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一、精神病患者回歸社會(huì)的主要障礙

在當(dāng)前我國(guó)精神病患者的醫(yī)療環(huán)境中，精神病患者難以回歸社會(huì)，究其原因，不僅有患者自身的原因，也有其家庭、鄰里、醫(yī)院的原因，而且還涉及非醫(yī)療方面的因素。

(一)精神病患者自身的障礙由于精神疾病的困擾

精神病患者往往都會(huì)出現(xiàn)無(wú)法自我控制的異常行為，如幻聽(tīng)、幻覺(jué)、妄想等，從而誘發(fā)失控行為。這些失控行為輕者有損社會(huì)風(fēng)尚或擾亂正常的家庭生活秩序、鄰里關(guān)系，重者殺害他人。這些行為往往給精神病患者家庭帶來(lái)極大的困擾，迫使家人不得已將其送往精神病醫(yī)院醫(yī)治。因此，精神病患自身潛在的社會(huì)危害性、人身危險(xiǎn)性無(wú)法消除，成為阻礙其回家的第一道障礙。

(二)家庭障礙精神病患者家屬不僅要對(duì)內(nèi)照顧精神病患者的起居、飲食和服藥

還要及時(shí)承擔(dān)精神病患者失控行為所造成的責(zé)任，包括對(duì)他人財(cái)物造成損壞的賠償、精神損害的賠禮道歉等。送醫(yī)的過(guò)程中，患者不肯配合就醫(yī)，也會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)親人之間互相排斥的情形?！缎侣?wù){(diào)查》中李某曾將其患有精神病的兒子9次接回家中，而不得已又一次次地送回醫(yī)院;其中，有一次李某的兒子因母親要將自己再次送往精神病院，用打火機(jī)點(diǎn)燃了自家的老屋。當(dāng)精神病患者離開(kāi)醫(yī)院回到家庭小區(qū)時(shí)，大部分照顧精神疾病患者的負(fù)擔(dān)仍落在家屬的身上，大部分家屬并沒(méi)有受到過(guò)足夠的照顧訓(xùn)練，又必須讓自己同時(shí)扮演業(yè)余的醫(yī)師、護(hù)士、看管者等多重角色，不論其照顧家屬的知識(shí)水平及能力有多高，實(shí)在很難兼顧各領(lǐng)域的工作。再者，主要照顧家屬大多老齡化、健康狀況偏差，照顧能力下降，尤其是當(dāng)精神病患者出現(xiàn)不穩(wěn)定狀況或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，其家屬往往束手無(wú)策。對(duì)于家屬來(lái)說(shuō)，對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期待也是對(duì)于患者未來(lái)生活的期待，家屬與患者間有著相當(dāng)多的情感因素，這也是家屬對(duì)于患者愛(ài)憎交織的原因，如此關(guān)系深深影響到家屬對(duì)于患者的醫(yī)療期待，沖突與矛盾也處處可見(jiàn)。家人的不接受和精神病患者強(qiáng)烈渴望回家之間的矛盾，表面上是家人的冷酷無(wú)情，而背后卻是家人基于對(duì)無(wú)法預(yù)期的精神疾病癥狀發(fā)作的恐懼不得已而為之，這就更使得精神病患者回歸家庭與社會(huì)的問(wèn)題陷入了一種倫理困境。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)障礙

馬克思•韋伯認(rèn)為:“社會(huì)的發(fā)展會(huì)有一個(gè)趨勢(shì):就是以理性為基礎(chǔ)的科層組織，漸漸成為現(xiàn)代社會(huì)的主要組織方式?！卑殡S精神病患者的日益增多，精神病醫(yī)院如果不擴(kuò)大規(guī)模，就得通過(guò)加強(qiáng)管理來(lái)提高效率，這就使得科層化體制的特征更加突出。但是，科層化體制重視的是組織上的“非人性”，當(dāng)精神病醫(yī)院重視效率而追求科層化體制的發(fā)展時(shí)，非人性化的色彩就會(huì)越來(lái)越濃厚，從而使得精神病醫(yī)院變成了一臺(tái)缺少人性關(guān)懷的大型看病“機(jī)器”，精神病患者也不過(guò)是一個(gè)“器官的組合體”。以廣西藤縣某醫(yī)院為例，該院雖然是全縣唯一收治精神病人的醫(yī)院，精神科病區(qū)內(nèi)約有300名精神病人，但精神科只有醫(yī)生10人、護(hù)士15人、護(hù)工13人，醫(yī)患比例達(dá)到1∶30，而醫(yī)生除了要照看病房病人外，還需在門(mén)診接診。在精神病患者治療過(guò)程中，在逐漸程序化、規(guī)范化的體制下，精神病患者的自由空間不斷被壓縮，而醫(yī)師也會(huì)缺乏主動(dòng)與病人溝第6期汪冬泉:生命倫理視角下精神病患者回歸社會(huì)研究•13•通的積極性，精神病患者真正的需求和心聲也往往得不到醫(yī)護(hù)人員的重視。

(四)社區(qū)障礙周?chē)癖姷牟徽J(rèn)同與精神病患者迫切要求

自由之間的沖突，導(dǎo)致公共安全與精神病患者基本人權(quán)保障之間的平衡成為一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)于精神疾病的醫(yī)療社會(huì)教育仍沒(méi)有得到普及，周?chē)癖妼?duì)精神病患者的印象多集中在精神病患者的異常行為上，對(duì)精神病患者也多存在或多或少的排斥。在《新聞?wù){(diào)查》中，周?chē)泥従蛹w反對(duì)李某兒子回到村里，“如果沒(méi)錢(qián)可以一起湊錢(qián)給他治療”，但是不能讓其回家。

二、精神病患者回歸社會(huì)的倫理辯護(hù)

基本上，長(zhǎng)期收容或禁閉精神疾病患者的目的，不外乎是為了保護(hù)患者本人不至于傷害自己，保障一般社會(huì)大眾免于受到失去控制行為能力之精神疾病患者的傷害。但是，精神病患者與正常人一樣，應(yīng)享有基本的醫(yī)療人權(quán)和生命關(guān)愛(ài)，如果長(zhǎng)期將精神病患者收容在精神病院，而未予積極的治療，任其生活功能退化，顯然是有違醫(yī)療人權(quán)和醫(yī)學(xué)倫理的，也是對(duì)患者缺乏生命關(guān)愛(ài)的表現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，精神病患者最理想之治療場(chǎng)所是“患者最熟悉而最少束縛”的環(huán)境，這種治療環(huán)境自然是患者慣住的小區(qū)。1991年12月，聯(lián)合國(guó)大會(huì)基于《世界人權(quán)宣言》，強(qiáng)調(diào)著重關(guān)懷弱勢(shì)族群尤其是對(duì)精神病人的保護(hù)及照顧，并通過(guò)《保護(hù)病人權(quán)益及促進(jìn)精神健康照護(hù)原則》，希望不分地域、年齡、種族、宗教、政治背景、社經(jīng)文化、貧富差距等情況，一視同仁地對(duì)其進(jìn)行保護(hù)和照顧。其中原則三“小區(qū)生活”規(guī)定:“精神疾病患者盡可能使其有權(quán)于小區(qū)中居住、生活、工作”;原則七“小區(qū)及文化角色”規(guī)定:“任何患者皆有權(quán)于其居住之小區(qū)里盡可能地接受治療與照護(hù)。于精神科醫(yī)院或精神療養(yǎng)院接受治療之患者，應(yīng)有機(jī)會(huì)在自己或親友的住家附近接受治療與照護(hù)，并盡快回歸其生活的小區(qū)”。這些規(guī)定不僅在規(guī)范性文件方面對(duì)精神病患者回歸社會(huì)給予了肯定，而且更加凸顯了人性化原則，強(qiáng)調(diào)了對(duì)人的生命本身的關(guān)愛(ài)、對(duì)個(gè)人生命權(quán)的充分尊重和社會(huì)(社區(qū))對(duì)精神病患者的倫理責(zé)任。20世紀(jì)50年代，美國(guó)療養(yǎng)院中的患者數(shù)量達(dá)到飽和狀態(tài)。1960年，美國(guó)開(kāi)始掀起“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”，其目的在于避免精神病患者“沒(méi)有必要的住院”，著力改善重癥精神病患者的治療環(huán)境，促使慢性精神疾病患者從醫(yī)院照管轉(zhuǎn)向由家庭或小區(qū)照顧，進(jìn)而回歸社會(huì)。這一運(yùn)動(dòng)使得精神病患者能夠從與世隔絕的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中解放出來(lái)，回歸自己熟悉的小區(qū)生活，重新建立人際關(guān)系，注重其與家庭及周?chē)癖姷臏贤ê吐?lián)系。這一運(yùn)動(dòng)也幫助精神病患者積極地逐漸融入社會(huì)，培養(yǎng)其獨(dú)立能力，避免其社交能力的退化，其人格尊嚴(yán)、生命尊嚴(yán)也得到尊重，同時(shí)還有利于減少精神病患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。依當(dāng)時(shí)社會(huì)背景，“去機(jī)構(gòu)化”得以付諸實(shí)踐的原因在于:

(1)決策者認(rèn)為在小區(qū)中照顧患者比在醫(yī)院照顧更符合經(jīng)濟(jì)效益原則;

(2)精神醫(yī)學(xué)界相信小區(qū)醫(yī)療照顧更有益于精神病患者;

(3)人權(quán)倡導(dǎo)者希望精神病患者獲得應(yīng)有的權(quán)利及自由。此外，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《精神衛(wèi)生法》第6條規(guī)定:小區(qū)復(fù)建，系指為協(xié)助病人逐步適應(yīng)社會(huì)生活，于小區(qū)中提供病人有關(guān)工作能力、工作態(tài)度、社交技巧、日常生活處理能力等之復(fù)健治療。從這一定義中可以看出，小區(qū)復(fù)建與前述美國(guó)興起的“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”都是將精神病患者適應(yīng)社會(huì)生活作為目標(biāo)，其治療的核心是精神病患者，而不是精神疾病本身。這背后所蘊(yùn)含著“相信大多數(shù)嚴(yán)重精神病患者都具有成長(zhǎng)與改變的潛力”這一信念，也蘊(yùn)含著尊重人格與生命尊嚴(yán)、強(qiáng)調(diào)社會(huì)倫理責(zé)任與社會(huì)關(guān)系重建等價(jià)值訴求，從而賦予精神病患者以再燃“生命之火”的“希望”?！跋Ｍ笔蔷癫』颊吣軌蚧貧w社會(huì)的最基本要素。而且，在小區(qū)治療的過(guò)程中，精神病患者的角色不再是“病人”而是“常人”，社會(huì)(社區(qū))應(yīng)盡可能地提供機(jī)會(huì)，讓他們能在小區(qū)建立起正常的角色意識(shí)及人際關(guān)系和倫理關(guān)系，從而彌補(bǔ)由于精神疾病所導(dǎo)致的相關(guān)功能的缺陷，獲得來(lái)自其本身和社會(huì)的自我認(rèn)同與生命尊重，在提高生活質(zhì)量與生命質(zhì)量的同時(shí)，盡快融入正常人的生活中去。針對(duì)“真的有精神病嗎”這一問(wèn)題，當(dāng)代精神醫(yī)學(xué)的知識(shí)發(fā)展與強(qiáng)烈建構(gòu)論形成了兩種不同的觀點(diǎn)，“二者對(duì)是否真的有精神病、什么是精神病，彼此本體論與認(rèn)識(shí)論的角度大相徑庭”。精神病患者回歸社會(huì)的問(wèn)題涵蓋了醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域。雖然精神疾病尚無(wú)法得到完全治愈，但是精神病人也應(yīng)該得到作為一個(gè)“人”所應(yīng)得到的基本的人權(quán)保障，包括人格尊重、生命尊嚴(yán)及正常的社會(huì)幫助與倫理關(guān)懷。正如康德所說(shuō):“任何一個(gè)人都不能被任何人利用作為工具，而是被作為目的對(duì)待，這即是其尊嚴(yán)之所在，因此人置其自身于世上所有其他非人類(lèi)之生物上，并超越所有之物?！苯裉?，人們不能單純以維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定為由來(lái)阻礙精神病患者權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，必須對(duì)有無(wú)自傷和暴力傾向的病人區(qū)別對(duì)待，這既是對(duì)人格尊嚴(yán)和生命關(guān)愛(ài)的強(qiáng)力凸顯，也是社會(huì)發(fā)展和人類(lèi)文明進(jìn)步的必然結(jié)果。

三、精神病患者回歸社會(huì)對(duì)策分析

在機(jī)構(gòu)化體制下，精神病患者被迫在精神病院中過(guò)著與世隔絕的生活，從而導(dǎo)致其社會(huì)功能下降、工作能力降低、人際關(guān)系變差、體力減退等，在人身自由受到很大程度限制的同時(shí)，也往往造成其動(dòng)作緩慢、自我封閉、對(duì)生活失去希望等不良后果，即便他們能夠再次“回歸”社會(huì)，也往往難以適應(yīng)社會(huì)，逐漸變成“邊緣人”。讓精神病患者真正踏上“回家”的道路，使“回家”的路程不再漫長(zhǎng)，需要患者自身、家庭、社會(huì)等各方面的努力與配合。

(一)患者的自我覺(jué)醒

盡管在醫(yī)院和家庭等方面還存在不完善、不合理的地方，但是這些外部原因相較于患者本身而言并不會(huì)起到?jīng)Q定性的作用。精神病患者自身仍是問(wèn)題的關(guān)鍵所在。精神病患者如要重新養(yǎng)成良好的“生活規(guī)律”，擺脫以前機(jī)構(gòu)化的影響，首先就需要借助藥物控制的作用將病情加以穩(wěn)定。之后，要抓住機(jī)會(huì)，主動(dòng)適應(yīng)生活環(huán)境，對(duì)于解決問(wèn)題要有積極性，同時(shí)在心理方面也要重新加以自我肯定，這樣才有可能真正“適應(yīng)環(huán)境”。

(二)家屬的支持“回家”

對(duì)許多長(zhǎng)期住院的精神病患者而言，雖然有時(shí)可望而不可及，但這可能是支撐其堅(jiān)持下去的唯一希望。原生家庭的功能，除了它能滿足患者的經(jīng)濟(jì)支持外，那種延續(xù)過(guò)往親情的經(jīng)驗(yàn)在這些患者心中更是難以割舍的情感，尤其是當(dāng)患者的病情逐漸趨于穩(wěn)定，其回家的愿望也就更加強(qiáng)烈。在前文提到的42名精神病患者集體出逃的事件發(fā)生后，許多家屬都表示要將其再次送回醫(yī)院?？梢?jiàn)，精神病患者要真正擺脫醫(yī)療機(jī)構(gòu)的束縛，真正踏上“回家”的道路，回歸社會(huì)，得到家庭的支持是一個(gè)不可或缺的條件，并且這一問(wèn)題還有很長(zhǎng)的路要走。

(三)鄰里的包容許多小區(qū)民眾對(duì)待精神病患者態(tài)度冷漠

主要是擔(dān)心精神病患者可能會(huì)妨礙其生活的安寧或危及其生命安全，他們心中對(duì)待患者的那把尺子，往往比家屬更為嚴(yán)苛。因此，精神病患者得到家人的接受后，并不意味著能夠在自己生活的周邊環(huán)境中自由活動(dòng)。鄰居對(duì)精神病患者的容忍往往并沒(méi)有明確的界限，除非損及其利益，對(duì)其造成人身、財(cái)產(chǎn)方面的損害或威脅時(shí)，才會(huì)對(duì)精神病患者家屬施壓，導(dǎo)致精神病患者不得不再次被送回醫(yī)院?！缎侣?wù){(diào)查》中李某的兒子屢次從醫(yī)院接回又屢次被送回就是一個(gè)典型案例。

(四)醫(yī)護(hù)方面的投入一方面

應(yīng)當(dāng)重視對(duì)精神病患者治療的財(cái)政投入。相關(guān)主管單位應(yīng)當(dāng)為精神病患者的就醫(yī)提供一個(gè)有利于恢復(fù)的環(huán)境，在醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員的配備方面需要進(jìn)一步完善;另一方面，精神病醫(yī)院自身也要加強(qiáng)精神病醫(yī)學(xué)倫理教育，加大對(duì)精神病患者的人文關(guān)懷，讓醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到對(duì)待精神病患者時(shí)，所關(guān)注的不僅僅是“疾病”本身，更重要的是“人”。在管理方面也要進(jìn)一步人性化，盡量將醫(yī)院科層化管理體制所造成的負(fù)面影響降到最小。

(五)社區(qū)治療的“去機(jī)構(gòu)化”

就目前我國(guó)的基層精神病醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境來(lái)看，已經(jīng)超負(fù)荷運(yùn)作，迫切需要從家庭和醫(yī)院之間再找出一個(gè)適當(dāng)?shù)膱?chǎng)所來(lái)接受精神病患者。并且，如果沒(méi)有其他方面的配合，精神病人居家治療也很難有理想的效果，僅僅依靠家屬的力量顯然不能滿足照顧精神病患者的需要。治療小區(qū)化是精神病治療方式的發(fā)展趨勢(shì)，但在實(shí)踐上需要相關(guān)單位的大力援助、社會(huì)公眾的接納以及充足的經(jīng)費(fèi)，由家庭、醫(yī)院、小區(qū)中的任何一個(gè)系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到另一個(gè)系統(tǒng)，都要做到彼此間的互通，及時(shí)掌握精神病患者的動(dòng)態(tài)。值得注意的是，美國(guó)的“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”之后暴露出以下問(wèn)題:病人回家后，導(dǎo)致家屬的壓力增加并缺少適當(dāng)且足夠的小區(qū)服務(wù);再住院率逐漸上升;缺乏資源管理系統(tǒng)轉(zhuǎn)介病人到合適住所，且數(shù)量不足;缺乏小區(qū)照護(hù)。對(duì)多數(shù)慢性精神病患者而言，“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”代表了他們被轉(zhuǎn)介到小區(qū)里生活，住在單人房的旅館、供膳的宿舍或公寓，通常在沒(méi)有足夠的生活必需品及必要的日常生活支持及服務(wù)的狀況下生活，亦有無(wú)家可歸、流落街頭等問(wèn)題，還有層出不窮的精神病患社會(huì)事件。這些都暴露了精神病患者在小區(qū)生活適應(yīng)上的困難與障礙。為了開(kāi)展“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”，切實(shí)構(gòu)建社區(qū)治療，就必須使精神病患者能夠在康復(fù)后有益于社會(huì)。在這個(gè)方面，可參考我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)廣泛設(shè)置工廠、農(nóng)場(chǎng)等不同類(lèi)型的庇護(hù)性工作場(chǎng)所的做法，對(duì)精神病患者予以職業(yè)能力訓(xùn)練，使其能掌握一項(xiàng)技能并有益于社會(huì)。同時(shí)，為了使精神病患者康復(fù)后能夠順利回歸社會(huì)并被周?chē)癖娝邮?，還必須設(shè)置社交技巧訓(xùn)練中心，使其重新學(xué)習(xí)回歸社會(huì)所需要的社交禮儀、社交技巧和與人溝通的能力。另外，在精神病患者恢復(fù)健康的過(guò)程中，也應(yīng)該注意到由于生活的壓力及公眾的排斥而導(dǎo)致其心理上難以調(diào)適時(shí)，需通過(guò)心理輔導(dǎo)來(lái)增強(qiáng)其抗壓能力。對(duì)于因家庭或鄰居的排斥而無(wú)家可歸的精神病患者也應(yīng)在小區(qū)內(nèi)增設(shè)“康復(fù)之家”，使其有安心的歸宿，而不至于流落街頭。此外，還需要建立起醫(yī)院與小區(qū)之間的聯(lián)系，使精神病患者了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的相關(guān)信息，為其從醫(yī)療機(jī)構(gòu)出來(lái)后回歸小區(qū)做充分的準(zhǔn)備。在精神病患者離開(kāi)醫(yī)院后，醫(yī)院也需要監(jiān)控其一段時(shí)間，以確保其真正具備適應(yīng)小區(qū)生活的能力。

(六)污名化的消除在社會(huì)分工日益細(xì)化的今天

人們?cè)谝欢ǔ潭壬仙钤谒蛩摹艾F(xiàn)實(shí)世界”中。人們對(duì)于自身生活世界以外的知識(shí)和判斷愈來(lái)愈依賴(lài)于各種“權(quán)威”、專(zhuān)家和學(xué)者。同樣，社會(huì)公眾對(duì)于精神病患者及精神疾病的了解，很多時(shí)候都是依賴(lài)于媒體的宣傳，媒體對(duì)于精神病患者及其異常行為所作報(bào)道會(huì)直接影響社會(huì)大眾對(duì)于精神疾病患者的看法。在一定程度上，媒體的渲染及社會(huì)對(duì)病人的排斥態(tài)度，是造成神經(jīng)病患者污名化的重要原因。而且，如果不是親友患有精神疾病，社會(huì)大眾對(duì)于精神疾病醫(yī)療知識(shí)的獲取也缺乏主動(dòng)性，不愿意也不想去涉足精神疾病這一領(lǐng)域。這就需要通過(guò)教育活動(dòng)，運(yùn)用電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等傳播媒介進(jìn)行宣傳，讓精神病患者及其家屬、社會(huì)公眾等對(duì)精神病有清楚的認(rèn)識(shí)與了解，消除對(duì)精神病患者的污名化，促進(jìn)對(duì)精神病患者權(quán)利和尊嚴(yán)的尊重。媒體也要自覺(jué)避免夸大、不實(shí)、有失公允的報(bào)導(dǎo)內(nèi)容，杜絕使用歧視性的稱(chēng)呼，以免誤導(dǎo)公眾對(duì)精神疾病、精神病患者的認(rèn)識(shí)?？傊?，讓精神病患者踏上回家的路，必須依靠各方面的密切配合，通過(guò)全社會(huì)的共同努力，消除精神病患者的污名化影響，使其真正能夠回歸社會(huì)。

作者：汪冬泉單位：海淀區(qū)人民法院