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摘要:近幾年醫(yī)療體制改革進(jìn)入深水區(qū)，DRG醫(yī)保付費(fèi)制度、藥品、衛(wèi)生材料集中采購(gòu)等改革措施相繼落地實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的收支規(guī)模帶來(lái)了一定影響。財(cái)務(wù)分析作為醫(yī)院決策依據(jù)的重要來(lái)源，面臨許多困難和挑戰(zhàn)。文章從醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和分析數(shù)據(jù)可比性?xún)蓚€(gè)方面著手，從總體的戰(zhàn)略分析到精細(xì)化分析，從基本的財(cái)務(wù)分析方法到統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的運(yùn)用作為解決對(duì)策進(jìn)行論述，為醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析實(shí)務(wù)工作提供參考。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革;公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)分析

近幾年，圍繞著深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策相繼出臺(tái)實(shí)施，深刻地影響著公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳的《關(guān)于做好2020年度政府財(cái)務(wù)報(bào)告編制工作的通知》中指出，在財(cái)務(wù)報(bào)告信息基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，對(duì)單位全年收支、資產(chǎn)負(fù)債情況及變化原因等經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況開(kāi)展全面分析，做好數(shù)據(jù)整理和挖掘等內(nèi)容。財(cái)務(wù)分析作為醫(yī)院管理決策依據(jù)的重要來(lái)源，其分析的質(zhì)量會(huì)很大程度上影響醫(yī)院的決策，并最終關(guān)系那個(gè)醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展。尤其是各地區(qū)藥品、耗材集采工作的全面鋪開(kāi)，醫(yī)保DRG付費(fèi)等改革繼續(xù)深入時(shí)期，如何客觀合理地總結(jié)過(guò)去、評(píng)價(jià)現(xiàn)在、預(yù)測(cè)未來(lái)?如何為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層提供客觀、有效的決策依據(jù)，則是目前很多醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作面臨的重要而又緊迫的問(wèn)題。對(duì)此，文章將以不斷深入的醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)影響作為出發(fā)點(diǎn)，闡述財(cái)務(wù)分析工作的應(yīng)對(duì)方法，以給醫(yī)院財(cái)務(wù)分析工作提供參考。

一、財(cái)務(wù)分析的內(nèi)涵及意義

(一)財(cái)務(wù)分析的內(nèi)涵

財(cái)務(wù)分析的定義，雖然不同學(xué)者給出的定義不同，但是概括起來(lái)是以財(cái)務(wù)報(bào)表為基礎(chǔ)，分析與評(píng)價(jià)企業(yè)的盈利能力、償債能力、營(yíng)運(yùn)能力以及發(fā)展能力，為管理層、投資者及其他利益相關(guān)者提供評(píng)價(jià)過(guò)去、控制現(xiàn)在和預(yù)測(cè)未來(lái)的準(zhǔn)確、客觀的信息和依據(jù)。因此，財(cái)務(wù)分析是一門(mén)綜合性比較強(qiáng)的學(xué)科，通常需要分析人員綜合運(yùn)用會(huì)計(jì)學(xué)、財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)分析、經(jīng)濟(jì)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，從而多角度、全方位的為財(cái)務(wù)報(bào)告使用者提供決策有關(guān)的重要財(cái)報(bào)信息。

(二)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的意義

醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析對(duì)醫(yī)院的發(fā)展有著極為重要的意義。國(guó)家在大力推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革的同時(shí)，促使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)向提高醫(yī)療質(zhì)量、節(jié)約成本、管理精細(xì)的方向發(fā)展。這就使財(cái)務(wù)分析具有政策和決策需要的導(dǎo)向性。其涉及范圍涵蓋日常醫(yī)療管理的決策、醫(yī)療資源及人力資源的優(yōu)化配置、醫(yī)護(hù)技人員薪酬激勵(lì)等方面。此外，醫(yī)院的決策層主要出身醫(yī)療專(zhuān)業(yè)，對(duì)內(nèi)容復(fù)雜的會(huì)計(jì)報(bào)表通常較難有形象客觀地理解，因此通過(guò)財(cái)務(wù)分析報(bào)告可以更加直觀地對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行總體而又客觀的把握，有助于醫(yī)院的決策層進(jìn)行精準(zhǔn)化決策。

二、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的影響

(一)價(jià)格調(diào)整影響會(huì)計(jì)信息的可比性

通過(guò)調(diào)整藥品、衛(wèi)生材料價(jià)格，降低醫(yī)?；稹⑨t(yī)院及患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)是改革的目標(biāo)之一。價(jià)格是形成收入的主要因素，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的資金供給規(guī)模以及收入、成本結(jié)構(gòu)產(chǎn)生巨大影響。在這種影響下分析的可比性就是財(cái)務(wù)分析面臨的首要問(wèn)題。對(duì)可比性的影響既要注意分析期間的可比性又要關(guān)注分析內(nèi)容的可比性。詳細(xì)的記錄并且區(qū)分政策實(shí)施的時(shí)間，可以根據(jù)分析內(nèi)容的需要將整個(gè)會(huì)計(jì)期間進(jìn)行劃分，對(duì)政策實(shí)施前后分別進(jìn)行分析。通過(guò)有區(qū)別的分析，有利于明確政策實(shí)施前后醫(yī)院收入、成本支出情況，同時(shí)也有利于分析政策本身對(duì)醫(yī)院收支的影響等結(jié)論。

(二)加大預(yù)算執(zhí)行評(píng)價(jià)難度

預(yù)算是控制醫(yī)院支出規(guī)模、提高資源利用效率、實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置的重要依據(jù)，也是財(cái)務(wù)分析中對(duì)醫(yī)院收入、支出規(guī)模合理性評(píng)價(jià)的重要參考。價(jià)改政策是預(yù)算收入和成本執(zhí)行評(píng)價(jià)中需要關(guān)注的影響因素。對(duì)該部分預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)的建立，需要依托大量的就診數(shù)據(jù)以及詳盡的科室分析為基礎(chǔ)，通過(guò)合理的分析和預(yù)測(cè)方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)價(jià)和量的分開(kāi)測(cè)算，以實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)。此外部分地區(qū)實(shí)施的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體的建設(shè)以及醫(yī)聯(lián)體、分級(jí)診療等項(xiàng)目，也對(duì)公立醫(yī)院的收入和成本產(chǎn)生一定的影響。因此對(duì)該部分醫(yī)療成本的投入與產(chǎn)出的評(píng)價(jià)要注意項(xiàng)目建設(shè)的連續(xù)性，可作為單獨(dú)的項(xiàng)目，并與日常收支業(yè)務(wù)區(qū)分開(kāi)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的評(píng)價(jià)。既不影響日常收支業(yè)務(wù)評(píng)價(jià)的客觀性，同時(shí)突出醫(yī)院發(fā)展改革進(jìn)程，有助于實(shí)現(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果合理性的要求。

(三)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)成為分析重點(diǎn)

隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的管理層逐漸認(rèn)識(shí)到由之前粗放的管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理、提高資源的優(yōu)化配置是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。然而改革并非一蹴而就，并且醫(yī)院內(nèi)部改革往往滯后于政策的實(shí)施。因此在醫(yī)院轉(zhuǎn)型期，關(guān)注現(xiàn)金流入和流出的規(guī)模變動(dòng)，對(duì)防范醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。在現(xiàn)行的醫(yī)保支付體系下，醫(yī)院的現(xiàn)金流入具有比較典型的“時(shí)點(diǎn)性”特點(diǎn)，即規(guī)模較大，時(shí)間較為集中。日常非醫(yī)保支付的現(xiàn)金流入則比較穩(wěn)定。相對(duì)應(yīng)的成本支出方面，大多數(shù)醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)、到期債務(wù)以及運(yùn)營(yíng)支出也具有一定“時(shí)點(diǎn)性”特點(diǎn)。因此通過(guò)財(cái)報(bào)的分析，識(shí)別公立醫(yī)院的長(zhǎng)期、短期償債風(fēng)險(xiǎn)，從醫(yī)院整體層面和具體層面加速資金周轉(zhuǎn)，合理安排資金的流出，避免資金不合理占用，統(tǒng)籌安排醫(yī)院的現(xiàn)金流出，以避免醫(yī)院陷入違約風(fēng)險(xiǎn)，則是轉(zhuǎn)型期醫(yī)院運(yùn)營(yíng)需要關(guān)注的重點(diǎn)。

(四)決策有用性成為分析評(píng)價(jià)的重點(diǎn)

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析服務(wù)的對(duì)象主要是醫(yī)院的管理決策層。分析的內(nèi)容要兼顧合理評(píng)價(jià)管理層受托責(zé)任的履行情況，更要注重分析結(jié)果對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展決策所提供的數(shù)據(jù)支持的作用。醫(yī)療體系的改革涉及醫(yī)保支付體系、藥品及衛(wèi)生材料保障體系、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革體系。每一部分的改革都會(huì)通過(guò)三者之間的相互聯(lián)動(dòng)作用而最終體現(xiàn)在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的數(shù)據(jù)中。每一項(xiàng)改革方案的落地實(shí)施，最終都是促進(jìn)公立醫(yī)院進(jìn)行有效的內(nèi)部改革，提升管理質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)效率，使醫(yī)院進(jìn)入良性、可持續(xù)發(fā)展的管理模式中。因此財(cái)務(wù)分析的決策支持作用是財(cái)務(wù)分析人員需要重點(diǎn)考慮的部分。

三、財(cái)務(wù)分析的推進(jìn)

(一)建立財(cái)務(wù)分析的總體框架

考慮建立符合醫(yī)院自身客觀情況以及決策需求的分析框架和分析思路是目前對(duì)復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行抽絲剝繭、逐層深入剖析較為有效的方法。具體可以分為醫(yī)院的總體戰(zhàn)略分析、會(huì)計(jì)分析、四大能力為主的綜合分析等部分(如表1所示)。以國(guó)家出臺(tái)的一系列醫(yī)療體制改革政策作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的出發(fā)點(diǎn)，總體分析醫(yī)院面臨的重要機(jī)遇和挑戰(zhàn)，明確醫(yī)院在具體改革措施中的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，有針對(duì)性地解決醫(yī)院當(dāng)前面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)，有助于財(cái)務(wù)分析人員對(duì)分析整體思路進(jìn)行把握。會(huì)計(jì)分析則是具體將報(bào)表內(nèi)容，通過(guò)一定的分析方法，將當(dāng)期的收入和成本情況通過(guò)文字陳述、圖表等方法呈現(xiàn)在分析中。采用會(huì)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，但不停留于數(shù)字表面，根據(jù)分析出的問(wèn)題需要，通過(guò)將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以及非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的有機(jī)結(jié)合，真實(shí)地反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果和財(cái)務(wù)狀況，這樣有利于醫(yī)院決策者的精準(zhǔn)施策。最后通過(guò)三大報(bào)表的綜合運(yùn)用，從四個(gè)維度去衡量醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量是財(cái)務(wù)報(bào)表分析很重要的部分。分析醫(yī)院盈利能力，除了要關(guān)注收入的規(guī)模，同時(shí)要關(guān)注醫(yī)療收入中醫(yī)務(wù)性收入的規(guī)模。醫(yī)務(wù)性收入是醫(yī)療活動(dòng)的價(jià)值體現(xiàn)，也是醫(yī)院高質(zhì)量留存的收入，因此無(wú)論是三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效改革要求，還是醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展，該部分收入要受到重點(diǎn)關(guān)注。除此之外，醫(yī)?；乜畹某潭纫彩窃u(píng)價(jià)醫(yī)院盈利質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。經(jīng)營(yíng)成果的好壞最終會(huì)反映到資產(chǎn)負(fù)債表，會(huì)直接影響醫(yī)院的償債能力。償債能力的分析既要關(guān)注醫(yī)院的長(zhǎng)期償債能力，同時(shí)也要關(guān)注短期的償債能力，及時(shí)進(jìn)行資金的融措，以避免醫(yī)院陷入償債風(fēng)險(xiǎn)中。醫(yī)院要發(fā)展一方面需要醫(yī)院吸引和培養(yǎng)醫(yī)術(shù)精湛和醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員，另一方面，通過(guò)資源的優(yōu)化配置，提高資源的利用效率也是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。因此醫(yī)院營(yíng)運(yùn)能力的分析是體現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。整體來(lái)看每一部分對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析都起到不可或缺的作用。

(二)精細(xì)化管理下的精細(xì)化分析

在醫(yī)改的指導(dǎo)下，推進(jìn)醫(yī)院的精細(xì)化管理就顯得尤為重要。因此財(cái)務(wù)分析需要向精細(xì)化推動(dòng)和發(fā)展。具體可以將財(cái)務(wù)分析劃分為以半年報(bào)、年報(bào)為主的財(cái)務(wù)報(bào)告分析以及以具體問(wèn)題為主的專(zhuān)項(xiàng)分析。年報(bào)分析主要以評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)功能為主，專(zhuān)項(xiàng)分析主要從決策角度根據(jù)需要進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如某區(qū)域中心建立的相關(guān)配套設(shè)施投入的可行性分析等。兩者起到相互補(bǔ)充、相互解釋的作用。財(cái)務(wù)報(bào)告立足于醫(yī)院整體層面，有利于醫(yī)院管理層進(jìn)行整體把握，而科室層面的分析卻可以幫助醫(yī)院看到報(bào)表層面所看不到的、更為微觀的變化。僅依靠總體評(píng)價(jià)，可能會(huì)由于不同科室運(yùn)營(yíng)成果的相互疊加而忽略問(wèn)題的發(fā)生、形成片面的認(rèn)知，進(jìn)而做出錯(cuò)誤的經(jīng)營(yíng)決策。尤其是不同的科系受到取消藥品和耗材加成影響也不同，因此從科室層面進(jìn)行有關(guān)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)分析，既可以幫助科室及時(shí)掌握政策動(dòng)態(tài)，尋找醫(yī)療收入的新增長(zhǎng)點(diǎn)，又可以引導(dǎo)科室建立成本管控意識(shí)，提高資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理。

(三)合理運(yùn)用分析方法

選取合理的數(shù)據(jù)，采用合理的分析方法才能得到更為客觀的分析結(jié)論。目前較為常用的是比率分析法。而醫(yī)改期間，趨勢(shì)分析以及因素分析也是比較有效的分析方法。由于缺少可比性，可以將醫(yī)改之后的月度數(shù)據(jù)作為趨勢(shì)分析的內(nèi)容，通過(guò)數(shù)據(jù)的走勢(shì)反映出數(shù)據(jù)在趨勢(shì)上的變化，使這種變化更為直觀和形象。因素分析也是一種分離價(jià)與量影響的分析方法。其理論基礎(chǔ)是需要分析的指標(biāo)與指標(biāo)之間存在著因果關(guān)系，通過(guò)逐級(jí)替代，確定各因素對(duì)分析指標(biāo)影響程度的大小。這種分析方法既可以運(yùn)用到價(jià)格、患者量對(duì)醫(yī)療收入的影響因素分析中，也可運(yùn)用于比率指標(biāo)的分析。替代中需要注意因素之間的相關(guān)性以及因素替代的順序。在連環(huán)替代中替代順序在前的因素受到后替代因素的影響較小，因此實(shí)務(wù)中通常對(duì)分析指標(biāo)影響較大或者對(duì)分析指標(biāo)有較明確的影響因素優(yōu)先替代。

(四)利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

近年來(lái)，對(duì)大數(shù)據(jù)的挖掘與分析逐步進(jìn)入分析人員的視野。目前已有許多學(xué)者對(duì)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保障、藥物保障系統(tǒng)及資源優(yōu)化配置中發(fā)揮的積極作用進(jìn)行了充分的論證。而大數(shù)據(jù)較強(qiáng)的預(yù)測(cè)性以及預(yù)測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性，逐漸成為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)決策的依據(jù)。與此同時(shí)，在信息化程度逐步發(fā)展的醫(yī)院里，大量數(shù)據(jù)的存在使這種分析方式有了成為現(xiàn)實(shí)的可能。在收入形成過(guò)程中，蘊(yùn)含著大量與患者有關(guān)的診療數(shù)據(jù)。通過(guò)對(duì)患者就診過(guò)程中定性數(shù)據(jù)和定量數(shù)據(jù)的挖掘，可以找出目前醫(yī)療活動(dòng)中存在的管理以及診療方面出現(xiàn)的問(wèn)題。通過(guò)合理的數(shù)據(jù)分組方法以及模型的建立，實(shí)現(xiàn)分析結(jié)果的進(jìn)一步量化。例如:通過(guò)回歸分析可以發(fā)現(xiàn)不同科系對(duì)藥品和耗材等質(zhì)量控制指標(biāo)的依賴(lài)程度不同，從而進(jìn)行精細(xì)化的指標(biāo)考核和評(píng)價(jià);通過(guò)建立固定效應(yīng)模型可以評(píng)價(jià)具體改革措施對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的影響程度等。從財(cái)務(wù)分析的內(nèi)容來(lái)看，不僅能夠?qū)︶t(yī)院的收入、支出分析起到一定的效果，同時(shí)對(duì)臨床科室醫(yī)保超支的問(wèn)題提供新的解決思路。從分析的角度來(lái)看，大數(shù)據(jù)的挖掘與分析可以發(fā)現(xiàn)匯總數(shù)據(jù)下，微觀數(shù)據(jù)的變化與波動(dòng);從績(jī)效分析角度來(lái)看，通過(guò)資源的優(yōu)化配置，可以對(duì)不同科系的臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)行差異化的績(jī)效激勵(lì)政策。相信對(duì)大數(shù)據(jù)有關(guān)分析方法的不斷探索，可以為醫(yī)院的管理者提供更有價(jià)值的決策依據(jù)。

四、結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)看，建立財(cái)務(wù)分析的總體框架是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的基礎(chǔ)，內(nèi)、外部環(huán)境分析的全面性和客觀性在一定程度上影響著財(cái)務(wù)分析的整體思路和分析的角度。會(huì)計(jì)分析是從整體上將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成果從醫(yī)院整體層面進(jìn)行評(píng)價(jià)，是后續(xù)精細(xì)化分析以及專(zhuān)項(xiàng)分析的基礎(chǔ)。分析方法的合理運(yùn)用是財(cái)務(wù)分析合理性的重要評(píng)價(jià)工具，而利用大數(shù)據(jù)的分析將財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)與非財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合是當(dāng)前醫(yī)院在轉(zhuǎn)型期實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的要求，同時(shí)也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。四大能力分析的綜合運(yùn)用，既是利用歷史財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)企業(yè)當(dāng)前的經(jīng)營(yíng)成果，又是醫(yī)院展望未來(lái)的發(fā)展定位。因此每一部分都是財(cái)務(wù)分析工作中不可或缺的重要組成部分。在具體的財(cái)務(wù)分析實(shí)務(wù)中，適時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，適當(dāng)?shù)姆治龇椒?，適合的改變角度對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析尤為重要。在醫(yī)院發(fā)展改革的關(guān)口前，肩負(fù)改革與發(fā)展使命的財(cái)務(wù)分析工作責(zé)無(wú)旁貸。分析因素的多樣化、復(fù)雜化，分析要求的精細(xì)化，分析結(jié)果的精準(zhǔn)化，這就需要財(cái)務(wù)分析不能生搬硬套以往的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為基準(zhǔn)而進(jìn)行對(duì)比分析，而是應(yīng)當(dāng)更加靈活地選取分析數(shù)據(jù)和分析方法。相信在各種困難面前，只要醫(yī)院財(cái)務(wù)分析人員始終保持著嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、科學(xué)的態(tài)度對(duì)待財(cái)務(wù)分析工作，那么就能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型、發(fā)展自己的同時(shí)，為社會(huì)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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作者：陳明  單位：遼寧省人民醫(yī)院