同的保險(xiǎn)方案供消費(fèi)者選擇上，競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系保持平衡狀態(tài)，在參保人可以自主的做決定，自由地選擇保險(xiǎn)方案時(shí)，最終剩下的總會(huì)是最優(yōu)秀的保險(xiǎn)方案。第二方面，參考人可以選擇不同的機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保，并且，機(jī)構(gòu)沒(méi)有權(quán)利拒絕參保人的投保。借鑒荷蘭改革經(jīng)驗(yàn)，私人保險(xiǎn)公司與醫(yī)療保險(xiǎn)可以相互融合，但政府要做好信息透明與公開(kāi)及監(jiān)管工作。6.3制約和監(jiān)督有待加強(qiáng)從荷蘭的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)可以看出，通過(guò)激勵(lì)社會(huì)獨(dú)立資本辦醫(yī)，破壞醫(yī)療行業(yè)的資源壟斷，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的建立和拓展，達(dá)到醫(yī)保第三方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和制約的目的。

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作者: 董宇博 李秉坤 單位: 哈爾濱商業(yè)大學(xué)財(cái)政與公共管理學(xué)院