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加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第1篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論

當(dāng)前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫(yī)療保險平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險基金管理難度直線上升，對相關(guān)內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度策略進(jìn)行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推動新醫(yī)療改革進(jìn)程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。

1內(nèi)部控制理論概述

內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計師協(xié)會上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準(zhǔn)確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制在國際上建設(shè)較早，我國醫(yī)療保險制度的主要任務(wù)是普及基本醫(yī)療保障，構(gòu)建先進(jìn)的，符合個人、財政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟(jì)能力，保證醫(yī)保機(jī)制順利運轉(zhuǎn)[1]。

2醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度存在的問題

2.1醫(yī)療保險基金存在一定的監(jiān)管風(fēng)險

（1）醫(yī)療保障服務(wù)中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡(luò)化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟(jì)參保擴(kuò)展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權(quán)益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務(wù)人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風(fēng)險。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制不健全，易誘發(fā)管理問題

很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內(nèi)部控制尚未形成深度認(rèn)識，導(dǎo)致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設(shè)階段，認(rèn)為只要不出事，內(nèi)部運行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導(dǎo)致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)、控制制度當(dāng)作可有可無的存在，內(nèi)部控制機(jī)制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務(wù)能力和無限服務(wù)對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責(zé)糾紛，導(dǎo)致內(nèi)部控制管理失控[2]。

2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財務(wù)管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關(guān)的技能培訓(xùn)和專業(yè)培訓(xùn)，但由于基礎(chǔ)知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設(shè)經(jīng)驗，同時事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導(dǎo)致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時期醫(yī)療保險基金事業(yè)發(fā)展的變化。

3醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的策略

3.1加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度

要想構(gòu)建科學(xué)的醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度，強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理工作，就要加大對相關(guān)醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網(wǎng)絡(luò)線上監(jiān)管及審計、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險基金為出發(fā)點，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊冒名使用醫(yī)療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機(jī)制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須要求相關(guān)部門和公眾的參與。一方面，可加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)察局、審計部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項清理行動，為內(nèi)部控制制度建設(shè)提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進(jìn)行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設(shè)的基礎(chǔ)。

3.2完善內(nèi)部管理組織架構(gòu)

科學(xué)的內(nèi)部控制組織架構(gòu)是保證內(nèi)部控制制度正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，具體可從組織架構(gòu)和規(guī)章制度方面入手。（1）構(gòu)建權(quán)責(zé)分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進(jìn)一步細(xì)化崗位職責(zé)，排查各節(jié)點風(fēng)險，同時進(jìn)行自查、互查、上下級檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構(gòu)在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險基金審計關(guān)卡，發(fā)揮內(nèi)外審計作用，以專項審計為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發(fā)現(xiàn)問題，并責(zé)令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關(guān)規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學(xué)性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的實際需求，構(gòu)建相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療保險基金征繳程序、醫(yī)療保險基金會計管理制度、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。

3.3利用績效考核強(qiáng)化基金管理

大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點項目、重點業(yè)務(wù)及職工對既有標(biāo)準(zhǔn)的完成情況，不符合當(dāng)下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預(yù)算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫(yī)療保險基金管理工作。（1）豐富相關(guān)預(yù)算績效管理內(nèi)容，明確預(yù)算績效管理指標(biāo)，細(xì)化預(yù)算編制內(nèi)容，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控，做好預(yù)算分析總結(jié)，使預(yù)算完成有評價，評價結(jié)果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預(yù)算績效目標(biāo)的設(shè)置，保證其既能順利實現(xiàn)，又能發(fā)揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預(yù)算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險基金收支業(yè)務(wù)績效管理，加快收支風(fēng)險機(jī)制建設(shè)，將醫(yī)療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補(bǔ)貼不能及時到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機(jī)制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險基金及會計核算錯誤導(dǎo)致的責(zé)任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時加大對相關(guān)職工的培訓(xùn)力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財務(wù)信息安全[5]。

3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)

信息化時代，醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術(shù)的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險基金政策、基本業(yè)務(wù)等，設(shè)置系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)，避免錯誤賦權(quán)，同時構(gòu)建剛性復(fù)核機(jī)制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強(qiáng)化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設(shè)。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度建設(shè)，因此單位可在保證工作任務(wù)完成的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。

4結(jié)束語

當(dāng)前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度的建設(shè)不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關(guān)鍵做法，更是其適應(yīng)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟(jì)下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強(qiáng)化醫(yī)療保險基金管理勢在必行。

參考文獻(xiàn)

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加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文第2篇

本文把我國社會中的職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險基金實際運行情況結(jié)合，將著重體現(xiàn)醫(yī)療保險基金的財務(wù)監(jiān)管，醫(yī)療保險基金在社會實際情況中的缺陷進(jìn)行討論，在此基礎(chǔ)上提出相對應(yīng)的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險基金管理帶來一定的參考。

二、職工醫(yī)療保險基金運行中的問題

1.職工醫(yī)療保險基金收支平衡難以保持

在我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍處在轉(zhuǎn)型期，存在經(jīng)濟(jì)下行壓力的大背景下，醫(yī)療費用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現(xiàn)了當(dāng)期赤字。究其原因：

收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉(zhuǎn)退休增幅加快，實際繳費人員占比下降；二是受經(jīng)濟(jì)形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，繳費低，享受待遇高，致使企業(yè)的農(nóng)民工對參加職工醫(yī)療保險積極性不高。

支出方面：一是退休人員不繳費，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險，加大了職工醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?；三是隨著大病保險政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達(dá)統(tǒng)籌基金封頂線人數(shù)明顯增加；四是醫(yī)療費用的剛性增長尤其是外轉(zhuǎn)院的次均費用增長明顯。

2.騙?，F(xiàn)象時有發(fā)生

在職工醫(yī)療保險基金進(jìn)行報銷的過程中，有進(jìn)行騙保與販賣藥品的現(xiàn)象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進(jìn)行合伙開出由醫(yī)?；鹚袚?dān)的藥品，開出的藥品非本人服用或由藥販進(jìn)行收購。

三、加強(qiáng)職工醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)管的對策

1.加強(qiáng)基金收入的監(jiān)管

對于申保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)參保人員、征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對職工人數(shù)、工資基數(shù)，打擊那些少報、瞞報參保人員、基數(shù)的行為，實現(xiàn)基金征繳的有效管理。

2.加強(qiáng)基金支出的監(jiān)管

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺，對本區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實時監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務(wù)費用，監(jiān)測醫(yī)保基金的動態(tài)情況，同時確保患者享有正常的醫(yī)保服務(wù)。

在實際工作中將基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，將兩個部門中的優(yōu)點進(jìn)行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險的管理工作更加合理的進(jìn)行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推行醫(yī)保付費總額控制、單病種付費等結(jié)算方式，以取代以實際發(fā)生額支付的結(jié)算方式。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能主動從源頭上控制降低入院標(biāo)準(zhǔn)、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現(xiàn)象。為醫(yī)保基金正常、有序的運行提供基本的保證。

3.強(qiáng)化預(yù)算管理，提高醫(yī)療保險基金管理水平，保證基金的收支平衡。

醫(yī)療保險基金預(yù)算在醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中具有極其重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金預(yù)算管理對全面提高各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金預(yù)算，確?；鸬氖罩胶猓岣哔Y金的使用效益。認(rèn)真分析、檢查基金預(yù)算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時研究并提出解決措施。通過基金的預(yù)算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機(jī)制，從而把基金收支的事前計劃、事中控制和事后監(jiān)督有機(jī)地結(jié)合起來。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。

4.加強(qiáng)財務(wù)部門內(nèi)控制度

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單位財務(wù)部門的內(nèi)控制度，醫(yī)保基金納入“收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，保證會計信息的真實性、準(zhǔn)確性，使領(lǐng)導(dǎo)者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。銀行票據(jù)由專人負(fù)責(zé)保管，領(lǐng)用、填開按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財政、稅務(wù)、銀行的定期對賬制度。

不斷加強(qiáng)會計人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學(xué)習(xí)、不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強(qiáng)責(zé)任心，較大額費用主動與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系核實。促進(jìn)會計人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)?；鸢踩膬?nèi)在保證。 財務(wù)部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用的核報實行初審――復(fù)核――稽核――審批四級把關(guān)制度。總之，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確?；鹭攧?wù)的安全管理。

加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文第3篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金；基金流失；道德風(fēng)險

一、影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?/p>

（1）參保率低。現(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國已經(jīng)逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)迅速擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風(fēng)險。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟(jì)實體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑弧Ｔ谛碌尼t(yī)療保險制度下，醫(yī)療保險管理部門只有在同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到醫(yī)療消費的實際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨立市場經(jīng)濟(jì)實體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)?；稹?/p>

二、減少醫(yī)療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣ｋU法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應(yīng)出臺配套實施細(xì)則，對違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙保”醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先，對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來。調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。首先，對必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費、醫(yī)保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行獎勵。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，同時規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運行。（4）加強(qiáng)醫(yī)療保險政策的宣傳力度。醫(yī)療保險政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)保基金支付的內(nèi)部控制、減少醫(yī)?；鸩缓侠碇Ц兑咽俏覈浅＞o迫并且具有重大現(xiàn)實意義的課題。影響醫(yī)療保險基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強(qiáng)醫(yī)療保險的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，在實踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會醫(yī)療保險事業(yè)。

參考文獻(xiàn)

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加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度范文第4篇

一、擴(kuò)面工作?；踞t(yī)療保險擴(kuò)面工作，是我縣“八件實事”內(nèi)容之一，今年上級下達(dá)我縣醫(yī)保擴(kuò)面任務(wù)是*人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數(shù)達(dá)*人，完成任務(wù)數(shù)100．01％，提前2個月超額完成擴(kuò)面任務(wù)。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。

a、我站于年初制定了醫(yī)保擴(kuò)面工作計劃，成立了由站長為組長的醫(yī)保擴(kuò)面工作小組，把任務(wù)落實到有關(guān)股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調(diào)動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務(wù)打下了良好的基礎(chǔ)。

b、進(jìn)一步加大基本醫(yī)療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫(yī)療保險宣傳標(biāo)語和專題宣傳；二是建立醫(yī)保網(wǎng)站（*），利用網(wǎng)絡(luò)媒體對醫(yī)保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設(shè)立醫(yī)保知識咨詢點，派發(fā)宣傳資料，解答群眾問題；四是結(jié)合醫(yī)保稽核，深入各單位進(jìn)行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發(fā)動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫(yī)療保險。

c、主動與有關(guān)部門協(xié)商聯(lián)系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所聯(lián)系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)“七所八站”的*名職工全部參加了基本醫(yī)療保險。另外醫(yī)保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業(yè)局等單位聯(lián)系協(xié)調(diào)，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫(yī)保。還有*站長親自多次上門，到邵東縣農(nóng)村信用社宣傳解釋醫(yī)保政策，做相關(guān)負(fù)責(zé)人工作，終于將該單位的4*名職工納入醫(yī)保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又?jǐn)U大了醫(yī)療保險覆蓋面。

二、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，合理使用醫(yī)?；?。醫(yī)療管理在整個醫(yī)療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫(yī)?；鹁湍苡行У赜迷趨⒈Ｂ毠ぞ歪t(yī)購藥上，最大限度地減輕患者負(fù)擔(dān)。否則直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費，加重患者的負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)基金收不抵支的現(xiàn)象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫(yī)療管理力度。

a、不斷完善并加強(qiáng)協(xié)議管理。我站在去年協(xié)議管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合政策的調(diào)整和工作中的實際情況及統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行完善，把醫(yī)保政策的具體落實、基金支付的控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)的具體要求、服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)控等項內(nèi)容細(xì)化到協(xié)議的條款之中，同時制定相應(yīng)的考核辦法來強(qiáng)化協(xié)議管理，切實加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行的力度。

b、是加強(qiáng)醫(yī)療管理監(jiān)督檢查力度。依照協(xié)議采取平時檢查與年終檢查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行嚴(yán)格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監(jiān)控費用、出院后審核病歷。

c、是嚴(yán)格審核醫(yī)療費用的結(jié)算單據(jù)。對住院、外地就醫(yī)和特殊疾病門診等所發(fā)生的各種醫(yī)療費用，按程序操作嚴(yán)格審核，凡不符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的費用一律剔除，確保醫(yī)療保險基金支出的合理性。

三、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率管理，從源頭上規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強(qiáng)備藥率管理，對于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險用藥管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強(qiáng)該項工作。

a、明確責(zé)任。在協(xié)議中明確規(guī)定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品儲備中醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥*以上，2、中成藥*以上。違者暫停醫(yī)保定點資格。

b、堅持月報制。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月向醫(yī)保站報送當(dāng)月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產(chǎn)廠家、購入渠道、進(jìn)銷價格。

c、隨時抽查，核實。我站由醫(yī)學(xué)類專業(yè)人士到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據(jù)備藥率情況，發(fā)現(xiàn)問題責(zé)令及時改正。

加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度范文第5篇

一、醫(yī)療保險基金運行的主要風(fēng)險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強(qiáng)制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫(yī)療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領(lǐng)導(dǎo)及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費；

2、參保人員結(jié)構(gòu)失衡。一是目前參保單位中困難企業(yè)數(shù)量較多，這些困難企業(yè)退休人員所占比例大，多數(shù)退休人員年齡大，患病住院率高，使用統(tǒng)籌基金數(shù)額大；二是一些困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險前醫(yī)療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫(yī)療保險待遇就集中就醫(yī)，過多消費醫(yī)療資源，導(dǎo)致了就醫(yī)住院人數(shù)和統(tǒng)籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導(dǎo)致退休人員個人帳戶資金劃入數(shù)額不斷增加，占用了一部分統(tǒng)籌基金，在一定程度上降低了統(tǒng)籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫(yī)療費用逐年攀升。一是隨著醫(yī)療保險覆蓋面的逐年擴(kuò)大，參?；颊叩慕^對數(shù)必然增加。二是實施基本醫(yī)療保險制度已有10年時間，參保職工對醫(yī)療保險有關(guān)政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質(zhì)量的提高，使參保職工的醫(yī)療需求不斷擴(kuò)大。三是我國逐步進(jìn)入人口老齡化社會，老年患者數(shù)量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛。四是由于多種因素，導(dǎo)致一些疾病自然發(fā)病率增加。

4、醫(yī)患行為不規(guī)范。一是個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，違反協(xié)議管理的有關(guān)規(guī)定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合，通過多做大型醫(yī)療設(shè)備檢查、將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品進(jìn)行竄換等，套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；三是隨著參保人數(shù)的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數(shù)量上的逐步增加，而且由于一些醫(yī)療新技術(shù)、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導(dǎo)致每一個患者平均醫(yī)療費逐年增加。

5、工作機(jī)制不健全。一是企業(yè)改革改制加大了醫(yī)?；疬\行風(fēng)險。這部分企業(yè)由于歷史原因，在職人員經(jīng)改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保部門，政府對改制企業(yè)部分退休人員繳費標(biāo)準(zhǔn)在政策上還給予照顧，減少了統(tǒng)籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)這部分人員就醫(yī)的支出；二是由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風(fēng)險的幾項規(guī)避措施

醫(yī)療保險基金運行的優(yōu)劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發(fā)展和穩(wěn)定的大局。因此，采取措施努力規(guī)避醫(yī)療保險基金風(fēng)險，提高醫(yī)療保險基金運行質(zhì)量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導(dǎo)醫(yī)療消費。將醫(yī)保政策、操作流程、服務(wù)承諾向社會各界和參保人員進(jìn)行公示范，使社會各界關(guān)心、支持、參與醫(yī)療保險制度改革。要加強(qiáng)醫(yī)患雙方教育，防范道德風(fēng)險，使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療服務(wù)人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)，使廣大參保職工真正理解醫(yī)療保險制度改革的意義，正確進(jìn)行合理的醫(yī)療消費。積極引導(dǎo)廣大參保職工，養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣，小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

2、加大擴(kuò)面征繳力度，抵御基金運行風(fēng)險。在當(dāng)前擴(kuò)面工作形勢逐年嚴(yán)峻的情況下，千方百計積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，努力構(gòu)建多元化參保體系，滿足不同人群的醫(yī)療需求。目前主要是應(yīng)抓好混合所有制企業(yè)、改制企業(yè)、私營企業(yè)等非公有制企業(yè)參保工作，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點地區(qū)要以國家實施全民醫(yī)保目標(biāo)為契機(jī)，認(rèn)真抓好城鎮(zhèn)居民參保工作，適當(dāng)放寬政策，將符合條件的城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)人口中沒有醫(yī)療保障的人員都納入醫(yī)療保險中來，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險的“大數(shù)法則”，達(dá)到真正意義上的“廣覆蓋”，進(jìn)一步夯實統(tǒng)籌基金積累，提高基金抗風(fēng)險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強(qiáng)化對參保企業(yè)的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動執(zhí)法聯(lián)動機(jī)制，事前、事中稽核有機(jī)結(jié)合，即做好收又管好支。依據(jù)國家社?；鸸芾碛嘘P(guān)規(guī)定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務(wù)，量化工作指標(biāo)，大力開展基金稽核工作。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對這部分單位參保人數(shù)、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理，進(jìn)一步提高參保信息的真實性和準(zhǔn)確性。

4、完善政策體系，規(guī)避基金運行風(fēng)險。在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，遵循醫(yī)療保障制度建設(shè)的基本原則、運行機(jī)制，適應(yīng)不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業(yè)做到應(yīng)收盡收、應(yīng)提盡提、應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；盡快建立功能齊備、結(jié)構(gòu)合理的多層次醫(yī)療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監(jiān)管措施。通過政策的完善與措施的調(diào)整來增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運行風(fēng)險。