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【關鍵詞】老年人;機械通氣;肺換氣;氣管內吸痰;肺順應性

臨床上主要采用一次性吸痰管進行開放式吸痰(OS)和密閉式氣管內吸痰(CS)的方式〔1，2〕，自1980年中期開始在美國臨床使用〔2，3〕，20世紀末引入我國，首先在重癥監(jiān)護室(ICU)使用，其最初目的是降低氣管內分泌物造成的交叉感染。本研究觀察比較OS和CS對老年患者行機械通氣時呼吸力學參數(shù)(肺順應性及肺內氣體交換功能)的影響，以選擇相對更安全和有效的氣管內吸痰方式。

1對象與方法

1.1對象選取2007年8月至2008年8月在本院ICU住院，行機械通氣治療的老年患者28例。其中男19例，女9例,年齡65～78歲。病種分布：冠狀動脈架橋術19例，重癥胰腺炎1例，復合性外傷3例，感染性休克5例。

1.2方法

1.2.1分組將28例隨機分為A、B兩組，為自身配對設計。A組：15例，先行CS，待各項參數(shù)穩(wěn)定到操作前水平時再進行OS，以避免余波效應。B組：13例，先行OS，待各項參數(shù)穩(wěn)定到操作前水平時再進行CS，以避免余波效應。

1.2.2方法對A、B兩組采取自身前后對照的方法，測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學參數(shù)的變化，包括：潮氣量(Vt)、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、呼吸末正壓(PEEP)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、肺順應性(Cst)。

1.2.2.1通氣模式患者無自主呼吸，設置為容量控制通氣(VCV)。

1.2.2.2呼吸機參數(shù)潮氣量為6～7ml/kg，觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O，Ps為8cmH2O，PEEP為5～11cmH2O，F(xiàn)iO2設為50%～100%。

1.2.2.3吸痰操作條件(1)吸痰時間<10s〔3〕;(2)每次吸痰的吸引次數(shù)≤2次(避免≥3次引起累積效應);(3)吸痰前給予100%氧氣吸入2min，吸痰后1min進行動脈血氣分析，之后予100%氧氣2min;(4)吸痰管直徑小于人造氣道內徑的一半，一般為12號吸痰管;(5)吸痰管插入的深度：吸痰管在插入氣道后施加壓力前撤回0.5cm(避免反復吸痰造成對呼吸道黏膜的損傷);(6)負壓吸引壓力<200mmHg。

1.2.2.4吸痰方法OS時按常規(guī)操作，吸痰方法按按照規(guī)定預設定的吸痰條件進行操作。首先給予100%氧氣吸入→氣管插管與呼吸機脫離→插入合適的深度→給予負壓→邊吸引邊旋轉撤出吸痰管→停止吸痰→脫離吸痰管→連接呼吸機→3min抽取動脈血，查血氣分析→100%氧氣吸入2min。

CS吸痰操作〔4〕：封閉系統(tǒng)三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開)、呼吸機Y型管、負壓吸引專職連接，形成密閉吸引系統(tǒng)，吸痰方法按按照規(guī)定預設定的吸痰條件進行操作。首先給予100%氧氣吸入→左手持吸痰管與負壓吸引連接處，拇指或食指控制吸引閥→右手持吸痰管插入合適的深度，此時吸痰管薄膜保護套隨吸痰管的插入自行皺縮→按下吸引閥開關，給予負壓→邊吸引邊旋轉撤出吸痰管→停止吸痰，將吸痰管回抽至可看見導管上的刻度線→按下吸引閥，注入無菌生理鹽水，沖洗吸痰管內痰液，沖凈管腔內痰液后備下次使用→3min抽取動脈血，查血氣分析→100%氧氣吸入2min。

1.2.2.5監(jiān)測指標吸痰前1min、吸痰后3min采集動脈血標本進行血氣分析。測定并記錄PaO2、SaO2、pH、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、Ppeak、Pplat、Vt、二氧化碳分壓(PaCO2)的變化，于吸痰前后設置的呼吸機各參數(shù)不變。超級秘書網(wǎng)

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS11.5軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量結果以x±s表示，組內資料比較采用配對t檢驗。

2結果

2.1OS對患者各項參數(shù)的影響見表1。采用OS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2顯著降低，與吸痰前比較差異有顯著性(P<0.05)，Cst、Ppeak無明顯變化(P>0.05)、Pplat升高(P<0.05)。

2.2CS對患者各項參數(shù)的影響見表2。表2顯示CS前后，患者的PaO2、SaO2、SpO2亦降低，但與吸痰前比較無顯著性差異(P>0.05)。Cst、Ppeak和Pplat無明顯變化(P>0.05)。表1患者各項參數(shù)在OS吸痰前后的變化表2患者各項參數(shù)在CS前后的變化

3討論

OS對老年患者肺氣體交換的影響導致一定程度的通氣與血流灌注比例失調和氣體彌散能力障礙。臨床上加用PEEP已成為普通治療基礎(除外禁忌證)，一般予PEEP5～15cmH2O，PEEP增加肺容積，增加功能殘氣量，以維持良好氧合。很多老年患者的肺功能較差，其氧合指數(shù)(PaO2/SpO2)明顯降低。已改進了機械通氣策略為：小潮氣量(<6ml/kg體重)、反比通氣等，以促進肺泡緩慢復張，改善通氣/血流比值，提高氧分壓，確保重要器官組織的基本供氧。OS時需脫開呼吸機，而呼吸道分泌物較多的老年患者又要反復脫機，造成肺泡反復的塌陷和復張，保持肺泡復張的PEEP降為0，在負壓的抽吸下肺通氣量的減少更加嚴重，肺容量與壓力同比降低，從而使呼吸系統(tǒng)順應性不變。多次吸痰是有危害的〔5〕。建議護士要放棄“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為指征：在呼吸機氣道壓力增高、肺部聽診有痰鳴音、SpO2降低、氣道霧化常規(guī)肺部物理治療后等情況下吸痰;在進行OS操作前要調高吸氧濃度，保證SaO2在正常高限(>95%);在吸痰過程中要觀察患者SaO2的降低幅度，避免因高負壓抽吸(>200mmHg)、長時間(>12s)吸痰所致急性肺不張的發(fā)生。在負壓吸引過程中，OS與CS的肺容積變化無明顯差異。CS時不需要脫離呼吸機，吸痰過程中可以保持持續(xù)通氣及給氧濃度(FiO2)，維持PEEP，最大限度減少氣道內壓力的變化，肺容積減少相對較少，可以通過保持一定的肺功能殘氣量，避免肺泡萎陷，維持吸痰前后PaO2、SaO2的穩(wěn)定性。此外，設置觸發(fā)靈敏度為-2cmH2O水平，允許呼吸機在CS過程中氣道負壓產(chǎn)生時進行觸發(fā)，獲得氣體補充，以彌補吸痰時氣流的損失，避免肺泡萎陷和低氧血癥的發(fā)生。CS時不存在吸痰前過度氧合和過度通氣引起患者緊張、焦慮及使呼吸道分泌物進入肺內等副作用，極大地提高了老年患者吸痰的安全性。

【參考文獻】

1CarbonGC,FoxSJ，AckemanNJ.Evalutionofaclosedtrachealsuctionsystem〔J〕.CntCarMed,1987;15(5):522.

2張為華，倪為東.密閉式吸痰管的臨床應用〔J〕.重慶醫(yī)科大學學報，2003;28(1)：109.

3何濤.密閉式吸痰管在ICU的應用〔J〕.現(xiàn)代護理，2003;9(5)：401.

4皮紅英,張黎明,高巖，等.不同吸痰方式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺換氣功能的影響〔J〕.中華護理雜志，2005;40(5)：333.

5高巖,皮紅英,李寧，等.不同吸痰方式對急性呼吸衰竭患者呼吸系統(tǒng)順應性的影響〔J〕.中華護理雜志，2005;40(8)：571.