1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設(shè)立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

美國于1988年在全美內(nèi)科資格認證中加入老年醫(yī)學?？瀑Y格認證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病?？漆t(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內(nèi)容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病?？蒲芯可柧氈改?，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設(shè)置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎(chǔ)知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學?？婆嘤柣亍＠夏昕漆t(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學?？婆嘤柌⑼ㄟ^資格認證考核。

1協(xié)同創(chuàng)新中心為老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)提供平臺

在經(jīng)濟全球化大背景下，國際競爭日趨激烈，行業(yè)間合作緊密。“2011計劃”以“國家急需、世界一流”為根本出發(fā)點，旨在提高高校綜合實力，加強高校內(nèi)涵建設(shè)，培育出一批在國家尖端領(lǐng)域，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展有杰出貢獻的攻關(guān)人才，增強綜合國力。更是高校改革契機，突破以往傳統(tǒng)人才培養(yǎng)思路，成都醫(yī)學院抓住這一改革創(chuàng)新契機，于2013年掛牌老年醫(yī)學與照護人才培訓中心，在全國首開“老年照護”專業(yè),開始培養(yǎng)照護人才。憑借協(xié)同創(chuàng)新中心平臺，充分利用協(xié)同高校教育資源，協(xié)同企業(yè)實踐平臺與市場需求，實現(xiàn)了高校根據(jù)自身的辦學條件和學科水平來培養(yǎng)人才到由市場調(diào)節(jié)的過渡，落實校企多元聯(lián)合培養(yǎng)模式?，F(xiàn)目前我國人口老齡化進程加快，老年健康與養(yǎng)老形勢嚴峻，老年醫(yī)學人才緊缺，結(jié)合這一國情與老年健康特性，以老年醫(yī)學為基礎(chǔ)，以市場需求為導向，在老年照護人才培養(yǎng)層面開設(shè)老年心理學、老年護理學等課程，注重課程的實用性。另外協(xié)同中心還啟動了天回校區(qū)國家級養(yǎng)老示范基地的建設(shè)，首創(chuàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，老年照護人才培養(yǎng)與老年醫(yī)學科學研究有機結(jié)合。

2協(xié)同創(chuàng)新中心為老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)提供保障

成都醫(yī)學院抓住此次“2011計劃”機遇，通過建設(shè)協(xié)同創(chuàng)新中心，努力提高科學研究水平。開展老年護理人才培養(yǎng)，可以說是學校人才培養(yǎng)又一里程碑。基于協(xié)同創(chuàng)新中心的老年照護人才培養(yǎng)計劃并不是孤立存在，而是結(jié)合多方力量共同完成。在政策層面，2011計劃是繼“985工程”，“211工程”之后我國高等教育系統(tǒng)的第三大工程，由教育部和財政部聯(lián)合實施，以國家政策為導向，對于需要政策的創(chuàng)新中心，政府給予政策上的傾斜，這無疑是在為創(chuàng)新中心建設(shè)添瓦加礫，保證護理人才培養(yǎng)工作順利開展；在社會層面，中心舉社會之力聯(lián)合攻關(guān)，積極接納社會企業(yè)捐資，保證資金有效運轉(zhuǎn)，增加老年照護人才培養(yǎng)投入，提高培養(yǎng)質(zhì)量；在專業(yè)層面，協(xié)同創(chuàng)新中心下設(shè)的附屬養(yǎng)老機構(gòu)、老年病醫(yī)院以及附屬醫(yī)院等單位，能夠為護理專業(yè)學生提供足夠的實踐機會，理論教學與實踐教學充分結(jié)合，提升學生的臨床操作技能，也為學生開拓了一定的就業(yè)崗位，減少后顧之憂。

3協(xié)同創(chuàng)新中心提高老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量

“2011計劃”強調(diào)提高高等教育質(zhì)量，通過協(xié)同中心平臺建設(shè)與體制創(chuàng)新，提升高?？蒲袆?chuàng)新能力，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量。為推進以老年健康為主要方向的科學研究，成都醫(yī)學院與協(xié)同單位聯(lián)合組建了四川特色養(yǎng)老與老年健康社會支持系統(tǒng)研究團隊和老年病研究協(xié)同攻關(guān)研究團隊。這兩個團隊以研究解決老年健康問題與老年共患病為出發(fā)點。除老年醫(yī)學與養(yǎng)老領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c研究外，學生憑借大學生開放性創(chuàng)新實驗項目參與到科研項目中，通過老年醫(yī)療•康復示范中心、成都醫(yī)學院附屬“夕陽紅”醫(yī)院等學習實踐基地，老年照護方向的學生很自然地將理論與實踐相結(jié)合，在實踐中探索研究老年問題。加強理論知識學習的同時提高操作技能，提升學生科學研究能力，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的綜合創(chuàng)新思維，增強綜合素質(zhì)。培育社會需要的復合型人才。當前我國養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展滯后，遠遠滿足不了養(yǎng)老與老年健康的實際需求，老年醫(yī)學發(fā)展跟不上老齡化進程加快速度。尤其是老年照護人才的短缺以及現(xiàn)有老年照護人才質(zhì)量不高，在很大程度上阻礙了老年事業(yè)的發(fā)展。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)目前從事老年照護的臨床人員中絕大部分是迫于生活的需要或是個人愛好，并未通過正規(guī)培訓學習。只能為老人提供簡單的日常生活服務，無法提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務與照護。學校借助“四川協(xié)同創(chuàng)新中心”之力開先河，在全國高校率先開設(shè)護理學（老年照護方向）專業(yè)，力爭結(jié)合學校自身辦學經(jīng)驗，整合協(xié)同高效與協(xié)同企業(yè)聯(lián)合培養(yǎng)，探索解決老年護理人才培養(yǎng)難題，將老年照護人才培養(yǎng)正規(guī)化、專業(yè)化，提高護理人員的專業(yè)水平。為老年養(yǎng)老與健康事業(yè)做貢獻。

[摘要]人口老齡化的加速發(fā)展對我國醫(yī)療服務體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)，老年人醫(yī)療服務需求與利用存在著結(jié)構(gòu)性矛盾。目前，適老化的醫(yī)療服務體系尚未形成，綜合連續(xù)性老年醫(yī)療服務鏈條不完整，老年醫(yī)療服務體系的協(xié)調(diào)性較差，老年醫(yī)學學科建設(shè)和專業(yè)人員不足，醫(yī)療服務體系中的年齡歧視不容忽視。對此，應堅定實施健康老齡化戰(zhàn)略，打造適老化整合型醫(yī)療服務體系；充分體現(xiàn)以人為本，推行個性化醫(yī)療服務計劃；加強老年醫(yī)學學科建設(shè)與專業(yè)人才培養(yǎng)，實現(xiàn)人力轉(zhuǎn)型；推動老年人無歧視地享有高質(zhì)量醫(yī)療服務，創(chuàng)造關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化；老年人；老年醫(yī)療服務體系；整合型

醫(yī)療服務體系2020年開展的第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國65歲及以上人口達1.91億人，占總?cè)丝诘?3.50%；其中，12個省份65歲及以上老年人口比重超過14%?！笆奈濉睍r期是我國人口老齡化的重要變軌期，將從緩慢發(fā)展轉(zhuǎn)為加速發(fā)展[1]，也將從輕度老齡化快速進入中度老齡化階段[2]。人口老齡化加速發(fā)展，并疊加慢性病的流行及疫情防控常態(tài)化等多重因素，對現(xiàn)有的醫(yī)療服務體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)[3]。然而，醫(yī)療服務供給的結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在，應對人口老齡化的衛(wèi)生健康服務供給短缺，老年醫(yī)療服務能力亟待提高，涵蓋老年人醫(yī)療與康復、護理與長期照護等不同類型服務的整合型醫(yī)療服務體系有待進一步完善。

1我國老年人醫(yī)療服務需求與利用存在結(jié)構(gòu)性矛盾

1.1老年群體已成為醫(yī)療服務需求最高的群體

老年人由于身體機能和生理功能的退行性變化以及免疫力的下降，面臨的健康問題明顯高于其他年齡段人群。2018年全國第六次衛(wèi)生服務統(tǒng)計調(diào)查顯示，老年人不僅患病率高，而且多病共患情況較為普遍[4]。60歲及以上老年人兩周患病率達55.5%，主要為慢性病，23.8%的老年人同時患有兩種及以上慢性病，均較2013年有顯著的提高。此外，老年人衛(wèi)生服務利用迅速增加，兩周就診率和年住院率分別為40.1%和24.9%，占總?cè)丝?7.9％的老年人口就診人次占總就診人次的45.3％。

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫(yī)學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練和保健特色技術(shù)訓練，既創(chuàng)新了教學培訓模式，又提升了醫(yī)務人員應急應變能力，強化了醫(yī)療作風養(yǎng)成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設(shè)計初衷。醫(yī)學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學也是實踐的科學，需要經(jīng)過反復操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權(quán)交給學生，充分激發(fā)學生主觀能動性，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學場景，受訓者依據(jù)所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式。臨床模擬教學，顧名思義通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學實踐技能培訓的最主要方式。

2臨床模擬教學在老年醫(yī)學培訓中的意義

臨床模擬教學在臨醫(yī)學生或醫(yī)生培養(yǎng)中，具有病種自設(shè)、即時可用、情景真實、便于實操、允許出錯且無醫(yī)患糾紛隱患等優(yōu)點，被許多醫(yī)學院校廣泛應用于臨床技能培訓［8-9］。除了在醫(yī)學教育中的通用優(yōu)點外，臨床模擬教學在老年醫(yī)學教學培養(yǎng)中還具有以下幾個特殊優(yōu)勢。

康復醫(yī)學是一門新興的醫(yī)學科學，現(xiàn)代康復始于20世紀80年代初期。隨著人口老齡化的發(fā)展進程，康復醫(yī)學的發(fā)展也提出了新的要求。對醫(yī)學人才的倫理道德、醫(yī)學人文素養(yǎng)要求也有更高的標準和要求。

一、老年疾病的分析探討

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平提高，醫(yī)療衛(wèi)生服務也逐步得到改善。但是在生活水平提高的同時，許多新的疾病譜也隨之發(fā)生了變化。在本課題研究調(diào)查期間，一共對銅仁市15家縣級以上醫(yī)院的行政領(lǐng)導人員、醫(yī)務人員進行了調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)在該地區(qū)，老年疾病主要有10種，這是能走動或者是患者家屬送來醫(yī)院進行救治的疾病，而在廣大的農(nóng)村，有很多老年人一般的疾病，只要能在自己承受的痛苦范圍之內(nèi)，都不采取治療，偏遠地區(qū)的老年人，更有甚者為了給子女省錢，哪怕自己再疼痛難忍，依然堅持在家，不到大醫(yī)院檢查，接受治療，且子女沒多少錢，也只能看著自己的父母遭受疾病的折磨。這種情況在鄉(xiāng)村確實存在。特別是在西部地區(qū)，年輕人出門打工，對空巢老人的照顧不周更加突出?！案鶕?jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，2010年全國60歲以上老年人口達1.78億，是全球唯一一個老年人口超過1億的國家，占全球老年人口的23.6%。從老齡化速度看，中國的老齡化速度是世界上最快的?！濉陂g，中國將迎來第一個老年人口高峰，年均增加860萬左右，預計到‘十二五’期末全國老年人口將達到2.21億，占全國總?cè)丝诘?6%。2021—2035年，中國將出現(xiàn)第二個老年人口增長高峰，年均將增加1100多萬人?！币虼丝祻歪t(yī)學在老年疾病工作中會越來越凸顯出其重要性和緊迫性。筆者調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在銅仁市的老年疾病有糖尿病、高血壓、肺心病、支氣管炎、腦性癱瘓、神經(jīng)衰弱、中風、骨質(zhì)疏松癥、帕金森病、冠心病等二十多種疾病。同時，這應該也是我國和全世界老年人易患的疾病。

二、康復醫(yī)學發(fā)展的影響因素

康復醫(yī)學的一個服務對象就是老年病的康復與治療。因此，康復醫(yī)學對于老年疾病的治療和康復來說有著至關(guān)重要的影響因素。

1．醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配影響因素。