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[摘要]人口老齡化的加速發(fā)展對我國醫(yī)療服務(wù)體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)，老年人醫(yī)療服務(wù)需求與利用存在著結(jié)構(gòu)性矛盾。目前，適老化的醫(yī)療服務(wù)體系尚未形成，綜合連續(xù)性老年醫(yī)療服務(wù)鏈條不完整，老年醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)性較差，老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和專業(yè)人員不足，醫(yī)療服務(wù)體系中的年齡歧視不容忽視。對此，應(yīng)堅定實施健康老齡化戰(zhàn)略，打造適老化整合型醫(yī)療服務(wù)體系；充分體現(xiàn)以人為本，推行個性化醫(yī)療服務(wù)計劃；加強老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與專業(yè)人才培養(yǎng)，實現(xiàn)人力轉(zhuǎn)型；推動老年人無歧視地享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)造關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]人口老齡化；老年人；老年醫(yī)療服務(wù)體系；整合型

醫(yī)療服務(wù)體系2020年開展的第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國65歲及以上人口達(dá)1.91億人，占總?cè)丝诘?3.50%；其中，12個省份65歲及以上老年人口比重超過14%?！笆奈濉睍r期是我國人口老齡化的重要變軌期，將從緩慢發(fā)展轉(zhuǎn)為加速發(fā)展[1]，也將從輕度老齡化快速進入中度老齡化階段[2]。人口老齡化加速發(fā)展，并疊加慢性病的流行及疫情防控常態(tài)化等多重因素，對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系帶來了巨大沖擊和挑戰(zhàn)[3]。然而，醫(yī)療服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性矛盾依然存在，應(yīng)對人口老齡化的衛(wèi)生健康服務(wù)供給短缺，老年醫(yī)療服務(wù)能力亟待提高，涵蓋老年人醫(yī)療與康復(fù)、護理與長期照護等不同類型服務(wù)的整合型醫(yī)療服務(wù)體系有待進一步完善。

1我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求與利用存在結(jié)構(gòu)性矛盾

1.1老年群體已成為醫(yī)療服務(wù)需求最高的群體

老年人由于身體機能和生理功能的退行性變化以及免疫力的下降，面臨的健康問題明顯高于其他年齡段人群。2018年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查顯示，老年人不僅患病率高，而且多病共患情況較為普遍[4]。60歲及以上老年人兩周患病率達(dá)55.5%，主要為慢性病，23.8%的老年人同時患有兩種及以上慢性病，均較2013年有顯著的提高。此外，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用迅速增加，兩周就診率和年住院率分別為40.1%和24.9%，占總?cè)丝?7.9％的老年人口就診人次占總就診人次的45.3％。

1.2多重阻礙造成老年人醫(yī)療服務(wù)利用率較低

全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國老年人的兩周患病率為55.5%，而兩周就診率僅40.1%，需住院而未住院比例也高達(dá)21.0%。根據(jù)《世界健康調(diào)查》的相關(guān)數(shù)據(jù)，在中等收入國家，阻礙老年人獲得衛(wèi)生保健服務(wù)的主要原因有衛(wèi)生保健支出（負(fù)擔(dān)不起診療費用）、交通問題（缺少交通工具和負(fù)擔(dān)不起交通費用）以及主觀認(rèn)為病情不嚴(yán)重[5]。近十年來，國內(nèi)學(xué)者就阻礙老年人獲得醫(yī)療服務(wù)的原因開展了大量研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟困難和就醫(yī)手續(xù)繁瑣是影響老年人就醫(yī)的主要因素。

1.3傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式難以適應(yīng)老年群體的健康需要

傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式往往是專門針對急性疾患或癥狀的治療，大多采用獨立、分離的方式處理各種健康問題，不同的醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏協(xié)同，不同時點、不同情況下的醫(yī)療服務(wù)也缺乏一致性，導(dǎo)致老年人就醫(yī)過程過于繁瑣和重復(fù)掛號、檢查等，大大增加了老年人的就醫(yī)壓力，也給醫(yī)療系統(tǒng)帶來很大負(fù)擔(dān)。同時，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式對急性后期需康復(fù)護理、失能失智需長期照護、處于生命末期需安寧療護的老年患者難以提供應(yīng)有的服務(wù)，老年人的健康服務(wù)需求得不到滿足，供需矛盾突出[6]。

2目前醫(yī)療服務(wù)體系的適老化差距分析

2.1綜合連續(xù)性老年醫(yī)療服務(wù)鏈條不完整

世界上大部分衛(wèi)生系統(tǒng)是按照急癥照護模式建立的，與老年人主要的健康狀況并不相符[7]。我國現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)體系也是如此，注重單病、短期和機構(gòu)化治療[8]，忽視健康教育、預(yù)防和康復(fù)護理、長期照護以及安寧療護[9]，嚴(yán)重缺乏老年病急性前后期的服務(wù)，服務(wù)鏈條不完整[10]。在健康教育方面，由于患者較多，且部分老年人的聽力和理解能力等有所下降產(chǎn)生交流障礙，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員忽視或者沒有足夠的耐心和時間進行講解。在疾病預(yù)防方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生團隊在老年病防治中的“健康守門人”作用發(fā)揮不足，對老年人的疾病預(yù)防與健康管理沒有給予足夠的支持。在康復(fù)服務(wù)、護理服務(wù)方面，供給明顯欠缺，與老年康復(fù)、護理需求之間存在巨大缺口。同時，康復(fù)、護理與疾病診治之間的銜接及雙向轉(zhuǎn)介流程尚需優(yōu)化。在安寧療護方面，全社會的認(rèn)知水平較低[11]，安寧療護存在床位較少、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不健全等情況[12]。

2.2老年醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)性較差

老年患者大多具有多器官系統(tǒng)功能減退、多病共存的特點，但大部分醫(yī)療機構(gòu)仍然采取單病診治模式，無法滿足老年病診療的需要[13]。綜合醫(yī)院以西醫(yī)為主，中西醫(yī)結(jié)合診療老年人疾病存在一定壁壘；老年病科數(shù)量不足且水平不高，導(dǎo)致老年人奔波于不同的科室和醫(yī)療機構(gòu)。多名醫(yī)生甚至多個醫(yī)療機構(gòu)共同參與診療老年患者的現(xiàn)象屢見不鮮，不同醫(yī)生傳達(dá)的診斷信息不一致、檢查結(jié)果不互認(rèn)、重復(fù)檢查等現(xiàn)象仍大量存在。此外，各層級、各系統(tǒng)的老年醫(yī)療服務(wù)信息尚未實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和高效共享，基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序尚未健全,基于老年患者自身疾病診療需要的有序轉(zhuǎn)診流動機制尚未形成[14]。

2.3老年醫(yī)療服務(wù)學(xué)科建設(shè)不足

一是目前老年醫(yī)學(xué)學(xué)科尚未形成一整套科學(xué)完整的理論體系,學(xué)科發(fā)展整體相對滯后。二是現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課程往往忽視老年醫(yī)學(xué)的知識和訓(xùn)練，而且缺少處理共患疾病和虛弱等常見問題的指導(dǎo)。三是老年病醫(yī)生總量嚴(yán)重不足，老年病科在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)往往被認(rèn)為是邊緣科室，對優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的吸引力不足，且老年病科的醫(yī)務(wù)人員多由?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗而來,缺乏系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn),不利于老年病綜合診治的開展[14]。四是老年護理人員缺口極大，專業(yè)護理能力不足[15]。2.4醫(yī)療服務(wù)體系中的年齡歧視不容小覷一是在醫(yī)學(xué)教育中，老年相關(guān)內(nèi)容較少，且醫(yī)學(xué)生很少學(xué)習(xí)怎么處理老年人多重復(fù)雜的健康問題和優(yōu)先事項。二是在醫(yī)療服務(wù)過程中存在醫(yī)務(wù)人員對老年人態(tài)度消極、行為傲慢、不征求老年人對醫(yī)療服務(wù)的喜好、阻止或限制老年人獲取特殊說明的醫(yī)療干預(yù)。有些醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為老年患者無法共同參與自身治療方案的制定。在老年人用藥方面，往往也是遵循成年人的用藥規(guī)格和習(xí)慣，忽視老年人因生理變化可能需要的調(diào)整。三是醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計及服務(wù)流程等未考慮老年人的特殊性，有些醫(yī)療機構(gòu)缺少方便老年人使用的廁所、候診需要排長隊，對身體殘疾或行動受限以及患有尿失禁的老年人而言頗具挑戰(zhàn)[16]。四是緊急狀況下老年人的醫(yī)療服務(wù)需求容易被忽視或受到阻礙，如新冠肺炎疫情初期，患有慢性病的老年人無法定期及時去醫(yī)院復(fù)診取藥，住院期間無法獲得充分的照護，線上預(yù)約掛號給老年人帶來了不小的難度，甚至導(dǎo)致老年人無號可掛。

3推進老年醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的建議

3.1堅定實施健康老齡化戰(zhàn)略，打造適老化整合型老年醫(yī)療服務(wù)體系

世界衛(wèi)生組織早在2013年就已呼吁各國建設(shè)“以人為本”的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[17]。2016年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》，明確表示針對老齡人多層次需求的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，效果要強于簡單針對單獨疾病的措施[18]。因此，應(yīng)進一步提升對積極老齡觀、健康老齡化的認(rèn)識，構(gòu)建“預(yù)防、治療、照護”三位一體的老年健康服務(wù)模式；以滿足老年人健康服務(wù)需求為導(dǎo)向，著力構(gòu)建包括健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、長期照護和安寧療護的全鏈條老年醫(yī)療服務(wù)體系；建立不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間的服務(wù)銜接和信息互聯(lián)互通機制，構(gòu)建從診療到康復(fù)、護理銜接流暢的連續(xù)性老年醫(yī)療服務(wù)體系，推動多學(xué)科小組的團隊式診療模式的開展；完善分級診療制度，構(gòu)建以全科醫(yī)生團隊健康管理為基礎(chǔ)、老年病綜合診療為支撐的老年分級診療體系，打破學(xué)科和專業(yè)壁壘，為老年人提供連續(xù)性、全方位、多層次的綜合診治服務(wù)。

3.2充分體現(xiàn)以人為本，推行個性化醫(yī)療服務(wù)

要充分體現(xiàn)以人為本的思想，圍繞老年人的需要，從健康視角出發(fā)，依托初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系，針對老年人提供個性化醫(yī)療服務(wù)[19]。一是重視并做實老年患者個案管理，依托家庭醫(yī)生簽約和全科醫(yī)生團隊，綜合分析老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境，評估個體的需求，制定綜合、適宜的醫(yī)療服務(wù)計劃。二是為老年人的自我健康管理提供系統(tǒng)性支持，鼓勵老年人及其照護人員共同參與到自我健康管理中，提升老年人慢性病自我管理能力和效果。三是促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，切實提升基層醫(yī)務(wù)人員對老年人常見病、慢性病的診治水平，為老年人提供就近醫(yī)療服務(wù)或上門醫(yī)療服務(wù)，逐步建立基層醫(yī)務(wù)人員“第一守門人”的制度。四是疫情防控新常態(tài)下，應(yīng)給予老年人足夠的重視，采取必要措施保障老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3加強老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)與專業(yè)人才培養(yǎng)，實現(xiàn)人力轉(zhuǎn)型

醫(yī)務(wù)人員需具備老年人常見健康問題的綜合判斷和處理能力，并能夠針對老年人的特點提出相應(yīng)的健康診療計劃，同時要掌握公共衛(wèi)生以及與老年人交流等方面的知識和技能。這就要求進一步推動我國醫(yī)學(xué)院校成立老年醫(yī)學(xué)系，完善相關(guān)課程設(shè)置，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)人才，特別要重點加強老年護理專業(yè)人才培養(yǎng)。此外，對從事老年醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員也需開展系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，提升為老健康服務(wù)的能力和素質(zhì)。加快老年病科和老年綜合門診建設(shè)，落實《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》的有關(guān)要求，確保到2022年實現(xiàn)50%以上二級及以上綜合醫(yī)院設(shè)立老年病科的目標(biāo)。同時，加強老年病診療的多學(xué)科合作，成立必要的多學(xué)科醫(yī)療小組,共同承擔(dān)老年人的臨床診療和健康恢復(fù)過程。世界衛(wèi)生組織推薦的老年人多學(xué)科醫(yī)療小組的核心人員包括護士、全科醫(yī)生、社區(qū)工作人員、提供咨詢和支持的老年病學(xué)專家等；次要人員包括藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師和心理學(xué)家等；最后還包括非醫(yī)務(wù)人員，即有經(jīng)驗的病人，可將自己的知識與經(jīng)驗分享給患有同種疾病的病人。

3.4推動老年人無歧視地享有高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)造關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)

在制定衛(wèi)生健康事業(yè)規(guī)劃時，應(yīng)關(guān)注老年人的基本衛(wèi)生服務(wù)[20]，使其能夠無歧視、高質(zhì)量獲得疾病預(yù)防、健康教育、治療、康復(fù)、護理、安寧療護等服務(wù)，確保使用這些服務(wù)不會造成經(jīng)濟困難。同時，進一步推動老年友善醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，創(chuàng)造關(guān)愛老年人的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)，方便老年人就醫(yī)，提升老年人的就醫(yī)感受。在醫(yī)學(xué)教育及醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)中，將抵制年齡歧視作為重點培訓(xùn)內(nèi)容，并開發(fā)相關(guān)服務(wù)規(guī)范和守則，強化監(jiān)管，預(yù)防和應(yīng)對在診療或護理服務(wù)中出現(xiàn)年齡歧視的現(xiàn)象。

作者:史文欣 景麗偉 劉志 高熹 單位:江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院