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摘要：德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有選擇自由、主次分明、效率與公平相對(duì)平衡、市場和政府責(zé)任明晰等特點(diǎn)，對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革有重要啟示。

關(guān)鍵詞：德國；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；公平

德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是德國社會(huì)保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主導(dǎo)原則及高度自治的管理模式，對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革有重要的借鑒意義。

一、德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程

1883年，德國通過了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著德國社會(huì)保障制度的形成，同時(shí)也標(biāo)志著世界上第一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、自愿性的私人保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90％的德國公民，法律規(guī)定所有就業(yè)人員必須投保法定或私人的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人有權(quán)在二者之間自由選擇。德國醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，德國約有250家公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是德國疾病基金會(huì)。這是一個(gè)由國家法律監(jiān)督、自行管理的機(jī)構(gòu)。德國法律規(guī)定，凡是月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于這個(gè)界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)比法定醫(yī)療保險(xiǎn)更全面。德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要源于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用由雇主和雇員各支付50％，投保人的保費(fèi)按收入高低決定，平均個(gè)人繳費(fèi)占工資總額的13.9％(2007年)，但私人保險(xiǎn)公司可自己決定繳費(fèi)比例。

為解決德國統(tǒng)一后出現(xiàn)的參保人數(shù)大幅度上升、保險(xiǎn)費(fèi)入不敷出的矛盾，德國自20世紀(jì)90年代起多次進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是將醫(yī)療保險(xiǎn)支出和保險(xiǎn)費(fèi)率控制在合理范圍內(nèi)。

(一)20世紀(jì)90年代的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

這次改革的內(nèi)容主要包括在1992年的《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》中。該法律主要對(duì)全額報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了重要調(diào)整，使保險(xiǎn)公司、參保人按比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。1996年的《健康保險(xiǎn)費(fèi)豁免條例》主要針對(duì)住院和康復(fù)治療的保險(xiǎn)形式進(jìn)行改革，提高了自費(fèi)的比例。1998年的《增進(jìn)法，定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的團(tuán)結(jié)法令》主要對(duì)醫(yī)院的權(quán)利給予了限制，目的在于限制以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)院行為。

(二)2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

2003年7月，德國政府通過《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》的改革方案，該項(xiàng)改革被認(rèn)為是二戰(zhàn)后德國社會(huì)保障制度的一次較大規(guī)模的改革。此方案已于2004年1月1日開始實(shí)施。改革的目標(biāo)主要是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目，增加參保人責(zé)任，即要求參保人為醫(yī)療診治支付更多的費(fèi)用。改革的主要舉措體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：一是降低繳費(fèi)率。即降低個(gè)人法定醫(yī)療保險(xiǎn)占凈收入的比例，從2003年的14.3％降至2006年的13％。二是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目。包括鑲牙、購買非處方藥等，并取消了每四年申請(qǐng)一次的為期三個(gè)星期的療養(yǎng)計(jì)劃。這些措施產(chǎn)生的費(fèi)用在改革后就不再由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。三是取消病假補(bǔ)貼。改革前因病暫時(shí)失去勞動(dòng)能力的投保人可向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長達(dá)6個(gè)星期的工資，此后可領(lǐng)取18個(gè)月的病假補(bǔ)貼。病假補(bǔ)貼的保險(xiǎn)費(fèi)用是由雇主和雇員共同承擔(dān)，而改革方案規(guī)定到2007年后，免除雇主所承擔(dān)的部分，雇員將獨(dú)立承擔(dān)全部的保險(xiǎn)費(fèi)用。四是規(guī)定參保人必須支付的額外費(fèi)用。如，掛號(hào)費(fèi)，即投保人每次看病需要支付10歐元的掛號(hào)費(fèi)；藥費(fèi)，即參保人在藥房購買藥品時(shí)，個(gè)人要至少承擔(dān)藥費(fèi)的10％，且每一盒藥品自付部分不少于5歐元，也不高于10歐元；住院費(fèi)，即投保人每天支付住院費(fèi)用由9歐元增加到10歐元，住院費(fèi)每年最多支付的天數(shù)也由14天增加到28天，28天以上，該費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得一定成效，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在一年后降低3.3％的目標(biāo)已達(dá)到，即實(shí)現(xiàn)了在一年內(nèi)節(jié)約99億歐元的醫(yī)療保險(xiǎn)開支的目標(biāo)。此外，2004年250家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司開始扭虧為盈，大大改善了醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出的狀況。

(三)2006年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

2006年健康基金的提出和建立體現(xiàn)了德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度從現(xiàn)收現(xiàn)付向基金積累過渡的趨勢。2006年7月，德國政府就醫(yī)療保險(xiǎn)改革達(dá)成一致，其中最核心的內(nèi)容是設(shè)立一個(gè)健康基金。該基金成為新醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要資金來源。自2008年起，德國公民每人每月所應(yīng)繳納的保險(xiǎn)金將由法律規(guī)定，雇主和雇員維持現(xiàn)有的繳費(fèi)比例。所有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從該基金中獲得相同的金額。但從現(xiàn)收現(xiàn)付制度過渡到基金積累制度是一個(gè)漫長而復(fù)雜的過程，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)及基金的增值任務(wù)使真正實(shí)施這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革變得困難重重。同時(shí)，該計(jì)劃還遭到了65％的德國公民的反對(duì)。在眾多壓力下，2006年9月6日德國政府決定將原定2007年1月1日開始實(shí)施的醫(yī)療改革推遲到了2007年4月1日。然而，至今此項(xiàng)改革還沒有真正運(yùn)行起來。總之，21世紀(jì)初德國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的主要目的在于降低保險(xiǎn)費(fèi)用支出、控制保險(xiǎn)成本、穩(wěn)定保險(xiǎn)收入，并適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例二、德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

(一)主次分明，選擇自由

德國實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體是法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但私人醫(yī)療保險(xiǎn)也占一定比例。德國就業(yè)人員可根據(jù)自身的收入和喜好，在二者之間自由選擇，也可在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償保險(xiǎn)險(xiǎn)種。目前，法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司共約600余家，覆蓋近90％的德國民眾，私人保險(xiǎn)公司約有53家，覆蓋了9％的德國民眾。這反映出德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系既體現(xiàn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，同時(shí)又滿足就業(yè)人員按照自己意志自由選擇的權(quán)利。

(二)公平與效率的相對(duì)平衡

德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)還體現(xiàn)在籌資方面講究公平，而在支付方面追求效益的原則。德國法律規(guī)定，所有參加法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都有權(quán)拒絕保險(xiǎn)公司的任何形式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，任何醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況及家庭成員數(shù)量方面設(shè)限。此外，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其家庭和未成年子女可自動(dòng)成為被保險(xiǎn)人，不必額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)就可享受同實(shí)際參保人同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這意味著所有參保人員的權(quán)利都是一樣的，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。同時(shí)，德國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔(dān)50％(退休后由原雇主承擔(dān)的部分則改由養(yǎng)老基金承擔(dān))，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般平均為工資的13.9％(2007年)，即經(jīng)濟(jì)收入是決定參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)多少的唯一因素，它與享受醫(yī)療保險(xiǎn)的程度毫無關(guān)系，任何繳納了占工資一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有同等享受醫(yī)療待遇的權(quán)利，這使醫(yī)療保險(xiǎn)基金得以在不同人群中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)的目標(biāo)，從而充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平。

在強(qiáng)調(diào)公平的前提下，德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度也注重效率。德國政府積極鼓勵(lì)多元競爭和強(qiáng)調(diào)自我管理。德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在自主經(jīng)營、自我管理和自負(fù)盈虧的政策指導(dǎo)下，鼓勵(lì)各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展競爭，使參保人可自由選擇參保機(jī)構(gòu)來刺激競爭和削弱法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利；自我管理原則體現(xiàn)在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，政府只有監(jiān)督的責(zé)任，并賦予所有參保人監(jiān)督和管理的責(zé)任和權(quán)利。因此，自我管理的原則能更多考慮相關(guān)者的利益，直接、清楚地表達(dá)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需方要求。

(三)市場和政府的責(zé)任明晰

雖然德國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起到協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用的重要作用，但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理一直都是采用自主管理、鼓勵(lì)競爭的模式。強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助，政府不參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體事務(wù)，政府的主要作用就是設(shè)計(jì)制度和制定相關(guān)法律，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛時(shí)，承擔(dān)調(diào)節(jié)及仲裁的責(zé)任。德國政府的協(xié)調(diào)能力使德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以順利的發(fā)展和完善。因此，德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度既體現(xiàn)了政府干預(yù)又與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的政策取向。

三、德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

德國醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)完善我國醫(yī)療保障制度有重要啟示。

(一)以維護(hù)社會(huì)公平為目標(biāo)

我國人口眾多，不可能完全照搬德國的醫(yī)保模式，但公平應(yīng)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)。因此，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度要以給全體社會(huì)成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點(diǎn)，通過制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對(duì)象都可享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。

(二)逐步引入競爭機(jī)制

德國在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面體現(xiàn)了充分競爭的原則。如，在公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競爭，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮更大、更有效的作用。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)僅依靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，已不能適應(yīng)民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也應(yīng)涉及和調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度及收費(fèi)和稅收政策，積極鼓勵(lì)民間資本參與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營利性和非營利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。此外，我國三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也應(yīng)引入競爭機(jī)制，不再限制參保人員自由的流動(dòng)，各參保人員可根據(jù)自己的實(shí)際收入水平，在各醫(yī)療保險(xiǎn)體系中進(jìn)行自由的選擇，以改變目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)壟斷地位而帶來低效率的問題。

(三)找準(zhǔn)政府的定位

德國的醫(yī)療保障既不是傳統(tǒng)的官辦慈善事業(yè)，也不是以契約為基礎(chǔ)的商業(yè)保險(xiǎn)，而是建立在社會(huì)發(fā)展和社會(huì)公平的基礎(chǔ)之上，基于人們對(duì)平等、幸福、和諧生活的追求和保證全體國民共享經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展成果的舉措。德國政府以法律法規(guī)為依據(jù)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面放棄直接干預(yù)，主要以立法的手段不斷補(bǔ)充、支持和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展。每次醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變革，德國政府都是通過立法來實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度真正成為德國社會(huì)保障制度的重要組成部分，成為強(qiáng)制實(shí)施的制度，從而達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)定發(fā)展的目的。我國應(yīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端制定改革方向，并針對(duì)市場化醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能提供的大眾醫(yī)療保障部分給予充分的補(bǔ)充，將醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最終目的提高到滿足全民醫(yī)療衛(wèi)生福利的層次。這就意味著政府將要加大投入，不能以犧牲民眾的正當(dāng)醫(yī)療需求和衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重失衡為代價(jià)來解決醫(yī)療成本問題，因?yàn)檫@是毫無效率的。此外，政府應(yīng)適時(shí)改革財(cái)政與公立醫(yī)院的償付機(jī)制，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的營利性質(zhì)，從而改變壟斷現(xiàn)象，引入競爭機(jī)制。同時(shí)，可通過立法對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行界定，并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管辦分開、政事分開，從而完善政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督作用。