前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇補充醫(yī)療保險管理范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發(fā)現(xiàn)更多的寫作思路和靈感。

補充醫(yī)療保險管理范文第1篇

一、我國企業(yè)補充醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

相對歐美國家，我國醫(yī)療保險業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費用少或管理機(jī)構(gòu)簡單的企業(yè)，大多參加地方補充醫(yī)療保險或選擇商業(yè)醫(yī)療保險，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補充醫(yī)療管理現(xiàn)狀

目前大型國有企業(yè)補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級公司統(tǒng)籌”、“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種?！笆〖壒窘y(tǒng)籌”的特點為統(tǒng)一基金運行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點為統(tǒng)一征繳、支付能力強、資金安全?！笆〖壒静糠纸y(tǒng)籌”的特點為政策相對統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費用控制。在“省級公司統(tǒng)籌”和“省級公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運作”、“第三方委托”、“自主運作與第三方委托混合”三種運作方式。“自主運作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨管理，優(yōu)點為自主性較強，簡便易行，管理費用低?！暗谌轿小笔侵赣善髽I(yè)制定補充醫(yī)療保險管理辦法，將補充醫(yī)療保險事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運作，優(yōu)點為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費用合理支出。

三、典型管理及運作模式研究

為進(jìn)一步提高企業(yè)補充醫(yī)療保險管理水平，進(jìn)一步規(guī)范企業(yè)補充醫(yī)療保險管理工作，加強和改進(jìn)企業(yè)補充醫(yī)療保險管控模式顯得尤為重要。結(jié)合內(nèi)外部研究，按照“運作規(guī)范、管控到位”的原則，設(shè)計出六種“典型管理+運作模式”。管理模式一：省級公司全統(tǒng)籌+自主運作管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主運作、完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，并已建立或有條件省級統(tǒng)一企業(yè)補充醫(yī)療保險信息化平臺的單位。該模式能在省公司范圍內(nèi)統(tǒng)籌平衡使用企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，充分提高基金的利用率，充分發(fā)揮省公司統(tǒng)籌抗風(fēng)險、調(diào)劑和支付能力強的優(yōu)點。管理模式二：省級公司全統(tǒng)籌+全委托管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式可以充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運作，轉(zhuǎn)移企業(yè)運作風(fēng)險，提高運作效率，降低企業(yè)管理人力成本。管理模式三：省級公司全統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司層面統(tǒng)一制定企業(yè)補充醫(yī)療政策，由省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式二，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司全統(tǒng)籌管理模式，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有所欠缺，省內(nèi)外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠提供符合要求服務(wù)的公司。該模式除了具有上述管理模式一、二的各方面特點外，還具有相當(dāng)?shù)撵`活性，可根據(jù)省公司內(nèi)外各方面情況，靈活調(diào)整公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦范圍。管理模式四：省級公司部分統(tǒng)籌+自主運作管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，省公司內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦或者不負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全部或者部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦，自主運作，完全封閉運行的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力達(dá)到要求，組織體系健全，人員配置完備的公司。該模式能有效提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運作效率，減輕省公司的管理壓力，同時充分發(fā)揮市、縣參保單位的主觀能動性，對于某些具有屬地特征的項目及病種具有更有效用。管理模式五：省級公司部分統(tǒng)籌+全委托管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣公司通過法定合理的程序，對符合資質(zhì)的外部機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，委托一家或幾家外部機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)企業(yè)補充醫(yī)療保險的全部業(yè)務(wù)經(jīng)辦，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有全委托管理要求的公司。該模式結(jié)合了管理模式二與管理模式四的部分特點，既充分考慮了市、縣公司的主觀能動性和積極性，也充分發(fā)揮外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理和運作能力，合法合規(guī)地在企業(yè)補充醫(yī)療管理各方面為職工提供更廣泛、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。管理模式六：省級公司部分統(tǒng)籌+（自主管理+部分委托）管理省公司將制定企業(yè)補充醫(yī)療政策的部分權(quán)限下放至市、縣參保單位，由省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來自主運作部分企業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時參照管理模式五，委托一家或幾家外部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)部分企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并由省公司或市、縣公司進(jìn)行監(jiān)督檢查考核等的企業(yè)補充醫(yī)療業(yè)務(wù)管理模式。該模式適用于已建立或擬建立省級公司部分統(tǒng)籌管理模式，省公司或市、縣參保單位內(nèi)部經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力的公司以及省公司或市、縣參保單位有部分委托管理要求的公司。此種典型管理模式的特點與管理模式五相類似，但具有最強的靈活性和適用性，需支付一定管理費，能夠適用于任何未采用以上五種管理模式的單位。

補充醫(yī)療保險管理范文第2篇

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州直統(tǒng)籌為單位，州直執(zhí)行統(tǒng)一政策，基金統(tǒng)一征收、支付、調(diào)劑和管理使用。

第四條按照《社會保險費征繳暫行條例》（國務(wù)院〔1999〕259號令）規(guī)定，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個體靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險費，由用人單位或個人按月或其它規(guī)定方式足額向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第五條用人單位應(yīng)在統(tǒng)籌年度內(nèi)向職工公布醫(yī)療保險費繳納情況，接受職代會、工會的監(jiān)督，確保職工基本醫(yī)療保險權(quán)利不受侵犯。

第六條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行州直統(tǒng)籌，州直屬各縣市不再設(shè)立基本醫(yī)療保險費財政專戶，由各縣市社會保險管理局于每月26日前將收入戶資金上解州社會保險管理局基本醫(yī)療保險收入戶。對縣市支付醫(yī)療費用所需資金，由縣市社會保險管理局審核后報至州社會保險管理局核撥，州社會保險管理局可先撥1個月周轉(zhuǎn)金，從次月起按上月實際發(fā)生數(shù)核撥。實行醫(yī)療保險費的統(tǒng)一征收、統(tǒng)一調(diào)劑使用，同時醫(yī)療保險基金中個人帳戶仍由縣市管理。各縣市仍按原規(guī)定按時向州社會保險管理局報送會計、統(tǒng)計報表，但不得向外界提供縣市收支和結(jié)余方面的任何數(shù)據(jù)。

第七條各縣市社會保險管理局要加大醫(yī)療保險基金的征繳力度，確保應(yīng)保盡保，應(yīng)收盡收，在支付醫(yī)療保險基金時，應(yīng)在當(dāng)期基本醫(yī)療保險費征繳率達(dá)到96%的前提下，向州社會保險管理局申報核撥。

第八條自本辦法執(zhí)行之日起，各縣市根據(jù)歷年欠費情況制定還款計劃，并與社會保險管理局簽訂還款協(xié)議，原則上3年內(nèi)完成基本醫(yī)療保險費的清欠工作。未按計劃與協(xié)議執(zhí)行的縣市，將不予核撥基本醫(yī)療保險金，并暫停門診特殊慢性病醫(yī)療費支付工作。各縣市財政專戶資金全額上解至州基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第九條統(tǒng)一實施門診特殊慢性病病種管理，全面推行大額醫(yī)療補助金制度，逐步實施公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等基本醫(yī)療保險的補充性基本醫(yī)療保險政策，以建立多層次的醫(yī)療保險體系。

第十條公務(wù)員醫(yī)療補助仍由縣市管理。

第十一條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU管理局負(fù)責(zé)管理，并依法接受勞動保障、財政、審計等有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第十二條社會保險管理局要加強對基本醫(yī)療保險工作的管理工作，并及時向當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T報送醫(yī)療保險運行和基金收支情況。

第十三條對不按時足額繳費的單位，除于次月起停止其職工的醫(yī)療保險待遇外，依照《社會保險費征繳暫行條例》由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金納入醫(yī)療保險基金。

第十四條勞動保障行政部門及社會保險管理局工作人員，在管理基本醫(yī)療保險基金中違反法律、法規(guī)規(guī)定的，給予責(zé)任人員相應(yīng)的行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

補充醫(yī)療保險管理范文第3篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；運行機(jī)制

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與社會醫(yī)療保險管理是社會保障制度健全發(fā)展的科學(xué)安排，在兩者合作過程中應(yīng)堅持政府主導(dǎo)，明確權(quán)責(zé)，分工合理，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)范運作，確保各項醫(yī)保工作持續(xù)健康發(fā)展。并在實踐中不斷完善服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保工作效率，加大醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保經(jīng)費的使用監(jiān)管工作，促進(jìn)參保者醫(yī)療待遇得到全面提升并得以及時的補償，確保參保者的醫(yī)療保障權(quán)益的實現(xiàn)。遼寧省2014年1月起實施大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，全面開啟了商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險工作的新局面?；谶|寧省醫(yī)保工作現(xiàn)狀及未來醫(yī)保發(fā)展的趨勢，商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理應(yīng)在保證基金安全運行和有效監(jiān)管的前提下，運用合理高效的運行機(jī)制，確保兩者的和諧健康發(fā)展，本文就從商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的業(yè)務(wù)工作展開，分析商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理社會醫(yī)保的運行機(jī)制。

1商業(yè)保險公司參與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險公司與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會醫(yī)保的商業(yè)保險公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險公司完善醫(yī)療保險管理工作并監(jiān)督其實施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險公司在參與社會醫(yī)療保險管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會醫(yī)保。實務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐?。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢通過招標(biāo)方式向保險公司購買大病保險和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強的保險公司參與社會醫(yī)療保險的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險發(fā)生率，賠付率等真實的數(shù)據(jù)資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的風(fēng)險在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強對招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實力強，資源優(yōu)勢明顯的保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險。作為競標(biāo)一方的保險公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險狀況，獲得真實可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務(wù)項目同大病醫(yī)療險業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險公司規(guī)模效益的實現(xiàn)，又有利于保險公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險。

3保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個人隱私。同時保險公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺及計算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時轉(zhuǎn)換，可與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺，方便參保人及時得到醫(yī)療保險報銷。

3.2風(fēng)險的管控

風(fēng)險管控是保險公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的重要保障技術(shù)，保險公司應(yīng)建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用支出，在所經(jīng)辦的社會醫(yī)療保險基金方面應(yīng)與社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費率聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，確保保險公司在可控制風(fēng)險范圍內(nèi)經(jīng)辦社會醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補充產(chǎn)品

由于社會醫(yī)療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運用經(jīng)營管理社會醫(yī)保時積累的豐富經(jīng)驗，掌握疾病的風(fēng)險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險及重疾險的費率，研發(fā)基本醫(yī)療保險的銜接或補充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險及重疾險產(chǎn)品，如住院補償醫(yī)療保險，門診保險，住院津貼保險，護(hù)理保險及重大疾病保險。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫(yī)療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫(yī)療保險管理的績效評估指標(biāo)建立

保險公司參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的效果影響社會醫(yī)療保險的發(fā)展前景，為使保險公司在參與社會醫(yī)療保險的競爭機(jī)制中穩(wěn)定運行，應(yīng)通過建立科學(xué)合理的績效評估指標(biāo)予以考核，評估指標(biāo)的建立應(yīng)與社會醫(yī)療保險體系保持統(tǒng)一的參照口徑，同時評估指標(biāo)應(yīng)具有易操作性，便于計算，并有參考價值?；谝陨弦螅覀儼驯ｋU公司管理社會醫(yī)療保險的效率提升、醫(yī)療保險的風(fēng)險管控與服務(wù)質(zhì)量的提高作為三類一級指標(biāo)。

（1）效率的提升指標(biāo)下設(shè)子項目考核指標(biāo)包括居民的醫(yī)療保險費用增長速度，速度下降說明效率提升；醫(yī)療保險報銷比例，報銷比例提高說明效率提升；醫(yī)療保險的人均管理費用，通過投入與產(chǎn)出的比值進(jìn)行考核。

（2）風(fēng)險管控指標(biāo)下可分別從患者的同類病人均住院費用變動以及保險公司支付保額/保險費的比值趨向均衡來衡量，若比值趨于1則說明支付總保額與收入總保費基本平衡，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營社會醫(yī)療保險的保本微利原則。

（3）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)的考核主要通過調(diào)查參保人員的滿意度評價來進(jìn)行。對于考核分值高應(yīng)予以基金或政策獎勵，以激勵商業(yè)保險公司更好完成社會醫(yī)療保險管理工作。

參考文獻(xiàn)

[1]陸琪.商業(yè)保險公司受托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的運行機(jī)制研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué).

補充醫(yī)療保險管理范文第4篇

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，在體制上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體、以多種形式補充醫(yī)療保險為補充、以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言，其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期，近幾年，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保障制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求，北華大學(xué)于2005年教職工參加了醫(yī)療保險，包括在職、退休及集體職工，100%參加了保險，但這項工作尚處于起步階段，一些制度和措施還有待于進(jìn)一步健全和完善，面對工作中也存在的問題，談幾點高校醫(yī)保工作的淺見：

1現(xiàn)狀與問題

1.1國家現(xiàn)狀：在計劃經(jīng)濟(jì)條件下建立起來的公費、勞保醫(yī)療制度，在當(dāng)時歷史條件下，曾解決了廣大職工看病就醫(yī)的一些基本問題可謂功不可沒，但這種由國家和單位大包大攬的“免費醫(yī)療”制度，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步確立，其弊端日趨顯露，各級財政和企事業(yè)單位不堪重負(fù)，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象日益嚴(yán)重，醫(yī)療費用增長過快，覆蓋面窄、拖欠職工醫(yī)療費用等問題日趨嚴(yán)重，已逐步成為影響社會穩(wěn)定的一大因素，因此這種福利型的醫(yī)療保障制度難以為繼，非改不可的地步，再者參加基本醫(yī)療保險工作是國家強制實施的社會保障制度，新制度只提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的費用，所以享受幾十年的免費醫(yī)療的職工難以接受自己要花錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實明顯的流露出對過去醫(yī)療制定的留戀及對新制度的不滿。

1.1.1個人承擔(dān)的比例太大，保障水平較過去有所下降：參保人員住院“門檻費”（起付線）過高，個人賬戶比例過少，國務(wù)院國發(fā)【1998】44號文件規(guī)定，職工住院個人起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%（700元），在一個參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按初次起付標(biāo)準(zhǔn)的20%遞減，實際執(zhí)行中醫(yī)院、企業(yè)、職工普遍反映這一標(biāo)準(zhǔn)過高，加之治療過程中自負(fù)項目多，超出參保職工的個人支付能力。

1.1.2重管理：輕服務(wù) 基金過多沉淀于醫(yī)療保險管理部門，個人醫(yī)療賬戶反饋比例低，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，國家規(guī)定用人單位繳費（工資總額的6%）的30%劃入個人賬戶，即個人工資總額的1.8%，吉林市劃分的比例是45周歲以下，46周歲以上兩個檔次，分別以個人繳費工資額的2.3%（含個人繳費）和2.5%（含個人繳費）計入個人賬戶。退休人員按本人退休費的3.4%計入個人賬戶，個人不繳費，以47歲的參保職工為例，其月工資為3000元，一年僅800元，尚不足一次重感冒的治療費用。

1.1.3大病界定不科學(xué)：定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)低 每年住院上限為4萬元，即使其余費用由商業(yè)保險部門承擔(dān)一定的比例，但個人還是承受相當(dāng)比例的費用。

1.1.4慢性病申請手續(xù)繁瑣：吉林市規(guī)定的慢性病病種有：肺心病、肺結(jié)核、高血壓病二期、三期 、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、腦血管疾病、消化性潰瘍等。如申請辦理慢性病的患者，需提供住院診斷及各項檢查作為依據(jù)，這樣無形中增加了參醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于異地患者（如北京市），申請辦理慢?。ㄈ缣悄虿』蚋哐獕海残枰峁┳≡涸\斷才能審批，像這樣的慢病在北京是不可能住進(jìn)醫(yī)院的，患者本身患病卻不能享受此待遇，這就要求醫(yī)療保險管理部門出臺相應(yīng)的政策，以滿足不同情況的患者需求。

1.2高校現(xiàn)狀 （學(xué)生醫(yī)保）

1.2.1教職工醫(yī)保情況除外：由于學(xué)校為省屬學(xué)校，靠省里財政撥款和學(xué)費收入，保證學(xué)校教學(xué)、科研和工資支付，而學(xué)校向醫(yī)保管理部門繳納統(tǒng)籌費用逐年遞增，但是學(xué)校收入不增加，每年繳費約700余萬元，給學(xué)校帶來了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，造成繳費滯后，致使資金不能及時轉(zhuǎn)入到個人賬戶，影響退休職工和慢病患者治療并產(chǎn)生矛盾。由于學(xué)校近3年內(nèi)還款任務(wù)繁重，更增大繳費難度。校只好為降低繳納統(tǒng)籌基金，在每年核算基數(shù)時，以求降低核定基數(shù)，即降低申報工資額，必然導(dǎo)致減少了對個人賬戶的轉(zhuǎn)入比例。影響教職工享受醫(yī)療保險的權(quán)利和保障。

2對策與建議

為了緩解退休教職工的經(jīng)濟(jì)壓力。不斷提升醫(yī)保對教職工保障作用，學(xué)校如何采取對策，就顯得十分必要，隨著人口老齡化，高校中退休職工人數(shù)增長較快，但總體收入低，且醫(yī)療費用逐年增長，而醫(yī)療服務(wù)價格和成本逐年上升，僅靠基本醫(yī)療保險顯然不足，因此，我們本著為參保教職工提供基本醫(yī)療保障的原則，對離休干部、工傷人員和特殊照顧人員實行了相應(yīng)的醫(yī)療保障管理辦法，并建立和實施了大病互助基金和公務(wù)員醫(yī)療補助制度，初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系，為參保教職工提供了重要的補充醫(yī)療保障方式，主要有以下幾種補充形式：

2.1參照公務(wù)員醫(yī)療保險補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助辦法，按照人均工資向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳納一定比例的醫(yī)療費用，由保險機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行操作管理，對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。

2.2商業(yè)補充保險。通過向商業(yè)保險公司支付定額的保險費，在醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。

2.3職工互助的保險。是由工會牽頭經(jīng)辦的本著自愿的原則，個人繳費向商業(yè)保險公司參保，如參保人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按基本操作程序和相關(guān)規(guī)定予以補助。

2.4學(xué)校自籌資金，負(fù)擔(dān)特殊保健對象。學(xué)校根據(jù)實際情況選擇指定的醫(yī)院，向其支付一定的費用，對工傷人員及享受待遇的保健對象，按國家的政策承擔(dān)一定的醫(yī)療費用。

2.5建議醫(yī)療保險管理部門完善制度。加強監(jiān)督為有效發(fā)揮渠道的作用保證醫(yī)保工作的健康發(fā)展，不斷完善和健全有效的監(jiān)督機(jī)制，本著對參保者的高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)保工作應(yīng)該接受社會監(jiān)督，省市醫(yī)保上級主管部門應(yīng)制定明確的管理規(guī)定，特別是轉(zhuǎn)診、異地慢病 的申請政策有待改革、建議在不同城市委派具有三甲以上的醫(yī)院對慢性疾病的診斷。

2.6降低參?；颊咦≡簜€人自付比例。減輕參保教職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，一是適當(dāng)提高參保職工個人賬戶的劃轉(zhuǎn)比例，個人繳費的2%以外，學(xué)校繳費的基數(shù)應(yīng)盡量保證按職工的實際工資收入計算，也可按年齡分多幾個檔次，如35歲以下的職工劃入工資的0.5%（加上個人的2%就等于2.5%）；36-45歲的劃入1%；46歲至退休前劃入1.5%，退休人員按上年職工月平均工資的4%劃入。

3管理與服務(wù)

3.1做好醫(yī)療保險政策宣傳與咨詢，包括醫(yī)保相關(guān)政策、管理規(guī)定、待遇水平、經(jīng)辦程序咨詢，結(jié)合學(xué)校具體情況，起草學(xué)校醫(yī)療保險管理工作的具體規(guī)定，并組織實施。

3.2建立教職工醫(yī)療保險數(shù)字化管理平臺。設(shè)計展開數(shù)字化管理平臺。設(shè)計發(fā)展數(shù)字化管理軟件，并與學(xué)校其他信息庫共享，及時更新。匯總上報全校人員增減變動情況表，辦理新增人員醫(yī)療保險和個人賬戶轉(zhuǎn)移，核算全校參保人員的年繳費基數(shù)，上報市醫(yī)療保險管理中心，實現(xiàn)科學(xué)化、信息化、規(guī)范化管理。作為學(xué)校繳納本年度醫(yī)療保險費的依據(jù)，也為教職工醫(yī)療保險宣傳、服務(wù)提供便捷的管理手段。

3.3服務(wù)措施。辦理門診特殊疾病、大病及慢病申請、異地醫(yī)療關(guān)系申請等，費用報銷，領(lǐng)取、發(fā)放個人報銷醫(yī)療費，辦理特殊情況人員藥費報銷等工作。學(xué)校設(shè)立醫(yī)?？?、各個校區(qū)設(shè)專管員負(fù)責(zé)參保人員的醫(yī)療費報銷及相關(guān)事宜的辦理工作。

3.4做到管理信息化、服務(wù)人性化。醫(yī)療保障雖然不屬于調(diào)動職工積極性的激勵因素，卻是增加職工滿意度的重要因素，因此做好醫(yī)療保險管理與服務(wù)工作作為一種福利，對于吸收和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能，規(guī)劃符合高校特點的健康體系的同時，做到周到細(xì)致的服務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把握政策，滿足不同層次各級保健對象的需求，確保工作的進(jìn)度和工作質(zhì)量。

3.5管理與服務(wù)。高校的醫(yī)療保障涉及到廣大職工的切身利益，做好職工的醫(yī)療保險工作，對于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系，對于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，推動高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn)

[1]毛圣昌.發(fā)展補充醫(yī)療保險的形式探討.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2002:218-220

補充醫(yī)療保險管理范文第5篇

關(guān)鍵詞：企業(yè)管理；保險制度；醫(yī)療保險；改革創(chuàng)新

醫(yī)療保險制度的不斷完善，是激發(fā)員工工作熱情的重要途徑，隨著我國對社會保險的重視程度的提高，醫(yī)療保險改革受到的重視程度也越來越高，當(dāng)前越來越多城市開始對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題進(jìn)行分析和探討，并且大膽提出了醫(yī)療保險的改革方式，為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，這也是當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展過程中的一個首要任務(wù)。雖然當(dāng)前我國的醫(yī)療保險改革已經(jīng)取得了一些成效，但依舊還是存在一些問題。

一、企業(yè)員工醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀

從上世紀(jì)八十年代開始，我國開始建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度，經(jīng)過幾十年發(fā)展，已經(jīng)取得了顯著的成效，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，其供給能力提高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量增長，而且各種醫(yī)療設(shè)備的配備也更加全面，醫(yī)務(wù)人員的水平和專業(yè)素養(yǎng)有了很大的提升，同時還建立了合理的醫(yī)療保險基金和管理制度，為企業(yè)員工提供了基本的醫(yī)療保障。另外，在城鎮(zhèn)還建立了統(tǒng)籌醫(yī)療保險的基本框架，并且在農(nóng)村地區(qū)不斷試行，通過結(jié)構(gòu)的變動和調(diào)整，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的積極性。即使如此，在企業(yè)員工醫(yī)療保險制度中，依舊還存在一些問題：第一，在醫(yī)療改革過程中很重視經(jīng)濟(jì)增長。改革開放之后，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了快速發(fā)展，相當(dāng)長的一段時間內(nèi)都沒有形成明確的體制，而且一直在調(diào)整醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展思路，被動地修補，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐漸提上日程之后，在改革目標(biāo)的設(shè)定上還是存在一些偏差，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革更多時候是滯后于其他體制改革的，導(dǎo)致職工的利益被忽視。第二，對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知不夠明確。為人們提供醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)，在這個過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是屬于事業(yè)性、公益性的，政府應(yīng)該要給予引導(dǎo)和支持，在醫(yī)療體制改革的過程中，很多企業(yè)開始加強創(chuàng)收，想要實行自負(fù)盈虧的經(jīng)營模式，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會的大目標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)過度追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，則在治療方面的投入可能會不足，因此導(dǎo)致臨床治療存在的風(fēng)險增大，無論是對于企業(yè)職工還是社會人員，其損害都是較大的。第三，醫(yī)療費用中自費部分占比例較大。企業(yè)員工的醫(yī)療保險雖然可以對員工日常的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行一部分的支付，但是支付的比例較低，很多診治重大疾病新醫(yī)療技術(shù)、新藥物等看病的時候還是要自己支付，而且藥費和治療費用較貴重，如果所患疾病較重，需要進(jìn)行大手術(shù)以及長時間治療，很多員工都沒有能力支付高昂的治療費用。

二、企業(yè)員工醫(yī)療保險管理體制改革措施

（一）建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系

我國的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度各地不一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，有的地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，有的地區(qū)發(fā)展較慢，不可能在全國建立一個統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，各個地區(qū)的實際情況不同，因此要根據(jù)不同地區(qū)的實情，分別建立適合當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障模式和醫(yī)療保險管理體制。在我國要建立多層次的醫(yī)療保障體系，主要有三個層次：第一，基本醫(yī)療保險，是指員工所獲得的基本醫(yī)療保障；第二，補充醫(yī)療保險，指的是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上附加的一些醫(yī)療保險制度；第三，商業(yè)醫(yī)療保險，除社會醫(yī)療保險范疇之外，由其他的保險單位制定的醫(yī)療保險方案和制度。企業(yè)職工在參與工作過程中所獲得的保險是基本醫(yī)療保險，在此基礎(chǔ)上要為員工提供多元化的醫(yī)療保險體制，使得員工可以有多種選擇。在社會保險和政府保險模式下，政府應(yīng)該要有嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，包括保險覆蓋的人群、保險的待遇、基金管理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制等，都要進(jìn)行嚴(yán)格地制定，對于一些非強制保險，比如商業(yè)醫(yī)療保險，政府以及企業(yè)部門不能強制干預(yù)，但是可以給予積極的引導(dǎo)，并且要對其進(jìn)行監(jiān)管，確保各類保險的順利運行。

（二）建立新的管理機(jī)制

在醫(yī)療保險管理體制改革過程中，面臨的一個現(xiàn)實問題是資金投入不足，對此，在保證醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的前提下，可以加強對醫(yī)療保險投資方式的拓展，使得醫(yī)療保險資金的來源渠道更加豐富、也可以鼓勵社會資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，為醫(yī)療領(lǐng)域的改革奠定堅實基礎(chǔ)。在引導(dǎo)其他資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的時候，需要對資金來源進(jìn)行控制，將資金用到該用的地方，比如在一些地區(qū)加強對社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，加強對藥品費用的控制，從而使得員工可以接受更多的醫(yī)療服務(wù)。

（三）恢復(fù)醫(yī)院的公益性

企業(yè)員工在接受醫(yī)療服務(wù)的時候經(jīng)常感覺服務(wù)所產(chǎn)生的費用太高，這與醫(yī)療保險體制的實施情況有很大關(guān)系，醫(yī)院是一個公益性質(zhì)的場所，其目的是為人們提供更多的醫(yī)療救助和服務(wù)，因此醫(yī)院的定位是非盈利機(jī)構(gòu)，對于醫(yī)院而言，應(yīng)該要恢復(fù)其公益性，從而使得群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求可以得到滿足，在費用上，政府應(yīng)該要承擔(dān)一定的責(zé)任，比如在醫(yī)院建設(shè)以及運行過程中產(chǎn)生的費用，一部分由政府支付，其余部分由醫(yī)院自行運營產(chǎn)生，對于這兩者的比例要進(jìn)行合理控制和把握，從而使得醫(yī)院的公益性質(zhì)可以得到保障，強化醫(yī)院的公共服務(wù)職能，使得更多的員工在基礎(chǔ)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上也能獲得良好的救助。比如針對當(dāng)前有的醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的情況，可以實行“政事分開”和“管辦分開”制度，加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，改變醫(yī)院的現(xiàn)狀，政府給醫(yī)院適當(dāng)增加一部分財政補貼，也是切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系的一個措施。