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內(nèi)科醫(yī)學(xué)范文第1篇

急性發(fā)生的心力衰竭（心衰）和慢性心力衰竭的急性加重稱為急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）。AHF有較高的近期死亡率，歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道AHF住院死亡率為6.7%［1］，美國(guó)ADHERE注冊(cè)研究中AHF住院死亡率是4%［2］，而英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查中AHF的住院死亡率為15%［3］。AHF治療的目的首先是挽救生命，降低死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)緩解患者的癥狀，解除痛苦。不同類(lèi)型AHF間的臨床特點(diǎn)和治療選擇有明顯的區(qū)別，與慢性心衰在循證醫(yī)學(xué)方面的成就相比，AHF的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)還非常有限。

1急性心力衰竭治療的選擇

AHF的現(xiàn)代內(nèi)科藥物和非藥物治療方法主要有：利尿藥、擴(kuò)張血管藥、正性肌力藥物、呼吸機(jī)和血濾等。治療方法的選擇要依據(jù)患者的病情特點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是反映AHF病情的重要方面，依據(jù)血壓可將AHF分為下列3種類(lèi)型［4］：①高血壓性AHF，動(dòng)脈收縮壓＞140mmHg，占AHF的43％～50％，常是射血分?jǐn)?shù)（EF）保留的心衰，老年女性多見(jiàn)，住院死亡率＜2％；②血壓正常的AHF，動(dòng)脈收縮壓在90～140mmHg，占AHF的48％～52％，常是慢性收縮性心衰的急性失代償，住院死亡率8％～10％；③低血壓性AHF：動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg，占AHF的2％～5％，包括心源性休克，住院死亡率＞15％（若為心源性休克，住院死亡率＞30％）。不同類(lèi)型患者的預(yù)后有明顯差別，在治療的選擇上也有明顯不同。針對(duì)高血壓性AHF，積極應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物；對(duì)血壓正常的AHF，可以慎重應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物；而對(duì)于血壓低的AHF患者，則需應(yīng)用有升壓作用的正性肌力藥。利尿藥的應(yīng)用依據(jù)肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血的程度決定。在肺淤血水腫和（或）體循環(huán)淤血程度重而利尿藥效果欠佳的患者，可積極使用血濾等非藥物治療。在合并呼吸衰竭的AHF患者，可積極考慮無(wú)創(chuàng)呼吸支持治療。

2AHF現(xiàn)代治療措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2．1無(wú)創(chuàng)呼吸支持

無(wú)創(chuàng)呼吸支持（noninvasiverespiratorysupport,NIRS）包括持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）和雙水平間歇?dú)獾勒龎海╞i-levelintermittentpositiveairwaypressure,biPAP）通氣?？梢栽黾有呐叛浚档托呐K后負(fù)荷，減少呼吸做功，減少氣管插管，降低急性心源性肺水腫患者的死亡率。適應(yīng)證是：嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2＜250mmHg，突發(fā)的氣短伴呼吸頻率＞30min-1，有肺水腫的典型體征。在一項(xiàng)有1069例急性心源性肺水腫患者參加的多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，直接比較了CPAP、biPAP與標(biāo)準(zhǔn)氧療的臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可以改善患者的呼吸困難癥狀和酸中毒等代謝紊亂，但對(duì)短期死亡率無(wú)明顯影響［5］。一項(xiàng)薈萃分析中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，CPAP和biPAP均能降低氣管插管和呼吸機(jī)的使用率，并降低7d死亡率［6］。因此，對(duì)有適應(yīng)證的AHF患者，國(guó)內(nèi)外指南均建議積極應(yīng)用NIRS。

2．2嗎啡

嗎啡是多個(gè)指南一致推薦的AHF治療的一線藥物。在急性肺水腫伴有煩躁、緊張和焦慮癥狀的患者，靜脈應(yīng)用嗎啡可改善臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)也注意到嗎啡有引起低血壓和呼吸抑制等不良反應(yīng)。嗎啡在AHF時(shí)能否改善近期預(yù)后還沒(méi)有前瞻性對(duì)照研究的評(píng)價(jià)，但ADHERE大型注冊(cè)研究結(jié)果提示應(yīng)當(dāng)慎用嗎啡［7］。這項(xiàng)包括了147362例AHF患者的注冊(cè)研究中，有20782例患者在住院期間接受了靜脈注射嗎啡治療（約占14.1%），應(yīng)用嗎啡組患者的總死亡率顯著高于未用嗎啡組，分別為13.0%和2.4%（P﹤0.01）。因?yàn)檫@是一項(xiàng)回顧性觀察研究，應(yīng)用嗎啡組的患者病情可能較重，因此還不能由此得出靜脈應(yīng)用嗎啡增加死亡率的結(jié)論，但這項(xiàng)研究結(jié)果致少提示,嗎啡不一定能改善AHF患者的預(yù)后，需要前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步明確這一問(wèn)題。

2．3擴(kuò)張血管藥物

高血壓性的AHF是擴(kuò)張血管藥物的最佳適應(yīng)證。對(duì)于血壓正常的心衰患者也可謹(jǐn)慎應(yīng)用。指南推薦的首選藥物是硝酸甘油，其次是硝普鈉和奈西立肽。硝酸甘油和硝普鈉作為血壓高的AHF的常規(guī)用藥，療效是肯定的，但安慰劑對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。曾有研究［8］以隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的方法，在急性心肌梗死合并左心衰的患者中評(píng)價(jià)了硝普鈉的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，短期（48h）靜脈滴注硝普鈉并沒(méi)有降低21d和13周時(shí)患者的總死亡率（硝普鈉和安慰劑分別為11.5%和10.4%，17.0%和19.0%）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)胸痛＜9h應(yīng)用硝普鈉者，13周時(shí)的死亡率高于安慰劑（分別為24.2%和12.7%,P=0.025）,若在胸痛＞9h開(kāi)始應(yīng)用硝普鈉，則降低13周時(shí)的死亡率約35%（分別為14.4%和22.3%;P=0.04）。人重組B型腦鈉肽（rhBNP，奈西立肽，nesiritide）作為治療AHF的新藥，其藥理學(xué)作用有：均衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管、間接增加心排血量，利鈉利尿，并能抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活的不良作用。在隨機(jī)對(duì)照的VMAC研究中，比較了奈西立肽、硝酸甘油和安慰劑在降低肺毛細(xì)血管楔壓和緩解氣短癥狀方面的療效，結(jié)果顯示奈西立肽的效果明顯［9］。因此2001年美國(guó)FDA批準(zhǔn)奈西立肽可用于在休息時(shí)或輕微活動(dòng)時(shí)有氣短癥狀的AHF患者的治療。但隨后有薈萃分析對(duì)奈西立肽的安全性提出質(zhì)疑，該薈萃分析納入3個(gè)對(duì)照研究［10］，奈西立肽組485例，對(duì)照組（安慰劑或硝酸甘油）377例，結(jié)果西立肽組的30d死亡率有升高的趨勢(shì)（奈西立肽組和對(duì)照組分別為7.2%和4.0%，P=0.059）。在2011年發(fā)表的ACCEND研究結(jié)果對(duì)奈西立肽的安全性作出了明確的回答，在這個(gè)共入選7141例AHF的大規(guī)模、多中心、安慰劑對(duì)照研究中，奈西立肽不增加30d的死亡和再住院率（奈西立肽組和安慰劑組分別為9.4%和10.1%，P=0.31），腎功能惡化率也沒(méi)有明顯增加(兩組分別為31.4%和29.5%，P=0.11)，對(duì)呼吸困難癥狀有改善作用，但增加了低血壓的發(fā)生率，因此不推薦奈西立肽為AHF的常規(guī)治療藥物［11］。

2．4袢利尿藥

AHF的主要癥狀呼吸困難和肢體水腫等均由鈉水潴留和液體的再分布引起，利尿藥是目前唯一的可有效消除鈉水潴留及相關(guān)癥狀的藥物，可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生明顯效果，已經(jīng)成為心衰治療的基礎(chǔ)藥物。同時(shí)臨床實(shí)踐和有關(guān)研究已注意到，利尿藥可能引起腎功能損害，甚至與心衰患者的死亡率增加有關(guān)，因此需要循證醫(yī)學(xué)的研究來(lái)明確利尿藥對(duì)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，這有待設(shè)計(jì)合理的研究來(lái)明確，但在AHF，特別是急性心源性肺水腫時(shí)，由于病情緊急，利尿藥又是不可缺少的藥物，因此難以設(shè)計(jì)安慰劑對(duì)照的臨床研究來(lái)評(píng)價(jià)利尿藥對(duì)預(yù)后的影響，目前還缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的研究來(lái)評(píng)價(jià)其對(duì)AHF預(yù)后的影響。而有關(guān)利尿藥的用法已有對(duì)照研究證實(shí)［12］，間斷靜脈推注與持續(xù)靜脈滴注的臨床效果相同。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2．5超濾

用超濾（ultrafiltration）的機(jī)械辦法清除體內(nèi)過(guò)多的水分，以替代利尿藥治療，不但是有效的，而效果好于利尿藥，這在隨機(jī)對(duì)照研究中已經(jīng)得到證實(shí)。在這項(xiàng)200例急性失代償心衰的隨機(jī)對(duì)照研究中，超濾組和標(biāo)準(zhǔn)治療組各100例，入選對(duì)象均是有明顯鈉水潴留表現(xiàn)的AHF患者，一級(jí)終點(diǎn)是48h的體重減少量和呼吸困難評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，超濾組48h體重減少5.0±3.1kg，明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療組的3.1±3.5kg(P＜0.001)，48h凈清除液體量也是超濾組多于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別是4.6±2.6L和3.3±2.6L,P=0.001），90d的再住院率是超濾組低于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別為18%和32%，P＜0.037）［13］。而不良事件兩組相似。超濾技術(shù)的開(kāi)展為有嚴(yán)重鈉水潴留癥狀的AHF的治療提供了一項(xiàng)有效方法，特別是當(dāng)患者合并腎功能不全及其他造成利尿藥抵抗的情況時(shí)。

2．6正性肌力藥物

正性肌力藥物是一類(lèi)可以增加心肌收縮力的藥物，主要用于嚴(yán)重收縮功能減低而造成低心排血量伴低血壓和末梢灌注不良表現(xiàn)的AHF患者，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。主要藥物有多巴酚丁胺和米力農(nóng)。多巴酚丁胺通過(guò)興奮β1受體提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度而增強(qiáng)心肌收縮力。米力農(nóng)通過(guò)抑制磷酸二酯酶而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，從而增加心肌收縮力。二者在增加心肌收縮力的同時(shí)可增加心肌耗氧量，并可能增加室性心律失常的發(fā)生。

內(nèi)科醫(yī)學(xué)范文第2篇

EBM是一門(mén)遵循證據(jù)的科學(xué)，核心是醫(yī)務(wù)人員審慎地、深思熟慮地、準(zhǔn)確而明智地運(yùn)用目前臨床研究中得到最新最好的醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[3-4]，是“以人為本”及個(gè)體優(yōu)化治療價(jià)值的充分體現(xiàn)。在臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)和計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科、技術(shù)迅猛發(fā)展的今天，循證醫(yī)學(xué)已悄然與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換了角色，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。中醫(yī)要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化和國(guó)際化，中醫(yī)教學(xué)必須先行，這也是中醫(yī)教育工作者必須探索和實(shí)踐的必然趨勢(shì)。

2傳統(tǒng)中醫(yī)肝病內(nèi)科教學(xué)方式的缺陷

近年來(lái)，中醫(yī)肝病內(nèi)科本科臨床教學(xué)得到了較迅速的發(fā)展，但核心教學(xué)方式仍處于經(jīng)驗(yàn)教學(xué)模式，教學(xué)內(nèi)容也囿于教科書(shū)、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)等。表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)：（1）教材與教學(xué)大綱的編寫(xiě)、更新周期嚴(yán)重滯后，教學(xué)內(nèi)容落后于臨床實(shí)踐的發(fā)展。（2）教學(xué)方法單一、僵化，多為填鴨灌輸式。學(xué)生被動(dòng)，教師以完成教學(xué)任務(wù)為宗旨，對(duì)學(xué)生缺乏獨(dú)立的臨床思維和學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。（3）倚重于課本理論知識(shí)，培養(yǎng)目標(biāo)模糊，不與時(shí)俱進(jìn)，偏重于知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才培養(yǎng)。（4）臨床工作強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)的緊密結(jié)合，療效是檢驗(yàn)臨床工作是否有效的至高標(biāo)準(zhǔn)。倘若一貫地強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，就會(huì)出現(xiàn)如今的一些弊端：一是使一些理論上有效而實(shí)際療效不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用，而可能犯南轅北轍的錯(cuò)誤；二是可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與使用[5-7]。

3實(shí)施EBM中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)的要求

EBM的基本理念已廣為接受，但要將EBM的理念貫徹于日常的臨床教學(xué)中尚需時(shí)日，原因有以下兩點(diǎn)：（1）教師知識(shí)更新滯后，EBM最新成果均以網(wǎng)絡(luò)上英文版為主，這就要求教師主動(dòng)提高文獻(xiàn)檢索能力和學(xué)習(xí)能力，積極參加相關(guān)培訓(xùn)。（2）學(xué)生應(yīng)從理論課開(kāi)始，重視學(xué)習(xí)EBM理念，掌握其要點(diǎn)。這就要求從學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)教師和學(xué)生加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以解決以上問(wèn)題。

3.1基于教師的要求限制實(shí)施一個(gè)目標(biāo)的因素往往不是方法和手段，而是態(tài)度和觀念。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，EBM教學(xué)要求教師必須改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式。教育中醫(yī)學(xué)本科生在繼承中醫(yī)學(xué)精髓基礎(chǔ)上，主動(dòng)地獲取最新最佳的臨床證據(jù)，培養(yǎng)良好地自我繼續(xù)教育的能力。這就要求教師注重學(xué)生開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)的培養(yǎng)、中醫(yī)臨床思維的鍛煉、臨床操作技能的訓(xùn)練，提高學(xué)生主動(dòng)運(yùn)用EBM的理念、方法，主動(dòng)更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，將最佳的研究證據(jù)有意識(shí)地貫徹于日常的臨床工作中，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)對(duì)教師自身的專業(yè)知識(shí)水平及英文閱讀能力有更高的要求，只有不斷地學(xué)習(xí)EBM的新知識(shí)，新證據(jù)，新進(jìn)展，才能給予學(xué)生更好地講授。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以傳授書(shū)本中的中醫(yī)肝病內(nèi)科知識(shí)為主，內(nèi)容固化單一，資源少。教師要不斷地強(qiáng)化自身使用網(wǎng)絡(luò)資源的能力，加強(qiáng)收集、評(píng)估和利用證據(jù)進(jìn)行決策能力的培訓(xùn)。從而在新證據(jù)出現(xiàn)時(shí)能夠及時(shí)更新及補(bǔ)充中醫(yī)肝病內(nèi)科EBM知識(shí)。

3.2基于學(xué)生的要求EBM實(shí)踐是在全面掌握傳統(tǒng)教材知識(shí)的基礎(chǔ)上到臨床實(shí)踐的跨越。EBM不能取代扎實(shí)的臨床資料收集、臨床技能及臨床經(jīng)驗(yàn)等臨床基礎(chǔ)。只有掌握了課本基礎(chǔ)知識(shí)和基本概念后才能充分利用好EBM知識(shí)深入學(xué)習(xí)，拓展知識(shí)面，兩者是相輔相成的。中醫(yī)本科生在學(xué)習(xí)中醫(yī)肝病內(nèi)科理論課時(shí)，也應(yīng)轉(zhuǎn)變目前的學(xué)習(xí)觀念。建議帶著要掌握的知識(shí)點(diǎn)（問(wèn)題）去學(xué)習(xí)，圍繞知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生的原因，發(fā)展及解決的途徑與方法，解決方法的優(yōu)勢(shì)評(píng)價(jià)這一思路進(jìn)行。中醫(yī)有獨(dú)特的理論體系，和辨證施治的實(shí)踐精髓，要求中醫(yī)本科生注重中醫(yī)基本技能的培養(yǎng)，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度。要立足于獲取綜合第一手資料。臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)中多接觸患者，廣涉于四診、辨證、治法、遣藥、醫(yī)囑、健康教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，在各個(gè)具體的實(shí)踐中尋找證據(jù)及解決方案。發(fā)揮主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，自覺(jué)運(yùn)用新技術(shù)、新方法這一學(xué)習(xí)手段，充分運(yùn)用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)收集最新的研究文獻(xiàn)，在實(shí)踐中體會(huì)EBM的涵義，根據(jù)最新的證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，提出科學(xué)的診斷和正確的治療方案。這也充分體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)，“以人為本”的時(shí)代精神[8-9]。

4EBM在中醫(yī)肝病內(nèi)科臨床教學(xué)中的具體運(yùn)用

教授完理論課，中醫(yī)本科生進(jìn)入到一個(gè)全新的學(xué)習(xí)環(huán)境。此時(shí)帶教老師可用具體的臨床病例按照理、法、方、藥之順序，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出臨床病例討論題，應(yīng)用EBM的知識(shí)對(duì)病例進(jìn)行分析討論，核心在于利用證據(jù)進(jìn)行實(shí)踐，重點(diǎn)在于“用”字，具體可按國(guó)際通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。綜合“望、聞、問(wèn)、切”四診所收集的病因、證候、舌脈象等臨床資料，對(duì)該患者進(jìn)行辨病和辨證。以鼓脹（肝脾血瘀證）為例，在明確辨病和辨證后，我們所面對(duì)的問(wèn)題就是如何論治：如鼓脹并發(fā)的門(mén)脈高壓癥能否用中醫(yī)治療，何時(shí)介入中藥或采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法是EBM第一步，提出具體的臨床問(wèn)題。而學(xué)會(huì)提出問(wèn)題是運(yùn)用EBM技能之第一步，且問(wèn)題一定是有實(shí)質(zhì)意義的、感興趣的、排除繁雜無(wú)用的因素，以明確目的和方向。（IIntervention）-干預(yù)。針對(duì)第一步提出的問(wèn)題，確定干預(yù)方法（治療方案）。本病中醫(yī)治療的治法應(yīng)為疏肝健脾、活血化瘀，方藥選用調(diào)營(yíng)飲。在確定中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，擬定本病的西醫(yī)治療方案。如就門(mén)脈高壓癥而言，在中醫(yī)藥全程介入治療前提下，是采用門(mén)-奇斷流術(shù)，還是門(mén)-體斷流術(shù)，或是頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等這些具體的問(wèn)題提出后，就會(huì)檢索相關(guān)的臨床資料，找尋具體問(wèn)題的有力證據(jù)。C（Control/comparator）-對(duì)照組或可用于比較的干預(yù)措施。每一疾病診斷明確后，治療方法有多種，如中醫(yī)的治療方案、中西醫(yī)結(jié)合治療方案、單純西醫(yī)治療方案。每一種方案都有其優(yōu)勢(shì)和不足。這就要求醫(yī)生作出一個(gè)正確的比較及抉擇。從良莠不齊的方案中進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)合患者的實(shí)際情況和目前的醫(yī)療條件，充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)能力，但不能因?yàn)楣?jié)省費(fèi)用而犧牲患者的安全，從而得出最佳的治療措施。O（Outcome）-治療結(jié)局。如對(duì)于鼓脹患者而言，合適的治療方案執(zhí)行后，患者的生命質(zhì)量，有效壽命、死亡率及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)怎樣。遵循EBM的思維和方法進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。EBM有較完整的評(píng)價(jià)體系。要遵循EBM原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的有效真實(shí)性。以大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)為臨床療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其次為非隨機(jī)同期病例對(duì)照研究，而以個(gè)例報(bào)道、專家個(gè)人意見(jiàn)等級(jí)別較低。具體言之，就以鼓脹為例。掌握了鼓脹的有關(guān)中醫(yī)、西醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí)前提下，根據(jù)具體病例提出具體問(wèn)題，再根據(jù)所掌握的EBM原理和方法檢索有關(guān)鼓脹的最新的中西醫(yī)診治知識(shí)，然后遵循EBM原則來(lái)評(píng)價(jià)所獲取的臨床研究證據(jù)的真實(shí)重要性，在老師的指導(dǎo)下，甄別出對(duì)具體患者而言最合適的證據(jù)為臨床作出決策。最后由老師作總結(jié)分析，指出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，使其漸漸學(xué)會(huì)用EBM理念解決實(shí)際的臨床問(wèn)題。試驗(yàn)結(jié)果顯示，所有接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生均有過(guò)查閱文獻(xiàn)的經(jīng)歷，在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到專業(yè)問(wèn)題而老師又不能給出滿意的答案時(shí)，有95%的學(xué)生能自覺(jué)去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，其中86%的學(xué)生能夠查找到自己所需的相關(guān)知識(shí)；這反映出接受EBM理念教學(xué)的學(xué)生能掌握積極的、主動(dòng)的、有效的學(xué)習(xí)方法，非常有利于學(xué)生后續(xù)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

內(nèi)科醫(yī)學(xué)范文第3篇

1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性

當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō)，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣鳌⒉煌牟±矸磻?yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對(duì)應(yīng)的主診病癥，其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過(guò)程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長(zhǎng)，療效觀察則需要更加漫長(zhǎng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類(lèi)情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類(lèi)疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高?！爆F(xiàn)舉一例加以說(shuō)明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期?！笨梢?jiàn)，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問(wèn)題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，最終收到立竿見(jiàn)影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類(lèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)

盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見(jiàn)血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問(wèn)題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照?qǐng)?zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來(lái)源于國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過(guò)程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞?wèn)到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

2.結(jié)語(yǔ)

內(nèi)科醫(yī)學(xué)范文第4篇

[關(guān)鍵詞]循證醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐；消化內(nèi)科

循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，是近代新興的一門(mén)學(xué)科，循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的不同之處在于后者以醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)為主，前者強(qiáng)調(diào)科學(xué)研究證據(jù)，并在最佳方案上建立醫(yī)療決策[1]。醫(yī)生通過(guò)EBM準(zhǔn)確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)孬@取最佳醫(yī)療依據(jù)，結(jié)合自身臨床專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，從患者角度出發(fā)，制定出最適合的治療方案[2-3]。將EBM思想引入消化內(nèi)科臨床教學(xué)中，可以培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，使得學(xué)生更好地掌握臨床專業(yè)知識(shí)和技能，并將循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用于實(shí)際工作中，為患者提供更好的診療措施。該研究對(duì)2015年12月—2016年12月在該院消化內(nèi)科臨床實(shí)踐的2013級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，旨在探討循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床教學(xué)中的培訓(xùn)效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該研究選取2015年12月—2016年12月58名在該院消化內(nèi)科臨床實(shí)踐的2013級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，對(duì)照組29名實(shí)習(xí)生進(jìn)行傳統(tǒng)臨床帶教方法，其中男生16名，女生13名，年齡20～24歲，平均年齡（22.52±1.26）歲；觀察組29名實(shí)習(xí)生進(jìn)行EBM的臨床帶教方法，其中男生15名，女生14名，年齡19～24歲，平均年齡（22.34±1.37）歲。兩組實(shí)習(xí)生在性別、年齡等基本資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

針對(duì)消化內(nèi)科特點(diǎn)，觀察組學(xué)生開(kāi)展基于EBM的臨床帶教方法，具體步驟如下：①基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)：帶教教師詳細(xì)講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)，讓學(xué)生掌握查閱方法；②選擇病例：選擇消化內(nèi)科經(jīng)典病例，讓學(xué)生自己提出問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，明確診治思路；③小組合作：每五人一組，利用學(xué)校數(shù)據(jù)資源及科室臨床病案，找出研究證據(jù)；④小組分析：以小組為單位匯報(bào)文獻(xiàn)查閱情況，針對(duì)問(wèn)題給出小組結(jié)論；⑤病例討論：老師進(jìn)行病例討論、點(diǎn)評(píng)，并對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)結(jié)合影像及具體案例對(duì)學(xué)生進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。對(duì)照組學(xué)生實(shí)施傳統(tǒng)帶教方法。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

帶教期結(jié)束后，通過(guò)消化內(nèi)科學(xué)相關(guān)理論知識(shí)考試以及臨床實(shí)踐技能考核對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床考評(píng)，評(píng)估兩組學(xué)生臨床理論知識(shí)掌握、實(shí)踐技能、病案分析能力和臨床科研能力；通過(guò)問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，包括自學(xué)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對(duì)教學(xué)方法的認(rèn)可程度等方面調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用[n（%）]表示，采取χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生臨床考評(píng)情況比較

帶教期結(jié)束后，觀察組學(xué)生在實(shí)踐技能操作、病案分析能力及臨床科研能力上均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組理論知識(shí)掌握上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2兩組學(xué)生能力培養(yǎng)情況比較

通過(guò)問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生在自學(xué)能力、文獻(xiàn)查閱能力、臨床思辨能力、醫(yī)患溝通能力及對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是新興的一種教育方法，目前雖然尚未十分完善，但其在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮巨大的作用[4]。醫(yī)生結(jié)合自身臨床專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)檢索工具搜集證據(jù)得出最佳醫(yī)療決策，為患者制定最佳治療方案。消化內(nèi)科是臨床教學(xué)中的主干學(xué)科，不僅具有病種復(fù)雜、知識(shí)面廣、知識(shí)點(diǎn)散等特點(diǎn)，同時(shí)涉及消化解剖、生理、病理等多門(mén)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)[5]。通過(guò)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行消化內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教育，能夠提高醫(yī)學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)查閱分辨真假的辨別能力，并增強(qiáng)學(xué)生科研能力。循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)[6]：①提出問(wèn)題，消化內(nèi)科患病情況較為復(fù)雜，學(xué)生可從病因、治療方案、診斷方法等方面提出問(wèn)題；②收集相關(guān)證據(jù)，從問(wèn)題出發(fā)，通過(guò)文獻(xiàn)檢索等途徑搜集最新證據(jù)；③評(píng)估證據(jù)，對(duì)搜集證據(jù)的真實(shí)性和有效性進(jìn)行客觀、嚴(yán)格評(píng)價(jià)，做出最佳方案；④實(shí)施證據(jù)，臨床治療為患者選用最佳診療方案；⑤療效評(píng)價(jià)，通過(guò)治療后效果評(píng)價(jià)證據(jù)的價(jià)值，并提出改善建議。開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床教育，帶教教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行EBM相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)EBM實(shí)施步驟對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，保證EBM教學(xué)方法順利實(shí)施。通過(guò)EBM教學(xué)后，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生在實(shí)踐技能操作（89.47±7.18）、病案分析能力（90.84±7.35）及臨床科研能力（88.48±6.14）上均優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生（76.12±5.09、72.58±6.74、76.67±5.37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。包建成[7]的研究也表明，循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生的實(shí)踐技能（88.5±7.1）、病案分析能力（91.2±4.5）較傳統(tǒng)帶教組學(xué)生（75.3±6.2、71.8±5.3）有顯著提高，與該研究結(jié)果一致；兩組理論知識(shí)掌握上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明EBM教學(xué)方法在學(xué)生臨床實(shí)踐能力、病案分析能力及科研能力的提高上有很大幫助，能夠提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，同時(shí)觀察組學(xué)生在理論知識(shí)的掌握上與傳統(tǒng)帶教無(wú)差別，表明EBM教學(xué)能夠同時(shí)兼顧理論知識(shí)的學(xué)習(xí)[8]。帶教結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，觀察組學(xué)生在自學(xué)能力（82.76%）、文獻(xiàn)查閱能力（93.1%）、臨床思辨能力（79.31%）、醫(yī)患溝通能力（75.86%）及對(duì)教學(xué)方法認(rèn)可程度（96.55%）均高于對(duì)照組（58.62%、51.72%、51.72%、48.28%、62.07%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明EBM教學(xué)方法能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)文獻(xiàn)檢索能力及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，能夠在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握大量最新的醫(yī)學(xué)信息，大多數(shù)同學(xué)對(duì)EBM教學(xué)方法持認(rèn)可態(tài)度，說(shuō)明EBM教學(xué)方法在臨床教學(xué)中更有利于學(xué)生職業(yè)發(fā)展。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育有助于提高學(xué)生的思辨能力和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，并建立良好醫(yī)學(xué)觀念的建立。

[參考文獻(xiàn)]

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內(nèi)科醫(yī)學(xué)范文第5篇

轉(zhuǎn)眼間實(shí)習(xí)期馬上就要結(jié)束了，在這段時(shí)間里我進(jìn)行教育社會(huì)實(shí)踐學(xué)習(xí)，回想起實(shí)習(xí)的日子，收獲豐富，特別感受到以下是本人此次學(xué)習(xí)的一些實(shí)習(xí)鑒定。 在實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人嚴(yán)格遵守醫(yī)院及各科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行醫(yī)生職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，熱愛(ài)兒童事業(yè)，全心全意為患兒著想。同時(shí)要理解家屬，正確處理好護(hù)患關(guān)系，能做好解釋與安慰工作，多說(shuō)“對(duì)不起”，是家屬也理解兒科護(hù)士的工作，減少不必要的誤會(huì)或過(guò)激行為的發(fā)生。在老師的指導(dǎo)下，我基本掌握了兒科一些常見(jiàn)病的護(hù)理以及一些基本操作。

特別是對(duì)于小兒頭皮針的穿刺技術(shù)，在工作的同時(shí)我也不斷的認(rèn)真學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，能勤于、善于觀察患兒病情，從而及時(shí)地掌握病情變化，作出準(zhǔn)確判斷?？傊矣X(jué)得在這段實(shí)習(xí)的日子里，我學(xué)到了很多，雖然我還只是學(xué)生，也許我的能力有限，但是我用我的努力充實(shí)我的知識(shí)與技能，希望能用我的微笑送走病人健康的離去，渴望在學(xué)習(xí)中成長(zhǎng)，真做一名默默歌唱、努力飛翔的白衣天使

1、實(shí)習(xí)前對(duì)心內(nèi)科的一些基本操作要掌握，如做心電圖、測(cè)血壓、心臟的體格檢查等，不要小看這些，以最簡(jiǎn)單的測(cè)血壓為例，很多人都沒(méi)有規(guī)范的掌握。

2、搞熟心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的書(shū)本知識(shí)，如高血壓、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、冠心病等；然后再在臨床上將上級(jí)醫(yī)生的診療方案與書(shū)本相對(duì)應(yīng)，看看如何與患者個(gè)體結(jié)合，不懂就問(wèn)，水平會(huì)提高很快。

3、學(xué)會(huì)一些急診處理，如高血壓急癥、急性肺水腫、心律失常等，急診的東西會(huì)處理了，后面慢的也不用著急，這樣做到心中有數(shù)，“一切盡在掌握”，呵呵！

4、還有就是，醫(yī)生不光要掌握高超的醫(yī)術(shù)，同時(shí)還要很好的溝通技巧，與患者、與同事，平時(shí)多學(xué)學(xué)上級(jí)老師的溝通、談話方法和技巧，等到真正工作了會(huì)很快上手。

醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)個(gè)人自我鑒定2

我在急診科實(shí)習(xí)期間，遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，實(shí)習(xí)態(tài)度端正，實(shí)習(xí)動(dòng)機(jī)明確，工作主觀能動(dòng)性強(qiáng)。在老師的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下，嚴(yán)格“三查七對(duì)”及無(wú)菌操作，現(xiàn)已了解了預(yù)檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見(jiàn)疾病的護(hù)理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復(fù)蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和xx急救儀器的操作、維護(hù)

在急診的這一個(gè)月實(shí)習(xí)中，無(wú)論是在前急診，還是在后急診，所學(xué)的知識(shí)是受益匪淺的，急診科的工作是悠關(guān)病人生命的第一線，尤其是在搶救室的工作。當(dāng)病人被從120的車(chē)上送往搶救室時(shí)，這時(shí)提高十二萬(wàn)分精神是萬(wàn)倍的，高度的出國(guó)留學(xué)網(wǎng)投入對(duì)病人的搶救之中，在此，我親眼目睹了在搶救室里搶救過(guò)好多個(gè)生命危在旦夕的病人，如心臟驟停，室顫，腦出血等患者，總之，總結(jié)一句，急診科的工作是千鈞一發(fā)的事情，你速度的敏捷意味著病人的一條生命吶！ 同樣，在預(yù)檢臺(tái)的工作，初步學(xué)會(huì)了對(duì)何種病人進(jìn)行何種分診，在監(jiān)護(hù)室的時(shí)候，跟著陳老師學(xué)會(huì)了如何抽血?dú)猓?shí)踐的了解了靜脈血與動(dòng)脈血的區(qū)分，在急診科的工作中，也使我掌握了最基本的搶救病人措施以及洗胃技術(shù)的流程，拉心電圖等。各種儀器的使用，如除顫儀、呼吸機(jī)的使用、吸痰技術(shù)及人工呼吸機(jī)的使用，胸外按壓等。

離實(shí)習(xí)結(jié)束還有短暫的四個(gè)月，我會(huì)盡我最大的努力，給各位老師及病人們留下更好的印象，希望我能達(dá)我所愿。

醫(yī)學(xué)生內(nèi)科實(shí)習(xí)個(gè)人自我鑒定3

我在內(nèi)科工作了2個(gè)多月，從臨床表現(xiàn)上來(lái)看，呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發(fā)熱、氣急等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現(xiàn)，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進(jìn)一步檢查確診，很可能就會(huì)導(dǎo)致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對(duì)待呼吸系統(tǒng)的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當(dāng)然地作出臨床診斷，而應(yīng)進(jìn)一步地進(jìn)行必要的檢查，取得確實(shí)可靠的臨床資料，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實(shí)上，呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來(lái)可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實(shí)際操作，能夠知道基本的病理過(guò)程，但是缺少更多的學(xué)習(xí)。我相信在以后的學(xué)習(xí)和工作中，我會(huì)成為一名合格的***（自己填了），為社會(huì)、為人民服務(wù)！

擁有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，帶著滿腔的熱情，我來(lái)到了實(shí)習(xí)單位——武漢市第五醫(yī)院實(shí)習(xí)。在五醫(yī)院各個(gè)科室?guī)Ы汤蠋煹南ば闹笇?dǎo)下，我順利完成了教學(xué)規(guī)定的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

在工作上，我堅(jiān)持按時(shí)到崗，及時(shí)完成當(dāng)天的工作任務(wù)。個(gè)別科室的帶教老師要求特別嚴(yán)格，各項(xiàng)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容都必須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，容不得半點(diǎn)錯(cuò)誤，今天的工作必須今天完成，決不能拖到明天。在他們的指導(dǎo)和影響下，我在工作中也嚴(yán)格要求自己，培養(yǎng)了細(xì)心謹(jǐn)慎、盡職盡責(zé)、力爭(zhēng)做到最好的品質(zhì)。

在學(xué)習(xí)上，我勤奮好學(xué)、虛心求教。剛到呼吸內(nèi)科（呼吸內(nèi)科是我實(shí)習(xí)的第一個(gè)科室）的時(shí)候，我對(duì)臨床知識(shí)、臨床技能操作了解甚少。通過(guò)帶教老師的指導(dǎo)、向科室其他醫(yī)生求教、與其他實(shí)習(xí)同學(xué)交流以及參閱相關(guān)書(shū)籍資料等等，我對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、各項(xiàng)記錄及申請(qǐng)單的書(shū)寫(xiě)、住院病歷排序、化驗(yàn)單的粘貼、醫(yī)囑要求、內(nèi)科全身體格檢查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，為之后其他科室的輪轉(zhuǎn)打下了堅(jiān)實(shí)的基矗在手術(shù)科室，我積極爭(zhēng)取手術(shù)上臺(tái)機(jī)會(huì)，爭(zhēng)取能夠當(dāng)?shù)诙帧⒌谝恢稚踔劣H自操作，進(jìn)一步增強(qiáng)自己的無(wú)菌觀念，同時(shí)訓(xùn)練自己的動(dòng)手操作能力。

此外，五醫(yī)院還經(jīng)常組織各類(lèi)學(xué)術(shù)講座和報(bào)告會(huì)，科室內(nèi)組織病例討論等，我從中學(xué)到了許多各種臨床疾病的相關(guān)知識(shí)。在骨科實(shí)習(xí)的時(shí)候，我還曾跟隨帶教老師聽(tīng)過(guò)一場(chǎng)武漢市骨科協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)講座，對(duì)骨科的醫(yī)療進(jìn)展有了進(jìn)一步的了解。