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補充醫(yī)療保險流程范文第1篇

關鍵詞：醫(yī)療費用補助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫(yī)療保險后，建立由企業(yè)自行管理的職工醫(yī)療費用補助機制，并在管理實踐中不斷探索優(yōu)化職工醫(yī)療費用補助流程，提高醫(yī)療幫扶工作的時效性和有效性，實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理。

一、職工醫(yī)療費用補助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫(yī)療費用補助是由企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助兩部分組成。企業(yè)補充醫(yī)療保險是職工在地方醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療后，對個人負擔的醫(yī)療費用給予補助，并設立起付標準與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫(yī)療救助是在享受基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充保險規(guī)定待遇的基礎上，對患病職工個人負擔的醫(yī)療費用進行適度補助，偏重對患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補助，資金由單位及職工個人、社會共同籌集，體現(xiàn)互質，由工會管理。實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理，就是通過整合企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的業(yè)務流程，簡化操作程序，縮短補助款的兌現(xiàn)周期，從而惠及全體職工。

二、實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理必要性

1 報銷周期長。職工發(fā)生醫(yī)療費用后，先到單位社保部門報銷補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險報銷完畢后再到工會報銷職工醫(yī)療救助，存在報銷周期長、手續(xù)繁瑣問題。

2 缺乏有效監(jiān)督。補充醫(yī)療保險和“三不讓”醫(yī)療救助實行單行線管理，單位經辦人員在政策的認知和理解上不同，造成在政策執(zhí)行過程中對報銷范圍的認定及病名的核定等不統(tǒng)一，直接影響職工的醫(yī)療補助待遇。

3 缺乏協(xié)調配合。兩個部門“各念各家經”，有的基層單位經辦人員能力有限、工作不主動，經常出現(xiàn)社保和工會對接不到位、出現(xiàn)問題時互相推諉。

三、完善職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理具體思路

1 做好補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的制度銜接，完善企業(yè)補充醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案，在方案設計上遵循合法性原則、合理負擔原則、有針對性原則、與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。我局在兩個層次的基礎上建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，即補充醫(yī)療保險制度與“三不讓”醫(yī)療救助制度相結合，同基本醫(yī)療保險共同構建下部銜接的多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系，既滿足職工基本醫(yī)療需要，又考慮到患重大疾病人員醫(yī)療費用負擔過重的問題，從而滿足職工多元化的醫(yī)療需求，對企業(yè)長遠發(fā)展非常必要。

2 建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)資源共享。整合上海鐵路局原有企業(yè)補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和“三不讓”醫(yī)療救助系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運行安全高效”。補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助實現(xiàn)同步結算，大大縮短補助款的兌現(xiàn)周期。同時提倡基層單位積極開設車間級用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會）逐級實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助網上受理一申報一審批流程，實現(xiàn)了當月申報當月結算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責，嚴格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫(yī)療費用補助是一項需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責，避免出現(xiàn)“龍多不治水”的情況。從職工醫(yī)療費用相關資料的收集、粘貼、系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入受理、對錄入數(shù)據(jù)、病種信息的核定申報到職工醫(yī)療費用的初審、復核及高額費用的審批，到補助款的撥付，每一個環(huán)節(jié)都應有明確的負責人，并建立內控制度，實行初審復核AB角互審，高額費用集體審批，系統(tǒng)操作實名制，各項環(huán)節(jié)有跡可循等原則，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化的醫(yī)療費用補助流程。

4 加大醫(yī)療費用補助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網絡、報刊等各種宣傳媒介，印發(fā)專題知識手冊，開展知識競賽等形式對醫(yī)療費用補助政策進行宣傳，包括職工關注的就醫(yī)流程、費用補助的標準和流程問題，對職工關心的熱點問題進行梳理，并置換為通俗易懂、生動形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經辦人員要建立良好的服務意識，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務意識，熱心講解，誠心服務。另外，要在系統(tǒng)中開發(fā)職工查詢醫(yī)療費用補助明細功能，加強監(jiān)督，對弄虛作假等違規(guī)行為，要依法及時進行核實處理，進一步增強職工醫(yī)療費用補助工作的透明度和公正性。

參考文獻

補充醫(yī)療保險流程范文第2篇

關鍵詞：保險公司；人身保險；健康保險；理賠服務

文章編號：1003-4625(2011)07-0093-03

中圖分類號：F840.62

文獻標識碼：A

一、概述

團體健康保險是在企事業(yè)單位建立的基本醫(yī)療保險之外，由企事業(yè)單位及其員工自愿參加的提高健康保障水平的一種補充性保險。此險種有別于基本醫(yī)療保險，供需雙方為自愿而非強制原則，投保人主體為企事業(yè)單位，被保險人主體為投保人員工。

團體健康保險與基本醫(yī)療保險是相互補充不可替代的兩種保障形式，基本醫(yī)療保險重點保障被保險人的基礎醫(yī)療需求，因此只對部分基礎藥品和基本醫(yī)療服務的供給提供保障。而被保險人的健康保障需求是多樣性層次化的，團體健康保險主要覆蓋基本醫(yī)療保險不能覆蓋的健康服務領域。團體健康保險作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其發(fā)展更獲得了政策的有力支持。根據(jù)財政部[2009]27號文規(guī)定，在工資總額5％的范圍內，補充醫(yī)療保險費可稅前列支，與企業(yè)年金的稅收優(yōu)惠政策相同。

目前國內團體健康保險的發(fā)展水平還處于初級階段。與健康保險有關的保險費收入在2010年接近700億元，僅占人身保險業(yè)務收入的8％左右。我國健康保險市場(包括個人健康保險)處于低潮期。但團體健康保險的發(fā)展具有巨大潛力，以在養(yǎng)老金領域類似的企業(yè)年金的發(fā)展規(guī)模為例，據(jù)人社部數(shù)據(jù)，截至2010年底，企業(yè)年金基金法人受托機構管理的建立企業(yè)年金的企業(yè)為33210個，參加職工為563.45萬人，托管機構管理的企業(yè)年金基金規(guī)模為2809.24億元，投資管理機構實際運作的企業(yè)年金基金為2452.98億元。中國保險行業(yè)協(xié)會、中國社科院課題組共同組織編寫的《中國健康保險發(fā)展報告》大膽預測：按照不同口徑估計，2015年健康保險潛在的市場需求在2520億元到1.036萬億元之間，分別是2010年健康保險保費收入的4.4倍和18倍。

縱觀國外團體保險市場，在美國由于歷史的原因和聯(lián)邦稅法的鼓勵作用，美國的健康險大多由雇主為雇員購買，因而美國的健康險市場是以團體保險為主的。美國的一項調查結果表明，1999年參加雇主提供的健康保險的人數(shù)是1.658億人。由Kai-ser基金會做的另一項調查結果得出，2002年單一雇員健康保障的人均年保費為3060美元，家庭健康保障的年均保費是7954美元。假設2002年參保人數(shù)與1999年相同，則2002年美國團體健康險的保費收入則已經達到3000億-4000億美元。在美國，65歲以下的人群主要依靠雇主提供的團體健康險來保障雇員本人及其家屬的藥品診療等健康服務。

從上述事實不難看出，團體健康險市場擁有巨大的發(fā)展空間，但什么因素導致我國團體健康險的發(fā)展緩慢，在和企業(yè)年金相同國家優(yōu)惠政策的鼓勵下，發(fā)展的規(guī)模還不足企業(yè)年金規(guī)模的1／4?我們在團體健康險的具體推廣過程中，發(fā)現(xiàn)理賠服務模式的不便利是客戶投保時的主要顧慮之一。傳統(tǒng)理賠服務模式理賠周期長、理賠手續(xù)繁瑣、投保人和被保險人都無法得到便利的服務，因此很多企業(yè)對團體健康險望而卻步。本文針對傳統(tǒng)的理賠服務模式，提出了新型的直付理賠模式，實現(xiàn)快捷便利的理賠服務，解決團體健康險發(fā)展過程中的理賠服務瓶頸。

二、傳統(tǒng)理賠服務模式

傳統(tǒng)理賠服務模式是被保險人先墊資消費，然后再向保險公司申請理賠。保險公司根據(jù)被保險人申請立案后，根據(jù)被保險人提供的材料，核賠后支付。

在理賠流程中，由于投保人和被保險人均可作為各事務的主體，因此在下面描述中不再區(qū)分，統(tǒng)稱為客戶。傳統(tǒng)理賠服務具體流程如下：

(1)客戶在衛(wèi)生機構消費，衛(wèi)生機構出具單據(jù)發(fā)票等材料給客戶。

(2)客戶負責保存管理單據(jù)發(fā)票等材料，按照單次、固定時間或者積累到一定數(shù)量后，向保險公司申請理賠。

(3)保險公司根據(jù)用戶提供的材料立案，理賠審核通過后轉賬支付賠款。若審核不通過，需要用戶補充缺失材料，重新進行審核。

(4)對于審核通過的理賠，保險公司進行轉賬支付賠款。

在測算客戶對產品的滿意度時，客戶主要對醫(yī)療消費后到理賠前的墊資時間和理賠過程的煩瑣程度兩個指標最為敏感。在傳統(tǒng)理賠服務模式中，客戶墊資時間大約需1個月左右；理賠過程中需要和客戶多次接洽，客戶需指定專人和保險公司對接，理賠過程較為繁瑣。

在測算保險公司服務成本時，由于客戶提供的健康消費發(fā)票和材料未經過專業(yè)化地整理，較為零亂，核賠時需保險公司派專員和客戶共同完成理賠材料的整理工作，整個過程耗時較長，消耗大量人力物力，成本較高。

在傳統(tǒng)理賠服務模式下，上述兩個方面很大地制約了國內團體健康險的發(fā)展。

三、直付理賠服務模式

針對傳統(tǒng)理賠服務模式的缺陷，本文提出了一種新型的直付理賠服務模式。其對傳統(tǒng)理賠服務模式變動很小，但從業(yè)務流程設計上，解決了傳統(tǒng)理賠服務模式中的客戶墊資和理賠繁瑣的問題。

直付理賠服務具體流程如下：

(1)客戶投保后領取記賬卡。

(2)客戶在衛(wèi)生機構刷記賬卡消費時，簽字確認消費，不需要支付現(xiàn)金。用戶簽字確認后，衛(wèi)生機構獲得代客戶針對該筆交易向保險公司申請理賠的授權。

(3)衛(wèi)生機構負責保存管理客戶單據(jù)發(fā)票等材料，按照單次、固定時間或者積累到一定數(shù)量后，提交給專業(yè)的直付理賠服務機構，向保險公司申請理賠。

(3)直付理賠服務機構對材料進行審核和整理后提交給保險公司，保險公司根據(jù)提交的材料立案，理賠審核通過后轉賬支付賠款。若審核不通過，通過直付理賠服務機構或直接向衛(wèi)生機構索要缺失材料，重新進行審核。

(4)對于審核通過的理賠，保險公司直接向衛(wèi)生機構轉賬支付賠款。

在直付理賠服務流程中，用戶墊資轉化成衛(wèi)生機構墊資，而衛(wèi)生機構作為商業(yè)實體，本身存在大量貸記墊資業(yè)務，相對于被保險人，對墊資的接受度較高。同時，對衛(wèi)生機構的溝通管理、理賠票據(jù)整理等相關事項交給專業(yè)的第三方直付理賠機構完成，大幅度降低了保險公司服務成本，提升了服務質量。經過服務模式改造，該產品重新測算如下：

在測算客戶對產品的滿意度時，在直付理賠服務模式中，客戶進行健康消費不需要墊資，便利快捷；理賠過程中客戶不需要參與理賠工作，直接由第三方直付理賠機構根據(jù)客戶的簽字授權，代客戶完成理賠，理賠過程對客戶來說，幾乎無任何工作量。

在測算保險公司服務成本時，由于由專業(yè)的第三方直付理賠服務機構統(tǒng)一整理健康消費發(fā)票等材料，核賠時保險公司根據(jù)整理好的材料，一次性完成所有客戶的理賠工作，成本大為降低。

四、風險評估

由于理賠服務流程的改變，特別是理賠流程發(fā)起方由被保險人轉移到被保險人委托人衛(wèi)生機構，所以必須對整個流程中新增加的風險進行評估。

(一)貸記卡刷卡風險評估

由于健康消費現(xiàn)場，刷貸記卡后即可獲得產品，無需支付現(xiàn)金，所以必須確保此消費確實是由被保險人發(fā)起或者由被保險人授權。并且需確保在卡片被竊、遺失后，非被保險人或未經其授權的情況下，其他人員無法通過此貸記卡完成消費。在系統(tǒng)設計時，仿照銀行信用卡系統(tǒng)，通過兩道安全措施保證貸記卡刷卡安全。刷卡消費時，類似于銀行系統(tǒng)，增加消費密碼保護。刷卡消費完成后，打印小票，小票上寫明被保險人授權衛(wèi)生機構針對這筆交易代為理賠，用戶需在小票上簽名。

(二)授權風險評估

由于受益人為被保險人，所以理賠發(fā)起人應該為被保險人，而直付理賠流程中，理賠發(fā)起人為衛(wèi)生機構。所以衛(wèi)生機構必須獲得被保險人的賠授權。同時，在保險公司打款時，打款到衛(wèi)生機構賬戶而不是被保險人賬戶，同樣需要該賠授權?？蛻粼谛l(wèi)生機構消費時，通過在附授權條款的小票上簽名，針對當前消費，向衛(wèi)生機構提供該授權。

(三)衛(wèi)生機構信用風險評估

考慮到該消費為貸記消費，同時為了防范潛在的套現(xiàn)風險，需對衛(wèi)生機構的行為有合同約束。為了防范此風險，需限制客戶僅可在經過保險公司認證并簽約的正規(guī)衛(wèi)生機構消費，該直付理賠服務才被認可。

(四)時效性風險

由于衛(wèi)生機構和保險公司在結賬日時才進行統(tǒng)一核算，而按一般的月結賬計算話，賬期往往覆蓋長達30天的消費周期。在這個周期內必須能夠對所有的交易進行實時監(jiān)控和匯集，才可避免潛在的系統(tǒng)風險。所以必須要一套實時消費登記、監(jiān)控系統(tǒng)，才可實施直付理賠服務模式。

五、客戶需求分析

由于傳統(tǒng)的理賠服務模式不能滿足客戶個性化的需求，難以激發(fā)企業(yè)購買團體健康險的意愿，保險公司業(yè)務拓展難度較大。那么，實現(xiàn)團體健康險直付理賠服務對于企業(yè)來說，除了簡化理賠流程，提高理賠服務滿意度等方面之外，還有四個方面可以吸引企業(yè)購買團體健康險的意愿。

(一)調動員工自我管理醫(yī)療費用的積極性

由于團體健康險直付理賠服務是通過記賬卡進行刷卡消費，一般都是個人包干使用醫(yī)療費用，在企業(yè)給予的一定額度內，員工可以對個人的醫(yī)療費用進行自我管理，企業(yè)可以擺脫復雜的員工醫(yī)療費用管理，大大降低企業(yè)管理成本。

(二)避免企業(yè)各種附加成本的增加

企業(yè)為員工提高健康保障的方式可以多樣化，最普遍的是通過發(fā)現(xiàn)金的方式來補充員工的醫(yī)療費用，按一定額度包干使用。但是這種方式有個問題，會增加企業(yè)員工的工資額度，從而增加了因工資總額提高而產生的多項附加費用。其中最主要的是增加了基本社會保險的繳費基數(shù)，以杭州市社保繳費標準為例，單位須繳納的社會保險費有養(yǎng)老14％、失業(yè)2％、醫(yī)療11.5％、生育0.6％、工傷1％、住房公積金13％合計42.1％；個人須繳納的社會保險費有養(yǎng)老8％、醫(yī)療2％，合計10％。按個人增加工資基數(shù)2000元計算，企業(yè)所增加的附加費用為842元，個人增加200元，合計增加1042元。當然還沒有考慮個人收入調節(jié)稅因素。

(三)享受國家給予的稅收優(yōu)惠政策

財政部[2009]27號文件明確規(guī)定，企業(yè)在為職工建立基本醫(yī)療保險的基礎上，為職工建立補充醫(yī)療保險，用于職工醫(yī)療性支出的，在工資總額5％的范圍內，可以稅前列支。但采用現(xiàn)金包干方式建立的補充醫(yī)療保險顯然不能享受上述稅優(yōu)政策。

六、結論

補充醫(yī)療保險流程范文第3篇

關鍵詞：大額補充醫(yī)療保險；運作模式；合作經營

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼： A 文章編號：1003－3890（2009）02－0084-04

補充醫(yī)療保險主要在于分散兩種風險：一種是基本醫(yī)療保險范圍以內個人自付高額醫(yī)療費用的風險，一種是超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上費用的風險。[1]本文所要探討的就是規(guī)避后一種風險的工具――大額補充醫(yī)療保險。大額補充醫(yī)療保險是針對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，是構成多層次醫(yī)療保險體系的重要部分，也是各種補充醫(yī)療保險中市場需求最大的險種。對被保險人來說，正是這部分被排除的大額風險才是真正的風險，其發(fā)生可能影響被保險人乃至整個家庭的基本生活。大額補充醫(yī)療保險應該成為當前補充醫(yī)療保險的發(fā)展重頭。

一、大額補充醫(yī)療保險的三種操作模式

1.蘇州――醫(yī)保部門獨立操作。2007年10月17日蘇州市人民政府公布的《蘇州市社會基本醫(yī)療保險管理辦法》中規(guī)定：職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金，由市勞動和社會保障局負責全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查。可見蘇州的大額補充醫(yī)療保險是由醫(yī)保機構全權負責舉辦的，并且具有強制性，符合條件的人員都要按月上繳?；饋碓礊閰⒈Ｂ毠€人繳納，每人每月5元即60元/人/年；基金運作是由政府負責，進入財政專戶管理；支付方式為在結算年度內符合規(guī)定的醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結付95％，個人自負5％。

2.石家莊――醫(yī)保部門與保險公司合作。石家莊市醫(yī)保中心作為投保人，集體向作為保險人的商業(yè)保險公司（中國人壽石家莊分公司）投保，參加基本醫(yī)療保險的居民作為被保險人，其發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險基金支付最高限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付。凡參加基本醫(yī)療保險的居民，應同時參加大額補充醫(yī)療保險，兩者保費一并繳納，故也有一定強制性。保費按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的標準籌集。對超過基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上的費用，保險公司賠付60%，但醫(yī)療費用最高賠付限額為7.5萬元/人/年。本辦法確定的保險費籌資標準、賠付標準和賠付辦法暫定為2年期限，需根據(jù)賠付情況定期調整以保持公平穩(wěn)定性。

3.山東工會――總工會與保險公司合作。山東省總工會通過和泰康人壽保險公司、江泰保險經紀公司合作，為山東全省近千萬的職工量身設計“價格低、保障高、服務優(yōu)”的保險保障計劃。目前已投入市場的有5個險種，分別是職工團體綜合保險保障計劃、職工團體補充醫(yī)療保險保障計劃、職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃、女職工團體安康保障計劃、職工團體年金保險保障計劃。其中的職工團體高額補充醫(yī)療保險保障計劃就是我們所說的大額補充醫(yī)療保險，是工會以團險的形式規(guī)模性地向保險公司投保，將職工的大額醫(yī)療風險轉嫁給保險公司，增加職工的福利保障。

根據(jù)現(xiàn)有的大額補充醫(yī)療保險的操作情況，可以大致總結出以下三種主流模式：由醫(yī)保機構獨立主辦，醫(yī)保機構與

保險公司合作舉辦及由工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作舉辦（自愿性）。

二、上述三種操作模式的特點比較

這三種模式的主要區(qū)別在于主辦機構的性質不同，政府機構與商業(yè)機構的立場、手段和目的都有很大差別，所產生的社會效應也必然不同。我們將從強制性、公平性、逆選擇、費率、覆蓋范圍、服務質量、風險控制等角度來說明三種模式的各自特點（如表1所示）。

三、上述三種操作模式的利弊分析

（一）醫(yī)保部門獨立操作模式的利弊

這種模式的優(yōu)點包括：第一，強制參保降低逆選擇的可能性。大額補充醫(yī)療保險承保的風險是典型的低概率、高損失的風險，非常需要有量的積累。這種強制性的方式能讓盡可能多的人參與進來，充分發(fā)揮大數(shù)法則的效應，使風險更趨于穩(wěn)定，公平性更高。第二，基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險放在同一個體系內使銜接更緊密，操作及管理費用由國家財政負擔，可以減少運營成本[2]。第三，醫(yī)保部門作為政府部門，在與醫(yī)院的合作中有著較強的談判能力，在醫(yī)療費用控制方面有一定的優(yōu)勢，而且在保險支付能力上更有保障。但是醫(yī)保部門獨立操作也有其缺陷：第一，把補充醫(yī)療保險變?yōu)榧兇獾恼袨?，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫(yī)療保險管理之職。第二，在同時運作基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶出現(xiàn)資金不足，社保機構難免會向補充醫(yī)療保險賬戶透支，易致資金管理混亂。

（二）醫(yī)保部門與保險公司合作模式的利弊

該項合作具有的明顯優(yōu)勢有：第一，有利于提高大額補充醫(yī)療保險的管理和服務水平。醫(yī)保經辦機構負責保費按時足額繳納，使保險公司可以從保險銷售渠道中脫離出來，專門從事險種設計、賠償服務、統(tǒng)計分析、費率厘定和基金管理等工作。保險公司可以充分發(fā)揮自身的專業(yè)經營優(yōu)勢和管理特長，使大額補充醫(yī)療保險基金運作更有效率，理賠服務更加方便快捷，同時提供很多高附加值的服務，比如健康管理、健康咨詢等，可提高參保人的滿意度。第二，有利于控制醫(yī)療費用，保障經營安全。保險人缺乏對醫(yī)患雙方的利益約束機制和能力，而社保機構作為政府管理部門，可以運用法律、行政、經濟管理等各項手段，對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務人員進行有效的監(jiān)督管理，防范醫(yī)療費用的不合理支出。[3]雖然這種合作結合了醫(yī)保部門與保險公司的優(yōu)勢，但在實際操作的初期還是避免不了一些缺陷：第一，業(yè)務穩(wěn)定性不強。該項合作僅是通過雙方協(xié)議的形式確定下來，在一定程度上有賴于醫(yī)保部門領導的偏好，由于協(xié)議期限較短，如果醫(yī)保部門負責人發(fā)生變動，這項合作能否長期繼續(xù)下去便具有很大的不確定性。第二，合作環(huán)節(jié)的銜接有待理順。保險公司與醫(yī)保部門職工信息數(shù)據(jù)庫沒有建立聯(lián)網，公司很難及時掌握病人的醫(yī)療費用發(fā)生情況，給工作帶來不便。

（三）工會、行業(yè)協(xié)會或企業(yè)與保險公司合作模式的利弊

這種合作模式是把大額補充醫(yī)療保險純商業(yè)化運作，最大的優(yōu)點是遵循自愿原則，靈活性高，組織可以根據(jù)自己的實際情況向保險公司投保，費率和保額也都可以協(xié)商。這種保險通常包含在一些員工福利計劃中以團險的形式投保。[4]其缺點是：第一，保險費率較高，投保組織有逆選擇的風險存在；第二，由于缺乏強制手段，難以大范圍推行，規(guī)模效應差。一個企業(yè)內部職工人數(shù)有限，工作環(huán)境相同，某些疾病風險有可能大規(guī)模出現(xiàn)，醫(yī)療費用的風險實質上難以分散，而且各組織之間繳費能力差異較大，公平性不足。第三，保險公司缺乏對醫(yī)療機構的有效控制，可能面臨更多來自醫(yī)療機構的道德風險。第四，保險公司針對大額醫(yī)療風險的產品較少，雖然重大疾病保險和津貼型住院醫(yī)療保險等也能提供一定程度的補償，但是不能做到與基本醫(yī)療保險的無縫銜接，團體醫(yī)療福利保障計劃中的一般公共保額的設定類似于大額補充醫(yī)療保險，但仍沒有固定為產品，每個團體的約定可能都不一樣，靈活性太大、共濟范圍太小，還需要不斷完善。

四、大額補充醫(yī)療保險的合理發(fā)展模式和建議

大額補充醫(yī)療保險由醫(yī)保部門直接經辦的有上海、蘇州、鎮(zhèn)江、北京、南京、杭州、大連等城市，由醫(yī)保部門與保險公司合作開辦的有廈門、天津、珠海、汕頭、福州等城市，工會與保險公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山東等地。大額補充醫(yī)療保險先期由醫(yī)保部門獨立操作有其必要性：可以強制性地實現(xiàn)全員參保，有效避免逆選擇，充分發(fā)揮規(guī)模效應，讓參保人在一個更高的統(tǒng)籌層次上實現(xiàn)互助共濟。作為一個行政部門，醫(yī)保部門缺乏足夠的人力資源和先進的管理技術，也不乏工作效率低下、服務質量不到位等弊端，針對基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險可能分身乏術，在監(jiān)管體系不完善的情況下還有可能出現(xiàn)兩者基金相互透支的現(xiàn)象，因此政府在補充醫(yī)療保險領域不應只承擔舉辦者的職責，更應體現(xiàn)監(jiān)管者、仲裁者和推動發(fā)展的角色。醫(yī)保部門必須強化基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險的分賬運作、獨立核算。同時從大額補充醫(yī)療保險的社會性質和經營風險的特點來看，采取純商業(yè)化的運作模式暫時來說也是不可取的，因為可選擇性太大，會導致社會公平性和大額醫(yī)療費用風險的控制力略顯不足。

由以上分析可以看出：醫(yī)保部門在大額補充醫(yī)療保險方面尋求與具有專業(yè)技術和人才的保險公司合作，形成“政府主導，商業(yè)化運作”的模式是未來主流發(fā)展趨勢。[5]工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司的合作，也將隨著保險公司的不斷成熟、國家稅收優(yōu)惠政策的引導、企業(yè)保險理念的鞏固而快速發(fā)展起來，成為控制大額醫(yī)療費用風險的另一條重要途徑。為更好地發(fā)展大額補充醫(yī)療保險我們提供如下建議：

（一）關于醫(yī)保部門與保險公司的合作方面

1. 有效控制風險。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與提高，醫(yī)療費用呈剛性增長，政府應根據(jù)情況及時調整基本醫(yī)療保險封頂線，在賠付率過高的年份對保險公司進行財政補貼。保險公司務必力求穩(wěn)扎穩(wěn)打，切實增強風險意識，積極參與對醫(yī)院的監(jiān)督制約，增強公司在合作中的主動性，注重經濟效益與社會效益兩手抓，為持續(xù)長遠合作發(fā)展打好基礎。

2. 進一步理順合作關系。對內，在產品及理賠程序設計上，應體現(xiàn)針對性和靈活性，簡化理賠程序；對外，積極與醫(yī)保部門協(xié)商，做好職工信息數(shù)據(jù)聯(lián)網和理順規(guī)范業(yè)務流程等工作，及時掌握信息，提高工作質量和效率。通過借助醫(yī)保計算機信息系統(tǒng)這一先進的科技手段，開發(fā)管理模塊，屬參?；颊邆€人承擔的費用，由患者自行同定點醫(yī)院結算，其余費用由保險公司同醫(yī)院直接結算。這樣一方面減輕參保人員的負擔和繁瑣手續(xù)，另一方面及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，控制不合理醫(yī)療費用的支出。

3. 鞏固該業(yè)務，帶動其他業(yè)務發(fā)展。建議公司積極爭取政府及相關部門的支持與認可，力爭以文件形式明確公司在大額補充醫(yī)療保險業(yè)務中的角色與地位，進一步穩(wěn)定合作關系。同時及時總結與政府部門合作的經驗，注意加強溝通協(xié)調，以此業(yè)務為突破口，帶動其他業(yè)務發(fā)展。

4. 積極探索管理創(chuàng)新。建立全國統(tǒng)一的相對集中的繳付系統(tǒng)，最重要的是通過將基金運營平臺進行適當?shù)恼?，可以在一個更大的行政區(qū)域內建立大額補充醫(yī)療保險基金風險池，提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)基金收支平衡。[6]建議對大額補充醫(yī)療保險的管理形成一定的集中度，實現(xiàn)“分級管理，統(tǒng)一運營”?？梢杂舍t(yī)保主管機構通過招標的辦法選出數(shù)家優(yōu)秀的保險機構并授予其管理資格，再在各統(tǒng)籌層次中選擇相應的經辦機構。這樣全國范圍內的資金都集中流動在這幾家保險公司，既有利于借助保險公司已有的內控機制管理資金，也有利于從外部監(jiān)控資金流向，還可以增強管理的統(tǒng)一性。

（二）關于工會、行業(yè)或企業(yè)與保險公司合作方面

1. 政府繼續(xù)通過稅收優(yōu)惠政策和其他管理措施積極鼓勵合作，不斷宣傳保險原理，提高企業(yè)與職工的風險意識和保險理念，培育企業(yè)人力資源培養(yǎng)與維護的現(xiàn)代管理理念，逐步引導單個企業(yè)與行業(yè)的大額醫(yī)療互助保障基金的相互融合擴大，提升抗風險能力。

2. 保險公司要做得更專業(yè)。建立專門的核保核賠體系和專業(yè)的精算制度，培養(yǎng)專業(yè)化的經營管理人才，開發(fā)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，注意積累經驗數(shù)據(jù)，合理控制風險；提高服務質量?？山梃b國際經驗，實行管理式醫(yī)療保健模式，如優(yōu)先提供者組織等；與醫(yī)院建立風險共擔、利益共享的合作模式，有效控制來自醫(yī)院的風險；積極開發(fā)保費低廉，保障程度高的大額補充醫(yī)療保險產品以滿足市場的需求。[7]

參考文獻:

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The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

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（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

補充醫(yī)療保險流程范文第4篇

北京市補充醫(yī)療保險的發(fā)展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險?；仡櫛本┦醒a充醫(yī)療保險經營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經營產生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務經營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。

4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導致保險公司在2001年終結算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經營補充醫(yī)療保險經驗不足，定價欠科學，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側重于對、IL務量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務指標低價承保，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經過前兩個階段的實踐，經營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務的公司進人了一個調整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導向，摒棄劣質客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補充醫(yī)療保險市場經歷三階段，保險公司缺乏經營補充醫(yī)療保險的經驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經驗教訓值得認真思考。

北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導致的政策性風險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務設施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。

（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經營風險。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機構實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權，又擁有藥品專賣權，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構補償機制不到位的情況下，易產生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機構處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導服務的內在沖動。在目前的經營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經營補充醫(yī)療保險經驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經濟時代的產物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風險又會轉嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務的經營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設備上，國內保險公司直到目前，健康險業(yè)務還主要依靠壽險業(yè)務系統(tǒng)進行管理，相關數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務的標準進行記錄和管理，導致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學合理

與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。

4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足

由于保險公司經營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調整，從規(guī)模導向向利潤導向轉變。在規(guī)模導向時，業(yè)務費用是根據(jù)業(yè)務規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結果分公司完成任務也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導向時，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務指標，各公司為了完成任務指標，往往降低核保核賠和定價標準，結果是保費越多，虧損越大，完成任務卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風險。從近期看，保險公司應加強內功修煉。

（一）樹立科學發(fā)展觀

發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務壓力。

（二）加強對基礎數(shù)據(jù)的分析

補充醫(yī)療保險的經營需要大量的基礎數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經營補充醫(yī)療保險。

（三）加強風險管控

補充醫(yī)療保險的風險管控應融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經營效益。但最重要應加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關規(guī)定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務的附加值，對價格敏感度差，對服務品質要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務質量。保險公司應盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經營補充醫(yī)療保險應以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經營風險較大，應謹慎承保。

3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業(yè)務員從源頭控制投保單位業(yè)務質量，積極參與客戶的醫(yī)務管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務員控制風險的主觀能動作用，建議對業(yè)務員的風險管控工作給予獎勵。對于經過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務，承保后，給予業(yè)務員的傭金為該筆業(yè)務保費的一定百分比，對于保險年度理賠結束后，賠付率控制在一定范圍內的業(yè)務，給予業(yè)務員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風險，保險公司可以從承保方案設計上控制風險，保險公司應根據(jù)客戶需求、風險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設置較高的門診和住院起付線，賠付比例應盡量不高于85%.

（七）加大服務投入，提供優(yōu)質服務

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經驗數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險公司本身不承擔經營風險，在目前補充醫(yī)療保險風險高、經驗數(shù)據(jù)少的情況下是保險公司、特別是新公司經營補充醫(yī)療保險業(yè)務比較好的選擇。

補充醫(yī)療保險流程范文第5篇

關鍵詞 醫(yī)療保險學 教學 教材

中圖分類號：G423 文獻標識碼：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及現(xiàn)狀

1.1 研究基礎及研究方法

我校已開設醫(yī)療保險學課程9年，有6屆畢業(yè)生，遍布各地商業(yè)保險機構、保險監(jiān)管部門、專業(yè)醫(yī)療機構及高等院校、科研院所等單位，從事健康保險及相關領域實際工作和研究。課題組主要負責人一直從事社會醫(yī)療保險理論、實踐工作，作為副主編和編委參編了4本醫(yī)療保險學的全國教材，對國內外本課程的情況比較了解，對存在的問題有非常實際的感受。從多年來積累和反饋的信息來看，此課程內容有較多方面需要優(yōu)化和改革。本文通過對我校保險專業(yè)（健康保險方向）和開設本專業(yè)的其他醫(yī)學院校的社會醫(yī)療保險課程體系的調研，廣泛征詢在讀生及已參加工作的畢業(yè)生對此課程的看法、建議及對知識結構的意見，并在此基礎上進行研究。

1.2 醫(yī)療保險學課程設置現(xiàn)狀

我校保險（健康方向）專業(yè)側重培養(yǎng)具備醫(yī)學知識的保險實踐型人才，醫(yī)療保險學課程在此過程中起到了關鍵作用。課程目標為了解醫(yī)療保險的歷史沿革、我國醫(yī)療保險體系構成及作用、醫(yī)療保險業(yè)務流程，熟悉和掌握醫(yī)療保險系統(tǒng)的構成、市場的影響因素、基金的籌集、運營、管理和支付，理解商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險之間的區(qū)別和聯(lián)系等。從畢業(yè)生單位的反饋情況來看，我校畢業(yè)生的知識結構和各方面的能力都得到了認可，但是在學習過程中尤其是醫(yī)療保險學課程存在不少問題，比如課程設置、學時安排、相關課程之間的銜接及合適教材的選用都有待進一步的優(yōu)化配置。

2 問題分析

2.1 教材方面

醫(yī)療保險學課程是學科體系建設中的重點，其存在的問題首先表現(xiàn)在教材方面。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前開設醫(yī)療保險、保險（健康方向）專業(yè)的高等醫(yī)學類院校共有20余所，還有一些高校正在籌備開設這一專業(yè)。醫(yī)療保險學是保險學科的一門主修課程，國內外對社會醫(yī)療保險課程體系的建立與研究都有著各自的方法和特色。針對教學教材方面而言，我國選用的醫(yī)療保險學教學及輔助教材主要有5本：程曉明主編的公共衛(wèi)生碩士MPH系列教材（第二版），周綠林、李紹華編著的21世紀高等醫(yī)藥院校教材（第二版），張曉、劉蓉著高等院校醫(yī)療保險專業(yè)系列教材，盧祖洵著全國高等學校教材（第二版），王莉主編的南方醫(yī)科大學近醫(yī)學科特色系列教材等。不同版本的教材從不同角度、選用不同的方法、以不同的順序和不同的側重點，通過十五章左右的內容、54個左右的課時，來闡述其基本理論。經過綜合比較、研究，現(xiàn)使用的教材優(yōu)點在于：（1）涵蓋內容豐富，涉及面較廣；（2）對醫(yī)療保障系統(tǒng)的層次劃分較清晰、合理等。但同時存在一些不足：（1）教材中“資金的籌集、審核、使用等環(huán)節(jié)”的講述部分內容及對費用審核和監(jiān)管的流程介紹有待補充和完善；（2）結合實際操作的案例較少，與實踐銜接不緊。

2.2 教學方面

第一，在多年的教學中的發(fā)現(xiàn)，該課程內容與保險專業(yè)其他課程有重復，比如社會醫(yī)療保險與商業(yè)健 康保險、保險學原理、社會保障等課程的內容有部分重疊，以致難以實現(xiàn)保險知識學習的針對性和貫通性，有待優(yōu)化；第二，座（下轉第234頁）（上接第219頁）談中，省內外多家保險機構對專業(yè)健康保險人才的基本素質提出新的需求，加強法律方面尤其是民法、民事訴訟法、法醫(yī)實務學等的學習比重，要突出醫(yī)學院校特色，注重培養(yǎng)醫(yī)學和保險學的高級復合型人才，最好能夠了解從業(yè)務到理賠各個環(huán)節(jié)及偵查方面的有關知識；第三，醫(yī)療保險發(fā)生理賠時所需的查勘、刑偵等方面的知識教學缺乏，需要進一步研究討論是否添加；第四，通過了解部分醫(yī)學院校及其他開設了保險專業(yè)的相關院校的實際情況得知，在專業(yè)定位、人才培養(yǎng)模式、保險課程設置、畢業(yè)就業(yè)方向等方面還存在一些問題和困境。

3 解決思路

解決重點是突出社會醫(yī)療保險學課程體系建設在保險專業(yè)中的領軍地位，發(fā)揮其在醫(yī)特點與優(yōu)勢，把保險專業(yè)引到符合當前醫(yī)療保險發(fā)展的健康側重點上來，培養(yǎng)更適應時代需要的優(yōu)秀人才。

3.1 優(yōu)化課程內容

在原有教材的基礎上，可以對有關章節(jié)的內容進行細化和補充，增加此課程的廣度和深度。有關研究指出，醫(yī)療保險在職人員培訓教育的內容為：所學相關知識的鞏固強化，尤其是醫(yī)學和生命科學方面的前沿信息；衛(wèi)生法律法規(guī)和相關政策信息的強化；醫(yī)療保險的最新動態(tài)；計算機應用能力及外語水平的測試等。①由上可見，為社會輸出高素質的應用型人才，就要創(chuàng)造有利條件，指導學生能夠從理論中走出去。一是建議邀請具有實際工作經驗的相關部門專家參與編書，使教材更加貼近實踐；二是多涉及一些保險的相關網站作為輔助的學習工具，注重培養(yǎng)學生自主學習的能力，引導學生充分利用網絡等資源攝取即時信息，從而補充完善教材中尚未更新的內容。例如在醫(yī)療保險監(jiān)督、政策分析等有關章節(jié)中添加中國保險監(jiān)督管理委員會網站（circ.省略）、中國保險行業(yè)協(xié)會網站（省略），在補充醫(yī)療保險章節(jié)引入中國保險網（省略）、和訊網（insurance.省略）等。

3.2 優(yōu)化保險專業(yè)課程之間的銜接

介于課程的系統(tǒng)性、完整性與連貫性，針對與其他課程重復、內容冗長等問題，不能夠從編書的角度來解決，就要從保險專業(yè)教學內部協(xié)調的方向來完善。醫(yī)療保險不僅涉及保險領域，還涉及醫(yī)學、倫理、管理（營銷）和其他社會科學領域，與此同時，在風險性質、保險事故特點、精算原理等方面有著自身的特殊性。②這就要求學生在課程的學習中、老師在教授的過程中，貫穿各門保險專業(yè)課程知識的理解和應用。首先，學科組可以多提供討論、交流的機會，使保險專業(yè)的教師能夠保持密切合作，使所承擔課程的教學思路和方法得到有效溝通，注意課程之間內容的銜接，避免產生不必要的疊加。第二，根據(jù)包含關系，對保險專業(yè)課程順序進行合理調整，必要時可采取集體備課，統(tǒng)一制定每門課程的側重點，對已經學過或者以后將重點講授的課程內容減少教授課時，明確分配協(xié)作教學任務，例如醫(yī)療保險學教材中的保險概論、精算等章節(jié)，采用回顧或者了解的方式進行籠統(tǒng)式點撥。第三，培養(yǎng)學生的專業(yè)素質，使其有效完成知識的擴展和融會貫通。

3.3 優(yōu)化教學形式

醫(yī)療保險學是一門理論性和實踐性都較強的課程，強調理論上升到實踐。要注重提高學生的動手能力、理解能力和應用水平、實際操作水平，以豐富的教學形式培養(yǎng)其創(chuàng)新意識。筆者認為，有以下幾種形式可以優(yōu)化實施：首先，在授課過程中，可以以角色扮演、閱讀相關政策性文件等方式，啟發(fā)學生思考我國醫(yī)療保險的特點、存在的問題以及新醫(yī)改背景下的改革思路；其次，鼓勵學生自學，倡導自我管理、自我實現(xiàn)，讓學生通過案例分析、分組討論等方法進行團隊合作和深入探究，從而提出解決現(xiàn)有問題的對策；最后，完善實訓教學，盡可能多地與全國多家保險公司、保險、公估機構及有關社會醫(yī)療保險機構、各級醫(yī)院協(xié)作，實現(xiàn)產、學、研相結合的教學目標。

基金項目：本文為江西中醫(yī)學院“保險學特色專業(yè)與人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實驗區(qū)”子課題的階段性研究成果，項目編號：JZJg-2010-07

注釋