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醫(yī)療保險的管理機構(gòu)范文第1篇

一、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理的必要性

（一）提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)范性

針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，要想確保醫(yī)?；饝?yīng)用安全，建立完善的內(nèi)部控制管理機制是非常必要的。這樣不僅可以保證醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全，同時還能對基金管理部門進行嚴格管理，加大內(nèi)部控制管理的落實力度，讓財務(wù)基金管理工作人員認清自己的職責以及工作流程，進而提升醫(yī)?；疬\行的規(guī)范性。在基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)中，構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理機制，能夠保證內(nèi)部崗位之間構(gòu)建良好的監(jiān)管和約束關(guān)系，同時可以實現(xiàn)對醫(yī)保基金的合理管控，將醫(yī)保基金的自身作用進行全面發(fā)揮，從而提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金應(yīng)用安全和規(guī)范。

（二）確保會計信息和其他信息具有真實可靠的特點

建立健全的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理機制，能夠有效提升基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會計信息的完備性和真實性，同時還能確保其他信息系統(tǒng)的健全。針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金而言，開展內(nèi)部控制管理工作，可以借助會計信息來實現(xiàn)對醫(yī)療基金的探究、監(jiān)審和管理。因此，要想建立完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理機制，就要確保數(shù)據(jù)的完備性和真實性，這樣才能在開展醫(yī)?；痤A(yù)算以及審核工作時，具備真實有效的財務(wù)數(shù)據(jù)。因此。加大基?右攪票O(jiān)站?辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理力度，能夠有效保證醫(yī)?；鸢踩?。

（三）保障“三險合一”的有效實施

在社保基金中，醫(yī)?；鹪谄渲姓紦?jù)主要的位置，其之前包含了職工醫(yī)保、城市居民醫(yī)保以及新農(nóng)合醫(yī)保等三項內(nèi)容，這些內(nèi)容主要起到對社會醫(yī)保整合的效果[1]。新機制合并，經(jīng)辦企業(yè)統(tǒng)一了管理標準，使得基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基金管理方面，管理規(guī)模逐漸擴大，這就要求經(jīng)辦管理工作人員數(shù)量增多，經(jīng)辦管理工作人員職責加重，進而出現(xiàn)經(jīng)辦管理工作人員自我管理閑散、機構(gòu)機制不精細等現(xiàn)象的出現(xiàn)。構(gòu)建完善的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系，可以對機構(gòu)經(jīng)辦管理工作人員行為進行了規(guī)范，進而對實現(xiàn)“三險合一”起到了促進的作用。

二、當前基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理存在的主要問題

因為基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理自身特性，給內(nèi)部控制管理機制的構(gòu)建帶來了阻礙。首先內(nèi)部控制管理存在的風險較為隱蔽，也就是說，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員需要對機構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)有全面的了解，在此基礎(chǔ)上，對業(yè)務(wù)中可以存在的問題或者漏洞比較熟悉，并外部工作人員對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各個操作環(huán)節(jié)沒有全面了解，這就使得內(nèi)部工作人員借助對業(yè)務(wù)的掌握情況，在開展醫(yī)療保險工作時，只是將對自己有利的控制優(yōu)勢進行全面的發(fā)揮。

（一）基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理工作人員數(shù)量匱乏

針對保險行業(yè)從事工作人員來說，對其技術(shù)能力以及綜合素養(yǎng)要求不高，但是保險行業(yè)往往會存在工作人手不充足的情況，尤其是針對一些規(guī)模較小的基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，由于人手不充足，普遍存在一人多職的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，給機構(gòu)內(nèi)部控制管理帶來了嚴重的問題。此外，由于基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作人員綜合水平普遍偏低，再加上保險行業(yè)沒有建立完善的監(jiān)管機制，從而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理帶來了嚴峻的問題。

（二）信息管理體系比較落后

隨著時代的快速發(fā)展，信息技術(shù)開始得到了各個領(lǐng)域的全面應(yīng)用，這個給各個領(lǐng)域的內(nèi)部管理工作提供了便利條件，尤其是針對基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，運用信息技術(shù)極為普遍。但是，由于管理方面缺少合理的監(jiān)管和控制，例如用戶信息、信息錄入、信息更新以及信息統(tǒng)計等工作缺少有效合理的監(jiān)管，管理權(quán)限比較混亂，進而給基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理工作的落實帶來了嚴重的阻礙[2]。

（三）缺少完善的管理機制

針對當前情況來看，大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都沒有建立完善的內(nèi)部控制管理機制，并且沒有加大對內(nèi)部會計控制的重視力度，使得在沒有對有關(guān)機制全面了解的情況下，就開展了內(nèi)部控制管理工作，進而影響基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理水平。

三、加強基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金的內(nèi)部控制管理的有效措施

（一）構(gòu)建完善的內(nèi)部控制管理體系，確保醫(yī)?；鸬膽?yīng)用安全

要想保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理體系的完備性，首先就要加大對醫(yī)?；鸢踩缘年P(guān)注力度，同時根據(jù)有關(guān)醫(yī)保法律個條例來構(gòu)建高效合理的內(nèi)部控制管理機制?；鶎俞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要建立專業(yè)的基金財務(wù)管理部門，明確工作人員自身職責，構(gòu)建規(guī)范的基金應(yīng)用流程，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理。此外，基金財務(wù)管理部門需要建立完善的工作人員崗位職責機制，明確各個職員的工作范疇，并且對基金的應(yīng)用、核算以及結(jié)算等崗位落實監(jiān)管機制。做好參保登記、繳費確認、費用審核以及支付等工作，在確保醫(yī)保基金應(yīng)用安全的同時，還能將醫(yī)?；鸬淖陨碜饔眠M行全面發(fā)揮。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)團隊的建設(shè)力度，實現(xiàn)內(nèi)部控制機制的構(gòu)建

要想促進基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展，就要加大領(lǐng)導(dǎo)團隊的建設(shè)力度，在提高基金財務(wù)管理工作人員業(yè)務(wù)水平的同時，通過建立領(lǐng)導(dǎo)團隊的方式，加強對醫(yī)?；鸸芾淼闹匾暳Χ龋瑥亩鴮崿F(xiàn)對醫(yī)?；鸬母咝Ч芾韀3]。首先，落實醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的職責，同時對各項業(yè)務(wù)流程實現(xiàn)規(guī)范化管理，構(gòu)建有效的考核和管理制度，提升醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T工作積極性。其次，定期組織舉辦專業(yè)知識和技能的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)?；鸸芾砉ぷ魅藛T的專業(yè)水平，從而保證基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基金內(nèi)部控制管理工作的全面開展。

（三）提升信息管理的縝密性，確保醫(yī)?；鸸芾淼囊?guī)范

當前醫(yī)療保險業(yè)務(wù)辦理離不開信息技術(shù)的輔助，但是當前大多數(shù)基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)建的信息管理平臺多多少少存在一定的漏洞。因此，基層醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要加大對信息平臺的管理力度。首先，在業(yè)務(wù)辦理完畢以后，需要對其進行全面的審查，保證資料無誤后才能將其錄入到數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)對信息的更新和修整，同時建立操作人員職責權(quán)限，保證信息的安全。其次，需要對信息庫建立監(jiān)管部門，實施對信息的全面監(jiān)管，確保信息的精準，實現(xiàn)對信息的錄用、更新以及管理。

醫(yī)療保險的管理機構(gòu)范文第2篇

1.1公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的有利因素

1.1.1促使公立醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高市場競爭力

醫(yī)院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫(yī)療行業(yè)的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫(yī)療衛(wèi)生部門，從主觀上的獲取醫(yī)療保險基金也引發(fā)過度的醫(yī)療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制，醫(yī)院為規(guī)避基金風險等問題，參?；颊呖梢越邮茌^為合理的醫(yī)療服務(wù)，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫(yī)院成功的搶占醫(yī)療保險市場，為醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價提供有利的發(fā)展空間，不斷創(chuàng)新的管理機制也極大的提升公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，在公立醫(yī)院內(nèi)部不斷調(diào)整配置項目和服務(wù)項目后，醫(yī)院的市場競爭力也表現(xiàn)的尤為明顯，可以說醫(yī)療保險預(yù)付制為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時為醫(yī)院帶來源源不斷的市場效益。

1.1.2促使公立醫(yī)院降低醫(yī)療管理和服務(wù)成本，提高資源利用率

受到全國經(jīng)濟發(fā)展的影響，許多醫(yī)院的運營成本和醫(yī)療服務(wù)成本也極大的提高，巨大的醫(yī)療管理和服務(wù)成本管理為醫(yī)院的發(fā)展帶來一定的限制因素，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制下，醫(yī)院在合理的總額、定額資金一定的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內(nèi)部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發(fā)生，并通過技術(shù)調(diào)整升級來降低醫(yī)院的管理和服務(wù)成本。另一方面，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制實施后，相比傳統(tǒng)的項目付費、單元付費等支付方式，醫(yī)院對費用的結(jié)算和醫(yī)療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創(chuàng)新也直接減少相關(guān)管理人員和開支，極大降低醫(yī)院的整體管理成本，為國家節(jié)省開支。

1.1.3促進公立醫(yī)院積極參與醫(yī)療保險管理，增強控費的主動性

從公立醫(yī)院的根據(jù)單元付費模式、項目付費模式的實際情況來看，無論哪種具體的付費結(jié)算方式都會引起醫(yī)院通過控制醫(yī)療項目、重復(fù)醫(yī)療項目來降低入院標準，小病大治來獲得醫(yī)院利益最大化，從而導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的增長。在實施醫(yī)療保險預(yù)付制后，總額定量，超額費用將會由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔，公立醫(yī)院的整體費用管理意識也進一步提升，為規(guī)避所要承擔的風險，合理控制醫(yī)院經(jīng)營成本以及服務(wù)成本，從被動節(jié)約走向主動控制經(jīng)費的態(tài)度上，提高醫(yī)院整體資源的利用率，也為醫(yī)院在公共事業(yè)管理中做出突出貢獻。受到總額預(yù)付制的影響，醫(yī)療保險機構(gòu)將醫(yī)療費用使用的控制權(quán)力全權(quán)交付給醫(yī)療服務(wù)方，即醫(yī)院，而醫(yī)療保險機構(gòu)的工作重點則落到醫(yī)療經(jīng)費的預(yù)算、醫(yī)療經(jīng)費的審核、醫(yī)療經(jīng)費的執(zhí)行等方面，極大地降低醫(yī)療保險機構(gòu)的管理成本，也使得其監(jiān)管作用更加凸顯。

1.1.4有利于合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展

目前全國許多衛(wèi)生資源分配不均是由多方面原因造成的：①醫(yī)療資源分配不合理。②人們對醫(yī)療消費觀念上也存在著許多的偏見。③醫(yī)療保險政策在安排上和醫(yī)療機構(gòu)報銷比例上差別不明顯，也未能正確引導(dǎo)患者的醫(yī)療消費行為。在實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制后，其中的額度會充分考慮各級別醫(yī)療單位的等級、服務(wù)患者的人口特征、患者特點、就診時間、就診次數(shù)與平均就診治療費用等方面；并且，政策上提供的轉(zhuǎn)診制度、家屬床位管理措施在付費的標準上應(yīng)向上調(diào)整比例，正確的引導(dǎo)患者和家屬小病去小醫(yī)院，大病去大醫(yī)院的醫(yī)療消費觀念。如此，各大中小醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得更充足的醫(yī)療保險總額，并通過醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)更新、服務(wù)質(zhì)量的提高，吸引更多的民眾參加醫(yī)療保險事業(yè)，從而從現(xiàn)實的要求上促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公共管理事業(yè)的健康發(fā)展。

1.2公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的不利因素

1.2.1影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性

在總額預(yù)付制實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)隨即規(guī)定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度預(yù)算總額費用的管理制度，即在醫(yī)療機構(gòu)用完全年預(yù)算的總額費用后，其收治患者所發(fā)生的醫(yī)療費用將由患者就醫(yī)醫(yī)院承擔，部分醫(yī)務(wù)工作者認為如此救治患者等同于無償為醫(yī)療保險患者進行醫(yī)療服務(wù)，隨著參保人員的增加，公立醫(yī)院收治的醫(yī)療保險患者越多，醫(yī)院虧損的越嚴重，極大的挫傷許多醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時，受到醫(yī)療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫(yī)生的救治難度，醫(yī)生一方面考慮醫(yī)院的醫(yī)療保險總額限制，也要顧及患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，因而引發(fā)許多患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的矛盾，也極大的降低醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性。作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，解除患者的病痛是理所應(yīng)當，而患者上門就診，醫(yī)院本無權(quán)拒收患者，部分醫(yī)院的不良做法也極大地激化了醫(yī)患矛盾，同時，為當?shù)蒯t(yī)療保險政策的進一步推廣和執(zhí)行帶來不利影響。

1.2.2影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率

在總額預(yù)付制的實施下，預(yù)算方法必然引起市場作用的減少，在沒有市場主動作用的刺激下，醫(yī)療機構(gòu)不自覺會放慢醫(yī)院的整體工作效率，在醫(yī)生的服務(wù)行為方面，為減少定額超支行為，將極大影響醫(yī)療提供方的主動服務(wù)性，在發(fā)展業(yè)務(wù)的主動性方面也會極大降低。因醫(yī)療保險總額的限制性，許多公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量開始慢慢降低，服務(wù)態(tài)度也開始變差，當然這也與醫(yī)療機構(gòu)自身行為及患者的無理投訴有關(guān)。但作為醫(yī)療機構(gòu)，要努力提高患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，減少排隊就醫(yī)、入院的情況，避免拒收患者等現(xiàn)象發(fā)生。

1.2.3影響公立醫(yī)院的資金運營

受到我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不完善的影響，許多公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的補償機制服務(wù)不到位，在大部分的公立醫(yī)院，由國家和政府補償還不能達到四成，而許多企業(yè)醫(yī)院在改制調(diào)整成為事業(yè)單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫(yī)院經(jīng)費開支目前只能根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展情況來維持長久的運營與發(fā)展，醫(yī)院在沒有資金的支持下，未來的發(fā)展也將面臨著嚴重的問題。在醫(yī)療保險總額制度實施中要求，限定醫(yī)院每個年度醫(yī)療保險支付費用的支出上限，一旦經(jīng)費預(yù)算超支并缺乏依據(jù)，并不再根據(jù)醫(yī)院的歷史醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進行衡量，單單衡量醫(yī)療保險基金的結(jié)余情況，也為許多公立醫(yī)院的實際運營造成不良影響，受到嚴重資金不足的影響，許多醫(yī)院也有面臨倒閉的風險。醫(yī)院每年收治大量醫(yī)療保險患者超出預(yù)算的比例不在少數(shù)，而該項醫(yī)療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償?shù)馁Y金對醫(yī)院來講是很大的損失，是醫(yī)院獨自不能承擔的。同時，預(yù)算經(jīng)費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經(jīng)費不足，不能選擇較為恰當?shù)闹委熓侄?，患者不能得到及時救治的情況是存在的。

1.2.4增加醫(yī)、保、患三方矛盾

1.2.4.1醫(yī)院與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)之間的矛盾。醫(yī)院與醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的第一個矛盾點是醫(yī)療保險基金提供的是限額，而醫(yī)療服務(wù)提供的卻不能因限額而被控制，是無限的服務(wù)范疇，醫(yī)療保險基金支持是根據(jù)上年度收繳情況來確定總額基數(shù)的，收支之間存在著一定比例。所以在醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)進行多種保障方式來確保資金的安全運轉(zhuǎn)。作為醫(yī)療服務(wù)本身，具備主動與被動性的消費模式，受到醫(yī)療科技的不斷提高，診斷技術(shù)也多種多樣，新藥物、新技術(shù)也被不斷推廣，醫(yī)療費用的增長成為必然。而在市場作用下的醫(yī)院為生存和獲利，為爭取更多的醫(yī)療保險基金的支持，部分醫(yī)院為患者提供過多的醫(yī)療服務(wù)項目，這樣造成醫(yī)療費用的浪費，為此醫(yī)療保險機構(gòu)作出政策和經(jīng)費調(diào)整等措施，也極大激化雙方矛盾。另一方面，參?；颊呔驮\人數(shù)與醫(yī)療保險指標固定性不協(xié)調(diào)造成的矛盾，一般醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的診療費用實施控制，分別在總額費用和人均醫(yī)療費用上，而控制標準的制度也是由醫(yī)療保險收繳情況以及參照以前的撥款情況來根據(jù)比例所調(diào)整的，對超標部分根據(jù)考核情況進行分配。隨著參保人員比例逐年增長，患者也開始自主選擇醫(yī)院，而其流動性與數(shù)量變化不定，也極大影響醫(yī)療保險報銷政策對不同級別醫(yī)院的制定。因此，許多醫(yī)院也承受著門診量與總額費用不能控制的壓力。

1.2.4.2醫(yī)院同患者之間存在的矛盾。大部分參?；颊邔︶t(yī)療保險制度與政策缺乏正確的認識，同時，醫(yī)院宣傳和推廣醫(yī)療保險解釋不足致使醫(yī)患矛盾產(chǎn)生。部分患者在對醫(yī)療保險制度與政策不詳?shù)那闆r下對醫(yī)務(wù)工作者提出不適當?shù)囊?，如醫(yī)生不能準確解釋往往會造成服務(wù)滿意度的下降。其中，對許多患者自行承擔的費用以及報銷比例方面醫(yī)務(wù)工作者若沒能及時告知，也出現(xiàn)過大量拒絕付款的情況，導(dǎo)致矛盾升級。許多患者因參與基本的醫(yī)療保險，便會對醫(yī)療保險產(chǎn)生過高的報銷期望值，這也是與患者同報銷政策之間存在的矛盾，但會轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院方面，患者就醫(yī)后，希望得到最好的醫(yī)生、最先進的儀器進行檢查，個人不希望付高額的醫(yī)療費用，而我國目前醫(yī)療保險體系所能提供的是基本醫(yī)療保障。因此，醫(yī)院根據(jù)所能提供的總額進行服務(wù)會嚴格按照醫(yī)療保險程序進行操作，也會根據(jù)限定的支付標準進行操作和治療[1]。

1.2.4.3醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同患者之間的矛盾。醫(yī)療服務(wù)是一種具有特殊性的服務(wù)，不同患者病種不同，治療方法也不同，許多病種伴有多種并發(fā)癥，要根據(jù)患者的具體情況展開具體的治療，目前我國針對治療的評價手段還沒有形成一個自己獨有的體系，醫(yī)療機構(gòu)在處方、治療手段、檢查等方面是否合理都很難判斷，因此，對醫(yī)療保險費用審核及扣款的合理性也很難把握，正因為醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)審核的局限性同患者病情復(fù)雜性引發(fā)了兩者之間的矛盾。

1.2.5制約醫(yī)療技術(shù)水平的提高、普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

在總額預(yù)付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫(yī)院對新技術(shù)的試驗和使用機會減少，傳統(tǒng)治療方案在醫(yī)療保險范圍內(nèi)而新技術(shù)并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術(shù)治療的機會，又考慮到總額限定，許多醫(yī)生也自動放棄新技術(shù)的學習和新型藥物的使用，也極大降低部分醫(yī)務(wù)工作者探索醫(yī)學熱情，對未來醫(yī)學技術(shù)的推廣和提升帶來負面的效應(yīng)，同時，對普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理方面也產(chǎn)生不利的因素[2]。

二、總額預(yù)付制下公立醫(yī)院的應(yīng)對策略

2.1轉(zhuǎn)變觀念，增強“保基本”的意識

基本醫(yī)療保障是醫(yī)療保險實施的重要原則之一，作為醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)、投保者以及指定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，都要嚴格按照基本醫(yī)療保障的制度去執(zhí)行，這也是全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險發(fā)展的必然趨勢。而醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務(wù)的實施過程，同樣也需要各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者共同實現(xiàn)，為轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)工作者對基本醫(yī)療保障的觀念，醫(yī)務(wù)工作人員必須要增加“?；尽钡囊庾R，充分理解和掌握醫(yī)療保險制度與政策，在醫(yī)療保險的服務(wù)宗旨下，給出合理用藥、檢查與治療方案，不轉(zhuǎn)嫁高額費用到患者身上，才能確保醫(yī)療保險政策與醫(yī)療服務(wù)的良好結(jié)合，促進醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的良性發(fā)展。通過實踐證實，醫(yī)院與醫(yī)療保險的健康互動，會極大促進醫(yī)院的發(fā)展，達到醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的雙贏。

2.2明確服務(wù)定位，調(diào)整服務(wù)格局

針對全體醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)工作者，從根本上樹立服務(wù)意識，這也是管理者制定醫(yī)療服務(wù)方案、救治服務(wù)方案、提供診療內(nèi)容的一切前提和出發(fā)點，而對服務(wù)意識能否落實到每一位醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)心，也直接對開展的醫(yī)療救治服務(wù)行為的順利實施至關(guān)重要。醫(yī)療服務(wù)意識的提升需要全體醫(yī)務(wù)工作者的意識大轉(zhuǎn)變、心理狀態(tài)和外在行為的一致也需要管理者認真考慮醫(yī)務(wù)工作者的根本利益，從服務(wù)醫(yī)務(wù)工作者做起[3]。同時，醫(yī)務(wù)工作者對待患者的態(tài)度與行為也是反應(yīng)醫(yī)療體系隊伍的重要指標之一，提升患者醫(yī)療服務(wù)滿意度要落實到實處，樹立正確的服務(wù)救治意識、克服為難情況，以最好的服務(wù)質(zhì)量去溫暖患者的內(nèi)心。當然，服務(wù)意識和態(tài)度的提升并不能一蹴而就，需要長期的教育積累，也需要在良好的管理氛圍和實踐條件下形成。

2.3加強內(nèi)涵建設(shè)，提高競爭力

2.3.1積極調(diào)整管理策略，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平和工作效率

積極進行各層級管理部門的管理策略調(diào)整，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平及工作效率為策略調(diào)整的前提，將效率及質(zhì)量并抓，將服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)院的工作任務(wù)主線，帶動以患者為服務(wù)中心的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，立足現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備、管理者要借總額預(yù)付制度為契機，挖掘服務(wù)潛力，向管理策略要效率、掙效益[4]。

2.3.2推行全成本核算，嚴控醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本

自醫(yī)療保險制實施以來，投保者可以自由選擇醫(yī)院進行醫(yī)療救治，這樣無形增加醫(yī)療服務(wù)市場的競爭性，作為醫(yī)療服務(wù)的主體，想在新的環(huán)境當中處于競爭優(yōu)勢，只有在不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度的同時，在醫(yī)院進行有效的成本核算管理制度，在一定程度上，努力降低醫(yī)療成本，提升市場運作的競爭力。醫(yī)療機構(gòu)可以采取不同的核算策略，開展不同科室的成本核算制度、根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目開展成本核算、按照病種展開核算等，借助現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫，可以有效節(jié)省核算中的人力成本。根據(jù)核算成果大力發(fā)展醫(yī)院優(yōu)勢?？苹蛟\療服務(wù)項目。目前全國范圍實施的醫(yī)療保險基金支付方式多是以混合支付的方式進行，其中，總額預(yù)付制也通常是同其他支付方式結(jié)合進行實施的。如同病種支付混合，根據(jù)病種支付的主要原因是可以實施高新技術(shù)的治療手段，并進行病種核算，可以提高醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)測算病種醫(yī)療費用的成本；在門診根據(jù)人頭付費，也可以進行就診次數(shù)的成本核算，以便確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的同時，也能夠使得醫(yī)院、患者、保險管理機構(gòu)三方獲益，這樣成為醫(yī)院持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展的手段之一。

2.3.3加強醫(yī)療保險運行情況監(jiān)控，及時有效地介入醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理

加強醫(yī)療保險運行監(jiān)控，以確?？傤~預(yù)付制下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療安全。受到總額預(yù)付制強制計劃的影響，許多醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)等諸多因素本身不確定的情況下，醫(yī)療保險總額要有計劃性地完成，要確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不可因醫(yī)療保險費用約束而限制甚至影響醫(yī)療行為及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一切以患者的安全和健康為出發(fā)點。在常規(guī)管理下，努力推行臨床路徑，保障患者利益，避免總額預(yù)付制度下臨床醫(yī)生的不良診療行為，如強制轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療服務(wù)費用、對患者進行轉(zhuǎn)診甚至拒診等現(xiàn)象；加強臨床藥品的管理，在合理、規(guī)范的前提下用藥，嚴禁追逐利益行為下的各種診療、開藥。針對必要的診斷、檢查不可因醫(yī)療保險費用限制而降低服務(wù)標準，以免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生，醫(yī)療保險監(jiān)管部門做到定期維護醫(yī)療保險執(zhí)行力度，在醫(yī)療保險環(huán)節(jié)管理上落到實處。也可以增設(shè)獨立的醫(yī)療保險基金監(jiān)管組織，將醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)、醫(yī)院、患者的責、權(quán)、利進行劃分，由監(jiān)管機構(gòu)對整個醫(yī)療保險基金的運行進行規(guī)范、指導(dǎo)及監(jiān)督，監(jiān)管機構(gòu)可以對醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)同醫(yī)院間的協(xié)議內(nèi)容進行調(diào)整，對雙方行為進行約束。保證醫(yī)療保險基金的安全、正確的使用，確保各級醫(yī)院能夠在公平、公正的平臺上同醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)加強合作，保證患者的利益。

2.3.4建立醫(yī)療保險管理的激勵機制，提高醫(yī)護人員主動控費的積極性

實施管理激勵的意義是用于規(guī)范公立醫(yī)院的管理流程，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量以及發(fā)展醫(yī)院的文化，根據(jù)美國哈佛大學心理學家WilliamJames的發(fā)現(xiàn)，一般受到充分激勵的員工，其能力可以發(fā)揮到80%~90%，而與普通未受到激勵的員工發(fā)揮的20%~30%的能力相比，遠遠超過3~4倍，因此，激勵管理也是醫(yī)院發(fā)展專業(yè)化平臺、精細化平臺的內(nèi)生需求。醫(yī)療保險支付方式也應(yīng)當在不同醫(yī)療機構(gòu)中引入適當?shù)氖袌龈偁帣C制，通過市場調(diào)節(jié)作用來改善供需的不平衡性，提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率以及提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，憑借良好的口碑贏取市場資源和利潤。良好的競爭也可以降低醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的運營成本，對矛盾三方都是一個有力的調(diào)節(jié)方式。在總額預(yù)付制實施后，面臨新型制度，探索構(gòu)建有力的激勵約束方法，一方面可以控制醫(yī)療保險總額的不過度消耗，也能保證醫(yī)院和員工的自身利益，在保證醫(yī)療安全、質(zhì)量的同時提升醫(yī)務(wù)工作者的工作效率，提升醫(yī)院整體凝聚力和士氣。

2.4加強醫(yī)護人員培訓(xùn)和再教育工作

在全系統(tǒng)內(nèi)，對醫(yī)護工作者做好兩個方面的培訓(xùn)與教育工作。第一，做好對醫(yī)療保險政策的教育及學習，醫(yī)務(wù)工作人員因?qū)︶t(yī)療保險內(nèi)容及政策的不熟悉引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系矛盾沖突屢見不鮮。因此，作為醫(yī)務(wù)工作者必須在加強業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)同時，提升對醫(yī)療保險政策知識的理解，能夠準確的幫助患者就醫(yī)療保險問題進行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環(huán)節(jié)中的滿意程度，也為醫(yī)務(wù)工作者自身形象的樹立打好基礎(chǔ)。第二，作為醫(yī)院的管理層，要定期對廣大醫(yī)護工作者進行進行和培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)工作人員的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，選派基層工作人員到高一級別醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)學習，選派醫(yī)護精英到基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)鍛煉，都是極大提高醫(yī)療隊伍整體服務(wù)能力的較好的學習機會。對醫(yī)護人員的培訓(xùn)和再教育工作是醫(yī)護工作者自身提高的一個重要機會，也是提升醫(yī)院整體實力不可缺少的過程。

2.5加強醫(yī)療保險政策宣傳，協(xié)調(diào)好醫(yī)、保、患關(guān)系

在醫(yī)療保險的政策方面，要加強宣傳與推廣，在社會形成較為良好的醫(yī)患關(guān)系溝通渠道，最大程度的減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，也是保證醫(yī)療保險順利開展的重要前提，也是保障醫(yī)院正常運行減少醫(yī)鬧的主要方法。在醫(yī)院中患者經(jīng)常注意的位置，公示最新的醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)、政策、制度、就醫(yī)問診流程、醫(yī)療保險咨詢電話、投資流程、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險機構(gòu)網(wǎng)站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫(yī)療保險相關(guān)知識，讓患者在就醫(yī)各個環(huán)節(jié)中滿意，也為醫(yī)院減少過度的醫(yī)療需求、減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗、樹立醫(yī)院正面形象、帶來經(jīng)濟和社會效益服務(wù)。

2.6積極推行患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診工作，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源

醫(yī)療保險的管理機構(gòu)范文第3篇

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；必要性

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2012）05-0312-01

1目前醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀[1]

我國醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)多元分割獨自運行的體制：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度以就業(yè)為標準，雙軌并行；城鄉(xiāng)醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之間以戶籍為依據(jù)，各自獨立運行；獨立于職工醫(yī)療保險之外的部分地區(qū)機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療；以及各種形式的醫(yī)療救助，這四大板塊構(gòu)成了我國目前的醫(yī)療保障制度。這種制度既沒有遵循社會保險的大數(shù)法則，又影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展，不利于社會共濟分擔風險，同時又限制了各類人群的流動、就業(yè)和社會穩(wěn)定與安定。

2服務(wù)主體不統(tǒng)一，缺乏管理效率

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理，醫(yī)療救助由民政部門管理，各種醫(yī)療保障服務(wù)主體不統(tǒng)一，缺乏管理效率。雖然各類醫(yī)療保障具有同質(zhì)性和共同點，但目前在管理上各自卻遵循著不同的藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標準，甚至在同一地區(qū)市下設(shè)的各區(qū)、縣執(zhí)行的管理辦法和規(guī)定還存在著各不相同的差別，管理機構(gòu)重復(fù)設(shè)立嚴重，無論從成本，還是從管理效果考慮，都缺乏效率。

3各種醫(yī)療保障制度之間的待遇懸殊，缺乏公平[2]

各項醫(yī)療保障制度本身是在特殊的政治、經(jīng)濟背景下產(chǎn)生的。在全民所有制和集體所有制企業(yè)改制中需要把大批職工推向市場的時候，遂開始著手建立城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度；后來當城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險覆蓋面較窄而導(dǎo)致絕大多數(shù)人被排斥在醫(yī)療衛(wèi)生保障范圍外后，誘發(fā)了很多集體性事件，才著手建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合醫(yī)療保障制度，各種醫(yī)療保障之間存在明顯的界限。

從上述制度產(chǎn)生的背景看，很容易就識別出，它是從受益的目標人群來分類的，三種制度在參保人群、籌資標準、管理辦法、經(jīng)辦服務(wù)和報銷比例等方面都存在著很大的差異，同時由于醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴重不均，導(dǎo)致農(nóng)村兄弟人均占有的衛(wèi)生資源大大低于全國的總體水平，而擁有高、新、尖技術(shù)、設(shè)備和人才的醫(yī)療機構(gòu)大多集中在大城市，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎沒有，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障資源的不平衡相當突出，農(nóng)村兄弟根本無法享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，或者說農(nóng)村兄弟為了享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)需要花費的代價很大，甚至無力承擔。

4異地醫(yī)療保障管理機構(gòu)缺乏對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，給基金運行帶來風險

除部分地區(qū)在一定程度上實現(xiàn)出院即報結(jié)算以外，大部分地區(qū)運行的并不順暢，這樣異地住院患者就得在出院后攜帶相關(guān)資料到當?shù)氐尼t(yī)療保障機構(gòu)報銷，這樣異地醫(yī)療保障管理機構(gòu)就缺乏了對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，事后監(jiān)管也給醫(yī)療保障管理機構(gòu)增加了很大的成本。再者，由于經(jīng)濟利益刺激，某些醫(yī)院和醫(yī)生采取誘導(dǎo)需求，不征求病人或家屬的意見而亂開檢查或藥品、違反物價規(guī)定收費、轉(zhuǎn)嫁病人費用等行為；甚至有定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員合謀，將收治的患者住院期間不在醫(yī)院接受治療，利用做假賬、假病歷、出具虛假醫(yī)療票據(jù)和“掛床”住院等手段，騙取醫(yī)療保障基金；還有定點醫(yī)療機構(gòu)串換自費項目，搭車開藥，甚至給親屬拿藥；乃至當事人利用醫(yī)療保障管理機構(gòu)根本就不會耗費大量的人、財、物力，長途跋涉到異地醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查有關(guān)費用和材料的弊端，私刻公章，做假賬、編造假病歷，套取醫(yī)療保障基金，增加了醫(yī)療保障資金支出的負擔，也給基金運行帶來了很大的風險。

5患者異地住院，報銷手續(xù)繁瑣

本身患者身體上存在著疾患，是弱勢群體，需要同情和幫助，可是患者出院后還得來回奔波準備相關(guān)資料到當?shù)毓芾頇C構(gòu)報銷，有時候甚至往返幾次都不能備齊所有報銷材料，而且在材料備齊之后，并不能立即取回補償款，還得等待相當長的時間才能拿回報銷款，參保人員特別是農(nóng)民兄弟對此怨聲載道，強烈呼吁聯(lián)網(wǎng)即報，這也是“十二五”規(guī)劃亟需解決的問題。

6人工核算醫(yī)療費用給保障基金運行帶來的風險

一方面，人工核算醫(yī)療費用既浪費人力，又耗費大量的財力和物力，而且容易出錯，并且這種方式對事物的判斷的結(jié)果，其主觀意識較強，另一方面，這也給費用審核員在對待“家屬”使用統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保范圍外的項目、隨意擴大支付范圍時創(chuàng)造條件，這種方式缺乏嚴謹性，監(jiān)督和公信力，把醫(yī)療保障政策的公平、公正和公開性踩在自己的腳下，甚至變成自己的“一言堂”，使得騙保變得相當容易。

7醫(yī)療保障管理機構(gòu)供職人員，素質(zhì)參差不齊

各種醫(yī)療保障制度具有很強的政策性，應(yīng)該說，統(tǒng)一事件的處理結(jié)果應(yīng)該是一致的，絲毫不差的，但由于管理人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)背景、監(jiān)管經(jīng)驗等方面的差別，其管理水平也各有高低，缺乏統(tǒng)一的認識和培訓(xùn)，從而導(dǎo)致不同的管理人員在對待相同的問題上，其處理的結(jié)果可能存在著或大或小的不一致，嚴重缺乏公平和效率；同時疾病本身的復(fù)雜性和不可預(yù)見性也增加了管理的難度，并且由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，即信息的不對稱性產(chǎn)生的道德風險，還有醫(yī)生本身的技術(shù)壟斷，患者病情的多樣化和不可比擬性，管理人員很難對各種醫(yī)療服務(wù)項目和收費的合理性做出判斷。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以后將會精簡、合并部分管理機構(gòu)的職能，培養(yǎng)一批從上到下認識統(tǒng)一、資源共享、辦事高效、人員素質(zhì)較強的管理隊伍。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一項系統(tǒng)的工程，也是一個造福萬民的民生工程，它不可能一蹴而就，而且中國地大物博，起點低，底子薄，并且每個地區(qū)的具體情況也各不相同，都是一個不斷摸索的過程，更不能盲目的互相照搬照套，各個地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身實際情況逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這個過程也許很長，也有可能很短，甚至在這個過程中也會出現(xiàn)失敗，但這是向大市統(tǒng)籌高度跨越的跳板，也是實現(xiàn)全國醫(yī)療保障統(tǒng)籌的必經(jīng)之路。

參考文獻：

[1]康彩霞，王宏.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下農(nóng)民工醫(yī)療保障制度探討[J].價值工程，2010（11）.

醫(yī)療保險的管理機構(gòu)范文第4篇

第一條為保障企業(yè)職工在年老、失業(yè)、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經(jīng)濟補償和物質(zhì)幫助，促進經(jīng)濟發(fā)展，維護社會安定，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合*經(jīng)濟特區(qū)（以下簡稱特區(qū)）實際，制定本條例。

第二條本條例所稱的社會保險，包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險和醫(yī)療保險。

第三條本條例適用于特區(qū)范圍內(nèi)所有企業(yè)、個體經(jīng)濟組織（以下統(tǒng)稱用人單位）及其所屬全體職工。

法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會保險，繳納社會保險費，承擔規(guī)定的社會保險責任。

第五條特區(qū)企業(yè)職工社會保險實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑使用基金的原則，保障企業(yè)職工的基本生活需求。政府可根據(jù)實際情況建立地方補充保險；用人單位可采取多種形式建立單位補充保險。

第六條政府運用法律、經(jīng)濟和行政手段，監(jiān)督和保證社會保險基金的征集和社會保險待遇的給付。社會保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼。

第七條市社會保險管理機構(gòu)主管特區(qū)企業(yè)職工社會保險工作，負責本條例的實施。

各區(qū)社會保險管理機構(gòu)負責本區(qū)企業(yè)職工社會保險的具體管理工作。

第八條各級財政、稅務(wù)、審計、勞動、工商、銀行等部門和工會組織，按照各自職責，協(xié)助實施本條例。

第二章社會保險基金征集

第九條社會保險基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的費用由國家、用人單位和職工合理負擔；工傷保險、生育保險的費用由國家和用人單位合理負擔。

第十條用人單位和職工應(yīng)繳納的社會保險費由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收。

第十一條用人單位和職工必須按時、足額繳納社會保險費。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費工資基數(shù)，按一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險費。用人單位以單位職工月繳費工資總額的一定比例繳納養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育和醫(yī)療保險費。社會保險費具體征繳比例由市人民政府決定，報市人大常委會備案。

第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過特區(qū)上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會保險費；職工本人上年度月平均工資收入低于特區(qū)上年度職工月平均工資的，按特區(qū)上年度職工月平均工資計征社會保險費。

第十三條職工個人繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療保險費的一部分計入職工個人帳戶。

第十四條用人單位因經(jīng)濟嚴重困難，不能按照特區(qū)最低工資標準支付職工工資的，可以向社會保險管理機構(gòu)申請緩繳社會保險費。任何單位和個人均無權(quán)減免應(yīng)繳納的社會保險費。

第十五條本條例實施前尚未參加社會保險的用人單位和職工應(yīng)當自本條例實施之日起六十日內(nèi)，向社會保險管理機構(gòu)辦理社會保險手續(xù)；新成立的用人單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照之日起三十日內(nèi)，向社會保險管理機構(gòu)辦理社會保險手續(xù)；用人單位變更或終止（撤銷）時，應(yīng)于當月向社會保險管理機構(gòu)辦理變更、終結(jié)社會保險關(guān)系手續(xù)。

第十六條用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的社會保險責任；被租賃、承包時，必須明確社會保險責任。

用人單位破產(chǎn)、解散、撤銷或因其他原因終止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，應(yīng)當按法律、法規(guī)規(guī)定，先向社會保險管理機構(gòu)清償欠繳的社會保險費和利息。

第三章社會保險待遇

第十七條按本條例規(guī)定參加養(yǎng)老保險的職工，同時符合下列條件的，可以享受養(yǎng)老保險待遇：

(一)達到國家法定退休年齡或條件的；

(二)已辦理退（離）休手續(xù)的；

(三)繳費年限累計滿十五年以上的。

本條例實施前，職工已參加社會養(yǎng)老保險的年限計算為繳費年限。全民所有制和縣級以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經(jīng)濟特區(qū)職工社會養(yǎng)老保險試行辦法》的規(guī)定參加養(yǎng)老保險的，其以前按國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡視同繳費年限。

第十八條養(yǎng)老保險待遇包括下列各項：

(一)養(yǎng)老金：由基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金兩部分組成?；A(chǔ)養(yǎng)老金月標準為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之二十，個人帳戶養(yǎng)老金月標準為個人帳戶儲存額除以一百二十；

(二)喪葬補助費：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個月計發(fā)；

(三)一次性撫恤金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按三個月計發(fā)；

(四)供養(yǎng)直系親屬一次性救濟費和生活困難補助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，按六個月計發(fā)；

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。

第十九條本條例實施前已經(jīng)退（離）休的職工，按原有水平發(fā)給養(yǎng)老金。

本條例實施前參加養(yǎng)老保險、實施后退（離）休的職工，繳費年限累計滿十年的，在發(fā)給基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個人帳戶養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上再發(fā)給過渡性養(yǎng)老金；繳費年限累計不滿十年的，只能領(lǐng)取一次性老年津貼和個人帳戶儲存額，并終結(jié)養(yǎng)老保險關(guān)系。過渡性養(yǎng)老金和一次性老年津貼從養(yǎng)老保險基金中支付，具體辦法由市人民政府規(guī)定。

第二十條按本條例規(guī)定參加失業(yè)保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業(yè)保險待遇：

(一)依法宣告破產(chǎn)企業(yè)的職工；

(二)瀕臨破產(chǎn)企業(yè)在法定整頓期間被精簡的職工；

(三)按照有關(guān)規(guī)定被撤銷、解散單位的職工；

(四)按照有關(guān)規(guī)定停產(chǎn)整頓企業(yè)被精簡的職工；

(五)終止或者解除勞動合同的職工；

(六)單位辭退、除名或者開除的職工；

(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他職工。

第二十一條失業(yè)保險待遇包括下列各項：

(一)失業(yè)救濟金：月標準為特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領(lǐng)取失業(yè)救濟金的期限，最長不超過二十四個月；

(二)醫(yī)療補助金：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，每月按特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之三計發(fā)醫(yī)療補助金；

(三)生活困難補助金：職工夫妻雙方均失業(yè)或生活有特殊困難的，可一次性申請領(lǐng)取不超過本人四個月失業(yè)救濟金的生活困難補助金；

(四)喪葬補助費、一次性撫恤金、供養(yǎng)直系親屬救濟費：職工在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間死亡的，按國家和省有關(guān)規(guī)定計發(fā)；

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。

第二十二條按國家和省人民政府規(guī)定，社會保險管理機構(gòu)應(yīng)從失業(yè)保險基金中提取轉(zhuǎn)業(yè)訓(xùn)練費和生產(chǎn)自救費，劃轉(zhuǎn)勞動部門管理，作為促進失業(yè)職工再就業(yè)的專項費用。

第二十三條按本條例規(guī)定參加工傷保險的職工，在下列情況下負傷、殘疾或死亡的，應(yīng)當認定為工傷，可以享受工傷保險待遇：

(一)從事日常生產(chǎn)、工作的；

(二)參加搶險、救災(zāi)、救人等維護國家、社會和公眾利益的；

(三)患職業(yè)病的；

(四)因公外出或者在上下班時間必經(jīng)路線上發(fā)生非本人主要責任的意外事故的；

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

第二十四條工傷保險待遇包括下列各項：

(一)工傷醫(yī)療費：在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由社會保險管理機構(gòu)支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：

(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動能力的，辦理殘疾退休手續(xù)后，以特區(qū)上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計發(fā)傷殘撫恤金，直至死亡；

(三)傷殘補助金：職工工傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘疾的，依據(jù)傷殘等級，以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，一次性計發(fā)六個月至三十個月的傷殘補助金；

(四)護理費和傷殘輔助器具費：職工工傷醫(yī)療終結(jié)后需要護理和配備傷殘輔助器具的，費用按省規(guī)定計發(fā)；

(五)工亡補助金、喪葬補助費和供養(yǎng)直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國定和省有關(guān)規(guī)定計發(fā)；

(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。

第二十五條按本條例規(guī)定參加生育保險的女職工，同時符合下列條件的，可以享受生育保險待遇：

(一)符合計劃生育政策生育的；

(二)工作年限滿一年以上或在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間生育的。

第二十六條生育保險待遇包括下列各項：

(一)生育津貼：女職工按規(guī)定享受產(chǎn)假，產(chǎn)假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費工資為基數(shù)計發(fā)；

(二)醫(yī)療補助金：以特區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，正常生育的按兩個月計發(fā)，剖腹產(chǎn)或多胞胎的按四個月計發(fā)，屬計劃生育懷孕七個月以上死胎的按兩個月計發(fā)；

(三)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。

第二十七條按本條例規(guī)定參加醫(yī)療保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫(yī)療保險待遇：

(一)因疾病、非因工負傷住院或特殊病種門診治療的；

(二)按規(guī)定進行保健檢查的。

第二十八條醫(yī)療保險待遇包括下列各項：

(一)基本用藥目錄的藥品費用；

(二)基本醫(yī)療服務(wù)項目的治療費用；

(三)規(guī)定標準的住院費用；

(四)按規(guī)定進行特殊檢查、特殊治療、轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的費用；

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他待遇。

第二十九條職工符合規(guī)定的醫(yī)療費用分別在社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金、個人醫(yī)療帳戶基金和單位補充醫(yī)療金中支付，具體比例由市人民政府規(guī)定。

第三十條參加社會保險的職工死亡時，其個人帳戶保險基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時，其遺屬可按規(guī)定領(lǐng)取遺屬津貼。

第三十一條職工或其親屬享受的社會保險待遇發(fā)生變更或失去享受社會保險待遇條件的，應(yīng)于當月向社會保險管理機構(gòu)報告，變更或終結(jié)社會保險關(guān)系。

第三十二條隨著特區(qū)經(jīng)濟和社會的發(fā)展，本章規(guī)定的社會保險待遇的各項給付標準需要調(diào)整時，由市人民政府作出決定，并報市人大常委會備案。

第四章社會保險基金管理與監(jiān)督

第三十三條社會保險基金按不同保險項目分別實行統(tǒng)籌，分別立帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用。

社會保險基金管理辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條社會保險管理機構(gòu)有權(quán)對用人單位和職工參加社會保險、繳費及社會保險待遇給付等情況進行稽查；有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療過程中執(zhí)行工傷保險和醫(yī)療保險規(guī)定的情況及病歷資料、費用收據(jù)等進行檢查、審驗。

第三十五條特區(qū)設(shè)立社會保險監(jiān)督組織，依法對社會保險基金的收支、管理和營運進行監(jiān)督。

社會保險監(jiān)督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會代表組成。

社會保險管理機構(gòu)應(yīng)當建立和健全社會保險基金財務(wù)、統(tǒng)計、內(nèi)部審計等制度，定期向社會保險監(jiān)督組織報告。

第三十六條審計機關(guān)依法對社會保險基金收支情況和社會保險管理機構(gòu)財務(wù)收支以及用人單位繳納社會保險費情況進行審計。

第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會保險基金預(yù)、決算年度。市社會保險管理機構(gòu)應(yīng)當在每年8月底前，將上年度社會保險基金的征集、給付、結(jié)存等基本情況在《*日報》公布，接受社會監(jiān)督。

第五章法律責任

第三十八條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，不參加社會保險的，由社會保險管理機構(gòu)通知其限期參加，追繳其應(yīng)參加社會保險之日起的社會保險費，并按日加收應(yīng)繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期拒不參加的，可由社會保險管理機構(gòu)申請人民法院強制執(zhí)行，并可對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第三十九條用人單位和職工違反本條例規(guī)定，欠繳或拒繳社會保險費的，由社會保險管理機構(gòu)責令其限期繳納，從滯納社會保險費之日起，按日加收應(yīng)繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期仍不如數(shù)繳納的,由社會保險管理機構(gòu)或者地方稅務(wù)機關(guān)申請人民法院強制征繳,并可由社會保險管理機構(gòu)對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十條用人單位違反本條例規(guī)定，瞞報職工人數(shù)或社會保險繳費工資基數(shù)的，由社會保險管理機構(gòu)追回應(yīng)繳的社會保險費，并可對直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。

第四十一條單位和個人違反本條例規(guī)定，截留、扣發(fā)、挪用撥付的社會保險待遇費用的，由社會保險管理機構(gòu)責令其限期如數(shù)發(fā)放，并由其主管部門或上級行政機關(guān)對其法定代表人和直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

第四十二條違反本條例規(guī)定，以冒領(lǐng)等違法手段獲取社會保險待遇的，由社會保險管理機構(gòu)追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

醫(yī)療保險的管理機構(gòu)范文第5篇

管理模式一：省級公司全統(tǒng)籌+自主運作管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風險、調(diào)劑和支付能力強的優(yōu)點。

管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機構(gòu)進行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)具體負責企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)化管理和運作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。

管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理

省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機構(gòu)負責部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)與外部經(jīng)辦機構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。

管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理

省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負責具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)負責全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。

管理模式五：省級公司部分統(tǒng)籌+全委托管理