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一、調(diào)查方式設(shè)計(jì)與選擇

1.調(diào)查樣本設(shè)定。調(diào)查對(duì)象為新賓縣農(nóng)村居民，采取隨機(jī)抽樣調(diào)查方法，隨機(jī)選取了新賓鎮(zhèn)、永陵鎮(zhèn)、大四平鎮(zhèn)、木奇鎮(zhèn)及南雜木鎮(zhèn)五個(gè)鎮(zhèn)，在每個(gè)鎮(zhèn)隨機(jī)選取一個(gè)村進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷300份，有效問(wèn)卷285份，有效率為95%。

2.問(wèn)卷內(nèi)容設(shè)定。設(shè)計(jì)題目30個(gè)，涵蓋：農(nóng)村家庭基本生活和經(jīng)濟(jì)狀況、病后就診情況和參保及報(bào)銷比例、農(nóng)村對(duì)“新農(nóng)合”知情和對(duì)有關(guān)政策制度的了解情況、還有地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施和服務(wù)情況、存在的問(wèn)題和建議等項(xiàng)目。

3.人員及實(shí)施過(guò)程。我們委托有業(yè)務(wù)聯(lián)系的地方郵政儲(chǔ)蓄銀行和農(nóng)村信用社對(duì)選拔調(diào)查人員，并事前接受培訓(xùn)，熟悉問(wèn)卷內(nèi)容、工作程序和相關(guān)政策。調(diào)查方式采取柜臺(tái)填寫和上門調(diào)查兩個(gè)方式結(jié)合，對(duì)于無(wú)法自己填寫的由調(diào)查人員。

4.問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)回收有效問(wèn)卷進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)和分析，得出統(tǒng)計(jì)結(jié)果和原因，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出相關(guān)政策建議。

問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象和范圍本次調(diào)查對(duì)象年齡分布集中在35—65周歲，其中男性占47.3%，女性占52.7%，50歲以上占68.3%。其文化程度多為中小學(xué)，占總數(shù)的61.7%，其余為高中11.5%、無(wú)教育26.8%。被調(diào)查家庭年純收入1萬(wàn)元及以下者73.6%，一萬(wàn)元至兩萬(wàn)元收入者20.3%，兩萬(wàn)元以上僅為6.1%，此外，43.2%的被調(diào)查者家庭成員超過(guò)6個(gè)，家庭成員為4個(gè)和5個(gè)的分別占26.7%、21.8%。以上數(shù)據(jù)可以看出，新賓縣農(nóng)村居民普遍人口較多，文化程度較低，經(jīng)濟(jì)收入較低。

二、對(duì)撫順“新農(nóng)合”問(wèn)卷調(diào)查情況問(wèn)題分析

1.新農(nóng)合參與狀況調(diào)查

本次問(wèn)卷調(diào)查中有83.7%的農(nóng)村居民購(gòu)買了“新農(nóng)合”保險(xiǎn)，5.8%的人參加了商業(yè)保險(xiǎn)，其余10.5%的人沒有任何醫(yī)療保障。數(shù)據(jù)顯示新賓縣絕大數(shù)農(nóng)民得到基本醫(yī)療保障，但是調(diào)查其對(duì)“新農(nóng)合”了解情況時(shí)發(fā)現(xiàn)熟悉程度較低，表示熟悉的只占2.6%，比較熟悉的占13.5%，不熟悉和只是聽說(shuō)過(guò)的占68.1%，根本不知道的占15.8%。調(diào)查表明：“新農(nóng)合”還沒有完全被農(nóng)民所了解和熟知。主要原因有3個(gè)方面，一是主動(dòng)宣傳工作不到位，我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)存在有投保意愿的農(nóng)村居民錯(cuò)失投保時(shí)機(jī)，致使一家人沒有參保的現(xiàn)象，增加了加重了農(nóng)村家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的概率。二是貧困地區(qū)農(nóng)村信息相對(duì)閉塞，農(nóng)民深入了解“新農(nóng)合”的途徑單一，基本還是依靠鄉(xiāng)村定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村干部宣傳，方式還是傳統(tǒng)的張貼通告等，時(shí)效性又差，宣傳面還窄。三是新賓縣是貧困縣，農(nóng)民受教育程度低，文化程度多為中小學(xué)，沒有受到教育的人數(shù)還占26.8%。尤其，近十年大量青壯年外出打工或求學(xué)，留守人員多為老人和兒童，造成了整體人口文化素質(zhì)的下降，獲取信息更加困難。

2.生病就醫(yī)情況調(diào)查

本次問(wèn)卷調(diào)查顯示只有47.6%的農(nóng)村居民病后選擇門診治療，選擇自行治療或在當(dāng)?shù)厮饺嗽\所治療的有42.3%，其余為放棄治療，尤其是得知患重大疾病時(shí)，高達(dá)76%的受訪者表示會(huì)放棄治療，以免人財(cái)兩空。調(diào)查表明：新賓縣經(jīng)濟(jì)收入水平低，農(nóng)民看病承受力較弱，醫(yī)療負(fù)擔(dān)十分沉重。主要原因有2個(gè)方面。一是“新農(nóng)合”沒有完全發(fā)揮其保險(xiǎn)保障作用。只有16.2%的被調(diào)查者報(bào)銷了醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)超過(guò)45,000元的，“新農(nóng)合”保險(xiǎn)報(bào)銷金額為16,000元，約占36%，他自己仍需要負(fù)擔(dān)高達(dá)29,000元的醫(yī)藥費(fèi)用，貧困地區(qū)農(nóng)民“看病貴”的問(wèn)題依然存在。二是由于“新農(nóng)合”對(duì)縣內(nèi)、縣外補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不同。依據(jù)《新賓縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理實(shí)施辦法》2011年新賓縣縣內(nèi)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)和縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“新農(nóng)合”補(bǔ)償比例為70%、60%和45%，差別加大。同時(shí)，作為貧困縣，醫(yī)療資源不足，醫(yī)療水平低下，重大疾病都需到市醫(yī)院或省級(jí)醫(yī)院求治，對(duì)于農(nóng)民上萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，45%的報(bào)銷比例顯然過(guò)低。新賓縣留守人員中老人和孩子較多，都是高發(fā)病人群，無(wú)形中進(jìn)一步增加了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.外出人員參保及報(bào)銷情況

問(wèn)卷調(diào)查中，新賓縣83.2%的外出人員在家鄉(xiāng)參加了“新農(nóng)合”，其中，回家看病報(bào)銷的只有26.4%。其原因?yàn)椋?0.1%表示是因報(bào)銷太繁瑣、花費(fèi)金額低，懶得報(bào)銷；30.5%不知道可以報(bào)銷。受訪者都表示希望農(nóng)村外出務(wù)工或求學(xué)，而在本地購(gòu)買的“新農(nóng)合”保險(xiǎn)的可以再外地直接報(bào)銷。調(diào)查表明：雖然新賓縣外出務(wù)工或求學(xué)人員較多，但是回家報(bào)銷的報(bào)銷率并不高。主要原因是外出人員中以農(nóng)民工為主，他們常年在外文化程度不高，多從事于體力勞動(dòng)，獲取信息渠道狹窄，所以對(duì)有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策知之甚少；另一方面也說(shuō)明政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)“新農(nóng)合”宣傳工作不到位、不深入。

4.報(bào)銷服務(wù)方面的情況

問(wèn)卷調(diào)查中69.6%認(rèn)為報(bào)銷比例一般；58.3%的受訪者認(rèn)為報(bào)銷范圍一般；32.7%的報(bào)銷方式是自己先墊付醫(yī)藥費(fèi)；90.5%的農(nóng)村居民希望可以使用直接從醫(yī)療費(fèi)用扣除的方式報(bào)銷；36.8%的參保人認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)比較簡(jiǎn)單方便，其余均認(rèn)為繁瑣復(fù)雜；只有22.4%的農(nóng)民認(rèn)為報(bào)銷等待時(shí)間較為合理，其余均認(rèn)為等待時(shí)間較長(zhǎng)或很長(zhǎng)。對(duì)報(bào)銷工作人員服務(wù)態(tài)度選擇“一般”的占69.3%，不滿意的占12.9%。選擇很滿意的僅占2.1%。大部分受訪者認(rèn)為報(bào)銷程序公開、透明，認(rèn)為不公開、不透明的占16.75%，農(nóng)村居民對(duì)“新農(nóng)合”還是比較信任的。調(diào)查表明：新賓縣“新農(nóng)合”制度實(shí)施中，存在著籌資方式不完善，縣域定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)不方便，定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)偏高，醫(yī)療資源不足和醫(yī)療水平低下等問(wèn)題急需改進(jìn)。其主要原因是貧困地區(qū)，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，農(nóng)民收入水平低，縣域基礎(chǔ)設(shè)施落后，交通不方便，醫(yī)療資源建設(shè)投入不足，多年欠賬都導(dǎo)致了農(nóng)民“看病難”問(wèn)題。同時(shí)，相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位和甚至缺失，造成了認(rèn)為抬價(jià)收費(fèi)的現(xiàn)象，進(jìn)一步加重了農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)，使“新農(nóng)合”制度的惠民性沒有充分體現(xiàn)出來(lái)。

三、兩個(gè)需要關(guān)注的現(xiàn)象

(一)貧困地區(qū)參保對(duì)象的變化

新賓縣作為國(guó)家級(jí)貧困縣在參保對(duì)象上有照特殊性，存在找兩個(gè)特殊的群體——農(nóng)民工和失地農(nóng)民。隨著我國(guó)“城鎮(zhèn)化”深入推進(jìn)，大量農(nóng)村勞動(dòng)力流向城市，成為城市中一大不容忽視的群體，其醫(yī)療保障問(wèn)題需要重點(diǎn)關(guān)注解決。調(diào)查顯示大量外出務(wù)工人員不愿回到原地報(bào)銷，因此，從為民所謀，為民所利的角度，應(yīng)該考慮將這些務(wù)工農(nóng)民群體納入工作所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，隨著“城鎮(zhèn)化”進(jìn)程的推進(jìn)，城市用地將大量占去農(nóng)村土地，失地農(nóng)民這一群體也逐漸形成。鑒于失地農(nóng)民“非工非農(nóng)”的身份特征，而部分農(nóng)民屬于特定時(shí)期的“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人員，是將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系，還是歸原住址地區(qū)管理都欠妥當(dāng)，這是一個(gè)需要面對(duì)和思考的問(wèn)題。

(二)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)

“逆向選擇”問(wèn)題普遍存在于各種保險(xiǎn)制度中，在“新農(nóng)合”制度的實(shí)施過(guò)程中，由于合作醫(yī)療的潛在參加人依照“理性經(jīng)紀(jì)人”的特性，因其高受益率，其中老、弱、病、殘者都愿意參加合作醫(yī)療，年輕群體考慮到其身體相對(duì)健康，參加保險(xiǎn)收益不高而放棄。因此，在新農(nóng)合“自愿參加”的原則下，必然會(huì)出現(xiàn)“逆向選擇”問(wèn)題，這將對(duì)制度的長(zhǎng)期實(shí)施造成巨大困難，不僅違背了“互助共濟(jì)”的精神，而且，會(huì)導(dǎo)致合作醫(yī)療資金入不敷出。第二，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在對(duì)“新農(nóng)合”的可持續(xù)發(fā)展形成巨大障礙。一些參保人如報(bào)后，從心理和生活上降低了健康生活的約束，大量不良飲食或行為造成其健康損害，無(wú)形中導(dǎo)致醫(yī)療開支的增加。這種情況不僅會(huì)增加當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的消耗，而且，還會(huì)導(dǎo)致“新農(nóng)合”資金的過(guò)度消耗，使其服務(wù)能力降低，對(duì)新農(nóng)合的長(zhǎng)期發(fā)展造成不良影響。

四、促進(jìn)撫順“新農(nóng)合”制度發(fā)展的對(duì)策與建議

(一)完善相關(guān)立法，保障制度實(shí)施

針對(duì)新農(nóng)合在實(shí)施中出的新問(wèn)題，可以考慮出臺(tái)地方性法規(guī)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題，如：為了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，提高門診統(tǒng)籌保障水平，充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在全市范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)?？梢钥紤]逐步形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)等基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)門診費(fèi)用的機(jī)制，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度等，從法律層面更好地切實(shí)保障城鄉(xiāng)居民摹本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

(二)多方合力，深入推進(jìn)

1.發(fā)揮政府在推進(jìn)“新農(nóng)合”工作中的火車頭作用一是加大宣傳力度，保障廣大農(nóng)民的知情權(quán)。政府應(yīng)采取多種形式進(jìn)行宣傳，做到人人明白，家喻戶曉，充分利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒介積極宣傳新農(nóng)合的政策和意義，樹立和提高廣大農(nóng)民群眾的健康意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，正確引導(dǎo)農(nóng)民自覺減少“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”；二是進(jìn)一步提高標(biāo)準(zhǔn)，完善政策。提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，由目前的每人每年250元，逐漸提高到300元，甚至更多；三是提高補(bǔ)償比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)當(dāng)前大病費(fèi)用巨大的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，應(yīng)根據(jù)情況提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕農(nóng)民看病負(fù)擔(dān)，消除其后顧之慮。四是實(shí)行二次救助，在現(xiàn)有“新農(nóng)合”補(bǔ)償辦法的基礎(chǔ)上，對(duì)一些重大疾病，根據(jù)病種再確定一個(gè)補(bǔ)償比例進(jìn)行再補(bǔ)償，或?qū)⑿罗r(nóng)合和社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，由保險(xiǎn)公司再進(jìn)行商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)?。五是制定城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)渡性對(duì)接方案，將農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，來(lái)解決新農(nóng)合與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的交叉問(wèn)題。

2.農(nóng)民提高了解和參與“新農(nóng)合”的積極性與主動(dòng)性方面農(nóng)民自身要不斷提高對(duì)新農(nóng)合認(rèn)識(shí)的意識(shí)，農(nóng)民要通過(guò)對(duì)新農(nóng)合的了解和宣傳，提高自身參加新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。比如，可以通過(guò)廣播、報(bào)紙、展板、傳單等等方法，正確認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，體會(huì)到它給自身帶來(lái)的確確實(shí)實(shí)的好處和利益。

3.醫(yī)院加強(qiáng)自身建設(shè)，不斷提高醫(yī)療水平和服務(wù)水平一是地方政府要加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，在財(cái)政投入為主的情況下，可以采取向銀行進(jìn)行借款，向社會(huì)融資，組織慈善捐助等多種籌資措施，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善房屋設(shè)施條件，配置基本醫(yī)療設(shè)備，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)院的“硬實(shí)力”；二是作為鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高自己的“軟實(shí)力”，要本著全心全意為農(nóng)民治病去痛的服務(wù)精神，放棄盈利的功利主義思想，提高醫(yī)德修養(yǎng)，提高醫(yī)療水平，真誠(chéng)為農(nóng)民服好務(wù)。三考慮建立城市醫(yī)院支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)城市醫(yī)院對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)幫扶，積極開展農(nóng)村衛(wèi)生人才的培訓(xùn)與培養(yǎng)，提高農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。

(三)探索籌資方式，強(qiáng)化資金保障

要不斷加強(qiáng)對(duì)基金的管理創(chuàng)新，管路部門應(yīng)改善籌資渠道，使更多的社會(huì)資金進(jìn)入農(nóng)村合作醫(yī)療行業(yè)，提高整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在具體運(yùn)行中，可以對(duì)于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較好的地區(qū)實(shí)行優(yōu)惠政吉林金融研究策，以鼓勵(lì)更多資金流向合作醫(yī)療。在合作醫(yī)療基金管理方面，可以在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的前提下，引人商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基金管理，委托保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的審核和支付業(yè)務(wù)，但不采取商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用由政府安排，不能擠占合作醫(yī)療基金。

(四)強(qiáng)化監(jiān)督管理，建立全社會(huì)參與的齊抓共管模式

任何制度的有效實(shí)施，除了相關(guān)方的積極參與和配合外，監(jiān)督是不可或缺的重要保障。應(yīng)該本著公開、透明、為民、便民的思想，積極引進(jìn)社會(huì)監(jiān)督力量，建立健全各級(jí)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，構(gòu)建全面監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，讓社會(huì)輿論和新聞媒體充分關(guān)注農(nóng)民醫(yī)療保障權(quán)益，司法部門重點(diǎn)參與，嚴(yán)厲打擊這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的經(jīng)濟(jì)犯罪與腐敗問(wèn)題，使“新農(nóng)合”的制度優(yōu)勢(shì)在務(wù)實(shí)為民的實(shí)干中得到彰顯。

作者：宋艷茹單位：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司撫順分公司