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各縣市人民政府，州政府各局委、各直屬機(jī)構(gòu)：

20*年，全州8縣市全面推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），全州農(nóng)民參合率、參合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償受益面、參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償率、合作醫(yī)療資金使用情況等幾項(xiàng)主要數(shù)據(jù)指標(biāo)均高于全省平均水平。根據(jù)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要求和《*自治州人民政府辦公室關(guān)于積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（州政辦發(fā)〔20*〕23號）精神，經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)就完善20*年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作提出如下意見：

一、工作原則

（一）以收定支、略有結(jié)余的原則。由于各縣市人口數(shù)量、參合率、籌資總量以及參合人的醫(yī)療需求不同，補(bǔ)償水平有一定的區(qū)別。各縣市要結(jié)合實(shí)際，不能盲目追求低門檻、高補(bǔ)償比例，適時(shí)調(diào)整、完善方案。同時(shí)在提足風(fēng)險(xiǎn)基金、正常運(yùn)行的情況下，年度資金（指統(tǒng)籌資金）節(jié)余率要控制在10%左右。

（二）相對穩(wěn)定和連續(xù)性原則。各縣市要根據(jù)州政辦發(fā)〔20*〕23號精神，調(diào)整和完善各自實(shí)施方案，一是不能損害參合人的既得利益，調(diào)整幅度不宜過大；二是相對穩(wěn)定相關(guān)政策和合作醫(yī)療運(yùn)轉(zhuǎn)工作；三是保持相對平衡，縣市之間政策差別不宜過大。

（三）系統(tǒng)性原則。既要考慮到參合農(nóng)民的實(shí)際利益，又要考慮到合作醫(yī)療資金總量有限、支付能力有限問題；既要考慮到盡量擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面，又要考慮到提高參合人住院醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償率，也要考慮到參合農(nóng)民的大病統(tǒng)籌。各縣市要合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、最高限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、特殊疾病門診治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及其病種限制等幾項(xiàng)重要指標(biāo)。

（四）低水平、廣覆蓋原則。要從實(shí)際情況出發(fā)，遵循低水平、廣覆蓋原則，使更多的參合人受益，有效緩解農(nóng)民看病難、看病貴問題。

二、調(diào)整內(nèi)容

（一）新農(nóng)合補(bǔ)助模式。仍然實(shí)行“住院統(tǒng)籌補(bǔ)償為主，設(shè)立家庭門診帳戶、特殊疾病門診治療補(bǔ)償為輔”的補(bǔ)償模式。

（二）科學(xué)合理分配資金。合作醫(yī)療資金分為統(tǒng)籌資金、家庭門診帳戶資金和風(fēng)險(xiǎn)基金三大塊。按年人平50元資金總量計(jì)算，家庭門診帳戶人平提取6—8元，占年度資金總量的12—16%；風(fēng)險(xiǎn)基金從每年資金總量中提取4-5%，連續(xù)三年提足15%后，第四年不再提?。黄溆嗖糠秩繛榻y(tǒng)籌資金。統(tǒng)籌資金用于參合人的住院補(bǔ)償、特殊疾病門診治療補(bǔ)償和住院分娩定額補(bǔ)償?shù)取?/p>

（三）合理調(diào)整起付線、補(bǔ)助比例、最高限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

1、起付線。20*年，全州新農(nóng)合起付標(biāo)準(zhǔn)按照州內(nèi)一、二、三級醫(yī)院和省級醫(yī)院四個檔次，分別確定為100元、200元、400元、600元等。

2、補(bǔ)助比例。20*年，按照州內(nèi)一、二、三級醫(yī)院和省級醫(yī)院四個檔次，分別確定為60%、50%、30%、20%。鼓勵參合農(nóng)民一般疾病盡量在基層醫(yī)院住院治療；參合人在州內(nèi)毗鄰縣市同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受本縣市同級補(bǔ)償待遇。長期在外務(wù)工的參合人，須在外地醫(yī)院就醫(yī)的，報(bào)銷比例可在州內(nèi)同級醫(yī)院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上向下適度浮動（下浮比例由各縣市自行確定）。

3、最高限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。20*年，我州新農(nóng)合最高限額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)控制在8000—15000元范圍內(nèi)。

（四）合理確定特殊疾病范圍及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。20*年，5種疾病列入特殊疾病補(bǔ)助范圍。20*年，各縣市可根據(jù)資金結(jié)余情況擴(kuò)大到10—15種（由縣市自行確定），補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400—500元。

三、運(yùn)行要求

（一）實(shí)行實(shí)施方案審核制度?？h市調(diào)整后的實(shí)施方案草案，要先報(bào)州新農(nóng)合管理辦公室審核，審核符合要求后，再報(bào)省合管處審核認(rèn)可后，再提交縣市合管委員會、縣市政府常務(wù)會討論通過并行文，報(bào)州合管辦和省合管處備案。

（二）重新調(diào)整新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除村衛(wèi)生室外，只能選擇國有的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各類門診部、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生室及帶有租賃承包性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確定為住院補(bǔ)償和特殊疾病門診補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未取得《母嬰保健服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能確定為住院分娩定額補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）切實(shí)加大新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度。加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理力度，建立健全各項(xiàng)管理規(guī)章制度，完善監(jiān)管措施，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、考核和評估。按照《湖南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》要求，對評估中發(fā)現(xiàn)次均住院費(fèi)用增長過快的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行專項(xiàng)審核。審核中發(fā)現(xiàn)以不正當(dāng)手段套取合作醫(yī)療資金的，按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違規(guī)行為處理及責(zé)任人員處分規(guī)定》進(jìn)行嚴(yán)肅查處，對直接責(zé)任人按照干部管理權(quán)限進(jìn)行處分，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)審核工作。一是加強(qiáng)住院醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人次均費(fèi)用，一級醫(yī)院應(yīng)控制700元以內(nèi)，二級醫(yī)院應(yīng)控制在2000元以內(nèi)，三級醫(yī)院應(yīng)控制在4500元以內(nèi)。二是加強(qiáng)住院標(biāo)準(zhǔn)審核，防止參合人與醫(yī)院勾結(jié)掛床住院，增加新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)開支負(fù)擔(dān)。三是加強(qiáng)目錄外用藥和目錄外檢查控制審核。目錄外用藥，按一、二、三級醫(yī)院分別控制在5%、10%、15%以內(nèi)；目錄外檢查，要實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。四是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中的用藥、檢查、收費(fèi)的合理性審核，發(fā)現(xiàn)亂用藥、亂檢查、亂收費(fèi)的現(xiàn)象，一經(jīng)查實(shí)，按新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)肅處理。五是嚴(yán)格審核責(zé)任制度。凡是不能在新農(nóng)合報(bào)銷的項(xiàng)目、病種及相關(guān)情況堅(jiān)決不予報(bào)銷，定點(diǎn)醫(yī)院已給參合人兌付了的由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)負(fù)責(zé)。

（五）切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)管。繼續(xù)堅(jiān)持基金專戶管理、封閉運(yùn)行原則，實(shí)現(xiàn)錢帳分離、管用分離。進(jìn)一步完善基金運(yùn)行管理模式，加強(qiáng)基金的審計(jì)監(jiān)管，切實(shí)防范基金風(fēng)險(xiǎn)。