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摘要:醫(yī)養(yǎng)融合是通過對醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進行系統(tǒng)化、科學化配置和管理，為老年人提供集醫(yī)療護理和生活照料為一體的綜合養(yǎng)老服務，實質上是對現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的細分整合、轉型升級、創(chuàng)新和延續(xù)傳統(tǒng)醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務。然而在當前我國醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務“分而治之”狀態(tài)下，在醫(yī)養(yǎng)融合中客觀存在著利益訴求沖突、付出與回報之間沖突以及合法性基礎沖突等問題，由此造成諸多發(fā)展困境。從組織社會學角度上看，造成這些內在沖突的原因在于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構資源的非對稱性、合作的交易成本較高以及具有不同的合法性基礎和壓力。文章基于制度化合作的思路，嘗試提出化解這些內在沖突的關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認可的制度化合作框架。

關鍵詞:制度化；內在沖突；醫(yī)養(yǎng)融合

一、問題提出

隨著我國人口老齡化日益嚴峻，老年人群體對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求日益迫切，國家政府陸續(xù)出臺各種政策文件，力圖推動醫(yī)養(yǎng)融合。但從政策效果上看，醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源相互阻隔，難以做到互惠互利、優(yōu)勢互補（睢黨臣、彭慶超，2016）[1]，醫(yī)養(yǎng)融合面臨諸多發(fā)展困境。在已有研究中，一般認為醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境是由于合作框架、合作方式的相關制度設計不到位，很大程度上是制度供給的不足導致了醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展困境（米紅等，2013；袁曉航，2013；趙曉芳，2014；黃佳豪，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）。由此，一些學者將對化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境的探討落在具體的制度創(chuàng)新和規(guī)則建構上（楊景亮，2012；米紅等，2013；趙曉芳，2014；劉華，2014；睢黨臣、彭慶超，2016）?？傮w而言，學界主要從分析醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的具體環(huán)節(jié)存在的問題入手，力圖通過彌補制度及規(guī)則不足來化解醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境。然而，已有成果對醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突及其原因的系統(tǒng)研究相對缺乏，因而目前對醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展困境內在邏輯的解釋以及化解困境的途徑還不能令人滿意。本文試圖從制度化合作的角度出發(fā)，重點討論醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突、根源及其如何化解等問題。筆者認為，通過對這些問題的系統(tǒng)分析，不僅有利于加深人們對醫(yī)養(yǎng)融合內在機制的認識，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實踐方面的一些難題。

二、醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突及其表現(xiàn)

由于國內不同地區(qū)情況各異，醫(yī)養(yǎng)融合的對象范圍、具體內容及其深度和廣度也不一樣。但就其基本訴求而言，都是力圖通過整合醫(yī)療與養(yǎng)老相關要素，滿足老年人對醫(yī)養(yǎng)一體化的需求。醫(yī)養(yǎng)融合本質上是一種多重異質主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標、價值取向和行為準則上存在差異，而“大部分社會問題是因群體差別而引起的混亂產生的。區(qū)別使得專門化加劇，這又加劇了分歧”[2]。那么，作為醫(yī)養(yǎng)融合關鍵供給主體的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構，必然在合作中遇到沖突。科塞認為，“沖突就是為了價值和對一定地位、權力、資源的爭奪以及對立雙方為使對方受損或被消滅的斗爭”[3]。盡管在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作中，未必有激烈斗爭，但是我們不能忽略其內在沖突的存在，沖突的持續(xù)會造成合作意愿削弱甚至合作中止。在醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源普遍稀缺的條件下，這種內在沖突加劇了只有少數(shù)人能夠享受“養(yǎng)老和看病兩不誤”的一體化服務。這種情形與我國社會發(fā)展的目標明顯不符，因而必須從觀念、理論和制度等方面尋求突破，以便為醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展營造良好的社會氛圍、提供堅實的支撐。在當前情況下，只有首先厘清醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突及其表現(xiàn)，才能把握其內在規(guī)律并作出相應的制度安排，才能真正推動相關實踐的發(fā)展?；谶@種認識，并根據(jù)醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構兩大異質主體組織目標、利益訴求、實現(xiàn)組織目標所依賴的資源及合法性基礎的不同，將醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的內在沖突歸納為利益訴求沖突、付出與回報之間沖突及合法性沖突等三個方面。

（一）利益訴求沖突在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構是兩種性質不同的組織，因此它們的組織目標不同。醫(yī)療機構的主要組織目標是實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，甚至追求市場邊際效應；而養(yǎng)老機構的組織目標則是彌補家庭功能的不足，通過社會化的方式配置養(yǎng)老資源，屬于社會服務范疇。因此從內在本質上看，醫(yī)療機構的市場取向和養(yǎng)老機構的社會取向存在差異，這些差異很容易引起利益上的沖突。醫(yī)療機構是面向全社會患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織，雖然帶有社會福利性質，但從其運作上看卻是一種以營利為目標的機構。調查也表明，大中型醫(yī)療機構由于醫(yī)療服務需求大、資源有限，缺乏將優(yōu)質有限的醫(yī)療資源提供給養(yǎng)老機構的動力，而私營醫(yī)院或經濟效益較差的中小型公立醫(yī)院才是參與醫(yī)養(yǎng)融合的主體①。因此，在醫(yī)養(yǎng)融合中，醫(yī)療機構普遍存在盈利的利益訴求，追求在最短時間實現(xiàn)理想的資源利用及投資報酬效率。然而，從養(yǎng)老機構的組織目標、服務對象、服務過程來看，養(yǎng)老機構是典型的非營利組織[4]，即使市場上存在的營利性養(yǎng)老機構也承擔了社會養(yǎng)老的公共責任，其贏利能力較弱，追求社會效益也優(yōu)先于經濟效益。為此，在醫(yī)養(yǎng)融合關系中，醫(yī)療機構追求理想的資源利用及投資報酬效率，而養(yǎng)老機構則偏重從醫(yī)養(yǎng)融合產生社會效益，兩者由于利益訴求不同而產生內在沖突。

（二）付出與回報之間的沖突盡管醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構各自利益訴求不同，但它們都是理性行動者的組織，其行動目標誠如科爾曼指出的那樣，“行動者只有一個行動原則：最大限度地實現(xiàn)個人利益”[5]，也即追求利益最大化，而不管是經濟利益還是社會效益。理論上而言，在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作當中，醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構使醫(yī)療機構提高資源的使用效率，它們之間的合作是一種資源互補行為，是一種互惠式交換。但這種互惠式交換與市場條件下的商品交換不同，商品交換中買賣雙方的付出與獲得基本上是在同一時間、同一空間內完成的，而醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的互惠式交換中，資源的付出與回報卻往往不是同時實現(xiàn)的，而是相隔一段時間、在其他問題上體現(xiàn)出來。如前所述，醫(yī)療機構往往注重較短時期內的經濟回報，而從事醫(yī)養(yǎng)融合服務給其帶來的經濟回報非常有限，醫(yī)療機構是通過為老年人提供滿意的醫(yī)療服務而獲得社會認可，從而促進經濟效益的提升，并且這種效果具有不確定性。因此，在醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構建立合作關系時，“很多社會相關主體紛擁而至地參與，但經過三五年后，很多合作者又逐漸退出合作”②?？梢?，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間這種互惠式交換中面臨的回報延時性、收益不確定性使得兩者的資源互補行為面臨內在沖突，這在一定程度上減弱醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作的積極性。

（三）合法性沖突制度學派認為，組織是環(huán)境的產物。它同時要面對兩種不同的環(huán)境———技術環(huán)境和制度環(huán)境。這兩種環(huán)境對組織的要求截然不同：前者要求組織服從效率機制，后者要求組織遵從合法性機制。這里所謂的合法性，不僅僅是指法律制度的作用，而且還包括文化制度、觀念制度、社會期待等制度環(huán)境對組織行為的影響。作為一種技術結構，組織必須滿足人們對效率的追求，即按照利益最大化的原則生產。但作為一種微觀社會結構，作為一個制度化組織，它又必須采用社會公認的形式、做法，以滿足人們對合法性的追求，否則將給未來發(fā)展造成極大困難，而不管這樣做是否有效率[6]。組織追尋效率的行為有可能會影響其合法性，相反則有可能影響其效率。上述矛盾在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展過程中表現(xiàn)得尤為突出，并且在相當大程度上加深了醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構主體之間合作的內在沖突。人們對醫(yī)療機構作為福利機構的期待并不太高，因而對醫(yī)療機構追求效率的行為也比較容易接受。但人們普遍認為養(yǎng)老服務是一種社會福利事業(yè)，養(yǎng)老機構應該是非營利性機構。這種差異，使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難，合作雙方往往更側重于對各自所處的環(huán)境要求作出反應，使彼此在合作目標、內容、形式等方面難以達成共識。

三、醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突歸因分析

由于國內醫(yī)養(yǎng)融合普遍采取組織間戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展模式，即醫(yī)養(yǎng)融合機構通常是醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的聯(lián)合體，所以它們之間的內在沖突也會因為不同的具體原因而導致。從目前看，比較突出的原因有以下三個方面：

（一）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構資源的非對稱性我國醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構的合作大體有四種情形：一是“吃不飽”型醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的合作。“吃不飽”型醫(yī)療機構是指那些由于外部市場變化或自身轉型困難而出現(xiàn)生存危機的醫(yī)療機構，通過資源重組與養(yǎng)老機構合作開展綜合養(yǎng)老服務，這種合作通常屬于“弱弱聯(lián)合型”。二是條件較好的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的合作，即醫(yī)療機構為進一步發(fā)揮其資源優(yōu)勢而與養(yǎng)老機構合作，以便將自身的服務范圍延展到養(yǎng)老服務領域，打造醫(yī)養(yǎng)融合品牌，所以這種合作通常可稱之為“強弱聯(lián)合型”。三是在國家相關政策推動下，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構為了獲得政策上的優(yōu)惠或者其他資源比如資金的傾斜而采取的合作。這種合作往往是合作雙方為獲得共同利益而采取的聯(lián)合行動，姑且稱之為“政策誘導下的聯(lián)合逐利型”。四是強強聯(lián)合型。這是一種至少表面上比較理想的合作類型，意指兩個資源條件較好的醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構為優(yōu)化資源配置而采取的聯(lián)合行動。很顯然，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作的上述四種情形，都以效率機制作為其聯(lián)合的基礎，都希望“最大限度實現(xiàn)個人利益并能夠控制資源和獲利于資源”[5]。但無論在何種情形下，合作主體不僅存在著不同的利益，而且還存在著資源類別、存量和質量等方面的差異，這些差異，既是它們合作的動因，也是相互沖突的主要根源。當“行動者對能夠使其利益獲得滿足的各種活動并不能實現(xiàn)完全控制，他們發(fā)現(xiàn)部分使其獲利的活動處于其他行動者的控制之下”[5]的時候，合作雙方在形成聯(lián)合需求的同時也埋下了沖突種子。特別是當“一方更依賴另一方，關系為非對稱性資源依賴”[7]時，權力將變得不平等[8]，進而導致雙方的交換也不平等，強勢方往往會通過權力影響弱勢方的行為，甚至侵害弱勢方的利益，使弱勢方感覺失去了自治能力，從而造成雙方合作沖突的加大甚至終止合作。當然也還有另外一種可能，即在合作過程中，強勢一方認為另一方過于依賴自己而受到拖累，由此也會加大沖突甚至中止合作。即便是“強強聯(lián)合型”也可能因為信息不對稱問題而導致類似的結果。在醫(yī)養(yǎng)融合當中，老年人對醫(yī)療服務的需求相對而言更加迫切，因此，醫(yī)療機構常常處于強勢方。合同雙方進入合同期之后，便出現(xiàn)了“談判地位”的不平等性。在合同執(zhí)行期,醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構就產生了相互的依賴關系，但是這種依賴關系是不平等的。醫(yī)療機構可能有著更為有利的競爭地位，因此要求“重新談判”合同條件，而養(yǎng)老機構由于對醫(yī)療機構的依賴地位而不得不接受“重新談判”的不平等條件，這種情形會加大兩者的內在沖突導致合同失敗。

（二）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構合作的交易成本較高醫(yī)養(yǎng)融合的實質是通過醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的合作，促進醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的融通，最終解決“養(yǎng)老院看不了病”“醫(yī)院養(yǎng)不了老”的現(xiàn)實難題，對于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構來說，這也是一種理性選擇，因為這種選擇借助醫(yī)養(yǎng)融合能實現(xiàn)資源的聯(lián)通，具有一定的共同利益。但如前所述，合作雙方的利益并不完全一致，而且資源類別、存量和質量等方面也存在差異。從交易成本學派的觀點看，雙方的合作實際上是一種交易，要維持這個交易需要付出一定的交易成本，包括協(xié)調成本和激勵成本。協(xié)調成本是指醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方為了更好的同向行動，需要溝通協(xié)調所產生的成本。激勵成本則是為了推進醫(yī)養(yǎng)融合雙方或者多方的訴求指向所產生的費用，這些交易成本大抵是為達成雙方資源融合而產生的。交易成本的產生，還與交易雙方的有限理性相關，交易過程中的信息不對稱使投機行為成為可能，相應的“道德風險”①也由此產生。為了消除或降低這種風險，交易雙方往往都會通過一系列的制度設計，采取各種防范措施來保障自身的利益，從而產生所謂的交易成本。這種成本的高低，主要取決于交易內容（產品或服務）的專用性，同時也與交易的復雜性和不確定性具有密切的關系。醫(yī)療機構為養(yǎng)老機構提供醫(yī)療服務，需要讓渡部分市場效益來實現(xiàn)，醫(yī)療機構的醫(yī)療設備與醫(yī)務人員為養(yǎng)老機構提供專門的服務，甚至要為養(yǎng)老機構培養(yǎng)專門的老年醫(yī)務人員，在這種條件下就產生了交易內容的專用性，導致交易成本非常大。如果養(yǎng)老機構毀約不購買醫(yī)療機構的服務，醫(yī)療機構的損失就很難彌補，這樣雙方產生了依賴性，投機行為就可能產生，交易關系變得非常脆弱。此外，由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的合作規(guī)則尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，兩者的合作關系尚處于探索之中，兩者的合作充滿了復雜性和不確定性①。就目前而言，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的合作或者說交易不僅在內容上具有較高的專用性，而且交易過程的復雜性和不確定性也較強，交易成本相應就較高。這種情形，不僅使雙方建立合作關系面臨相當大的困難，而且即便建立了合作關系，由于有限理性和投機行為并存，其合作的脆弱性也相當明顯，一旦合作雙方或者多方出現(xiàn)行動選擇的不一致或是動搖，就會為醫(yī)養(yǎng)融合的具體實施帶來諸多困擾。

（三）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構具有不同的合法性基礎和壓力如前文所述，組織同時面對技術環(huán)境和制度環(huán)境，其追尋效率的行為有可能會影響合法性，反之則有可能影響效率，這對矛盾使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在合作當中出現(xiàn)了內在沖突。原因主要是醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構是兩種不同的組織，它們的合法性基礎和壓力是不完全一樣的。盡管人們基本上承認兩者均具有公益性，但由于醫(yī)療機構專業(yè)化水平高、規(guī)范性強、人財物力投入大，加之迄今為止的醫(yī)療資源特別是優(yōu)質資源仍處于高度稀缺狀態(tài)，所以其合法性門檻相對也較高。反觀養(yǎng)老機構，情形則大不相同。人們普遍認為，敬老養(yǎng)老既是一種傳統(tǒng)美德，又是一種社會福利，所以更傾向于將責任主體定位于政府，更強調普惠性和公平性，更提倡人文關懷。正因為如此，對于養(yǎng)老機構為維持自身生存、謀求自我發(fā)展的一些經營行為，人們即便認可，也會心存疑慮。這種差異，使醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在采取一致性行動方面存在很大的困難。筆者在對廣西多家醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老機構調查過程中也發(fā)現(xiàn)類似的問題②，合作雙方往往更側重于各自訴求，使彼此在合作目標、方式、內容等方面難以達成共識，甚至不得不中斷合作。這就不難理解，為何在國家政策大力倡導和扶持的情況下醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展依然相當緩慢。更深層次而言，醫(yī)療機構的合法性基礎在于救死扶傷的職業(yè)化選擇，在悠久的歷史傳統(tǒng)和文化背景中，醫(yī)療機構的正當性和正義性毋容置疑，人們對醫(yī)療機構的信賴往往會比養(yǎng)老機構高，面對公眾需求，醫(yī)療機構最大的壓力是職業(yè)群體的專業(yè)技術程度和素養(yǎng)問題；養(yǎng)老機構則不同，它是從家庭中剝離出來的，這種剝離以家庭功能的減弱為前提，導致這一問題的出現(xiàn)與制度變遷有很大的關系，養(yǎng)老機構的社會運作，實質是對制度缺失的彌補，在未能實現(xiàn)規(guī)范化發(fā)展之前，這項行動的時限和基礎都面臨質疑，其壓力來源在于制度認同和專業(yè)認同。可見，由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構具有不同的合法性基礎，面臨不同的壓力，使得兩者的合作不可避免面臨內在沖突。

四、制度化：化解醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突的一個重要途徑

既然醫(yī)養(yǎng)融合是城市養(yǎng)老事業(yè)的一個新趨向，那么如何化解當前出現(xiàn)的內在沖突，促進它的健康發(fā)展？筆者認為，關鍵在于盡快構建一個相對合理、比較系統(tǒng)、便于操作且易于被各方面認可的制度化的合作框架，從而從根本上消除醫(yī)養(yǎng)融合關系中的利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等所導致的系列問題。從實踐上看，醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的上述內在沖突，主要是由于合作雙方通常是在政策鼓勵、政府引導下通過市場機制建立起合作關系，但還來不及建立一套相應的制度加以調適；從理論上講，醫(yī)養(yǎng)融合本質上是組織之間、組織與環(huán)境之間的互動關系，只有借助必要的規(guī)則，才能保障這種互動的有序化和良性化。因此，要從根本上化解醫(yī)養(yǎng)融合的內在沖突，就必須加強制度建設。這是一項非常復雜的系統(tǒng)工程，就目前來看，重點應該解決總體思路、基本框架和組織建構等三個方面的問題。

（一）制度化合作的總體思路：消除資源配置失衡和沖突隱患制度化合作的總體思路涉及醫(yī)養(yǎng)融合的基本依據(jù)、目的、原則、路徑和措施等幾個方面的重要內容，既要依法合規(guī)，又要合理可行。一是要把準用足政策，全面動員各種社會力量，從源頭上努力消除資源配置失衡問題。認真貫徹落實國務院《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》等有關文件精神，按照公平與效率兼顧、權利與義務統(tǒng)一的原則，采取政府引導、政策扶持、社會參與、主體運作的方式科學配置資源。與此同時，在醫(yī)養(yǎng)融合中，要特別注意區(qū)分制度具體執(zhí)行中的內涵和外延問題，并采取相應策略一以貫之。醫(yī)養(yǎng)融合的制度化問題，在于醫(yī)養(yǎng)融合系統(tǒng)的前瞻性和細節(jié)性，但在制度設計上，往往存在延遲和忽略問題。在制度的具體執(zhí)行中，領會醫(yī)養(yǎng)融合的制度內涵顯得非常重要，醫(yī)養(yǎng)融合本質上是利用現(xiàn)有資源盤活醫(yī)療和養(yǎng)老兩項事業(yè)，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，滿足社會發(fā)展的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。此外，制度執(zhí)行中的外延性問題也不能忽視。醫(yī)養(yǎng)融合制度的實施必然催生外延性服務和產業(yè)，在制度執(zhí)行中要保持適當?shù)膹椥?，用足政策的同時也要合法依規(guī)。二是加強醫(yī)養(yǎng)融合的合作沖突管理，有效防范和消除沖突隱患。在合作沖突的管理上，并不是要有意回避問題和矛盾，而是要以一種開放的視角和思路直面醫(yī)養(yǎng)融合中的問題，使沖突在一定條件下也可以轉化為管理的增長點。醫(yī)養(yǎng)融合的沖突本質上是各自系統(tǒng)固化和歷史經驗所導致的，在新的歷史時期，打破這種固化，創(chuàng)造新的歷史經驗，是一種新的歷史的選擇，關鍵在管理的藝術。合作沖突的管理需要有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，創(chuàng)新資源配置方式，優(yōu)化資源配置格局，加快推進醫(yī)養(yǎng)一體化進程，最大限度地滿足老年人群體的服務需求。

（二）制度化合作的基本框架：明確主體定位，建立信任機制這里首先需要說明的是，本文無意也無法討論醫(yī)養(yǎng)融合制度化合作的細則問題，而是試圖根據(jù)以上總體思路，大致勾勒旨在化解醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間合作沖突的一個規(guī)范性的基本框架。這個框架固然是由一系列規(guī)則來支撐，但這些規(guī)則總體上分屬兩個不同而又相互聯(lián)系的模塊：一是通過政策法規(guī)體系，明確各有關主體的定位，從源頭上消除組織目標及合法性的沖突問題。醫(yī)養(yǎng)融合相關主體存在內在沖突的一個根本原因在于各自沒有定好位，由此導致發(fā)展目標上的沖突。主體目標和發(fā)展定位主要是以上游政策、法規(guī)、規(guī)劃（這里特指已具有法律效力的規(guī)劃）為依據(jù)制定的具體路線、方針、政策、措施、實施方案或計劃等，多數(shù)情況下相當于醫(yī)養(yǎng)融合領域或者行業(yè)的管理條例、行規(guī)，主要用于規(guī)范所有進入醫(yī)養(yǎng)融合領域的組織和個人的行為，協(xié)調他們之間的各種關系尤其是利益關系。在醫(yī)養(yǎng)融合有關主體定位規(guī)范制定過程中，一般由政府主導，職能部門和專業(yè)機構組織有關專家，通過廣泛征詢各方意見后制定并頒布實施。從內容上看，應該涉及醫(yī)養(yǎng)融合的社會化管理、市場化運作各種體制機制等，還要包括一系列具體的準入制度、評級制度等管理方法和細則。二是建立良性信任機制。在當下的中國社會，誠信機制的建立確實是一個亟待解決的大問題，特別是在市場背景中，因為沒有信任，導致爭端、糾紛、事件逐年上升。在醫(yī)養(yǎng)融合領域，信任機制的建立可以通過相應的組織規(guī)章制度體系來規(guī)定和實現(xiàn)的，建立健全醫(yī)養(yǎng)融合的組織規(guī)章制度還要以醫(yī)養(yǎng)融合行動方為主體，在此基礎上尊重市場規(guī)律和社會規(guī)則，依靠第三方機構來監(jiān)督和評價。在現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)融合有兩種模式，即延伸模式和聯(lián)合模式，延伸模式的主體定位充分利用各種資源推進醫(yī)養(yǎng)融合，目的是擴大資源，尋求更多的市場機會，但是由于市場生存的競爭壓力和自身發(fā)展的局限性，在誠信機制建立上也會延遲；聯(lián)合是一種常見的模式，大多是醫(yī)養(yǎng)融合主體利用自身優(yōu)勢，彌補不足，取長補短，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的共生，這種模式下的誠信問題相對較少。但無論是哪一種模式，都需要建立相應規(guī)章制度加以協(xié)調管理。尤其在聯(lián)合模式當中，醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的關系實質上是一種契約關系，因而應該在認真執(zhí)行現(xiàn)行《合同法》的基礎上，加強對這種合同關系的形式、內容及其履約狀況的研究，以便處理實踐過程遇到的一些新情況、新問題，從整體上化解利益訴求不同、付出與回報不一致以及合法性不同等內在沖突。

（三）制度化合作的組織建構：培植主體和建立協(xié)調機制化解醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突，必然也需要相應的組織機構來執(zhí)行、推動和監(jiān)督，建立一套規(guī)范或者說制度勢在必行。結合醫(yī)養(yǎng)融合制度體系特征，一方面要進一步建構醫(yī)養(yǎng)融合的實施主體，也就是要明確醫(yī)養(yǎng)融合的責任主體和執(zhí)行主體，特別是醫(yī)養(yǎng)融合制度中法人主體；另一方面要建構醫(yī)養(yǎng)融合的協(xié)調管理機構，包括政府管控和行業(yè)協(xié)會的監(jiān)管，第三方獨立評估機構也很重要。就目前醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展狀況而言，一是應大力培育、扶植、壯大一批醫(yī)養(yǎng)融合的主體，讓這些主體在相應的制度設計和政策背景下茁壯成長，與此同時，進一步加強政策引導和自我管理等方式，不斷完善合作方式和內容，優(yōu)化組織或聯(lián)合體結構，消除不利于主體合作的組織方式及結構，消除合作障礙，優(yōu)化組織資源配置，從而提高醫(yī)養(yǎng)融合綜合服務的效率，在試點基礎上打造一些能復制、可推廣的模式，從大眾廣為接受的層面不斷擴大醫(yī)養(yǎng)融合的合法性基礎。二是應盡快建立專門的協(xié)調管理機構，努力培植行業(yè)協(xié)會，通過制度化途徑，使之在推動專業(yè)化服務和協(xié)調主體利益沖突各方關系等方面扮演更重要的角色，從而在消除醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突中發(fā)揮協(xié)調機構的權威性和專業(yè)優(yōu)勢?？傊卺t(yī)養(yǎng)融合過程中，由于醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構在利益訴求、付出與回報及合法性等方面存在內在沖突，較大程度上制約了醫(yī)養(yǎng)融合的主體合作關系。本文試圖從組織社會學的視角，在討論當前我國醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突及其表現(xiàn)的基礎上，分析造成醫(yī)養(yǎng)融合內在沖突的原因，指出加強制度設計和建設是化解這種內在沖突的關鍵。醫(yī)養(yǎng)融合是促進積極老齡化的一項基礎工程，涉及很多不同領域和主體，因此必須通過社會各方長期不懈的努力，才能形成互惠共贏的格局。

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作者：陳宇