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一、資金籌集

（一）進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善繳費(fèi)政策。

2014年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年410元。參合人員個(gè)人繳費(fèi)水平由每人每年70元提高到90元；各級財(cái)政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年280元提高到320元。農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象（含農(nóng)村孤兒）參合的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門全額代繳；低收入家庭中的重病患者及60周歲以上人員參合的個(gè)人繳費(fèi)部分，由民政部門按每人每年30元予以代繳。

（二）參合人員范圍的界定。

1.凡具有縣域內(nèi)農(nóng)村戶口、長期居住在縣域內(nèi)且沒有參加其它基本醫(yī)保的外省農(nóng)民（農(nóng)村戶口）均可納入新農(nóng)合保障對象。戶籍為本省外縣的農(nóng)民（與我縣參合農(nóng)民有法定婚姻關(guān)系除外）、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民（農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、失地農(nóng)民除外）不列入?yún)⒑蠈ο?，重?fù)參合無效，不予報(bào)銷。本縣農(nóng)民按照戶籍所在村（屯）參合，外省農(nóng)民按照實(shí)際居住地參合。參合家庭必須按照戶口簿整戶（有城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員除外）在戶籍所在村（屯）參合。不整戶、不在戶籍所在村（屯）參合的，該戶家庭所有人員參合無效。啟動后，無效參合人員個(gè)人參合資金不予退還，留存基金帳戶，不能享受新農(nóng)合待遇。

2．年度內(nèi)出生的新生兒(2014年1月1日-12月31日出生)免費(fèi)參合，在出生年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)，隨其母親（或父親）一人賬戶予以補(bǔ)償。

（三）參合資金收繳程序。

1.在各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府的統(tǒng)一部署下，各村（屯）籌資小組以村（屯）為單位，按戶發(fā)放2014年新農(nóng)合政策告知書，并在簽收單上簽字。查驗(yàn)參合家庭戶口薄、參合人員身份證（二代）、合作醫(yī)療證，整戶收繳個(gè)人參合資金，出據(jù)財(cái)政繳費(fèi)專用票據(jù)。登記參合登記表，填寫合作醫(yī)療證繳費(fèi)記錄，加蓋籌資人員印鑒。繳費(fèi)票據(jù)一式四聯(lián)，按照要求分別裝訂。一聯(lián)存根交縣合管辦，二聯(lián)收據(jù)交參合人員妥善保存，三聯(lián)交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行信息錄入，四聯(lián)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府留存?zhèn)洳?。繳費(fèi)專用票據(jù)由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政所負(fù)責(zé)領(lǐng)取，加蓋新農(nóng)合繳費(fèi)專用章后按照計(jì)劃數(shù)發(fā)到各村（屯）籌資工作小組，籌資結(jié)束后，財(cái)政所需將剩余票據(jù)和專用票據(jù)使用情況匯總表一同交縣合管辦。民政助理負(fù)責(zé)將各村（屯）民政全額代繳和部分資助人員詳實(shí)名單提供給各村（屯）籌資小組，并在參合登記表中注明，同時(shí)上報(bào)縣合管辦。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及時(shí)將收繳資金全額存入基金專戶，并復(fù)印存款憑證，留存?zhèn)洳椤?/p>

2.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府必須確保轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民應(yīng)保盡保，完成鄉(xiāng)村人口（統(tǒng)計(jì)年鑒）95%以上的參合率。繳費(fèi)截止時(shí)間定于年12月26日，逾期不再辦理，運(yùn)行期間不退不補(bǔ)。繳費(fèi)結(jié)束后，確認(rèn)參合人數(shù)、戶數(shù)、登記人數(shù)、入戶資金完全相符后，填報(bào)匯總表，并及時(shí)將參合資料移交本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行參合信息錄入，確保在年12月31日前完成錄入工作，錄入?yún)⒑闲畔⒈仨毰c參合登記原始資料一致。因參合把關(guān)不嚴(yán)、政策告知不到位、參合信息登記不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的影響參合患者就診報(bào)銷事宜由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府承擔(dān)責(zé)任；因省新農(nóng)合信息平臺中參合信息錄入不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的影響參合患者就診報(bào)銷事宜，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

3.財(cái)政部門負(fù)責(zé)收繳資金的管理，各村（屯）每天必須將當(dāng)日收繳資金存到鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所，由財(cái)政所及時(shí)存入縣新農(nóng)合基金財(cái)政專戶（開戶地點(diǎn)：縣農(nóng)村信用合作聯(lián)社營業(yè)部，開戶名稱：縣農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶，開戶帳號：，任何單位和個(gè)人不得滯留、擠占、挪用，確保參合資金安全?？h財(cái)政配套資金在5月底前足額落實(shí)到位。

4.民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象（含農(nóng)村孤兒）、低收入家庭中的重病患者及60周歲以上老年人的個(gè)人參合資金，確保100%參合。

二、補(bǔ)償方案

（一）基金分配。

新農(nóng)合基金主要包括住院統(tǒng)籌基金（含大病保險(xiǎn)金）、門診統(tǒng)籌基金（含一般診療費(fèi)）和風(fēng)險(xiǎn)基金。2014年，繼續(xù)按人均10元標(biāo)準(zhǔn)提取風(fēng)險(xiǎn)基金，上繳省新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金專戶管理；根據(jù)上一年度大病保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，按照人均50元標(biāo)準(zhǔn)提取大病保險(xiǎn)基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。

（二）補(bǔ)償模式。

2014年按照門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）模式補(bǔ)償。

（三）門診補(bǔ)償。

1.普通門診補(bǔ)償（限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

普通門診統(tǒng)籌累計(jì)補(bǔ)償總封頂線為215元（含一般診療費(fèi)）。參合患者在參合所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，報(bào)銷補(bǔ)償比例為55%，封頂線為165元；納入定點(diǎn)的村衛(wèi)生室必須實(shí)行一體化管理、實(shí)施國家基本藥物制度和統(tǒng)一信息化聯(lián)網(wǎng)后，具體實(shí)施新農(nóng)合補(bǔ)償。普通門診統(tǒng)籌可結(jié)合一般診療費(fèi)補(bǔ)償，實(shí)行總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。

2.常見慢性病門診補(bǔ)償（限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

納入新農(nóng)合常見慢性病病種為40種（附表1）。按照可補(bǔ)償藥費(fèi)的60%比例報(bào)銷，封頂線為6500元。報(bào)銷僅限于直接用于治療該慢病的目錄內(nèi)藥品，一次開藥不得超過一個(gè)月劑量。經(jīng)縣合管辦審批建立慢性病就診卡后，在參合所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開藥報(bào)銷。建卡時(shí)間：上半年1月5日至1月20日，下半年7月5日至7月20日；報(bào)銷時(shí)間：上半年6月1日至6月10日，下半年12月1日至12月10日。

其中，慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療，實(shí)行按次定額補(bǔ)助?？h級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診血液透析，每次限價(jià)不超過360元，新農(nóng)合定額補(bǔ)償280元，民政對低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。?。ㄊ校┘壭罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診血液透析，每次限價(jià)不超過400元，新農(nóng)合定額補(bǔ)償280元，民政對低保、五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元。慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療每周不超過3次，超出次數(shù)新農(nóng)合不予補(bǔ)償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價(jià)不得超過40元，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別的住院報(bào)銷比例，年度累加予以報(bào)銷。

（四）住院補(bǔ)償。

年度住院補(bǔ)償累加封頂線15萬元?？h、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院使用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償比例，提高5個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)行單病種定額付費(fèi)的病種，按照本年度相應(yīng)報(bào)銷比例核定補(bǔ)助額度和自付額度。

（五）外（轉(zhuǎn)）診管理。

1.縣合管辦負(fù)責(zé)縣域外轉(zhuǎn)診審批。未經(jīng)轉(zhuǎn)診審批的在縣域外公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用低比例起付段按照相應(yīng)比例報(bào)銷，低比例起付段以上醫(yī)藥費(fèi)按30%比例報(bào)銷。

2.在縣域外發(fā)生急診的參合患者可就近到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但必須在3個(gè)工作日內(nèi)到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或電話報(bào)告、登記備案，逾期不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未登記備案的患者，按照未轉(zhuǎn)診審批的補(bǔ)償比例報(bào)銷。

3.長期居住外省（以公安部門出具的居住證為準(zhǔn)）的參合患者，首診必須在居住地的縣及縣以下新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立）就診，實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診。在住院3個(gè)工作日內(nèi)電話報(bào)告縣合管辦登記備案，經(jīng)確認(rèn)后，按照省級補(bǔ)償比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理的，新農(nóng)合不予補(bǔ)償。外（轉(zhuǎn)）診患者醫(yī)藥費(fèi)用1萬元以上的，必須見到患者本人并核實(shí)就診醫(yī)院后，方可報(bào)銷。

4.長期居住在本省外縣的參合患者就診必須選擇在當(dāng)?shù)毓⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需在住院3個(gè)工作日內(nèi)到縣合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)可轉(zhuǎn)診或電話登記備案。在市內(nèi)居住的參合人員必須在認(rèn)定的市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照市級標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。在長春市內(nèi)居住的參合人員必須在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照省級標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。省內(nèi)其他地區(qū)，屬于省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按照省級標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，其它一律按照市級標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

5.補(bǔ)償審核時(shí)應(yīng)根據(jù)其診斷書、病歷等相關(guān)資料進(jìn)行認(rèn)定，不以急診掛號作為唯一判定依據(jù)。所有外診參合患者必須于出院一個(gè)月內(nèi)將相關(guān)材料遞交縣合管辦，逾期不予辦理，按照自動放棄處理。

（六）費(fèi)用補(bǔ)償說明。

1.衛(wèi)生材料和藥品：衛(wèi)生材料繼續(xù)實(shí)行限價(jià)納入報(bào)銷范圍，超過限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)部分不進(jìn)入新農(nóng)合統(tǒng)籌。新的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)沒出臺前，按照《省新農(nóng)合診療項(xiàng)目及衛(wèi)生材料目錄》及原限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)國家基本藥物目錄（2012年版）及時(shí)調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄，將基本藥物全部納入新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄，在政策調(diào)整前嚴(yán)格按照《省新農(nóng)合藥品目錄》、《省抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2011年）》和《省抗菌藥物分級管理目錄（2011年）》執(zhí)行。

2.設(shè)有財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的公共衛(wèi)生項(xiàng)目（如孕產(chǎn)婦專項(xiàng)補(bǔ)助）和享有國家減免費(fèi)用政策的治療項(xiàng)目，首先按照財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定和減免政策執(zhí)行，剩余部分醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

3.意外傷害。

（1）對非他人因素發(fā)生的意外傷害，如參合人員在家務(wù)勞動和日常生活中因個(gè)人非故意原因，意外燒燙傷、蜂、蛇等咬傷；因自然災(zāi)害等不可抗力如地震、水災(zāi)、火災(zāi)、雷電等造成的意外傷害，經(jīng)縣合管辦核實(shí)確認(rèn)后，按普通疾病予以補(bǔ)償。

（2）對經(jīng)核實(shí)后仍無法判定傷害原因的意外事故，其目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用低比例起付段按照相應(yīng)比例報(bào)銷，低比例起付段以上醫(yī)藥費(fèi)按30%比例報(bào)銷。首次出院后再住院所發(fā)生的與外傷相關(guān)的費(fèi)用，其補(bǔ)償待遇參照首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診登記的意外事故不予補(bǔ)償。

（3）凡參合人員因工傷事故、醫(yī)療事故、誤服藥品、集體食物中毒、交通事故、打架斗毆、刑事肇事等有責(zé)任方所致外傷；因自身故意如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等所致自身傷害；違規(guī)違法駕駛使用機(jī)動車、農(nóng)用機(jī)械所致外傷；縣域外發(fā)生的意外事故及其他違背合作醫(yī)療政策所發(fā)生的全部醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合一律不予補(bǔ)償。

4.其它不予補(bǔ)償事項(xiàng)。

（1）不符合2014年縣參合人員條件、未按規(guī)定整戶參合以及未在戶籍地參合的；其它違背新農(nóng)合參合及補(bǔ)償政策的。

（2）使用非正規(guī)財(cái)政票據(jù)或票據(jù)復(fù)印件報(bào)銷的；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地稅票據(jù)報(bào)銷的。

（3）超定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可項(xiàng)目，超能力服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。

（4）冒名頂替所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，且取消該戶家庭全部人員年度內(nèi)補(bǔ)償資格。

（5）在縣域外民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承包住院科室就診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。在國外、港澳臺醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

（6）就診患者不按規(guī)定及時(shí)出具身份證、合作醫(yī)療證等有效證件的；不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

（7）使用非《省新農(nóng)合診療項(xiàng)目及衛(wèi)生材料目錄》內(nèi)的診療項(xiàng)目與衛(wèi)生材料以及物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；使用非《省新農(nóng)合藥品目錄》內(nèi)的藥品和出院帶藥口服藥超過7天以上以及注射藥品。

（8）各種美容、非功能性整容、矯形手術(shù)；如各種減肥、增高、斜視、視力矯正；各種計(jì)劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥、不孕不育癥、性功能障礙治療等；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目，如各種疫苗、預(yù)防接種及由此引發(fā)并發(fā)癥治療；疾病普查普治、職業(yè)體檢等。

（9）其它沒有規(guī)定到的事項(xiàng)，按照相關(guān)政策執(zhí)行。

三、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

認(rèn)真貫徹落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理制度，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度，嚴(yán)禁營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和承包科室進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違紀(jì)處罰力度，落實(shí)新農(nóng)合協(xié)議醫(yī)師制度，規(guī)范和強(qiáng)化協(xié)議管理，進(jìn)一步完善協(xié)議抵押金制度，縣合管辦每月按新農(nóng)合應(yīng)補(bǔ)償金的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，留存10%補(bǔ)償金作為風(fēng)險(xiǎn)抵押金，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核方案，年底根據(jù)考核結(jié)果，按照考核得分比例，撥付留存補(bǔ)償金。嚴(yán)格控制次均費(fèi)用增長的幅度，嚴(yán)禁將住院患者費(fèi)用轉(zhuǎn)移到門診過費(fèi)；嚴(yán)格控制目錄外藥品、耗材費(fèi)用和診療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用的比例，鄉(xiāng)、縣、市、省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外醫(yī)藥費(fèi)的比例分別不得超出5%、7%、10%、15%，超出部分，合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，直接從抵押金中扣繳，扣沒為止。

四、強(qiáng)化新農(nóng)合基金監(jiān)管，規(guī)范基金使用

堅(jiān)決貫徹落實(shí)新農(nóng)合基金管理政策，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，嚴(yán)格執(zhí)行審核支付流程和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范崗位設(shè)置和職責(zé)分工，建立健全內(nèi)部控制制度和違規(guī)責(zé)任追究制度，確保新農(nóng)合基金有效用于參合農(nóng)民看病就醫(yī)。要會同公安、監(jiān)察、財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)部門加強(qiáng)對新農(nóng)合基金使用和管理的監(jiān)督檢查，對擠占、挪用、騙取、套取新農(nóng)合基金的單位主要負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員要依法嚴(yán)肅追究其相關(guān)責(zé)任。各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民采用造假、轉(zhuǎn)借合作醫(yī)療證和慢病就診卡，私開、亂開醫(yī)療專用收據(jù)等手段騙取新農(nóng)合基金行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，追回被騙取的全部資金，并處以相應(yīng)處罰，追究單位領(lǐng)導(dǎo)相應(yīng)責(zé)任，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，對醫(yī)務(wù)人員取消其執(zhí)業(yè)資格，對參合農(nóng)民家庭成員視為自動放棄參合資格，年度內(nèi)不再享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策，數(shù)額較大、情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

五、積極探索，繼續(xù)深入推進(jìn)支付方式改革

按照《關(guān)于推進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》精神，探索實(shí)施符合實(shí)際的新農(nóng)合支付方式，充分發(fā)揮新農(nóng)合的引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的約束作用。合理制定基金支出控制目標(biāo)，實(shí)施單病種定額付費(fèi)制度，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，提高參合農(nóng)民受益水平，確保基金安全高效運(yùn)行。