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根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔*〕13號)、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔*〕3號）文件精神和《云南省制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案指導(dǎo)原則（試行）》（云衛(wèi)辦發(fā)〔*〕87號）要求，結(jié)合實(shí)際，為保證*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我市順利實(shí)施，特制定本實(shí)施方案（試行）。

一、背景

（一）概況

*市地處云南省東南部，紅河哈尼族彝族自治州中部。境內(nèi)海拔在950--2775.6米之間，年平均氣溫19.8℃，屬亞熱帶干燥季風(fēng)型氣候地區(qū)。全市國土面積1950平方公里，轄5個鄉(xiāng)、3個辦事處，52個村民委員會，442個自然村。*年全市總?cè)丝?62958人，其中農(nóng)業(yè)人口154242人，占58.66%，少數(shù)民族人口占53.7%。人口性別比約為1.05：1，人口出生率為9.55‰，人口自然增長率為5.09‰。地區(qū)生產(chǎn)總值339093萬元，財(cái)政一般預(yù)算收入22108萬元，一般預(yù)算支出38004萬元，農(nóng)民人均純收入2668元。

（二）衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

*年全市有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)60個，其中綜合醫(yī)院6個,中醫(yī)醫(yī)院1個、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)2個、其他預(yù)防保健機(jī)構(gòu)1個、鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院7個、村衛(wèi)生所51個，共有病床1450張,衛(wèi)生技術(shù)人員1478人,鄉(xiāng)村醫(yī)生205人。每千人口有醫(yī)院床位5張，每千人口有醫(yī)生2.48人。

全市現(xiàn)有鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院7個（中心衛(wèi)生院2個、一般衛(wèi)生院5個）。共擁有床位162張，每千農(nóng)業(yè)人口有衛(wèi)生院床位數(shù)1.05張。有衛(wèi)生技術(shù)人員157人，每千農(nóng)業(yè)人口有衛(wèi)生技術(shù)人員0.88人。全市有鄉(xiāng)村醫(yī)生205人，平均每個村4.6人，每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生1.3人。

*年全市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)2083萬元，占全市*年地區(qū)生產(chǎn)總值的0.61%、財(cái)政事業(yè)支出的5.48%。*年全市出院31558人次,平均病床使用率58.11%，業(yè)務(wù)收入5797.2萬元。全市孕產(chǎn)婦死亡率為0，嬰兒死亡率22.24‰,法定傳染病發(fā)病率298.1/10萬。

二、目的與目標(biāo)

（一）目的

建立完善由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主、農(nóng)民互助共濟(jì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,提高我市農(nóng)民群眾共同抵御疾病風(fēng)險，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障農(nóng)民群眾身體健康，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧等問題。

（二）目標(biāo)

通過實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，滿足農(nóng)民群眾基本醫(yī)療需求，參合率逐年提高。實(shí)現(xiàn)用較低的費(fèi)用為農(nóng)民提供較優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，主要健康指標(biāo)接近城區(qū)水平的目標(biāo)，使我市廣大農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療需求得到滿足。

三、原則

（一）基本原則

1.自愿參加、多方籌資原則

農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；各級政府每年安排一定資金予以支持；有條件的鄉(xiāng)（處）、村集體經(jīng)濟(jì)組織要給予資金扶持；鼓勵社會團(tuán)體和個人資助支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2.以大病統(tǒng)籌為主、兼顧一般門診治療原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低，資金有限，主要用于補(bǔ)償農(nóng)民大病住院費(fèi)用，以緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧等問題。

3.以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度原則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度的原則，既保證制度持續(xù)有效運(yùn)行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。

4.按比例補(bǔ)償原則

綜合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、使用等情況，設(shè)計(jì)符合實(shí)際的、合理的補(bǔ)償比例。

5.保障弱勢群體原則

對特困戶、五保戶等弱勢群體，通過農(nóng)村醫(yī)療救助制度等政策給予適當(dāng)補(bǔ)助。

四、管理組織

（一）市級

1.成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

成立由市長任主任，市委副書記、副市長任副主任，民政、監(jiān)察、人事、宣傳、衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、勞動、審計(jì)、扶貧、統(tǒng)計(jì)、殘聯(lián)、藥監(jiān)等部門及各鄉(xiāng)政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民（以下簡稱參合農(nóng)民）代表為成員的*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負(fù)責(zé)組織、領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)、調(diào)度、管理、監(jiān)督、考核、獎懲等工作。職責(zé)是：組織宣傳發(fā)動引導(dǎo)農(nóng)民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計(jì)劃；制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和各項(xiàng)管理規(guī)章制度；確定農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付范圍和補(bǔ)償辦法，組織農(nóng)民個人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收繳；由財(cái)政部門在銀行設(shè)立基金專用帳戶，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶儲存、?？顚Ｓ茫欢ㄆ跈z查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集、使用和管理情況，保證財(cái)政補(bǔ)助資金按時足額撥付到位，保證基金公平合理使用、封閉運(yùn)行，保持基金收支平衡；及時研究協(xié)調(diào)解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中的問題；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度，及時收集匯總、整理、分析、傳遞、反饋、上報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息；進(jìn)行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進(jìn)、懲處違規(guī)行為；定期向市委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報(bào)工作，主動接受監(jiān)督。市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會每年召開1-2次會議，討論決定新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)重大事項(xiàng)。

2.成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)辦公室（以下簡稱市合管辦），設(shè)管理、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)、會計(jì)等專業(yè)的專職人員5人。職責(zé)是：執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的決議、決定，負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療具體業(yè)務(wù)管理工作，定期向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報(bào)工作情況；按照規(guī)定條件和程序?qū)彾ㄐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)；嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財(cái)務(wù)核算制度；審批醫(yī)療轉(zhuǎn)診，審核補(bǔ)償報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；監(jiān)督檢查醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)章制度的情況；及時向社會公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支和使用情況，主動接受人大、政協(xié)、紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)等相關(guān)部門和群眾監(jiān)督；按照規(guī)定按時準(zhǔn)確填寫各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表并及時上報(bào)；完成上級交給的各項(xiàng)工作。

（二）鄉(xiāng)、村級

1.成立鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

各鄉(xiāng)（處）成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，由鄉(xiāng)長（主任）任主任，有關(guān)部門負(fù)責(zé)人、村民委員會主任和參合農(nóng)民代表為成員。職責(zé)是：負(fù)責(zé)宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意義、政策規(guī)定和實(shí)施方案，組織發(fā)動農(nóng)民積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；在農(nóng)民自愿參加的前提下，組織收繳農(nóng)民個人籌集資金，并組織核發(fā)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》（以下簡稱《合作醫(yī)療證》）；完成上級交給的各項(xiàng)工作。

2.成立鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

各鄉(xiāng)（處）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)辦公室（以下簡稱鄉(xiāng)（處）合管辦），設(shè)2名專職工作人員。職責(zé)是：負(fù)責(zé)醫(yī)藥費(fèi)用的審核；監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；執(zhí)行市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會各項(xiàng)管理規(guī)章制度；及時將收繳的農(nóng)民個人籌集資金存入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；保證信息管理系統(tǒng)發(fā)揮作用；處理日常工作，完成上級部門交給的其他工作。

3.成立村民委員會新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組

由村民委員會主任為組長，相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)是：負(fù)責(zé)宣傳動員組織農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，組織收繳參合農(nóng)民個人籌資款；收集并公開有關(guān)信息，每月將醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷情況在村民委員會張榜公布一次；監(jiān)督參合農(nóng)民的就醫(yī)行為；完成上級部門交給的其他工作。

（三）監(jiān)督管理

成立*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會，由市人大常委會分管領(lǐng)導(dǎo)任主任，市政協(xié)分管領(lǐng)導(dǎo)任副主任，人大和政協(xié)相關(guān)委員會、紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表為成員。職責(zé)是：檢查監(jiān)督貫徹執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策和規(guī)定的情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案和工作計(jì)劃的落實(shí)情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的落實(shí)情況；檢查監(jiān)督五保戶和貧困人口參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金的落實(shí)情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷及時到位情況及有無超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償報(bào)銷等問題；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金封閉運(yùn)行、?？顚Ｓ谩⑹罩胶馇闆r以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；檢查監(jiān)督定期公示新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支、使用情況；檢查監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的規(guī)范情況；檢查監(jiān)督對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)的情況；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行、管理情況進(jìn)行分析評估，并將檢查監(jiān)督結(jié)果向政府、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、民政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)等進(jìn)行反饋，提出意見和建議，責(zé)成相關(guān)部門糾正和解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資、運(yùn)行和管理中存在的問題；受理群眾的舉報(bào)和投訴；根據(jù)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)和貪污、擠占、挪用、截留新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的單位和人員。

（四）相關(guān)管理

市、鄉(xiāng)（處）兩級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作人員的工資及所需工作經(jīng)費(fèi)列入市級財(cái)政預(yù)算，不得從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善將納入我市農(nóng)村全面建設(shè)小康社會和現(xiàn)代化建設(shè)的指標(biāo)體系，作為政府的一項(xiàng)長期性工作，列入政府目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容。各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理組織應(yīng)加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作管理，定期召開協(xié)調(diào)會、工作會，及時研究解決推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的問題。領(lǐng)導(dǎo)成員如有變動應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)整，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順利開展。

五、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對象及其權(quán)利與義務(wù)

（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療對象（以下簡稱參合者）

凡愿意遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的農(nóng)民，以戶為單位，都可以自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.我市轄區(qū)內(nèi)的農(nóng)村戶籍人口（含農(nóng)村戶籍學(xué)生）。

2.戶口在*的外出打工、經(jīng)商、上學(xué)的農(nóng)民（外出時間超過半年以上的可自愿選擇參加或不參加）。

（二）參合者權(quán)利

1.享受醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)；

2.按規(guī)定補(bǔ)償報(bào)銷一定比例的醫(yī)藥費(fèi)用；

3.監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用；

4.對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出建議、意見和批評；

5.對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)或投訴。

（三）參合者義務(wù)

1.按規(guī)定繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)；

2.遵守和維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定和要求；

3.配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療預(yù)防保健工作。

六、基金籌集

（一）政府投入：中央財(cái)政對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按每年每人20元安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金；州級財(cái)政按每年每人10元、市級財(cái)政每年每人10元安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金。

（二）個人繳納：凡參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，以戶為單位，每年每人不低于10元。需一次性按時足額繳清。

（三）弱勢群體的籌資：

1.持有《農(nóng)村特困戶救助證》的特困戶、五保戶、殘疾人，由市民政局負(fù)責(zé)從農(nóng)村醫(yī)療救助基金中繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部資金。

2.持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人，由市殘聯(lián)負(fù)責(zé)繳納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部資金。

七、基金的管理

（一）農(nóng)民個人籌資方式

我市農(nóng)民個人繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金（以戶為單位每年每人不低于10元）由各鄉(xiāng)（處）負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集，以村民委員會為單位，逐戶登記收取，開具統(tǒng)一票據(jù)。

（二）管理機(jī)制

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行收支分離，管用分開、封閉運(yùn)行。銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管帳不管錢。

2.按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金全封閉運(yùn)行的要求，所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金全部進(jìn)入銀行基金專用帳戶儲存、管理。

3.市合管辦在市財(cái)政部門和衛(wèi)生部門共同認(rèn)定的商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶（以下簡稱“收入戶”）和基金支出戶（以下簡稱“支出戶”）。

收入戶的主要用途是：暫存由市合管辦收取的各項(xiàng)待轉(zhuǎn)收入；暫存該帳戶的利息收入和其他收入；劃撥各項(xiàng)待轉(zhuǎn)收入、利息收入到市財(cái)政專戶。收入戶除市財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)資金外，只收不支。

支出戶的主要用途是：接收市財(cái)政專戶撥入的基金；暫存基金支付費(fèi)用及該帳戶的利息收入；支付基金支出款項(xiàng)；劃撥該帳戶資金利息收入到市財(cái)政專戶。支出戶除接收市財(cái)政專戶撥付的資金及該帳戶的利息收入外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

4.市合管辦對各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用核實(shí)審核后，通過市財(cái)政復(fù)核，提交銀行辦理資金結(jié)算業(yè)務(wù)。市、鄉(xiāng)（處）合管辦每月公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的收支情況，主動接受人大、政協(xié)、紀(jì)檢、監(jiān)察、審計(jì)等相關(guān)部門和群眾監(jiān)督。

5.村衛(wèi)生所每月25日前上報(bào)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償報(bào)銷登記表》及門診處方到各鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院進(jìn)行初審，交鄉(xiāng)（處）合管辦進(jìn)行審批后由鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院先墊付村衛(wèi)生所補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用。市轄區(qū)范圍內(nèi)州、市、鄉(xiāng)三級定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用由各醫(yī)院先墊付，每月25日進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后，報(bào)市、鄉(xiāng)合管辦審核匯總，報(bào)市財(cái)政局復(fù)核，于下月25日前進(jìn)行資金結(jié)算。經(jīng)審核不符合規(guī)定的補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）嚴(yán)格按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理暫行辦法》管理我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。

八、基金分配與使用

（一）基金的分配

1.風(fēng)險基金：從每年籌集的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中按5%提取，達(dá)到10%后不再提取。提取的風(fēng)險基金統(tǒng)一上繳州財(cái)政社會保障風(fēng)險基金專戶管理。用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)透支和傳染性疾病大流行等意外情況的應(yīng)急。

2.家庭帳戶：從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額中提取風(fēng)險基金后，按參合人數(shù)每人8元提取，年底家庭帳戶節(jié)余可滾存使用，但不能提取現(xiàn)金，也不抵交下一年度個人應(yīng)繳納的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)（以下簡稱參合費(fèi)）。

3.住院統(tǒng)籌基金：從新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金總額中，提取風(fēng)險基金和家庭帳戶基金后，剩余資金轉(zhuǎn)為住院統(tǒng)籌基金（不低于70%）。

（二）基金的使用范圍

鑒于我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療處于初級階段，籌資水平較低，資金有限，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金只能用于保障參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的基本醫(yī)療及孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償報(bào)銷范圍如下：

1.不在《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用;

2.不在定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院等不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的就醫(yī)行為的醫(yī)療費(fèi)用；

3.打架斗毆、自殺、自殘、酗酒、吸毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫(yī)療費(fèi)用；因第三方責(zé)任引起的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

4.交通肇事、醫(yī)療事故等所造成傷害由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

5.各種整容、整形、鑲牙、假肢、配眼鏡等特殊服務(wù)費(fèi)用；

6.人工流產(chǎn)、放環(huán)、不育（孕）癥、性功能障礙治療等醫(yī)療費(fèi)用；

7.就診車旅費(fèi)、急救車費(fèi)、院外會診費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等費(fèi)用；

8.住院期間的陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價服務(wù)費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險費(fèi)等費(fèi)用；

9.性傳播疾病、艾滋病、精神病等所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

10.不接受計(jì)劃免疫接種及各種預(yù)防發(fā)生相應(yīng)疾病的費(fèi)用；

11.掛名住院或冒名頂替住院等欺詐行為的醫(yī)療費(fèi)用；

12.按有關(guān)規(guī)定不該補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）補(bǔ)償報(bào)銷

1.補(bǔ)償模式：家庭帳戶＋住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償報(bào)銷模式。

2.門診補(bǔ)償基本原則：門診不設(shè)起付線，封頂線為家庭帳戶資金總額。家庭帳戶資金用于村、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診時使用。

靈泉辦事處轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民可在市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行門診費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷，住院時享受鄉(xiāng)級補(bǔ)償報(bào)銷比例（因市中醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)靈泉辦事處農(nóng)村衛(wèi)生工作）。

3.設(shè)立家庭帳戶：在個人繳納的每年每人10元參合費(fèi)中提取20%（2元）進(jìn)入住院統(tǒng)籌，剩余80%（8元）為家庭帳戶資金，家庭帳戶資金由家庭成員在當(dāng)年門診時共同使用。

年底家庭帳戶資金若有節(jié)余，可滾轉(zhuǎn)到下一年度使用，不返還現(xiàn)金，也不抵交下一年度個人應(yīng)繳納的參合費(fèi)。若年底家庭帳戶資金還有節(jié)余又不愿意參加下一年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，則家庭帳戶節(jié)余資金全部轉(zhuǎn)入到住院統(tǒng)籌資金中統(tǒng)籌使用，不返還現(xiàn)金。

4.住院費(fèi)補(bǔ)償報(bào)銷起付線

（1）鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院住院起付線為80元；

（2）市級醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)住院起付線為200元；

（3）市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為400元。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷范圍內(nèi)的住院費(fèi)，除去起付線費(fèi)用全部由個人自付外，其余費(fèi)用按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特困戶、貧困戶、殘疾人等，因患大病經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍過高，影響家庭基本生活的經(jīng)申請可以從農(nóng)村醫(yī)療救助基金中再給予適當(dāng)補(bǔ)助。

5.住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷比例

（1）鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院住院為50%；

（2）市級醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)住院為40%；

（3）市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院為30%。

6.每人每年住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷封頂線為6000元。

（四）對孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)償報(bào)銷

對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕產(chǎn)婦，住院分娩的補(bǔ)償報(bào)銷為：

1.在鄉(xiāng)（處）衛(wèi)生院單胎順產(chǎn)分娩的每例200元；

2.在市級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（包括州四院）單胎順產(chǎn)分娩的每例250元；

3.剖腹產(chǎn)手術(shù)按照住院費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷比例處理；

4.不住院分娩的不予補(bǔ)償報(bào)銷。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的孕產(chǎn)婦單胎順產(chǎn)分娩嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳限價要求執(zhí)行：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院不超過350元/例，市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過500元/例。（市中醫(yī)院對靈泉辦事處轄區(qū)范圍參合孕產(chǎn)婦單胎順產(chǎn)分娩執(zhí)行鄉(xiāng)級補(bǔ)償報(bào)銷及限價政策）。

九、參合者就診程序和補(bǔ)償報(bào)銷程序

（一）就診程序

1.門診就診時，持《合作醫(yī)療證》直接到各鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；

2.到市轄區(qū)范圍內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)住院時，需持《合作醫(yī)療證》、身份證等相關(guān)證明辦理住院手續(xù)；

3.到市轄區(qū)范圍外各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，并經(jīng)市合管辦審批，否則不予補(bǔ)償報(bào)銷；

4.自己選擇非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，不予補(bǔ)償報(bào)銷。

（二）補(bǔ)償報(bào)銷程序

1.在鄉(xiāng)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的，持《合作醫(yī)療證》，在《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償報(bào)銷登記表》進(jìn)行登記，填寫《合作醫(yī)療證》相應(yīng)項(xiàng)目后進(jìn)行補(bǔ)償報(bào)銷。

2.在鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、村民委員會證明到鄉(xiāng)（處）合管辦（設(shè)在衛(wèi)生院）填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償報(bào)銷登記表》進(jìn)行審核后，由鄉(xiāng)（處）合管辦審批同意后，按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

3.在市區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)住院的，出院時持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、村民委員會證明經(jīng)醫(yī)院的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償報(bào)銷登記表》進(jìn)行審核后，按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

4.在市轄區(qū)范圍外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時先自行墊付全部費(fèi)用后，持《合作醫(yī)療證》、身份證、出院證明、住院發(fā)票、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明、村民委員會證明等到鄉(xiāng)（處）合管辦填寫《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償報(bào)銷登記表》進(jìn)行審核后，按比例補(bǔ)償報(bào)銷。

5.在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，暫不補(bǔ)償報(bào)銷。

6.我市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在市轄區(qū)范圍內(nèi)看病，不受行政區(qū)劃和時間限制，可根據(jù)情況自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)就診。

十、對定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的管理

（一）凡屬政府舉辦的取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，均可向市合管辦提出申請，經(jīng)市合管辦審核、驗(yàn)收、批準(zhǔn)后，簽訂服務(wù)協(xié)議，確定為“*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并懸掛統(tǒng)一標(biāo)識，實(shí)行年檢制度。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的管理

1.參合農(nóng)民患病，按就近診療的原則到各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)診療。

2.為滿足參合農(nóng)民的就診需要，村衛(wèi)生所應(yīng)加強(qiáng)硬件設(shè)施建設(shè)，必須集體辦醫(yī)、規(guī)范管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證有值班醫(yī)生，為參合農(nóng)民提供常見病、多發(fā)病等醫(yī)療服務(wù)。

3.各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，保證服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，滿足農(nóng)民群眾防病治病需要，完善并落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄、價格和基本醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行公示，嚴(yán)格執(zhí)行物價政策。遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療服務(wù)工作。

4.市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)行動態(tài)管理，每年進(jìn)行年度考評。落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，杜絕不合理用藥、檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用。

5.按照《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》及《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

十一、監(jiān)督、審計(jì)

（一）市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會

負(fù)責(zé)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實(shí)情況、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況等進(jìn)行檢查監(jiān)督。

（二）市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室

1.市合管辦每季度向市新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督管理委員會匯報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況，主動接受監(jiān)督。

2.市合管辦加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)監(jiān)督，定期或不定期對各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、監(jiān)督，對冒名開藥、掛名住院、人情方、大處方等嚴(yán)重違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的，取消“*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”資格。

3.對參合農(nóng)民違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為（如：開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷資金；將本戶醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診；私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護(hù)人員作假；將定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)開出的藥品進(jìn)行非法倒賣等），一經(jīng)查實(shí)，除向其追回已補(bǔ)償報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用外，視其情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評教育。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷情況實(shí)行公示制，各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)每月公布本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷情況，接受群眾監(jiān)督，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償報(bào)銷的公開、公平、公正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療各定點(diǎn)醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)要按市合管辦要求對新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、信息進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。

（四）實(shí)行審計(jì)部門不定期審計(jì)制度。審計(jì)部門根據(jù)實(shí)際情況不定期的對基金進(jìn)行審計(jì)，確?；鸬氖褂冒踩?。

（五）市、鄉(xiāng)（處）合管辦人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律。若發(fā)現(xiàn)有違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為（如：工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失；貪污、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金或索賄受賄、徇私舞弊；擅自批準(zhǔn)不屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償報(bào)銷項(xiàng)目部分；擅自更改參合農(nóng)民待遇；截留、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等）的，由紀(jì)檢、監(jiān)察等相關(guān)部門，追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

十二、信息管理與評價

（一）市、鄉(xiāng)合管辦要逐步完善全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對有關(guān)信息進(jìn)行收集、整理、分析、上報(bào)，按規(guī)定及時向有關(guān)部門反饋。

（二）評價

每年由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會組織對新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展一次評價，對參合率、公平性、效率、質(zhì)量、可持續(xù)性等指標(biāo)進(jìn)行評價。評價主要成績和存在的問題，以便對現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案進(jìn)行完善。

十三、本實(shí)施方案由*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)解釋