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一、醫(yī)患關系現(xiàn)狀

一是通過各種媒體報道。我們借助基于醫(yī)療保險視角的醫(yī)患關系研究吳陽陶四海*王喆華以中文搜索為主的百度搜索引擎，對“醫(yī)患關系”進行搜索，共搜索到1800萬條記錄。二是通過學術研究文獻。我們利用中國知網(wǎng)，共檢索到篇名含有“醫(yī)患關系”或“醫(yī)療糾紛”的文獻11469篇，其中學術論文9526篇，新聞報道1943篇。自醫(yī)改前2007年醫(yī)患關系或醫(yī)療糾紛文獻1251篇以來，近年來相關研究文獻逐年減少，2013年相關文獻降低到849篇。然而，醫(yī)改以來雖然醫(yī)患關系總體上有所改善，但是一些惡性醫(yī)患沖突仍然時常發(fā)生，造成了惡劣的社會影響。特別是近年來浙江溫嶺殺醫(yī)，哈醫(yī)大附院實習醫(yī)生被殺，安醫(yī)大二附院醫(yī)護人員被殺，齊齊哈爾醫(yī)生被高中生用鐵棒打死，南京官員夫婦狂毆護士，廣東潮州辱醫(yī)事件等，都表明當前醫(yī)患關系緊張而嚴峻。暴戾化的醫(yī)患關系，也迫使醫(yī)生在工作中不得不通過挑選患者來權衡利弊，規(guī)避風險，而這往往又會引起患者的不滿，加重醫(yī)患矛盾。頻頻發(fā)生的醫(yī)療糾紛導致醫(yī)患關系緊張，而緊張的醫(yī)患關系又促進醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、醫(yī)療保險制度對醫(yī)患關系的影響

盡管我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，取得了重大進展，但是，隨著體制改革的進一步深化，如產(chǎn)業(yè)結構的變動、國有企業(yè)產(chǎn)權制度改革的深入、戶籍制度管理的松動等，現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險體制存在的一些矛盾和問題，也逐漸暴露出來。我國醫(yī)患矛盾產(chǎn)生激化的根源，與我國醫(yī)療保險制度不完善是分不開的。具體表現(xiàn)在：

1．補償機制不盡合理一是補償比例低。雖然近年來城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的報銷比例逐年提高，但由于醫(yī)療費用上漲，個人支付費用的絕對數(shù)還是在增加，群眾對看病貴的問題反應比較強烈。比如，兒童急性粒細胞性白血病，可通過骨髓移植治愈，但其總花費高達五十多萬，普通城市工薪家庭和廣大農(nóng)村家庭一般無力承擔[2]。雖然我國目前開始實施城鄉(xiāng)居民大病保險，但是由于處于試點階段，難以覆蓋到全部人群。二是補償限制過多。對于異地就醫(yī)來說，異地就醫(yī)申請以及報銷程序繁瑣。高昂的個人衛(wèi)生支出和繁瑣的報銷程序，增加了患者的不滿，而醫(yī)生受制于醫(yī)院發(fā)展以及醫(yī)保規(guī)定，在處理相關程序時，加大了醫(yī)患沖突風險發(fā)生的概率。

2．醫(yī)療保險的支付方式不改善目前，醫(yī)療保險機構對定點醫(yī)療機構主要采用的是按服務項目付費，在這種支付方式下，醫(yī)生往往誘導患者多做檢查，造成醫(yī)療費用快速增漲，為了控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓芏嗟胤竭M行了醫(yī)療保險基金支付方式改革。但在改革支付方式的過程中發(fā)生因推諉病人而造成醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)象。河北保定市采取“總額預付制”，出現(xiàn)醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標，醫(yī)院給科室定指標，醫(yī)生限收職工醫(yī)保病人，“超額得醫(yī)生墊付”等情況。意在“減少醫(yī)?；鹆魇А钡恼撸瑓s出現(xiàn)公立醫(yī)院限收職工醫(yī)保病人，造成醫(yī)患關系對立的情況。

3．醫(yī)保規(guī)范制約為了保障醫(yī)?；鸬陌踩?，醫(yī)保經(jīng)辦及監(jiān)管部門制定了一系列的醫(yī)保規(guī)范。然而，由于醫(yī)療的專業(yè)性和技術性，加上醫(yī)療保險自身的復雜性，相關規(guī)范文件數(shù)量多，各種細則與名目繁多，使參保患者難以全部理解和接受，從而對醫(yī)生因醫(yī)保規(guī)范而采取的部分醫(yī)療行為產(chǎn)生不滿，導致醫(yī)患關系緊張甚至發(fā)生沖突。關于醫(yī)保規(guī)范對醫(yī)患關系的影響主要體現(xiàn)在三個方面：一是由于醫(yī)保規(guī)范的各種細則、條款采用的都是保險術語，規(guī)范本身就難以理解，有些醫(yī)生對規(guī)范解釋的不清晰也會使患者產(chǎn)生誤解，加重醫(yī)患關系的緊張程度。二是相關單位和部門對醫(yī)保規(guī)范進行了各種宣傳，但是受限宣傳條件以及受眾個人，難以做到每一位患者都知曉。有些患者不了解醫(yī)保實施細則以及報銷范圍等，加之醫(yī)患之間有時溝通不及時，會使患者對于醫(yī)生的醫(yī)療行為產(chǎn)生誤解和不滿。三是醫(yī)保規(guī)范的嚴格要求與醫(yī)患自身利益訴求產(chǎn)生沖突。醫(yī)生有時會為了達到更好的治療效果選擇醫(yī)保目錄外的藥品，而患者則為了能報銷醫(yī)藥費不接受甚至產(chǎn)生誤解，很多醫(yī)療糾紛事件是由于醫(yī)患雙方對于一些醫(yī)療保險規(guī)范認識不一，溝通不及時產(chǎn)生的。醫(yī)療保險制度的不完善不僅加劇了醫(yī)患之間的彼此失信，也使社會對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生一些質(zhì)疑，甚至成為醫(yī)改部分領域進展緩慢及醫(yī)患關系緊張的“替罪羊”。因此，健全醫(yī)療保險體制不僅有利于改善醫(yī)保自身的形象，實現(xiàn)醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，而且能夠有效改善醫(yī)患關系。

三、完善醫(yī)保緩解醫(yī)患關系的建議

1．完善醫(yī)保補償機制建議國家從三個方面完善醫(yī)保的補償機制。

1）適當提高基本醫(yī)保補償比例。基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，適度提高基本醫(yī)療保險費用的補償比例，減輕患者經(jīng)濟負擔，防止因病致貧返貧。

2）加速推進城鄉(xiāng)居民大病保險。2014年城鄉(xiāng)居民大病保險剛剛進入試點運行階段，覆蓋城市及人口數(shù)量仍然較少，為了更好地保障發(fā)生大病支出的患者，有必要加速推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作，擴大覆蓋范圍。降低因看病貴所致的醫(yī)患關系緊張程度。

3）盡快完善醫(yī)保異地就醫(yī)即時結算制度。不少醫(yī)患關系緊張是因為異地就醫(yī)的醫(yī)保不能即時補償，需要繁瑣的報銷程序。對此可以采取異地聯(lián)網(wǎng)、委托監(jiān)管等方式來開展相關工作，實現(xiàn)異地就醫(yī)的即時結算。減少患者因各地奔波造成的費用及時間成本,使患者更好的享受醫(yī)療保險服務，緩解緊張的醫(yī)患關系。

2．完善醫(yī)療保險的支付方式進一步推進醫(yī)療保險支付方式改革，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式。根據(jù)我國國情，建議采用多種支付方式并存的混合支付方式。對部分相對比較單純、界定清晰單一的疾病，可以采取按病種付費。對一些長期的慢性疾病可以采取按床日付費。而實施總額預付時要注意同時加強監(jiān)管，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，推進質(zhì)量醫(yī)保。通過相關支付方式的實施，使醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)范，建立和諧醫(yī)患關系。

3．加大醫(yī)保規(guī)范的宣傳力度醫(yī)保規(guī)范的知曉狀況是影響醫(yī)患關系的主要因素，為了改善醫(yī)患關系，必須加大醫(yī)保規(guī)范的宣傳力度。由于不同的人群有不同的信息獲取渠道，建議通過以下渠道對醫(yī)保規(guī)范進行多角度、全方位的宣傳，這些渠道主要是廣播電視、報紙、網(wǎng)絡、社區(qū)宣傳欄、專門的宣傳活動（比如醫(yī)保知識競賽）。此外，建議加強醫(yī)療保險機構相關專業(yè)人員的培訓工作，規(guī)范管理，接受參保人員的政策咨詢、問題解答、意見建議等問題。各級各類定點醫(yī)療機構要向參?；颊咝麄麽t(yī)療保險的相關政策、報銷范圍、自付項目等重要信息，在醒目位置設置醫(yī)保信息公開欄。政府相關部門開通投訴電話，及時解決患者遇到的問題，使患者可以通過正規(guī)途徑解決問題而不是采取暴力行為。從補償機制、支付方式及醫(yī)保規(guī)范的宣傳等角度完善醫(yī)療保險制度，有助于改善醫(yī)患關系的緊張狀況，重建和諧的醫(yī)患關系，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏，對實現(xiàn)我國醫(yī)改目標具有重要意義。

作者：吳陽陶四海王喆華單位：河北聯(lián)合大學