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結(jié)果

1東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本概況

隨著東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，常住人口和醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員也逐年增多，2010年?yáng)|莞市常住人口為8220237人，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員為6116489人，占74.41%。2008至2010年平均增長(zhǎng)率分別為8.76%和6.01%。通過(guò)對(duì)東莞市社會(huì)保障局?jǐn)?shù)據(jù)系統(tǒng)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，東莞市2010年醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，男女性別比為1.22:1；參保人群以中青年、市外人員和在職員工為主，分別占各自總體的21.82%、781%和94.22%。

2東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用情況

1東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就診情況。研究結(jié)果顯示，2010年?yáng)|莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診和住院就診人次數(shù)中，男女性別比分別為1:1.2和1:1.08；門(mén)診總費(fèi)用和住院總費(fèi)用的男女性別比分別為1:1.21和1.22:1。東莞市參保人員中21至40歲年齡段就診人次最多，2010年該年齡段的就診人次占就診總?cè)舜蔚?70%；同時(shí)，該年齡段參保人員數(shù)占總參保人員數(shù)的61.74%。從職工類(lèi)別來(lái)看，2010年?yáng)|莞市在職參保人員就診人次和就診總費(fèi)用分別為8945708人次和234929.49萬(wàn)元，分別占總體的878%和500%；退休人員就診人次和就診總費(fèi)用分別為1859624人次和210763.47萬(wàn)元，分別占總體的17.21%和46.65%。從不同戶(hù)籍人口來(lái)看，市內(nèi)戶(hù)籍參保人員門(mén)診和住院就診人次分別占參保人員就診總?cè)舜螖?shù)的39.83%和73.42%；門(mén)診和住院就診總費(fèi)用分別占參保人員就診總費(fèi)用的39.77%和871%。對(duì)于占全市參保人員總數(shù)780%的市外參保人員來(lái)說(shuō)，門(mén)診和住院就診人次數(shù)分別占參保人員就診總?cè)舜蔚?0.16%和26.57%；門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用分別占參保人員醫(yī)療總費(fèi)用的60.23%和17.28%。

2東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就診情況和全市人口就診情況對(duì)比。門(mén)診方面，東莞市社區(qū)門(mén)診就診人次和門(mén)診就診費(fèi)用中，參保人員均占75%以上，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參保人員門(mén)診就診人次僅為全市門(mén)診就診人次的5%。住院方面，參保人員住院就診人次不到全市總體的4成，但住院就診費(fèi)用卻占全市住院費(fèi)用的70%以上。

3醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用支出情況。東莞市參保人員醫(yī)療總費(fèi)用共分為門(mén)診、特定門(mén)診和住院3大類(lèi)。2010年?yáng)|莞市參保人員醫(yī)療總費(fèi)用總計(jì)482960.14萬(wàn)元，比上一年增長(zhǎng)27.32%；其中，醫(yī)療保險(xiǎn)支出達(dá)到250734.48萬(wàn)元，占醫(yī)療總費(fèi)用的51.92%。2010年參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用為70183.99萬(wàn)元，比上一年增長(zhǎng)73.06%，住院醫(yī)療費(fèi)用為384248.26萬(wàn)元，比上一年增長(zhǎng)19.80%。2008-2010年，住院醫(yī)療費(fèi)用分別占醫(yī)療總費(fèi)用的95.15%、84.56%和79.56%，說(shuō)明東莞市醫(yī)療費(fèi)用中住院醫(yī)療費(fèi)用占絕大部分，但所占比重呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)。與此同時(shí)，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員次均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于非參保人員。參保人員醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為50.39%，使得次均支付金額為65315元。參保人員在社區(qū)門(mén)診、醫(yī)院門(mén)診和住院的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例分別為67.12%、44.11%和50.39%。在參保人員費(fèi)用支付方面，社區(qū)門(mén)診和醫(yī)院門(mén)診的次均支付額均低于非參保人員。

4醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向情況。2010年，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員門(mén)診就診人次數(shù)比2008年分別平均增長(zhǎng)2667%、288.50%和359.09%，住院就診人次比2008年分別平均增長(zhǎng)33.90%、35.67%和21.39%。東莞市2010年各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員門(mén)診和住院總費(fèi)用分別為25198.23萬(wàn)元和384248.26萬(wàn)元，分別比去年增長(zhǎng)61.74%和17.95%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員人均門(mén)診費(fèi)用和人均住院費(fèi)用分別是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1.32倍和3.62倍。2010年一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率為79%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率為45%。

5醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療服務(wù)利用在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)流向情況和全市醫(yī)療服務(wù)利用情況對(duì)比。2010年各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參保人員門(mén)診就診和住院就診分別占全市總體的5.06%和33.25%。2008-2010年，一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次增長(zhǎng)率分別為2667%、288.50%和359.09%；住院人次增長(zhǎng)率分別為33.90%、35.67%和21.39%。門(mén)診費(fèi)用方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參保人員門(mén)診費(fèi)用占全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總費(fèi)用比例較小，而參保人員住院費(fèi)用則占全市住院總費(fèi)用的很大比例。

討論

研究結(jié)果顯示，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度為東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供了較好的醫(yī)療保障；但是，東莞市是一個(gè)人口年輕化的城市，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還在不斷的探索中。通過(guò)對(duì)東莞市參保人員醫(yī)療服務(wù)利用的分析，發(fā)現(xiàn)東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在問(wèn)題亟待改進(jìn)。

參保覆蓋范圍需要進(jìn)一步擴(kuò)大隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，未來(lái)我國(guó)要逐步建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、以追求社會(huì)公平為目標(biāo)、以民生為本的社會(huì)保障制度。據(jù)此，我國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)和發(fā)展更應(yīng)該以公平性和普遍性為導(dǎo)向，讓所有社會(huì)成員都能夠享有醫(yī)療保障［4］。東莞市根據(jù)本市人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化的特點(diǎn)，以“低水平、廣覆蓋”為核心，于2008年在全市范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)全市居民的醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行了統(tǒng)一管理。但是，就目前情況來(lái)看，東莞市外來(lái)人口在不斷增加，2010年?yáng)|莞市常住人口比2009年增長(zhǎng)了29.45%，但參保人員僅比2009年增長(zhǎng)了11.60%，因此，還有大量的流動(dòng)人口尚未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以中青年為主，多為市外人口和在職人員。因此，根據(jù)東莞市特殊人口結(jié)構(gòu)與外來(lái)人口的參保實(shí)際來(lái)制定相應(yīng)的醫(yī)保政策，爭(zhēng)取將更多的人納入醫(yī)療保障體系，是今后東莞醫(yī)療保險(xiǎn)工作需要解決的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。

醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支付機(jī)制仍需要完善東莞市對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定了起付線、最高支付限額以及統(tǒng)籌支付比例的制度，較為合理地指導(dǎo)了參保人員的就醫(yī)行為，對(duì)鼓勵(lì)人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)方面具有一定的積極作用。研究結(jié)果顯示，東莞市參保人員在門(mén)診和住院就診方面存在較大差異。社區(qū)門(mén)診方面，東莞市通過(guò)社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，使得參保人員社區(qū)門(mén)診就診人次達(dá)到了884.11萬(wàn)人次，占總門(mén)診就診人次的75.56%；參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診人次幾乎持平。70%的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例較好地指導(dǎo)了參保人員的就醫(yī)行為。醫(yī)院門(mén)診方面，參保人員的醫(yī)療服務(wù)利用僅占全市的5%左右，說(shuō)明非參保人員的醫(yī)院門(mén)診服務(wù)利用遠(yuǎn)多于參保人員。住院方面，全市住院醫(yī)療服務(wù)中，33.05%的參保人員占用了73.03%的住院醫(yī)療費(fèi)用，說(shuō)明參保人員醫(yī)療服務(wù)利用遠(yuǎn)高于非參保人員。由此說(shuō)明，參保人員在醫(yī)院門(mén)診和醫(yī)院住院的醫(yī)療服務(wù)利用分布不平衡，一方面大部分東莞人民沒(méi)有通過(guò)門(mén)診首診和轉(zhuǎn)診制度就診而直接在醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診就診，另一方面由于缺乏合理的住院補(bǔ)償機(jī)制，參保人員通過(guò)住院過(guò)度地消費(fèi)醫(yī)療資源。因此，造成參保人員醫(yī)院門(mén)診就診費(fèi)用比例少，住院就診費(fèi)用比例多的局面。研究結(jié)果顯示，東莞市住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例共分為四檔，醫(yī)療費(fèi)用5萬(wàn)元以下為1個(gè)檔次，5萬(wàn)元以上卻分為了3個(gè)檔次。2010年，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用大于5萬(wàn)元的就診人次分別占各級(jí)住院就診人次的4.45%、9.63%和14.25%。同時(shí)，東莞市住院醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以下，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償支付比例最大差距僅相差10個(gè)百分點(diǎn)，這容易使參?；颊邽榱藢で髢?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而流向三級(jí)醫(yī)院，加大住院醫(yī)療費(fèi)用支出。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)不明確，參保人員就醫(yī)行為需要指導(dǎo)自2008年將基本醫(yī)療保障范圍擴(kuò)展到社區(qū)門(mén)診醫(yī)療，實(shí)行門(mén)診醫(yī)療保障與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)捆綁運(yùn)作以來(lái)，東莞市進(jìn)一步加強(qiáng)以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療保障服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)［5］。2010年，東莞市社區(qū)門(mén)診就診人次和門(mén)診就診費(fèi)用中，參保人員分別占75.56%和77.06%；說(shuō)明東莞市通過(guò)社區(qū)首診政策在引導(dǎo)參保人員的就醫(yī)行為方面有一定成效。由于在住院報(bào)銷(xiāo)制度上沒(méi)有限制，2010年?yáng)|莞三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次遠(yuǎn)高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診費(fèi)用更是占到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的71.40%。巨大的醫(yī)療需求給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)了巨大的業(yè)務(wù)壓力。研究結(jié)果顯示，由于東莞市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)定位不明確，沒(méi)有真正發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各個(gè)區(qū)域、層級(jí)的作用。隨著東莞市居民人均可支配收入的增加，一方面參保人員有能力去尋求較高優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源；另一方面由于許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)療資源配置水平不相符，使得患者為了確保得到較為安全、放心的醫(yī)療服務(wù)，從而向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，加大了三級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)壓力。三級(jí)醫(yī)院門(mén)庭若市的現(xiàn)象激發(fā)了二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)張、增配醫(yī)療資源和升級(jí)的沖動(dòng)，這樣既不能有效引導(dǎo)患者的就醫(yī)行為，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

建議

加大宣傳加大宣傳，進(jìn)一步推進(jìn)東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展，把更多的人納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系是東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)的主要工作之一。在制度設(shè)計(jì)上要結(jié)合東莞市人口年齡結(jié)構(gòu)等自身特點(diǎn)，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在公平合理的原則下，逐步實(shí)現(xiàn)1992年?yáng)|莞市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革初期提出的人人享有醫(yī)療保障的核心理念。

完善統(tǒng)籌支付制度根據(jù)參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求，政府應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例，拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例之間的差距，通過(guò)有落差的基金支付比例來(lái)引導(dǎo)參保人員合理利用醫(yī)療資源。另外，應(yīng)及時(shí)根據(jù)參保人員的住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，細(xì)化補(bǔ)償支付等級(jí)，避免造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度，完善基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)解決參保人員的基本醫(yī)療需求，以完善三級(jí)醫(yī)療體系為目標(biāo)建立監(jiān)督、約束機(jī)制，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能職責(zé)進(jìn)行區(qū)域性和層次性劃分。此外，要不斷完善雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、健康、可持續(xù)發(fā)展。

作者：吳昊張亞林楊笑冬袁鷹趙銀屏王煉陳少賢單位：中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院東莞市社會(huì)保障局