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醫(yī)療保障制度概念范文第1篇

【緒論】香港醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示緒論

【第一章】醫(yī)療保障基本概念與研究理論基礎(chǔ)

【第二章】粵港醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與基本現(xiàn)狀

【第三章】粵港醫(yī)療保障制度的比較分析

【第四章】粵港醫(yī)療保障制度差異性的根源分析

醫(yī)療保障制度概念范文第2篇

關(guān)鍵詞：異地保障 對(duì)新生患兒和絕癥患者的保障 醫(yī)院服務(wù)體系 政府職責(zé)

中圖分類(lèi)號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-925X(2012)O9-0086-01

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題及改革措施

（一）異地就醫(yī)保障困難

第一，異地就醫(yī)人員在就醫(yī)過(guò)程中需先墊付全額費(fèi)用，醫(yī)保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫(yī)藥費(fèi)用仍然是他們的沉重負(fù)擔(dān)，甚至在花光費(fèi)用，無(wú)力繼續(xù)支付的情況下，不得不四處舉債。

第二，回到本地進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)時(shí)，程序復(fù)雜且報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)。從決定報(bào)銷(xiāo)的金額，到金額的正式發(fā)放，報(bào)銷(xiāo)人員都要經(jīng)歷很漫長(zhǎng)的等待時(shí)間。

第三，報(bào)銷(xiāo)比例低且報(bào)銷(xiāo)范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)部分及報(bào)銷(xiāo)比例方面沒(méi)有明確具體的規(guī)定，為了獲得更大程度的報(bào)銷(xiāo)，就會(huì)產(chǎn)生不少找人托關(guān)系以提高報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的情況，這為受理人員利用自身權(quán)限謀取私利創(chuàng)造了不少便利。

改革措施：

提高醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次，擴(kuò)大具有醫(yī)療保障職能的醫(yī)院范圍。統(tǒng)籌層次主要是按照縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)的方式予以逐級(jí)式統(tǒng)籌。橫向上擴(kuò)大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高醫(yī)院的服務(wù)效率和質(zhì)量。另一方面可以賦予人們更大的就醫(yī)選擇權(quán)。此外，在報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例方面要進(jìn)行明確細(xì)致的規(guī)定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。

（二）醫(yī)療保障制度的實(shí)際運(yùn)作情況參差不齊，不同地區(qū)的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。

改革措施：

加快經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步伐，加強(qiáng)地區(qū)間的轉(zhuǎn)移支付力度，加大對(duì)貧困地區(qū)的財(cái)政支持等措施來(lái)提高地區(qū)間醫(yī)療保障的公平性。另外要加強(qiáng)對(duì)地方政府政策執(zhí)行的監(jiān)督，促使醫(yī)療保障制度落到實(shí)處。

（三）雖然醫(yī)療保障在制度上幾乎把所有人都編排進(jìn)去了，但是在保障體系中農(nóng)民仍然處于相對(duì)弱勢(shì)的地位。

第一，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的了解還只是處于相對(duì)概念化的階段，真正能很好地運(yùn)用新農(nóng)合來(lái)保障自己應(yīng)得利益的農(nóng)民并不多。

改革措施：

制定千條制度，一個(gè)都不執(zhí)行，或在執(zhí)行中大打折扣，還不如制定一條，落實(shí)一條。除了完善現(xiàn)有制度外，最根本最重要的是充分有效地發(fā)揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳。宣傳要層層下達(dá)，層層落實(shí)，要具體到村，具體到戶(hù)。使農(nóng)民明白新農(nóng)合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保?？梢酝ㄟ^(guò)具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責(zé)任人，并建立相應(yīng)的宣傳責(zé)任追究制度，促使其將宣傳落到實(shí)處。另一方面，將新農(nóng)合的具體落實(shí)情況列入政績(jī)考核的范圍，使各級(jí)政府人員從思想上重視起來(lái)，從而加強(qiáng)制度執(zhí)行的效力。

第二，各級(jí)地方政府具體配套措施不完善，對(duì)于保障的具體細(xì)節(jié)缺乏明晰化的規(guī)定，對(duì)一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無(wú)音訊的情況。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，突擊保障并不能從根本上解決問(wèn)題。因?yàn)檫@種方式只是對(duì)部分地區(qū)部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個(gè)發(fā)展的過(guò)程，每時(shí)每刻都有受害者。

建立規(guī)范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內(nèi)障等疾病后，應(yīng)該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細(xì)節(jié)，如找哪家機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)及如何報(bào)銷(xiāo)等實(shí)際問(wèn)題上都必須要具體化。

（四）對(duì)新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞

兒童是家庭的希望，是民族國(guó)家的未來(lái)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的孩子有先天疾病時(shí)，鑒于現(xiàn)實(shí)中的各種困難與考慮，有些父母就會(huì)產(chǎn)生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國(guó)家缺乏相關(guān)的制度性保障或者保障力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，使人們?cè)诶щy中看不到希望，找不到解決問(wèn)題的方法。因此，國(guó)家急需出臺(tái)相關(guān)政策制度，切實(shí)保護(hù)新生兒的生命權(quán)。

改革措施：

第一，建立對(duì)新生患兒的疾病保障制度，明確制度運(yùn)行的機(jī)制。在制度中要具體規(guī)定患兒的哪類(lèi)疾病是由政府統(tǒng)籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會(huì)公益組織解決及由什么公益組織解決。同時(shí)，政府要充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)地位，利用自身影響力，積極引導(dǎo)各種社會(huì)公益組織加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的投入。

如基于切身經(jīng)歷，其中由王菲、李亞鵬倡導(dǎo)建立的嫣然天使基金會(huì)就是對(duì)唇腭裂兒童進(jìn)行救助的一個(gè)典型實(shí)例，這在喚醒人們對(duì)新生患兒重視的同時(shí)，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒

第二，在實(shí)際運(yùn)行中，可以建立政府或相關(guān)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的直接銜接機(jī)制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。

對(duì)絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無(wú)數(shù)人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒(méi)有有效的醫(yī)治方法，如果花血本進(jìn)行治療，到頭來(lái)只能是人財(cái)兩空，丟給家人的只能是無(wú)盡的負(fù)擔(dān)。因此，很多人會(huì)放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對(duì)此，國(guó)家需要建立專(zhuān)項(xiàng)救助制度，設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)資金，對(duì)他們進(jìn)行專(zhuān)門(mén)保障。同時(shí)可以給他們安排適當(dāng)?shù)墓ぷ鳎ǜ綆Э梢詼p輕財(cái)政負(fù)擔(dān)），充分發(fā)揮他們的余熱，讓其能快樂(lè)地有價(jià)值地度過(guò)余下的生命時(shí)光。

二、醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在的問(wèn)題及解決措施

第一，醫(yī)院的結(jié)構(gòu)建設(shè)及就醫(yī)的各種程序化流程都是以效益最大化為目標(biāo)設(shè)置的，這給病人帶來(lái)了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行窗口合并。能在一個(gè)窗口辦成的手續(xù)或取得的服務(wù)，盡量不讓病人跑好幾個(gè)窗口，將以醫(yī)院效益為目標(biāo)的工作流程變?yōu)橐圆∪死鏋橹行牡姆?wù)流程。

第二，醫(yī)院利用其主體優(yōu)勢(shì)地位，在可以用低價(jià)位的藥替代時(shí)，為了獲取更高的利益，仍然會(huì)給病人開(kāi)高價(jià)位的藥。對(duì)此，除了通過(guò)制度改革、政府補(bǔ)貼等途徑改變醫(yī)院的資金來(lái)源方式外，更重要的是要轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念，促使其積極構(gòu)建以病人需求為核心的醫(yī)院價(jià)值文化。

醫(yī)療保障制度概念范文第3篇

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533(2009)09-0411-03

目前，世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度。其中，93個(gè)國(guó)家(72％)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式；30個(gè)國(guó)家(23％)由企業(yè)負(fù)擔(dān)；僅6個(gè)國(guó)家(5％)采取社會(huì)救助或其它保障制度。我國(guó)實(shí)施的是被普遍認(rèn)同的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障制度，保險(xiǎn)費(fèi)用采取多方繳費(fèi)形式。

以來(lái)，江蘇省確立了建設(shè)以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為核心的醫(yī)療保障制度。2007年，江蘇在全國(guó)率先建立了以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由于住院費(fèi)用高，病情重，即使出院后仍需進(jìn)行后續(xù)治療，故將大病保障作為一項(xiàng)制度來(lái)建立是非常必要的。參?；颊吣軌驁?bào)銷(xiāo)相當(dāng)比例的醫(yī)療費(fèi)用，由此有效緩解大病醫(yī)療所帶來(lái)的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

江蘇省的大病醫(yī)療保障制度實(shí)施的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，有些地方還許可當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民參加，繳費(fèi)主要以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼為主。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，大病醫(yī)療保障制度中的政府補(bǔ)貼力度較大，反映了該項(xiàng)制度主要是解決城鎮(zhèn)和農(nóng)村弱勢(shì)群體看大病的問(wèn)題。低收入的弱勢(shì)群體難以承受大病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，往往會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題而放棄治療或者導(dǎo)致家庭生活條件的惡化。從該制度實(shí)踐結(jié)果看，大病醫(yī)保制度確能部分解決弱勢(shì)群體看病難的問(wèn)題。但在具體的實(shí)施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報(bào)銷(xiāo)目錄中，沒(méi)有將那些性?xún)r(jià)比好、但市場(chǎng)價(jià)較高的藥品列入進(jìn)去，使得弱勢(shì)群體的患者無(wú)法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價(jià)格昂貴、但又是必要的醫(yī)用輔材如心臟支架等，卻無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，從而使整個(gè)家庭承受沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由此可見(jiàn)，大病保障制度還待完善，尤其在報(bào)銷(xiāo)的比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)、封頂線標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療救助等方面。

在新醫(yī)改制度環(huán)境下，完善大病保障具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。加強(qiáng)對(duì)大病的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和管理，深化和完善大病保障的各項(xiàng)政策，從而對(duì)那些真正需要幫助的弱勢(shì)群體提供切實(shí)有效的醫(yī)療保障。

1　江蘇省大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析

目前對(duì)“大病”還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定義或衡量標(biāo)準(zhǔn)。一種是將住院醫(yī)療服務(wù)定義為“大病”，因?yàn)樽≡和ǔ０殡S著昂貴的住院費(fèi)用支出；另一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出的金額來(lái)確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實(shí)際支付水平和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文根據(jù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出金額來(lái)界定大病范疇。

江蘇省醫(yī)療保障制度改革十余年來(lái)，取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。作為“兩江改革”試點(diǎn)之一的江蘇鎮(zhèn)江的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革，為全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了較好的經(jīng)驗(yàn)。目前，江蘇省已初步建成以大病醫(yī)療保障為核心的醫(yī)療保障體系。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的大病保障以住院補(bǔ)償為主、適當(dāng)兼顧門(mén)診報(bào)銷(xiāo)為原則。江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口覆蓋率已超過(guò)90％，各地“新農(nóng)合”制度試圖不斷降低住院補(bǔ)償?shù)摹捌鸶毒€”，提高大病補(bǔ)償?shù)摹胺忭斁€”。2008年參加江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，大病補(bǔ)償金額可達(dá)6萬(wàn)元。其中，蘇南蘇州市“新農(nóng)合”制度在實(shí)施補(bǔ)償時(shí)，沒(méi)有設(shè)置起付線，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為8萬(wàn)元；南京市“參合”農(nóng)民個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為7萬(wàn)元；蘇北淮安市“參合”農(nóng)民贊用補(bǔ)償不設(shè)起付線，個(gè)人年度累計(jì)補(bǔ)償封頂線為6萬(wàn)元。大病住院補(bǔ)償規(guī)定為，按可報(bào)費(fèi)用1萬(wàn)元以?xún)?nèi)報(bào)銷(xiāo)50％，1萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)比例不低于60％?？傊瑹o(wú)論是蘇南地區(qū)還是蘇北地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中大病報(bào)銷(xiāo)的限額和比例都還應(yīng)進(jìn)一步提高。但是大病報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線有待提高與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的低籌資標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)非常突出的矛盾，這使得“新農(nóng)合”制度中的大病報(bào)銷(xiāo)幾乎不可能從根本上解決農(nóng)民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”等問(wèn)題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報(bào)銷(xiāo)三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷(xiāo)限額為10萬(wàn)元；南京市大病住院報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷(xiāo)比例為55％，報(bào)銷(xiāo)限額為8萬(wàn)元；淮安市大病報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)限額為6萬(wàn)元。居民醫(yī)保中的大病保障在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面比“新農(nóng)合”的層次高，報(bào)銷(xiāo)的補(bǔ)償力度更大，這與居民醫(yī)保中的籌資標(biāo)準(zhǔn)高于“新農(nóng)合”有關(guān)。雖然從補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和水平看，城鎮(zhèn)居民參加大病保障享有一定的報(bào)銷(xiāo)比例，但是總體水平較低。同時(shí)，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，各地的報(bào)銷(xiāo)限額和水平差距較大，患者得大病導(dǎo)致貧困的現(xiàn)象不容忽視。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高，參保人員患大病相對(duì)有保障。由于江蘇省目前城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)，其余則進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)，所以在繳費(fèi)基數(shù)較高的前提下，就能享受到較高的大病報(bào)銷(xiāo)的比例和額度較高的大病醫(yī)療救助，職工患大病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。由此可見(jiàn)，無(wú)論從醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇還是藥品報(bào)銷(xiāo)目錄層次和范圍、以及報(bào)銷(xiāo)的補(bǔ)償比例等方面來(lái)看，城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)保在三大基本醫(yī)保制度中是具有相對(duì)比較優(yōu)勢(shì)的，保障能力也相對(duì)較強(qiáng)。

2　完善江蘇省大病醫(yī)療保障政策的建議

2.1　加大政府對(duì)大病保障的支持力度

政府作為大病保障實(shí)施的主體，在制定政策時(shí)應(yīng)更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。加強(qiáng)對(duì)大病保障的財(cái)政支持力度，建立多種形式的大病補(bǔ)償方式，逐步擴(kuò)大大病的保障范疇。

2.2　明確大病范疇，擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)范圍，完善報(bào)銷(xiāo)方式

目前，大病保障中的“大病”概念還沒(méi)有統(tǒng)一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進(jìn)一步制度化。應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大報(bào)銷(xiāo)的范圍，如將一些性?xún)r(jià)比好、但市場(chǎng)價(jià)格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時(shí)還應(yīng)將一些特殊慢性病納入大病保障對(duì)象，以維持這部分患病的基本生活。加強(qiáng)對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，可以通過(guò)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項(xiàng)政策。

此外，要不斷完善報(bào)銷(xiāo)方式，建立以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為主的大病保障的評(píng)價(jià)體系，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，最大程度地方便于民。應(yīng)真正減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)努力提高城鄉(xiāng)居民參加大病保障的積極性。

2.3　加強(qiáng)資金統(tǒng)籌管理，降低大病醫(yī)療保障的起付線標(biāo)準(zhǔn)

不斷加強(qiáng)大病保障統(tǒng)籌基金管理，實(shí)行專(zhuān)門(mén)的主管部門(mén)監(jiān)管，做好資金的保值、增值工作，增強(qiáng)大病保障基金的安全性和有效性。保險(xiǎn)基金可以納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用。費(fèi)用的征收、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和支付，由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)。審計(jì)部門(mén)要對(duì)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，適當(dāng)降低大病住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，減輕城鄉(xiāng)居民的大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4　提高大病補(bǔ)償?shù)膱?bào)銷(xiāo)比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)

大病保障雖然報(bào)銷(xiāo)了一定比例的費(fèi)用，但是對(duì)于城鄉(xiāng)弱勢(shì)群體的患者來(lái)說(shuō)，他們?nèi)匀浑y于承擔(dān)余下費(fèi)用。三項(xiàng)基本保障制度中除職工醫(yī)保外，“新農(nóng)合”和居民醫(yī)保的大病報(bào)銷(xiāo)比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報(bào)銷(xiāo)比例使得大病中的很多患者仍然會(huì)因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國(guó)將來(lái)建立真正意義上的全民醫(yī)保有很大的差距。所以，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)在現(xiàn)階段報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際情況，不斷地、有計(jì)劃地提高政府的醫(yī)療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉(xiāng)大病患者看病難的問(wèn)題。

醫(yī)療保障制度概念范文第4篇

摘 要 中國(guó)社會(huì)進(jìn)入到了老齡化階段，隨著社會(huì)變遷速度加快，養(yǎng)老方式也發(fā)生著各種各樣的變革，老年人口的流動(dòng)問(wèn)題也成為不可忽視的問(wèn)題。一些老年人愿意選擇異地養(yǎng)老，但在這一過(guò)程中社會(huì)保障制度存在一些問(wèn)題成為異地養(yǎng)老主要瓶頸。本文從異地養(yǎng)老不同群體出發(fā)，考察中國(guó)異地養(yǎng)老中遭遇的社會(huì)保障問(wèn)題，以期更好的促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，提高社會(huì)保障制度有效性，促進(jìn)社會(huì)可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 社會(huì)保障 異地養(yǎng)老 可持續(xù)發(fā)展

一、異地養(yǎng)老內(nèi)涵

異地養(yǎng)老一般指老年人離開(kāi)原有的居住地到另外的地方生活的的養(yǎng)老方式。對(duì)于異地養(yǎng)老有很多解釋?zhuān)秶^廣，本文為討論由于老年人口流動(dòng)帶來(lái)的社會(huì)保障制度設(shè)置上的問(wèn)題，所以將異地養(yǎng)老內(nèi)涵限定為中國(guó)范圍內(nèi)老年群體在不同于自己社會(huì)保險(xiǎn)或就業(yè)所在地的養(yǎng)老，這樣就將農(nóng)民工返鄉(xiāng)養(yǎng)老，城鎮(zhèn)外出務(wù)工人員回到居住地的養(yǎng)老納入視野中，也就是說(shuō)從地域上看，我們不僅考察那些離開(kāi)原有居住地到另外的地方生活的養(yǎng)老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養(yǎng)老方式。從時(shí)間上看，不僅考察那些一次變更自己養(yǎng)老地點(diǎn)還包括多次變更養(yǎng)老地點(diǎn)的養(yǎng)老方式。總之，本文涉及到的異地養(yǎng)老中的“異地”是指異于自己的社會(huì)保險(xiǎn)投保所在地，是和社會(huì)保障制度緊密關(guān)聯(lián)的一個(gè)集合性概念。

二、異地養(yǎng)老動(dòng)因分析

促成異地養(yǎng)老的因素有很多，自然環(huán)境、社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化等的變化都會(huì)引起老齡人口的居住環(huán)境和社會(huì)生活的變化，從而引發(fā)老齡人口的流動(dòng)。但從老齡群體自身來(lái)看異地養(yǎng)老是內(nèi)在外推力與外在牽引力共同作用的結(jié)果，即當(dāng)原居住地有不適應(yīng)人口居住或發(fā)展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發(fā)展的吸引力時(shí)，異地養(yǎng)老就發(fā)生了。根據(jù)異地養(yǎng)老的動(dòng)因不同可以將異地養(yǎng)老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥(niǎo)型養(yǎng)老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過(guò)冬，夏季在北方避暑候鳥(niǎo)式的養(yǎng)老方式；以探親為主的交友型養(yǎng)老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開(kāi)自己原來(lái)的生活居住地到其他城市養(yǎng)老；以回家為主返鄉(xiāng)型養(yǎng)老即一部分農(nóng)民工考慮到故土難離的情節(jié)回到老家養(yǎng)老，另外城市養(yǎng)老成本高問(wèn)題也是農(nóng)民工返鄉(xiāng)的主要原因。總之，就在這些內(nèi)在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養(yǎng)老就發(fā)生了。單純從養(yǎng)老的視角我們似乎看不出什么問(wèn)題，但是從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)。因?yàn)楸疚纳婕暗漠惖仞B(yǎng)老中的“異地”不是一個(gè)簡(jiǎn)單的概念，而是以個(gè)集合概念，它是異于自己社會(huì)保險(xiǎn)繳納所在地的概念。所以進(jìn)一步來(lái)說(shuō)從社會(huì)保障視角看，異地養(yǎng)老的根本原因在于社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)的“碎片化”問(wèn)題?，F(xiàn)有的社會(huì)保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結(jié)合的產(chǎn)物。而隨著“單位制”的解體，現(xiàn)行的社會(huì)保障制度已經(jīng)不適于社會(huì)流動(dòng)速度加快的今天，隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn)，原有的社會(huì)保障制度成為阻礙人們進(jìn)行流動(dòng)的瓶頸。

三、異地養(yǎng)老選擇中的社會(huì)保障問(wèn)題簡(jiǎn)析

1．異地養(yǎng)老中的養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題

國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》。包括農(nóng)民工在內(nèi)的參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的所有人員，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移；在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)；參保人員在各地的繳費(fèi)年限合并計(jì)算，個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額累計(jì)計(jì)算，對(duì)農(nóng)民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個(gè)問(wèn)題：第一，《辦法》中強(qiáng)調(diào)基本養(yǎng)老關(guān)系可在跨省就業(yè)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移，忽略了一部分群體就是那些在企業(yè)工作繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)后失業(yè)或從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)的城市職工，他們既不能像農(nóng)民工一樣退保，也沒(méi)有接續(xù)繳費(fèi)的單位，在自我繳費(fèi)后，原有的繳費(fèi)不能和自我繳費(fèi)合并。第二，《辦法》中指出在轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)存儲(chǔ)額的同時(shí)，還轉(zhuǎn)移部分單位繳費(fèi)。這說(shuō)明單位繳費(fèi)不能全額轉(zhuǎn)移。這樣依然會(huì)造成參保人員的賬戶(hù)損失，那些選擇異地養(yǎng)老人員養(yǎng)老金水平會(huì)異于原來(lái)的養(yǎng)老地水平。

2．異地養(yǎng)老中的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題

農(nóng)民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)。從總量上看，城鄉(xiāng)差距突出表現(xiàn)在：占全國(guó)70%的農(nóng)業(yè)人口，僅享受了23%的衛(wèi)生資源。從人均水平看，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用為農(nóng)村的3.53倍。農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)水平低，民族地區(qū)、貧困地區(qū)和絕大多數(shù)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、技術(shù)落后。農(nóng)村衛(wèi)生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。由于缺醫(yī)少藥，服務(wù)水平不高，致使60%的農(nóng)村居民不得不舍近求遠(yuǎn)到縣以上醫(yī)院就診，增加了看病成本。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)所進(jìn)行了一次“社會(huì)和諧穩(wěn)定問(wèn)題”全國(guó)抽樣調(diào)查，此次調(diào)查覆蓋全國(guó)28個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）130個(gè)縣（市、區(qū)）。在調(diào)查的17個(gè)社會(huì)問(wèn)題中，“看病難、看病貴”排列第一①。

選擇異地養(yǎng)老期中更大的制度障礙來(lái)自于醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)跨統(tǒng)籌區(qū)域異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制的缺失，參保人員須墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，再返回參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。參保人報(bào)銷(xiāo)等待時(shí)間長(zhǎng)、個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重、結(jié)算手續(xù)復(fù)雜繁瑣。大部分省市的規(guī)定是，職工一般在本地享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，對(duì)于在工作出差途中在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要職工回到本地向社保主管部門(mén)提供有關(guān)憑證，才能報(bào)銷(xiāo)在異地產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；而如果職工主動(dòng)提出需要到異地就診，則需要本地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社保主管部門(mén)批準(zhǔn)，才能獲得醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。這就造成了兩個(gè)問(wèn)題，一是職工為報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用需要往返奔波于不同地區(qū)，相當(dāng)不便，對(duì)于住院職工尤其如此；二是申請(qǐng)到異地就診有一定難度，因?yàn)椴煌貐^(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間存在互相認(rèn)可的問(wèn)題，職工在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無(wú)法回到原居住地就醫(yī)，或者回到原居住地?zé)o法得到照顧的老人?，F(xiàn)行政策考慮到退休人員是低收入、高醫(yī)療消費(fèi)的人群，對(duì)其采取個(gè)人賬戶(hù)高比例劃入的醫(yī)療照顧政策，但實(shí)際效果如何，值得進(jìn)一步探討：一是個(gè)人賬戶(hù)的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒(méi)有考慮要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進(jìn)行了平均分配，造成有病時(shí)，退休人員個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)解決不了問(wèn)題，沒(méi)病時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)沉淀積累。個(gè)人賬戶(hù)原來(lái)設(shè)計(jì)的縱向調(diào)劑功能在退休人員群體中發(fā)揮不了作用，更無(wú)法達(dá)到設(shè)計(jì)目的?！傲⒎ê笠獔?zhí)法，還要社會(huì)行為去配合。不是立法就能把問(wèn)題解決了②?！?/p>

3．異地養(yǎng)老的其他其他情況

“異地養(yǎng)老”的老人還常常遇到應(yīng)享受的福利卻難享受的情況。在每個(gè)城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場(chǎng)所向老人免費(fèi)開(kāi)放以及免費(fèi)乘坐公交車(chē)輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對(duì)“異地養(yǎng)老”的老人來(lái)說(shuō)是有失公平的。

四、異地養(yǎng)老社會(huì)保障對(duì)策分析

1．建立全國(guó)統(tǒng)籌，避免政策碎片化

《城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》實(shí)際上還是在原有的制度框架內(nèi)的權(quán)益之策，不能從根本上解決社會(huì)保障的轉(zhuǎn)移問(wèn)題，只有盡快建立全國(guó)統(tǒng)籌，才能避免政策的碎片化。建立全國(guó)統(tǒng)籌要解決幾方面的問(wèn)題：一、參保人的參保繳費(fèi)記錄必須是清晰的，無(wú)論記錄格式是紙質(zhì)的還是電子的，全國(guó)要統(tǒng)一，否則就沒(méi)有辦法在全國(guó)流動(dòng)。二、需要重新設(shè)計(jì)一些轉(zhuǎn)出賬戶(hù)和轉(zhuǎn)入賬戶(hù)，以保證資金在轉(zhuǎn)移過(guò)程中的安全和準(zhǔn)確。三、需要完善的就是在轉(zhuǎn)移之后，必須保證參保人在最后領(lǐng)取待遇的時(shí)候，能夠把他在各地就業(yè)積累的養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益累計(jì)計(jì)算。

2．加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)的均等化，推進(jìn)醫(yī)療制度改革

首先從源頭上提高社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)的統(tǒng)籌層次。如果能夠?qū)崿F(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，統(tǒng)一費(fèi)率、統(tǒng)一待遇支付，老年人異地就醫(yī)的制度障礙就會(huì)不攻自破。

其次、在屬地管理體制下，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息的全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人信息在醫(yī)療信息平臺(tái)進(jìn)行處理，使得老年人異地就醫(yī)就像到商業(yè)銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區(qū)8日在此間舉行異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議簽約儀式。

再次、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制度；建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)服務(wù)協(xié)管制度；采取委托對(duì)方醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的方式，建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。

最后、加快農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生措施建設(shè)。隨著工業(yè)化，城市化進(jìn)程的加速發(fā)展，選擇異地養(yǎng)老的人群有逐年遞增的趨勢(shì)，然而醫(yī)療衛(wèi)生水平不均衡性是異地養(yǎng)老遇到的最大的障礙，老年是醫(yī)療服務(wù)高需求人群，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會(huì)服務(wù)體系，尤其是醫(yī)療服務(wù)體系。我國(guó)2003年和2007年起先后試點(diǎn)實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（本文簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（本文簡(jiǎn)稱(chēng)“城居醫(yī)?！保?，標(biāo)志著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了制度層面的全覆蓋。但是這兩項(xiàng)制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續(xù)我國(guó)城鄉(xiāng)二元的體制的。無(wú)論怎么發(fā)展都會(huì)造成城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫(yī)問(wèn)題一定要與醫(yī)療保障制度的工農(nóng)一體化、城鄉(xiāng)一體化聯(lián)系在一起，不能就事論事，試圖在現(xiàn)有的制度框架內(nèi)尋求解決問(wèn)題的答案，最終造成制度的“碎片化”。

另外加速城市化進(jìn)程，必須從根本上改變與“單位制”相適應(yīng)的社會(huì)保障制度，代之以與社會(huì)服務(wù)相適應(yīng)的“社區(qū)”主導(dǎo)型的社會(huì)保障制度?！爱惖仞B(yǎng)老”是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)工程，不僅包括為老人提供集中養(yǎng)老的居住環(huán)境，還包括一系列的配套服務(wù)，如老年人保險(xiǎn)、房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓抵押、養(yǎng)老信息中介等。有關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些養(yǎng)老問(wèn)題的政策研究，切實(shí)簡(jiǎn)化“異地養(yǎng)老”的辦理手續(xù)，讓更多“異地養(yǎng)老”的老人晚年生活更幸福、更快樂(lè)。

注釋?zhuān)?/p>

①關(guān)于縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)差距的思考.來(lái)源:人民網(wǎng).2009.11.26.

②老年人渴望醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)"一卡通".來(lái)源:中國(guó)老年網(wǎng).2009.7.16.

參考文獻(xiàn)：

[1]馬蘭翠.完善社會(huì)保障體系的建議.經(jīng)濟(jì)研究參考.2001(23).

醫(yī)療保障制度概念范文第5篇

整合的相關(guān)概念與內(nèi)涵解析

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界已逐漸出現(xiàn)一些關(guān)于醫(yī)保制度整合的文獻(xiàn)，但完全符合這種提法的文獻(xiàn)相對(duì)較少，更多的散見(jiàn)于對(duì)“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”等相關(guān)概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內(nèi)在聯(lián)系的基礎(chǔ)上探討醫(yī)保制度整合的內(nèi)涵。關(guān)于“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)保”的聯(lián)系與區(qū)別。朱俊生提出“全民醫(yī)?！钡暮诵膬?nèi)容至少有兩點(diǎn)：一是全面覆蓋，二是同一受益標(biāo)準(zhǔn)［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國(guó)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人數(shù)分別達(dá)到2.19億人和1.82億人，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億人，共計(jì)12.31億人，已基本上實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋層次上的全民醫(yī)保，那么，如何實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保呢？世界衛(wèi)生組織（WHO）與瑞典國(guó)際發(fā)展合作機(jī)構(gòu)（SIDA）指出：社會(huì)成員應(yīng)該以需求為導(dǎo)向獲得衛(wèi)生服務(wù)，而不是取決于社會(huì)地位、收入水平等因素，也就是說(shuō)，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)需求的社會(huì)成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)這一原則，胡愛(ài)平建議以人為本，借助制度整合實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，整合辦法是打破現(xiàn)有以戶(hù)籍制度為界限的人群劃分法，依據(jù)就業(yè)狀態(tài)和收入來(lái)源，重構(gòu)醫(yī)保對(duì)象的社會(huì)群體分類(lèi)，并調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)保制度［5］。不難看出，全民醫(yī)保是整合的目標(biāo)，整合蘊(yùn)含著動(dòng)態(tài)性，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的必要手段。

關(guān)于整合與“醫(yī)保一體化”的關(guān)系。“一體化”是一個(gè)源自區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)的名詞，是指多個(gè)原來(lái)相互獨(dú)立的實(shí)體通過(guò)某種方式逐步結(jié)合成為一個(gè)單一實(shí)體的過(guò)程，陳健生、陳家澤、余夢(mèng)秋在綜合前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保一體化界定為“通過(guò)在制度上整合規(guī)范、在管理上統(tǒng)籌安排、在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)、在受益上基本均等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制機(jī)制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！薄ⅰ搬t(yī)保一體化”三者之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系可以表述為：只有通過(guò)整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實(shí)現(xiàn)均等化層次上的全民醫(yī)保，使醫(yī)保體系全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”也是在討論醫(yī)保制度整合時(shí)出現(xiàn)頻率較高的一個(gè)概念。從實(shí)務(wù)部門(mén)的角度出發(fā)，醫(yī)保制度的“統(tǒng)籌”主要是指醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉(zhuǎn)換機(jī)制，方便參保人社保關(guān)系的轉(zhuǎn)、接、并、續(xù)［8］。因此，“統(tǒng)籌”側(cè)重醫(yī)?；鸬恼虾凸芾淼恼?，“銜接”側(cè)重個(gè)人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國(guó)以城鄉(xiāng)對(duì)立為主要特征的二元社會(huì)保障制度下，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉(xiāng)戶(hù)籍界限，使得城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民之間醫(yī)保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫(yī)保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”的最終目的也是通過(guò)整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)均等化，特別是城鄉(xiāng)之間的均等化。在厘清“醫(yī)保制度整合”與“全民醫(yī)?！?、“醫(yī)保一體化”、“城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌與銜接”四個(gè)概念異同的基礎(chǔ)上，本文對(duì)整合的內(nèi)涵界定如下：醫(yī)保制度整合是指打破以醫(yī)保制度的人群分割與城鄉(xiāng)分割，建立制度相對(duì)統(tǒng)一、責(zé)任明確、轉(zhuǎn)接靈活的醫(yī)保體系，實(shí)現(xiàn)多種醫(yī)保制度在較高統(tǒng)籌層次上的管理、組織、信息和標(biāo)準(zhǔn)一體化。

整合的方案與標(biāo)準(zhǔn)探討

（一）整合方案

多元分割的醫(yī)保制度為整合提供了多種可能的方案，現(xiàn)有文獻(xiàn)中，多數(shù)學(xué)者主張先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合，鄭功成的“三步走戰(zhàn)略”在這類(lèi)觀點(diǎn)中非常具有代表性，在該戰(zhàn)略規(guī)劃下，多元制度的整合步驟是先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，再實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的并軌，該戰(zhàn)略在考慮多元制度整合的同時(shí)，還兼顧到了統(tǒng)籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險(xiǎn)需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)一的繳費(fèi)型醫(yī)保制度，然后通過(guò)提高統(tǒng)籌層次構(gòu)建全國(guó)范圍內(nèi)的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度，基本消除城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平之間的差異［10］。我國(guó)擁有世界上最大數(shù)量的農(nóng)民工，也有學(xué)者從解決農(nóng)民工醫(yī)療保障的視角出發(fā)，提出新農(nóng)合與職工醫(yī)保的整合方案，例如：董文勇認(rèn)為除了戶(hù)籍性質(zhì)之外，有勞動(dòng)合同的農(nóng)民工，與城鎮(zhèn)戶(hù)口的職工相比，并無(wú)任何社會(huì)差別，因此其醫(yī)保關(guān)系可參考城鎮(zhèn)職工處理，若新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)周期與基金結(jié)構(gòu)一致，兩制度會(huì)嚴(yán)密銜接［11］；胡務(wù)認(rèn)為農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)?？梢耘c新農(nóng)合進(jìn)行銜接，并且研究了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接模式［12-13］。此外，還有學(xué)者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫(yī)療保險(xiǎn)券”的整合模式，即政府每年向全國(guó)居民發(fā)放等額的“醫(yī)療保險(xiǎn)券”，由居民自己選擇加入哪一個(gè)醫(yī)保項(xiàng)目，同時(shí)允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫(yī)保項(xiàng)目［14］。不難看出，與其他方案強(qiáng)調(diào)通過(guò)行政力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化的思路相比，醫(yī)療保險(xiǎn)券整合方案在設(shè)計(jì)理念上是“靠腳投票”，即將醫(yī)療衛(wèi)生資源的部分控制權(quán)轉(zhuǎn)移給參保人，強(qiáng)調(diào)通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制拉平多種醫(yī)保制度的差異，不僅如此，醫(yī)療保險(xiǎn)券形式的整合方案還為解決我國(guó)農(nóng)民工和異地養(yǎng)老人群的醫(yī)保關(guān)系接續(xù)困難問(wèn)題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實(shí)踐情況來(lái)看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案已在我國(guó)一些統(tǒng)籌地區(qū)得到實(shí)際應(yīng)用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實(shí)務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了東莞醫(yī)保制度的實(shí)施歷程，包括三個(gè)階段：第一階段打破職工戶(hù)籍界限，在2000年將非本市戶(hù)籍的外來(lái)務(wù)工人員納入到基本醫(yī)保體系中，享有與本市戶(hù)籍的企業(yè)職工同等的醫(yī)保待遇；第二階段打破居民城鄉(xiāng)戶(hù)籍界限，在2004年建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村戶(hù)籍居民和城市戶(hù)籍居民在醫(yī)保上的無(wú)差異；第三階段打破就業(yè)人群和非就業(yè)人群體系分割，于2008年7月成功實(shí)施了企業(yè)職工和居民醫(yī)保的全面并軌，建立東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的城鄉(xiāng)一體化運(yùn)行，開(kāi)創(chuàng)了醫(yī)保統(tǒng)一制度、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用、統(tǒng)一管理服務(wù)的“四統(tǒng)一”局面［16］。其他已經(jīng)采用或者正在采用第一種整合方案的地區(qū)還包括：江蘇鎮(zhèn)江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫(yī)保與新農(nóng)合的方案在實(shí)踐中得到了較為廣泛的應(yīng)用，本文認(rèn)為主要是因?yàn)檫@兩種制度都是采用個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合、不設(shè)個(gè)人賬戶(hù)和終生繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相當(dāng)，只要妥善處理好組織機(jī)構(gòu)整合（即醫(yī)保管理中心和新農(nóng)合辦的合并）問(wèn)題，難度和阻力就會(huì)比較小。與居民醫(yī)保和新農(nóng)合相比，職工醫(yī)保采用單位與在職職工繳費(fèi)相結(jié)合、設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)和退休人員不繳費(fèi)的籌資機(jī)制，且保障水平相對(duì)較高，宜后行整合。

（二）整合標(biāo)準(zhǔn)

由于不同的醫(yī)保制度在籌資和保障水平上差異較大，對(duì)于整合后的標(biāo)準(zhǔn)，目前學(xué)術(shù)界存在三種意見(jiàn)：第一種是達(dá)到多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，劉繼同、陳育德認(rèn)為整合最后應(yīng)達(dá)到“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”［19］，也就是現(xiàn)行各制度統(tǒng)一為一個(gè)制度，但是針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)多種繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，顧昕也認(rèn)為三大醫(yī)保制度要構(gòu)成繳費(fèi)水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次醫(yī)保體系［20］，類(lèi)似的還包括李迎生提出的“有差別的統(tǒng)一”的“城鄉(xiāng)整合”模式［21］，其主要思路是在制度統(tǒng)一的情況下，具體給付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)城鄉(xiāng)、地區(qū)生活水平差異的實(shí)際而有所不同，高和榮也認(rèn)為整合后的社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)是剛性與柔性的統(tǒng)一，有差別的統(tǒng)一，職業(yè)與戶(hù)籍相一致，以及國(guó)家、個(gè)人和集體共負(fù)擔(dān)的新型社會(huì)保障制度［22］。第二種意見(jiàn)是達(dá)到一種標(biāo)準(zhǔn)，如果想實(shí)現(xiàn)真正意義上的社會(huì)保障，應(yīng)該納入財(cái)政預(yù)算，一步到位建立全覆蓋全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障制度，不能分區(qū)分片［23］；第三種意見(jiàn)是一種折中觀點(diǎn)，即近期內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差異化，等時(shí)機(jī)成熟再向一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認(rèn)為目前城鄉(xiāng)醫(yī)保體系的保障水平差異很大，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保制度與農(nóng)村醫(yī)保制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，最終要實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多種標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化［24］?？傮w上看，第一種意見(jiàn)，即“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”得到了大部分學(xué)者的認(rèn)可，在實(shí)踐中也得到了具體應(yīng)用，例如：成都市2007年將居民醫(yī)保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學(xué)生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標(biāo)準(zhǔn)分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例也有所不同，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)［25］。采用“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的地區(qū)目前還比較少見(jiàn)，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業(yè)職工、居民、農(nóng)民、靈活就業(yè)人員、退休人員及失業(yè)人員，都被統(tǒng)一納入東莞市社會(huì)基本醫(yī)保制度中，然后依據(jù)就業(yè)狀態(tài)，將所有參保人重構(gòu)成“由用人單位辦理參?！?、“個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參保”和“村（居）民委員會(huì)辦理參?！比?lèi)；在待遇和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)上，三類(lèi)人群在住院和門(mén)診時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線相同，平等享受同等醫(yī)保待遇，繳費(fèi)比例也相同，以住院統(tǒng)籌保險(xiǎn)項(xiàng)目為例，三類(lèi)人群的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例均為5萬(wàn)元以?xún)?nèi)的為95%，5萬(wàn)至10萬(wàn)元的為75%，年度報(bào)銷(xiāo)額度為10萬(wàn)元；三類(lèi)人群的住院統(tǒng)籌繳費(fèi)比例則統(tǒng)一為上年度全市職工平均工資2%［16］。

整合中的資金籌集問(wèn)題研究

（一）籌資渠道

關(guān)于籌資渠道，通過(guò)個(gè)人（家庭）、國(guó)家和單位的多渠道籌資是學(xué)術(shù)界的基本共識(shí)，例如：胡大洋認(rèn)為在其提出的“以家庭為參保繳費(fèi)單位的全民醫(yī)保制度”下，籌資來(lái)源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實(shí)務(wù)操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個(gè)制度、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的制度設(shè)計(jì)下，不同人群雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)相同，但考慮到收入來(lái)源和經(jīng)濟(jì)能力有所不同，籌資來(lái)源還是有所區(qū)別的，例如：住院統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來(lái)源全部為單位；個(gè)人以靈活就業(yè)人員身份參保的參保人，籌資來(lái)源全部為個(gè)人（家庭）；由村（居）民委員會(huì)辦理參保的，籌資來(lái)源為個(gè)人繳納1%,市鎮(zhèn)（街）財(cái)政補(bǔ)貼1%，這樣既體現(xiàn)了“均等受益”的原則，又實(shí)現(xiàn)了“公平籌資”［16］。對(duì)于各渠道的籌資比例，一些學(xué)者對(duì)比例分配原則進(jìn)行了探討，例如：李迎生指出可以先根據(jù)以往的發(fā)生率、費(fèi)用情況和發(fā)展變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)人均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)社會(huì)及個(gè)人合理負(fù)擔(dān)的原則，測(cè)出個(gè)人繳費(fèi)，及國(guó)家、集體（企業(yè)）的分?jǐn)偙壤?1］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學(xué)者的關(guān)注，其中隱含的一個(gè)問(wèn)題是籌資中的政府責(zé)任，一些學(xué)者建議政府應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療籌資領(lǐng)域發(fā)揮主導(dǎo)作用，隨著政府財(cái)政籌資能力的進(jìn)一步增強(qiáng)，可以適當(dāng)增加政府的分擔(dān)比例，各地可以根據(jù)實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例［26］；對(duì)于廣大農(nóng)村參保者，政府應(yīng)克服困難，加大中央財(cái)政對(duì)社會(huì)保障制度建設(shè)的轉(zhuǎn)移支付力度，否則，單純依靠農(nóng)村集體、社區(qū)或農(nóng)民個(gè)人的力量，農(nóng)村社會(huì)保障制度建設(shè)只會(huì)與城市差距越來(lái)越大［27］。

（二）籌資方式

關(guān)于籌資方式，目前，我國(guó)三大醫(yī)保制度采取的主要籌資方式是由個(gè)人和企業(yè)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。來(lái)自世界衛(wèi)生組織、世界銀行和許多學(xué)者的研究表明，稅收作為一種醫(yī)療籌資渠道不僅公平性強(qiáng)［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛(wèi)生組織中超過(guò)55%的國(guó)家或地區(qū)都是以稅收籌資為主的醫(yī)療籌資體系［32］，據(jù)此，有學(xué)者認(rèn)為稅收是醫(yī)?；I資領(lǐng)域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強(qiáng)是醫(yī)保籌資領(lǐng)域不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，目前由三大醫(yī)保制度以及其他配套機(jī)制形成的全民醫(yī)保框架，在長(zhǎng)期中有望過(guò)渡到以稅收籌資為主的全民醫(yī)保體系［26］。設(shè)計(jì)“醫(yī)療保險(xiǎn)券”整合模式的課題組也建議醫(yī)療保險(xiǎn)券對(duì)應(yīng)的資金可以通過(guò)稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問(wèn)題，但部分資金應(yīng)當(dāng)通過(guò)向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因?yàn)槲鼰熀惋嬀茣?huì)最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出的上升，個(gè)人不應(yīng)當(dāng)因?yàn)樽约旱牟涣夹袨榻o社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)［14］。

（三）籌資水平

現(xiàn)有的三大醫(yī)保制度無(wú)論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫(yī)保制度整合過(guò)程中，需要對(duì)低待遇水平的制度進(jìn)行提升，依據(jù)醫(yī)?；鹗罩М?dāng)期平衡的原則，一個(gè)不可避免的問(wèn)題是需要提高籌資水平。針對(duì)如何對(duì)籌資水平進(jìn)行調(diào)整，周壽祺提出不同費(fèi)率的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度銜接必須經(jīng)過(guò)政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對(duì)全民醫(yī)保的投資力度和規(guī)模，加快制度創(chuàng)新與整合，利用社會(huì)保險(xiǎn)大數(shù)法則與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決籌資問(wèn)題［34］。實(shí)務(wù)操作過(guò)程中，廣東省率先實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和居民醫(yī)保制度整合的7個(gè)地級(jí)市，都是通過(guò)加大財(cái)政投入，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)補(bǔ)助一致［26］，鎮(zhèn)江市在整合過(guò)程中，籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財(cái)政補(bǔ)助從人均補(bǔ)助20元增加到100元［17］。也有學(xué)者針對(duì)整合中的籌資水平與財(cái)政補(bǔ)助規(guī)劃問(wèn)題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)率做了系統(tǒng)的理論研究和定量分析，提出若未來(lái)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保走向一體化，實(shí)施統(tǒng)一的城鎮(zhèn)人口基本醫(yī)保制度的話，就要提高現(xiàn)行醫(yī)保制度的實(shí)際繳費(fèi)率［35］。

境內(nèi)外的整合經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）境外開(kāi)展整合的歷程與啟示

在全國(guó)或地區(qū)范圍內(nèi)建立單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將不同職業(yè)、不同人群全部納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，比較典型的是德國(guó)以及我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)，其灣于1995年實(shí)施的全民健康保險(xiǎn)，統(tǒng)一了勞動(dòng)保險(xiǎn)、政府雇員保險(xiǎn)和農(nóng)民保險(xiǎn)這三類(lèi)保險(xiǎn)，并將其推向全民［36］。韓國(guó)醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的主要步驟是先強(qiáng)制中大型企業(yè)雇主為其雇員建立醫(yī)療保障，進(jìn)而為小公司、農(nóng)民和自雇人員建立區(qū)域性醫(yī)療保障，然后針對(duì)低收入公民政府建立了醫(yī)療救助制度，Yu認(rèn)為這一模式可以為發(fā)展中國(guó)家所借鑒［37］。墨西哥的經(jīng)驗(yàn)是通過(guò)醫(yī)療保障財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)的改革來(lái)達(dá)到醫(yī)療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國(guó)民皆保險(xiǎn)”制度要求所有國(guó)民都應(yīng)成為醫(yī)保的被保險(xiǎn)者，在法律上均享有醫(yī)保權(quán)益，這項(xiàng)制度在日本構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保制度的過(guò)程中發(fā)揮了極其重要的作用［39］。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由于身份的中間性和工作狀態(tài)的不穩(wěn)定性，失地農(nóng)民、農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等特殊人群是醫(yī)保制度整合過(guò)程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時(shí)間（1890-1930）將醫(yī)保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民和公務(wù)人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達(dá)到96%的覆蓋率；在德國(guó)，醫(yī)保的覆蓋面從10%提高到50%，經(jīng)歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進(jìn)來(lái)，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時(shí)間［40］。與上述國(guó)家相比，這三類(lèi)特殊群體在我國(guó)不僅數(shù)量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國(guó)勢(shì)必將付出更多的努力。

（二）國(guó)內(nèi)典型城市的整合經(jīng)驗(yàn)歸納

國(guó)內(nèi)方面，比較典型的開(kāi)展醫(yī)保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫(yī)保、城居醫(yī)保、新農(nóng)合和醫(yī)療困難救助制度整合成一個(gè)基本醫(yī)保制度，每年從基本醫(yī)保費(fèi)的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類(lèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間的調(diào)劑，以防范基金風(fēng)險(xiǎn)［40］；廣東省作為改革開(kāi)放的排頭兵，已在珠三角較發(fā)達(dá)地區(qū)的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發(fā)達(dá)地區(qū)的湛江、揭陽(yáng)等7個(gè)地級(jí)市率先建立起了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度［26］；仇雨臨及其課題組對(duì)我國(guó)西安市、成都市、東莞市和太倉(cāng)市四個(gè)地區(qū)開(kāi)展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐與探索進(jìn)行了專(zhuān)題研究，結(jié)果表明：這四個(gè)地區(qū)醫(yī)保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，或者可以說(shuō)是各地的發(fā)展條件決定了他們的制度選擇，當(dāng)?shù)卣睦砟顒?chuàng)新與積極的財(cái)政投入也是制度發(fā)展的重要?jiǎng)恿εc保障，從組織保障來(lái)看，四個(gè)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一化確保了制度整合的有效運(yùn)行［41］。學(xué)者們對(duì)其他地區(qū)整合經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區(qū)［43］、北京市［44］、鎮(zhèn)江市［17］、重慶市［45］等。從地區(qū)分布上看，有學(xué)者建議醫(yī)保制度整合宜在率先在城市化率較高經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)展開(kāi)［17］。事實(shí)上，在我國(guó)率先探索醫(yī)保制度整合的地區(qū)中，大多數(shù)確實(shí)是集中在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)和城市化程度比較高的地區(qū)，還有一些分布在醫(yī)保改革的示范地區(qū)。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)差異明顯，在醫(yī)保制度整合過(guò)程中，各地要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前還不具備城鄉(xiāng)居民同等費(fèi)率的條件，適宜穩(wěn)定“一個(gè)制度，多種費(fèi)率”的現(xiàn)狀，逐步在提高財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上拉近籌資水準(zhǔn)，為“一個(gè)制度、同等費(fèi)率”做準(zhǔn)備［16］。

總結(jié)與評(píng)述