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醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療質(zhì)量；運(yùn)行病歷

醫(yī)療質(zhì)量管理常常分為基礎(chǔ)質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，終末質(zhì)量管理，三者緊密結(jié)合，而環(huán)節(jié)管理處在動(dòng)態(tài)當(dāng)中，尤為重要。病歷是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量的重要載體。運(yùn)行病歷（包括門診病歷）作為醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理的有效體現(xiàn)，其重要性不言而譽(yù)。我院在抓好歸檔病歷質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量的監(jiān)管，形成一套行之有效的規(guī)章制度和方法，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1采取多種形式對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查

1.1建立標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《無(wú)錫市住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》等文件為依據(jù)，制訂本院的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表》、《門診病歷質(zhì)量檢查表》等表格，明確重度缺陷和一般缺陷的項(xiàng)目，采用百分制對(duì)病歷進(jìn)行打分質(zhì)控。

1.2強(qiáng)化二級(jí)質(zhì)控體系 成立科室質(zhì)控小組，原則上有科主任、科室骨干、護(hù)士長(zhǎng)3人組成。明確科室質(zhì)控小組活動(dòng)內(nèi)容，每月對(duì)科室運(yùn)行病歷和門診病歷按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查并分析問題，提出解決問題的方案。醫(yī)務(wù)科每月按照同樣的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室進(jìn)行病歷督察，提出全院的共性問題及解決方案。

1.3利用電子病歷實(shí)時(shí)控制 醫(yī)務(wù)科人員每天對(duì)各病區(qū)的住院病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)是手術(shù)患者，危重患者、新患者、住院時(shí)間超過1w的患者，費(fèi)用高的患者等。檢查結(jié)果記錄并以"整改通知書"的形式反饋給臨床科室，作為科室質(zhì)量考核依據(jù)。

1.4業(yè)務(wù)值班夜間質(zhì)控 作為醫(yī)院業(yè)務(wù)值班的工作職責(zé)之一，每天晚上業(yè)務(wù)值班查房時(shí)對(duì)急診科門診病歷、病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，查出問題當(dāng)場(chǎng)請(qǐng)值班醫(yī)生進(jìn)行整改。醫(yī)務(wù)科定期匯總檢查結(jié)果作為科室的質(zhì)量考核依據(jù)。

1.5早交班進(jìn)行質(zhì)量教育 醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)不定期到病區(qū)參加早交班，反饋前一階段科室病歷存在的問題，并進(jìn)行評(píng)析病歷存在問題及改進(jìn)后的效果。

2抓住運(yùn)行病歷質(zhì)量的主要質(zhì)量指標(biāo)

2.1時(shí)效性 如入院記錄是否在患者入院后24h內(nèi)完成，首次病程記錄是否在8h內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48h內(nèi)完成，是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄，是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（≥2次/w），是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（≥1次/w），重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄，有創(chuàng)診療操作、輸血治療等當(dāng)天病程有無(wú)專項(xiàng)記錄，搶救記錄是否在搶救后6h內(nèi)完成，入院1w確診或治療困難的患者有無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄，手術(shù)記錄是否在術(shù)后24h內(nèi)完成，有無(wú)術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)3d病程記錄，有無(wú)術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者記錄及術(shù)后訪視記錄等。

2.2核心制度的執(zhí)行情況 如三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度等等，從注重形式的完成到注重內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

2.3醫(yī)護(hù)記錄的一致性 護(hù)理記錄和病程記錄是否一致，護(hù)理交班和醫(yī)生交班是否一致。

2.4醫(yī)患溝通是否執(zhí)行到位 根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條對(duì)知情同意制度的要求。要求床位醫(yī)師與每個(gè)住院患者至少溝通2次，手術(shù)患者必須進(jìn)行至少3次詳細(xì)的醫(yī)患溝通，分別是人院后24h內(nèi)、手術(shù)前和出院前，與患者就疾病診療方案、手術(shù)方案、替代治療方案、出院注意事項(xiàng)進(jìn)行詳盡的交代，并在病程記錄進(jìn)行記載，取得患者的理解并簽字。若在診療過程中發(fā)生病情變化或調(diào)整診療方案必須隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通。讓患者充分參與診療活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。同時(shí)對(duì)告知的主體要符合法律的要求。

2.5抗生素是否合理使用 根據(jù)江蘇省抗生素專項(xiàng)治理活動(dòng)的要求加強(qiáng)對(duì)臨床抗生素使用的管理。如抗生素的使用率和使用強(qiáng)度，合理使用方面，包括I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物和抗生素分級(jí)使用等等，通過專項(xiàng)檢查，不斷改進(jìn)，推動(dòng)臨床合理用藥。

3取得的效果及體會(huì)

3.1強(qiáng)化科主任的責(zé)任意識(shí) 科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，必須具備質(zhì)量意識(shí)。確保醫(yī)療質(zhì)量就要對(duì)科室實(shí)行規(guī)范化管理。制訂科學(xué)、合理和可操作的規(guī)章制度和確保這些規(guī)章制度得以嚴(yán)格執(zhí)行的措施是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的有效途徑[1]?？浦魅螌?duì)于運(yùn)行病歷質(zhì)量管理制度和措施的重視程度決定了運(yùn)行病歷質(zhì)量的高低。運(yùn)行病歷質(zhì)量的高低直接反映科室的醫(yī)療質(zhì)量水平和科主任的管理水平。因此，強(qiáng)化科主任運(yùn)行病歷質(zhì)量管理意識(shí)是確保運(yùn)行病歷質(zhì)量可以持續(xù)改進(jìn)的先決條件。只有緊緊依靠科主任的管理，才能不斷提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量。

3.2定期檢查和不定期檢查相結(jié)合 制度是否有效的貫徹執(zhí)行在于檢查的力度，只有通過檢查各項(xiàng)制度才能很好的落實(shí)，不讓就會(huì)形成一紙空文。同時(shí)要定期檢查和不定期檢查相結(jié)合，警鐘長(zhǎng)鳴。

3.3加強(qiáng)培訓(xùn)和引導(dǎo)教育 質(zhì)量教育是讓醫(yī)務(wù)人員形成主動(dòng)管理的重要途徑，通過教育、培訓(xùn)、引導(dǎo)，讓醫(yī)務(wù)人員知道為什么要這樣做？如何去做？從而自覺規(guī)范病歷書寫，提高質(zhì)量，而且對(duì)臨床專業(yè)技術(shù)水平的提高也很有幫助。

3.4獎(jiǎng)懲措施到位 把質(zhì)量的好壞與績(jī)效考核相掛鉤，做到獎(jiǎng)罰分明，尤其注重對(duì)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科室和個(gè)人進(jìn)行精神鼓勵(lì)和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5 持之以恒，重在改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量要常抓不懈、重在持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)務(wù)科把運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理，作為科室的主要工作，每周有計(jì)劃，每月有總結(jié)，從而保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的逐步提高和鞏固。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文第2篇

一、基本情況

1、醫(yī)療核心制度落實(shí)：

(2)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓(xùn)，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

(3)嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核對(duì)制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單(大、小兩格式)

2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

(1)有完善的院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。

(2)我部組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

(3)建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題：我部負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，有組織架構(gòu)，工作職責(zé)，有制度及活動(dòng)記錄。

(4)有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。

3、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為：

(1)三十二個(gè)指標(biāo)符合率：基本符合，個(gè)別指標(biāo)未能全面統(tǒng)計(jì)，只能抽樣調(diào)查。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文第3篇

一、醫(yī)療質(zhì)量管理主要目標(biāo)

加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理，逐步推行全面質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。根據(jù)《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（版》等文件要求，制定全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，確保高質(zhì)量完成中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率等各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。

二、主要工作任務(wù)和措施

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員會(huì)議，研究改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量措施，切實(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

（二）制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以中醫(yī)十二項(xiàng)指標(biāo)作為科室綜合考核目標(biāo)中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)重要指標(biāo)，建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施，確保達(dá)標(biāo)。

（三）依據(jù)我院《醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查力度，每月開展對(duì)全院各科室醫(yī)療質(zhì)量督查考核工作，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，推進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)質(zhì)控檢查考核情況，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查結(jié)果，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)，定期將醫(yī)療質(zhì)量信息向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，及時(shí)反饋，督促整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

（四）修訂完善各科室質(zhì)控記錄本，規(guī)范科室質(zhì)控自查內(nèi)容，加強(qiáng)臨床科室科內(nèi)質(zhì)控工作，各科質(zhì)控員切實(shí)參與本科質(zhì)量管理，每月對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行檢查記錄，使各項(xiàng)質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

（五）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，對(duì)病歷全程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，及時(shí)整改病歷書寫中存在問題，進(jìn)一步規(guī)范我院病歷書寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

（六）配合醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量核心制度執(zhí)行情況的督查，促進(jìn)臨床科室認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、手術(shù)安全核查制度、查對(duì)制度、交接班制度等核心制度。針對(duì)性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評(píng)價(jià)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

（七）參與處方點(diǎn)評(píng)管理工作，著重對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方，促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥物治療學(xué)水平。

（八）加強(qiáng)督查臨床科室優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，并在臨床中落實(shí)；配合醫(yī)務(wù)科開展中醫(yī)臨床路徑管理，促進(jìn)臨床路徑工作。

（九）協(xié)助科教科、醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)、考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，加強(qiáng)急診能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員急診急救能力。加強(qiáng)質(zhì)控科人員自身管理能力和專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，提高質(zhì)控管理能力。

（十）加強(qiáng)門急診、醫(yī)技部門的質(zhì)控工作。

質(zhì)控科

二〇一二年十一月二日

附：市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制目標(biāo)

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)相關(guān)指標(biāo)。

1、中醫(yī)入出院診斷符合率≥95%；

2、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率≥95%；

3、辨證論治優(yōu)良率≥90%；

4、中成藥辨證使用率≥90%；

5、病房中醫(yī)治療率≥70%；

6、急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項(xiàng)；

7、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目數(shù)≥22種；

8、門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；

9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；

10、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

二、其他質(zhì)量管理指標(biāo)

1、出院者平均住院日≤21天；

2、病床使用率≥90%；

3、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；

4、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

5、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；

6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；

7、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；

9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；

10、清潔手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）抗菌藥物使用率≤30%；

11、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45%；

12、法定傳染病報(bào)告率100%；

13、成份輸血率≥85%；

14、輸血適應(yīng)證合格率≥90%；

15、甲級(jí)病歷率≥90%；

16、處方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；

18、急救物品完好率100%；

19、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；

20、急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)；

21、大型光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%；

22、ct檢查陽(yáng)性率≥70%；

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文第4篇

從開源到節(jié)流

金蝶醫(yī)療總經(jīng)理常柱指出，很多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過多年的信息化建設(shè)，已經(jīng)建成了很多信息系統(tǒng)，但是這些系統(tǒng)分散在醫(yī)院內(nèi)的不同科室，相互之前缺乏互聯(lián)互通，沒法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的協(xié)同和醫(yī)療信息的共享，形成較為嚴(yán)重的信息孤島。

同時(shí)他認(rèn)為，過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)偏重業(yè)務(wù)，如用于存儲(chǔ)、分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的LIS（醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)），以及用于醫(yī)學(xué)影像的存儲(chǔ)和傳輸?shù)腜ACS（醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)）。這些系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來收益。發(fā)展到現(xiàn)在，醫(yī)院在追求開源的同時(shí)有了新的需求，即通過經(jīng)營(yíng)管控來實(shí)現(xiàn)更好的成本控制。

“我們可以看到當(dāng)前醫(yī)療信息化建設(shè)已經(jīng)處于信息整合階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需一個(gè)信息整合與管控的平臺(tái)?！背Ｖf。這樣，醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)就從業(yè)務(wù)領(lǐng)域逐漸擴(kuò)展到管理領(lǐng)域，通過不同科室之間的信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體效率和效益。正是看到了這一強(qiáng)大需求，金蝶醫(yī)療推出了醫(yī)療信息整合與管控解決方案。

金蝶醫(yī)療希望借助信息整合與管控解決方案整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)，幫助其實(shí)現(xiàn)不同科室之間的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，同時(shí)將先進(jìn)的管控理念融入到信息平臺(tái)中，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控更加高效。

采用PDCA管理思想

據(jù)悉，金蝶醫(yī)療信息整合與管控解決方案運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處置）閉環(huán)式管理思想。PDCA循環(huán)也稱為戴明循環(huán)或持續(xù)改進(jìn)螺旋，是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn)的四個(gè)步驟，即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理。

金蝶醫(yī)療解決方案副總經(jīng)理賴金林介紹，金蝶醫(yī)療信息整合與管控解決方案整體所采用的PDCA閉環(huán)式管理思想與企業(yè)安全生產(chǎn)與運(yùn)營(yíng)的“五同時(shí)”原則是一致的。

“五同時(shí)”原則是指企業(yè)的生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)者要堅(jiān)持在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比生產(chǎn)工作的同時(shí)進(jìn)行計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比安全工作的原則，把安全工作落實(shí)到每一個(gè)生產(chǎn)管理環(huán)節(jié)中去。

醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案范文第5篇

醫(yī)院藥學(xué)部門管理體系首先應(yīng)強(qiáng)化管理的整體觀念，在此基礎(chǔ)上管理體系的各層次之間應(yīng)該職責(zé)分明、有效管理。自2007年起，我院在原有醫(yī)院藥事質(zhì)量監(jiān)督管理體系的基礎(chǔ)上進(jìn)行了持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化，首先對(duì)醫(yī)院整體的藥事管理工作制度及管理體系進(jìn)行了梳理和完善，規(guī)范并優(yōu)化了醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組（醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)組織）、藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組和藥學(xué)部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理專員三位一體、互相配合、層級(jí)管理的醫(yī)院藥事三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督管理體系，明確各級(jí)人員和職責(zé)，制訂年度工作計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施，緊緊圍繞保障患者用藥安全的管理目標(biāo)，結(jié)合管理工作中遇到的具體問題，持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)督管理流程和工作重點(diǎn)。

1.1醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組的構(gòu)成在確定該組人員構(gòu)成時(shí)充分考慮相關(guān)規(guī)定及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，從醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理工作實(shí)際需求和醫(yī)院藥品管理主體出發(fā)，在以藥學(xué)部質(zhì)量管理人員為主要人員構(gòu)成的基礎(chǔ)上，盡可能將與醫(yī)院藥物使用管理過程緊密相關(guān)的部門如臨床科室、護(hù)理部等人員納入。如我院藥品質(zhì)量管理組由1名主管副院長(zhǎng)、4名藥學(xué)部質(zhì)量管理人員（從藥學(xué)部主任，各科科長(zhǎng)、副科長(zhǎng)，專職質(zhì)管人員中選擇）、1名護(hù)理部大病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和1名臨床中心專職質(zhì)管人員組成，且人員構(gòu)成、工作任務(wù)和工作職責(zé)由醫(yī)院以正式文件的形式予以明確，以充分發(fā)揮該組在全院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理上的宏觀調(diào)控和全面監(jiān)管職責(zé)。

1.2藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組的構(gòu)成因我院藥學(xué)部下設(shè)藥品供應(yīng)調(diào)劑科、制劑科和臨床藥學(xué)科3個(gè)部門，為確保日常質(zhì)量監(jiān)督管理工作的高效、專業(yè)、細(xì)化，將藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組分為3個(gè)小組。每小組人員構(gòu)成原則：由1名科室負(fù)責(zé)人帶隊(duì)，組員分別從3個(gè)科室中各抽調(diào)1～2人組成，組員經(jīng)由藥學(xué)部專門會(huì)議討論決定，以確保每月末的藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督檢查工作的權(quán)威性、專業(yè)性和公正性。藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組設(shè)專職秘書負(fù)責(zé)例如報(bào)表匯總、質(zhì)量監(jiān)督檢查結(jié)果定期分析總結(jié)的撰寫和上報(bào)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的確立及推進(jìn)等日常工作，以確保體系有效運(yùn)行；該組工作職責(zé)、工作任務(wù)和獎(jiǎng)懲辦法由藥學(xué)部會(huì)議討論決定，成員名單交藥學(xué)部秘書備案，作為質(zhì)量監(jiān)督管理人員每月績(jī)效考核的參考依據(jù)。

1.3藥學(xué)部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理專員的構(gòu)成藥學(xué)部各部門均設(shè)質(zhì)量監(jiān)督管理專員1名，由各部門組長(zhǎng)指定并按季度調(diào)整人員，專員的工作職責(zé)、工作任務(wù)和獎(jiǎng)懲辦法由藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組會(huì)議討論決定，人員名單交藥學(xué)部秘書備案，作為質(zhì)量監(jiān)督管理人員每月績(jī)效考核的參考依據(jù)。

2修訂、規(guī)范各級(jí)質(zhì)量監(jiān)督管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)

實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理的關(guān)鍵在于科學(xué)規(guī)范地確定崗位工作的質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)。近幾年，醫(yī)院藥學(xué)部門的工作內(nèi)容和模式發(fā)生了很大的變化，為保證我院藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)督管理體系適應(yīng)相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)和要求的更新，藥學(xué)部依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)（JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)），以患者用藥安全為核心目標(biāo)，針對(duì)藥學(xué)部員工對(duì)合理用藥知識(shí)、藥品不良反應(yīng)處理、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)等方面的能力進(jìn)行考核，對(duì)藥學(xué)部各部門的質(zhì)量監(jiān)督管理考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了重新梳理和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)工作實(shí)際和藥學(xué)部不同工作部門的工作性質(zhì)，修訂了我院藥學(xué)部門全面質(zhì)量監(jiān)督管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)并詳細(xì)賦分。藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組每月末將檢查結(jié)果以評(píng)分形式上報(bào)匯總并在科室全體員工大會(huì)上定期予以公示。在更新、規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，為鼓勵(lì)藥學(xué)部各部門及其員工積極工作并發(fā)揮其管理、科研創(chuàng)新能力，管理組在藥學(xué)部各部門每月末的質(zhì)量監(jiān)督管理檢查過程中會(huì)收集整理各部門的工作亮點(diǎn)和有效建議，匯總并上報(bào)藥學(xué)部，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)集體討論制訂考核加分項(xiàng)目及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方案，在每次的檢查中加分項(xiàng)目由該管理組負(fù)責(zé)人予以界定和加分，并在月末的藥學(xué)部績(jī)效考核中予以體現(xiàn)。此措施施行以后，員工的工作積極性和創(chuàng)新思維能力得到了明顯提高。

2.1醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理重點(diǎn)在醫(yī)院層面，對(duì)于藥學(xué)部整體的質(zhì)量監(jiān)督管理的重點(diǎn)，應(yīng)建立在以患者和醫(yī)護(hù)人員的滿意度、采購(gòu)藥品質(zhì)量、院內(nèi)各藥品儲(chǔ)存和管理、使用部門的藥品規(guī)范化管理情況、情況、經(jīng)濟(jì)效益等質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標(biāo)上。

2.2藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理重點(diǎn)在藥學(xué)部層面，對(duì)藥品供應(yīng)調(diào)劑，應(yīng)以處方調(diào)配差錯(cuò)率、盤點(diǎn)符合率、藥品供應(yīng)情況、藥品規(guī)范分類存放、藥品效期管理、特殊藥品管理、藥品庫(kù)存管理、庫(kù)存藥品周轉(zhuǎn)率、藥品報(bào)損率等為重點(diǎn)建立考核指標(biāo)；對(duì)制劑生產(chǎn)，應(yīng)以自制制劑生產(chǎn)量、批記錄、全檢率、一次檢驗(yàn)合格率等為重點(diǎn)；對(duì)靜脈藥物配置中心，應(yīng)以藥品管理、藥品調(diào)配供應(yīng)完成情況、靜脈藥物配置管理等為重點(diǎn)；對(duì)藥品檢驗(yàn)，應(yīng)以外購(gòu)藥品檢驗(yàn)完成情況、自制制劑檢驗(yàn)完成情況等為重點(diǎn)；對(duì)臨床藥學(xué)，應(yīng)以藥品不良反應(yīng)報(bào)告、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）、處方和醫(yī)囑合理性評(píng)價(jià)分析、合理用藥咨詢、臨床藥師工作考評(píng)體系等為重點(diǎn)；對(duì)科研教學(xué)，應(yīng)以研究課題申報(bào)及完成情況、實(shí)驗(yàn)設(shè)備和試劑的日常管理、教學(xué)工作完成情況等為重點(diǎn)建立考核指標(biāo)。

2.3藥學(xué)部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理重點(diǎn)在藥學(xué)部各部門質(zhì)量管理專員層面，要明確細(xì)化其每日、每周、每月和每季度工作內(nèi)容及工作職責(zé)，并作為其績(jī)效考核的重要參考依據(jù)。指定其負(fù)責(zé)本部門各類質(zhì)量管理記錄、資料的收集存檔工作，并做好交接工作，保證各項(xiàng)質(zhì)量管理記錄的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，確保管理工作的常態(tài)化和規(guī)范化。

2.3.1每日：部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標(biāo)的控制及有效執(zhí)行、相關(guān)記錄的登記（特殊藥品管理，溫濕度記錄，冰箱溫度記錄，近效期藥品登記，近效期標(biāo)識(shí)檢查及更新，藥品再分裝登記，破損藥品登記，藥品調(diào)配差錯(cuò)登記，消防安全記錄，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生考勤登記，病區(qū)儲(chǔ)備藥品檢查登記，小組學(xué)習(xí)記錄等）。

2.3.2每周：依據(jù)本部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核指標(biāo)對(duì)本部門工作進(jìn)行自查和評(píng)分，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施并做好記錄。

2.3.3每月：針對(duì)每月本部門質(zhì)量監(jiān)督自查結(jié)果，撰寫本部門質(zhì)量管理總結(jié)，并上報(bào)藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理小組（電子版和紙質(zhì)版各1份）。

2.3.4每季度：收集匯總本部門藥品質(zhì)量管理及藥事管理相關(guān)的問題、建議，按照質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作模式[如：計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）質(zhì)量管理循環(huán)即PDCA循環(huán)]進(jìn)行問題分析并提出持續(xù)改進(jìn)的措施。每季度撰寫本部門質(zhì)量檢查總結(jié)分析報(bào)告并上報(bào)藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理小組（電子版和紙質(zhì)版各1份）。

3強(qiáng)化藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員全面質(zhì)量管理意識(shí)和教育

人員配備和對(duì)人的管理是現(xiàn)代管理科學(xué)的重要課題。近幾年，在我院藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核工作過程中發(fā)現(xiàn)存在3個(gè)方面的質(zhì)量管理薄弱環(huán)節(jié)：首先，接受考核的藥學(xué)部各部門及其人員對(duì)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和要求的掌握程度高低不一；其次，實(shí)施考核的檢查組成員對(duì)藥學(xué)部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理考核標(biāo)準(zhǔn)和要求的理解和判定不統(tǒng)一、不規(guī)范；最后，藥學(xué)部部分新進(jìn)人員質(zhì)量管理意識(shí)淡薄。針對(duì)此現(xiàn)象，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組從多方面著手，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)或院外質(zhì)量管理專家，分別針對(duì)質(zhì)量監(jiān)督管理組成員、各部門質(zhì)量管理專員和新進(jìn)人員進(jìn)行了定期專項(xiàng)培訓(xùn)；同時(shí)，在藥學(xué)部全面質(zhì)量監(jiān)督管理實(shí)施方案中明確規(guī)定以下內(nèi)容，確保相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)到位以及質(zhì)量監(jiān)督檢查的公平公正：（1）嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求藥學(xué)部各部門人員資質(zhì)；（2）新進(jìn)人員崗前教育必須進(jìn)行醫(yī)院藥學(xué)工作相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和工作規(guī)范及質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）定期進(jìn)行藥學(xué)部全體員工與質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并納入藥學(xué)部專業(yè)技術(shù)人員目標(biāo)考核內(nèi)容；（4）對(duì)違反醫(yī)院藥學(xué)工作相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和工作規(guī)范的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育；（5）建立藥學(xué)部專業(yè)技術(shù)人員工作質(zhì)量考評(píng)體系。

4規(guī)范醫(yī)院藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)督管理檢查模式

4.1醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組監(jiān)管模式依據(jù)年初制訂的醫(yī)院藥品質(zhì)量管理組工作計(jì)劃和方案，定期組織相關(guān)質(zhì)量監(jiān)督管理考核專家進(jìn)行檢查，有重點(diǎn)地對(duì)醫(yī)院整體藥品質(zhì)量和藥學(xué)工作質(zhì)量及服務(wù)水平進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并在下一階段的檢查中督導(dǎo)相關(guān)部門持續(xù)改進(jìn)。

4.2藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組監(jiān)管模式依據(jù)藥學(xué)部各部門質(zhì)量監(jiān)督管理檢查標(biāo)準(zhǔn)及藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理小組分工，各小組由本組組長(zhǎng)帶隊(duì)定期（每月1次）對(duì)藥學(xué)部各部門進(jìn)行檢查，通過現(xiàn)場(chǎng)抽查和提問等多種形式考核藥學(xué)部各部門管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問題，督促標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)。定期（每月）檢查臨床科室儲(chǔ)備藥品質(zhì)量及管理和特殊藥品管理情況（每月末檢查由藥房質(zhì)量監(jiān)督管理專員具體執(zhí)行，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組每季度檢查1次，督導(dǎo)持續(xù)性改進(jìn)情況）。針對(duì)之前質(zhì)量管理專員檢查臨床科室儲(chǔ)備藥品和特殊藥品管理情況中出現(xiàn)的檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題，管理組優(yōu)化設(shè)計(jì)了病區(qū)藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲(chǔ)備藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和規(guī)范化。

4.3質(zhì)量管理專員監(jiān)管模式明確細(xì)化藥學(xué)部各部門質(zhì)量管理專員每日、每周、每月和每季度工作內(nèi)容及工作職責(zé)，確保工作的常態(tài)化和規(guī)范化。

5制訂獎(jiǎng)懲辦法，提升員工工作積極性和創(chuàng)新性

5.1月末績(jī)效考核

5.1.1部門考核：每月藥學(xué)部質(zhì)量管理監(jiān)督管理組依據(jù)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥學(xué)部各部門當(dāng)月工作情況進(jìn)行綜合評(píng)分，評(píng)分實(shí)行百分制，每扣除1分扣50元，每加1分獎(jiǎng)勵(lì)30元。

5.1.2質(zhì)量監(jiān)督管理組考核：該組成員以出勤率、按時(shí)完成率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，要求均為100％，達(dá)標(biāo)則每月獎(jiǎng)勵(lì)80元，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)則不予獎(jiǎng)勵(lì)。

5.1.3質(zhì)量管理專員考核：以工作實(shí)際參與情況、各類記錄完成情況及月末、季末總結(jié)分析報(bào)告上報(bào)情況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，完成情況良好者，每月獎(jiǎng)勵(lì)50元+（5×部門人數(shù)）元，完成情況較差者當(dāng)月不予獎(jiǎng)勵(lì)。

5.2季度評(píng)優(yōu)選先

依據(jù)每月檢查評(píng)分結(jié)果，每季度在藥學(xué)部范圍內(nèi)以科室為單位評(píng)選藥學(xué)部質(zhì)量管理優(yōu)秀獎(jiǎng)并予以獎(jiǎng)勵(lì)。

6利用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具及模式持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)部門藥事管理水平

在藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理體系建設(shè)中，如何充分利用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具及模式，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)部門藥事管理服務(wù)水平是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)部門需要面對(duì)的一個(gè)重要課題。如品管圈（QCC）活動(dòng)能提高全員解決問題的能力，強(qiáng)調(diào)“團(tuán)隊(duì)合作、自主改善”，倡導(dǎo)以一線部門為中心，組成質(zhì)量改善圈，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管手法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問題，形成自下而上卓有成效的質(zhì)量改善機(jī)制，使質(zhì)量改善真正成為一種文化、習(xí)慣及團(tuán)隊(duì)工作，是一種以人為本的新興的藥學(xué)服務(wù)方法和品質(zhì)管理模式。在近幾年的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，無(wú)論從醫(yī)院層面還是部門層面，均將是否進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目作為評(píng)審的一個(gè)重要內(nèi)容進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。為適應(yīng)相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，推動(dòng)藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理體系建設(shè)，近幾年我院藥學(xué)部通過建立績(jī)效考核方案的激勵(lì)機(jī)制，以醫(yī)院藥學(xué)部門三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督管理組織工作實(shí)踐為基礎(chǔ)，在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的立項(xiàng)和推進(jìn)方面做了很多顯著而有成效的工作。例如：為減少臨床科室不合理醫(yī)囑發(fā)生、減少配制輸液過程中的玻璃碎屑等，通過上述一系列質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施，在提高工作效率、防范用藥錯(cuò)誤等方面均取得了良好效果。

7建設(shè)效果

通過不斷完善和持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)部門質(zhì)量管理控制體系，我院藥學(xué)部門質(zhì)量監(jiān)督管理控制標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)督管理模式得到了細(xì)化和規(guī)范，藥學(xué)部門質(zhì)量管理工作水平得到了明顯提高。如2012年藥庫(kù)盤點(diǎn)符合率保持在100％，藥品調(diào)配差錯(cuò)（包括患者取藥前發(fā)藥人員發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)及患者取藥后投訴的差錯(cuò)）率＜1/10000；門診處方收費(fèi)前審方率達(dá)到100％，全年平均處方合格率由2011年的62％提高到2012年的94％，覆蓋科室由2011年的24個(gè)提高到2012年的37個(gè)；藥品不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)由2010年的113例增加到2012年的163例；抗菌藥物合理使用各項(xiàng)控制指標(biāo)基本達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)管理要求，抗菌藥物用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)數(shù)量從2010年的1835份病歷增加至2012年的20970份，用藥合理醫(yī)囑百分比從11.99％提高至80.73％，全院醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)和行為有了明顯改善和提高。

8結(jié)語(yǔ)