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醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)范文第1篇

關(guān)鍵詞 醫(yī)療保險(xiǎn) 支付方式 改革

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療費(fèi)用劇增已成為近年來醫(yī)療制度發(fā)展的一大現(xiàn)象，并引起了包括學(xué)者、媒體和政府等各界的廣泛關(guān)注，這主要是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革將毋庸置疑地推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與其效果的發(fā)揮。同時(shí)，我們也必須意識(shí)到，要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，必須要針對(duì)改革的重點(diǎn)、難點(diǎn)提出相應(yīng)的對(duì)策。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式概述

（一）概念與分類。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。這里主要探討的是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付方式。

1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最便捷的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，也是運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。

2、按病種費(fèi)用付費(fèi)。按病種費(fèi)用付費(fèi)又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對(duì)不同級(jí)別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。

3、按人頭付費(fèi)。按人頭付費(fèi)指按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)對(duì)象的約定人數(shù)和每人規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。這種付費(fèi)方式也是屬于預(yù)付制的一種。

4、按服務(wù)人次付費(fèi)。按服務(wù)人次付費(fèi)又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診與住院人次）向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。

5、總額預(yù)算制?？傤~預(yù)算制是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后確定某一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的總額預(yù)算（也可以是一季度的總預(yù)算），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，都以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，超支不補(bǔ)，以此來強(qiáng)制性控制費(fèi)用，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被保險(xiǎn)人必須提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式，它對(duì)公民的醫(yī)療救治和對(duì)保險(xiǎn)制度的支持都有很重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付為醫(yī)療保險(xiǎn)分?jǐn)偤蜏p少風(fēng)險(xiǎn)損害的功能奠定了基礎(chǔ)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果也是依靠合理的支付方式實(shí)現(xiàn)的，它還決定了醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和醫(yī)療費(fèi)用支付方的政策導(dǎo)向效果。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式導(dǎo)致的現(xiàn)狀及改革的必要性

我國(guó)目前主要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其余的還是少數(shù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為了讓制度參與者共同籌資以此來分?jǐn)傖t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用并保護(hù)被保險(xiǎn)人享受醫(yī)療服務(wù)權(quán)利而設(shè)立的。但這一權(quán)利在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，受到兩個(gè)方面的沖擊：一是醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平低，二是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用劇增，醫(yī)療保險(xiǎn)壓力巨大。究其根本，它們都是由于醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)超出醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力而導(dǎo)致的。而世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)告訴我們，僅僅實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用劇增的重要原因之一。這就證明了要想克服醫(yī)療保險(xiǎn)遭遇的重重挑戰(zhàn)，必須先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的重點(diǎn)

（一）由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。

預(yù)付制引入了預(yù)期性成分，這極大地激勵(lì)了醫(yī)療服務(wù)供方，并避免它們承擔(dān)過多經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高資源配置效率的作用。這對(duì)于控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用是非常有利的，因而是醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式近期的改革重點(diǎn)。

（二）由單一支付方式轉(zhuǎn)向混合型支付方式。

沒有一種支付方式是全面并且完美的。每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。針對(duì)不同時(shí)期，對(duì)于不同的醫(yī)療行為，采用與此相適應(yīng)的支付方式將有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。就大多數(shù)支付方式而言，某種支付方式的缺陷可從其他支付方式中得到一定程度的彌補(bǔ)。目前，世界各國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付基本趨于采用混合型支付方式，如：美國(guó)在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中對(duì)醫(yī)院采取按病種費(fèi)用支付方式，對(duì)初級(jí)保健服務(wù)則采取按人頭預(yù)付的方式；加拿大對(duì)醫(yī)院按照總額預(yù)算制進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)初級(jí)保健醫(yī)生則是根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目支付其費(fèi)用。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的難點(diǎn)

（一）支付方式改革研究上的難點(diǎn)。

支付方式改革在研究上遭遇了不少瓶頸，其中包括：第一，醫(yī)療費(fèi)用由多因素進(jìn)行控制的，在研究支付方式的作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用化學(xué)和生物領(lǐng)域研究中常采用的“控制變量法”，即控制其他因素不變，只單獨(dú)改變支付方式，以此來測(cè)試不同支付方式對(duì)研究的具體作用。但在很多研究中，我們只是定性地將支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)改革的一項(xiàng)內(nèi)容以此來探討其對(duì)費(fèi)用控制的作用，卻缺乏能進(jìn)一步確定支付方式對(duì)費(fèi)用控制的影響程度的定量機(jī)制。第二，缺乏對(duì)有關(guān)支付方式改革的各方影響群體相互作用效果的研究。支付方式改革需要通過幾個(gè)著力點(diǎn)，如改變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)提供者的行為，最終影響費(fèi)用水平。在很多研究中，由于我們對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的不同行為的研究不足，這造成了在研究中支付方式和醫(yī)療服務(wù)供方之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)供方行為和醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系還尚不明朗。

（二）支付方式改革實(shí)施上的難點(diǎn)。

1、改革動(dòng)力不足。李向云等人認(rèn)為：雖然支付方式改革帶來的總收益是大于總成本的，但是由于改革成本主要由供方控制，他們會(huì)利用豐富的經(jīng)濟(jì)和信息的資源來對(duì)改革造成一定程度的阻礙。這樣的改革并不能為消費(fèi)者帶來明顯的效益，因此他們支持改革的動(dòng)機(jī)和意愿都不強(qiáng)。

2、缺乏改革后的評(píng)估。支付方式作為醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的一個(gè)方面，它的選擇和運(yùn)行需要進(jìn)行實(shí)施后的評(píng)估，即通過把實(shí)施效果和預(yù)期效果做比較來獲得有用的經(jīng)驗(yàn)，以此來支持下一步的改革。現(xiàn)實(shí)中，全國(guó)很多地區(qū)的支付方式改革已經(jīng)歷了較長(zhǎng)的過程，如鎮(zhèn)江在11年前便實(shí)行了總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種支付；上海市也自1994年開始引入總額預(yù)算制等。如果及時(shí)對(duì)這些地區(qū)的改革效果進(jìn)行評(píng)估，將更有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并進(jìn)行成功經(jīng)驗(yàn)的推廣。但在實(shí)際的改革過程，我們?nèi)狈@種評(píng)估，以至造成在經(jīng)驗(yàn)總結(jié)這方面的嚴(yán)重不足，成為了支付方式改革的一大難點(diǎn)。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的對(duì)策

（一）選擇綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

既然主要的幾種供給支付方式都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，那么有針對(duì)性地采取綜合的、多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式體系，才能將這幾種支付方式的特點(diǎn)發(fā)揮地淋漓盡致。

1、對(duì)于初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，可采取按人頭付費(fèi)的方式。初級(jí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要指社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。按人頭付費(fèi)的方式能保證醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，從而擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率，并對(duì)提高全民醫(yī)療水平具有不容忽視的作用。

2、對(duì)于特殊疑難病癥可采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方法。這種付費(fèi)方法雖然難以控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，但對(duì)醫(yī)療診治的效果較好，同時(shí)也能很好地提高醫(yī)療服務(wù)的效率。我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)要解決的主要問題是確保更多的人能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這與費(fèi)用增加是相隨的，因此，這種支付方法要嚴(yán)格控制在一定的比例范圍內(nèi)。

3、對(duì)于有明確治療方法的大多數(shù)病種要實(shí)行按病種付費(fèi)的方式。這種方法要求將診斷出的常見病，根據(jù)種類和程度劃分為若干組別，再對(duì)照醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的單價(jià)確定相關(guān)每一組疾病的費(fèi)用，按這一費(fèi)用向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們會(huì)對(duì)更多的病種有固定的治療方法，因此，按病種支付很可能成為我國(guó)今后醫(yī)療保險(xiǎn)主要的支付方式。它能有效地控制醫(yī)療費(fèi)用總量并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

4、建立以“按人頭付費(fèi)”為核心的復(fù)合支付方式?？茖W(xué)的復(fù)合型支付方式是以“按人頭付費(fèi)”為核心，以“總額預(yù)算制”為基礎(chǔ)，融合了“按項(xiàng)目付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”和“按人頭付費(fèi)”等付費(fèi)方式。由于“按人頭付費(fèi)”方式真實(shí)地反映了參?；颊叩男枰欣趲椭颊呦硎軆?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的總量，從而讓更多的患者取得滿意的效果，以此來促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)部門需要改變其管理方式，提高管理能力。

混合支付方式的實(shí)施要求支付方具有比以往更高的管理能力，它需要嚴(yán)謹(jǐn)及時(shí)地對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，才能控制醫(yī)療費(fèi)用并避免醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的下滑。有些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)院的管理已更具彈性，使原來對(duì)醫(yī)院的單純管理與控制變成了在某種程度上的合作。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門支持支付方式改革的目的已不單純是局限于控制費(fèi)用，而是希望在保持基金收支平衡的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)范醫(yī)療行為、提高資源利用效率的作用。

（三）征詢各方意見，及時(shí)評(píng)估效果，不斷進(jìn)行完善和調(diào)整。

通過研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革取得突出效果的地區(qū)，我們不難發(fā)現(xiàn)它們的重要經(jīng)驗(yàn)都是得到了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的理解和支持。他們的許多建設(shè)性和創(chuàng)新性的意見，為完善支付方式、維持支付方式改革的穩(wěn)定運(yùn)行起到了很大的作用。另外，各地醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索過程充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈過程，它們的改革都是根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況不斷進(jìn)行調(diào)整和完善后得來的結(jié)果。

六、結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革之路注定是一條不平坦的道路，但世界各國(guó)（包括我國(guó)）都有改革成功的案例。盡管會(huì)遭遇到重重難點(diǎn)，但只要不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，及時(shí)尋求符合我國(guó)國(guó)情和經(jīng)濟(jì)狀況的相應(yīng)對(duì)策，這條改革道路最終將走向勝利。

（作者：武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院公共經(jīng)濟(jì)與社會(huì)保障專業(yè)，大學(xué)本科）

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醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合

中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展也推動(dòng)了人們生活水平的提高，隨著人們的生活水平的不斷提高，人們對(duì)于保險(xiǎn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)也越來越多，其中社會(huì)保險(xiǎn)需要和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合。

1. 社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合的發(fā)展背景以及發(fā)展歷程

社會(huì)保險(xiǎn)是在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展到一定階段之后才出現(xiàn)的，它是在歐洲社會(huì)上特殊的歷史條件以及特殊的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況綜合影響和作用下才產(chǎn)生的。其中社會(huì)保險(xiǎn)的舉辦者是國(guó)家政府部門，并且由社會(huì)集中籌資基金。社會(huì)保險(xiǎn)的主要作用和主要目的就是為社會(huì)中的勞動(dòng)工作者提供能夠進(jìn)行生活的最基本的保障，這種保障只能夠滿足勞動(dòng)工作者的基本生活需求，所以這種保障的特征就是低水平、廣覆蓋，并且這種保障具有一定的適用范圍和條件。但是相比來說，商業(yè)保險(xiǎn)就擁有自己獨(dú)有的特征，商業(yè)保險(xiǎn)可以為顧客提供多個(gè)層次的保險(xiǎn)需求，與此同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)擁有一套專業(yè)的保險(xiǎn)運(yùn)作體系。社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都擁有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并且它們的部分優(yōu)缺點(diǎn)可以互補(bǔ)。當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的時(shí)候，保險(xiǎn)就可以吸取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的各自的優(yōu)點(diǎn)，避免社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的各自的缺點(diǎn)，滿足顧客的各種需求，能夠在最大程度上對(duì)人們的經(jīng)濟(jì)生活提供一個(gè)穩(wěn)定的保障，這也使得保險(xiǎn)保障可以達(dá)到高覆蓋的人群并且保險(xiǎn)保障可以達(dá)到平民化，同時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合之后的保險(xiǎn)將會(huì)是系統(tǒng)的、全面的、正規(guī)的保險(xiǎn)保障。雖然我們國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展還不是特別成熟，但是在國(guó)外的很多國(guó)家和地區(qū)都開始實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的現(xiàn)象，并且這種趨勢(shì)已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)的主要發(fā)展趨勢(shì)和發(fā)展形式。

社會(huì)保障制度中比較重要的組成部分就是醫(yī)療保障制度，之所以說是比較重要的組成部分是由于醫(yī)療保障制度對(duì)國(guó)民健康情況、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展趨勢(shì)以及社會(huì)以后的發(fā)展?fàn)顩r都有著極其重要的作用和影響，同時(shí)醫(yī)療保障制度也是國(guó)家的基本經(jīng)濟(jì)制度中比較重要的一部分。我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展推動(dòng)了國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)生活有了很大的進(jìn)步，所以人們也要求我國(guó)的醫(yī)療保障制度能夠盡可能的滿足人民群眾中大部分人民中不同層次的不同需求。我國(guó)現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能夠滿足廣大人民群眾的生活需求和生活標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平比較低，在一些比較重大的疾病上不能夠滿足人民的保障需求，這樣就會(huì)導(dǎo)致很多重病的患者在生病住院之后由于醫(yī)藥費(fèi)不足而不能夠正常的看病、就醫(yī)，從而不能夠正常的進(jìn)行生活、工作或者學(xué)習(xí)。我們可以從社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍來進(jìn)行陳述，比如：人民重病之后的高額治療費(fèi)用、部分營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用以及高級(jí)護(hù)理費(fèi)用；由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是低保額，有比例的賠付，對(duì)于工薪階層，失業(yè)人員和沒有其它收入來源的群眾來說，超額的費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)是不能給予相應(yīng)的保障。社會(huì)保險(xiǎn)中暴露的問題可以在商業(yè)保險(xiǎn)中完全得到補(bǔ)償，商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)的業(yè)務(wù)包括大額的醫(yī)療保險(xiǎn)，這項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在人們發(fā)生規(guī)定事項(xiàng)的時(shí)候得到的保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過社會(huì)保險(xiǎn)支付的金額數(shù)量，能夠很好的解決人們的看病、就醫(yī)問題。這個(gè)類型的保障制度將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度很好的融合在一起，也同時(shí)具有了社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的雙重屬性，對(duì)我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度以及社會(huì)保障制度奠定了很好的基礎(chǔ)，為我國(guó)以后人民群眾的經(jīng)濟(jì)生活提供了一定的保障。

如果我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)從此將社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，那么這種發(fā)展模式能不能適應(yīng)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需求以及人們的生活水平等等各種問題，要想回答這個(gè)問題，我們就需要了解社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的發(fā)展模式有什么樣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

2. 社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

2.1社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的優(yōu)點(diǎn)

社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合之后具有一定的優(yōu)越性，這種模式可以使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)水平和快速便捷的保險(xiǎn)支付方式的條件下進(jìn)行重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣的操作模式不僅僅能夠解決廣大人民群眾在重病看病就醫(yī)的過程中遇到的經(jīng)濟(jì)問題，也能夠有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理和操作。

保險(xiǎn)公司組織通過與相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織簽訂盈虧分組的協(xié)議或者合同，這樣雙方就可以按照協(xié)議或者合同約定的賠償和支付比例享受經(jīng)營(yíng)過程之后的經(jīng)營(yíng)成果，從而使得重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制和節(jié)約問題得到了很好的控制，與此同時(shí)也確保了保險(xiǎn)行業(yè)的健康、安全的繼續(xù)發(fā)展。

2.2社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相融合的缺點(diǎn)

由于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)自身的缺點(diǎn)以及適用條件的約束，使得社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合之后具有一定的局限性。

2.2.1 保險(xiǎn)的相關(guān)法律條文不完整或者法律制度不夠完善

就我國(guó)目前的現(xiàn)狀可以看出，我國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)還沒有頒布相關(guān)的專門的法律條文以及法律制度，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)企業(yè)組織、參與保險(xiǎn)的居民以及政府部門這三者的法律關(guān)系還不是特別明確和清楚，法律關(guān)系不能夠明確或者弄清楚可能會(huì)導(dǎo)致這三者之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系不能夠合理、準(zhǔn)確的確定，并且與此同時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)企業(yè)組織在參與保險(xiǎn)工作的過程中出現(xiàn)一些政策風(fēng)險(xiǎn)，政策風(fēng)險(xiǎn)的增加會(huì)在一定程度上減少商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行保險(xiǎn)工作的積極性和主動(dòng)性。

保險(xiǎn)公司在組織參加重大疾病的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的過程中還是缺少相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和工作動(dòng)力。保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)中涉及到社會(huì)保障業(yè)務(wù)的事項(xiàng)比較少，這就導(dǎo)致了保費(fèi)收入的管理問題，成為保險(xiǎn)公司需要解決的一個(gè)重大問題，再加上重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的公益性以及低保費(fèi)的收入，這樣就可能使得保險(xiǎn)公司缺少相應(yīng)的工作動(dòng)力。

2.2.2 商業(yè)保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)企業(yè)組織、參與保險(xiǎn)的居民以及政府部門這三者認(rèn)識(shí)不能夠統(tǒng)一，這樣就會(huì)不利于重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展

我們國(guó)家對(duì)于保險(xiǎn)知識(shí)的宣傳或者講解不夠廣泛，可能會(huì)使得部分政府部門、城鎮(zhèn)的居民以及相關(guān)的衛(wèi)生部門不能夠正確的認(rèn)識(shí)保險(xiǎn)公司存在和參加的具體意義或者效果，他們只認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)公司參與的目的就是為了賺取經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，這種片面或者錯(cuò)誤的想法就會(huì)導(dǎo)致人民不愿意讓保險(xiǎn)公司參與到他們的醫(yī)療保險(xiǎn)中去。還有就是工作部門比較多、工作手續(xù)比較復(fù)雜，加上社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)交叉，內(nèi)部消耗比較嚴(yán)重，這些都可能使得社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)之間造成不必要的矛盾和麻煩。

參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)范文第3篇

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；過度醫(yī)療；醫(yī)保控費(fèi)

1基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀

近年來，我國(guó)醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)，從2008年的2084億元增長(zhǎng)到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度低于支出。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長(zhǎng)速度則更低（見表1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；鸬氖罩Ш馇∏∨c醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)過快密切相關(guān)。2017年與2008年相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由14535.4億元增長(zhǎng)到51598.8億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要因素。相對(duì)而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、重復(fù)收費(fèi)等；過度醫(yī)療包括小病大治、過度檢查、過度用藥、過度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個(gè)人騙取醫(yī)?；?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫(yī)?；饘?duì)外借款、擴(kuò)大使用范圍（將醫(yī)保基金用于其他社保支出）、套取現(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)保基金用于購(gòu)買日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例，2017年1月，國(guó)家審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果顯示，僅2016年上半年，全國(guó)醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá)189件，涉案金額高達(dá)15.78億元。

2醫(yī)保控費(fèi)模式

面對(duì)日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢(shì)，近年來，國(guó)內(nèi)逐步形成了基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費(fèi)、DRG控費(fèi)、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費(fèi)等多種醫(yī)?？刭M(fèi)模式。四種控費(fèi)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，如能進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑?shí)利益、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。

2.1基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)

基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)模式，是指在建立核心知識(shí)庫(kù)（如臨床知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、政策法規(guī)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)等）的基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動(dòng)分析算法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。2015年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。2016年底該監(jiān)控模式全面實(shí)施以來，目前已在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。

2.1.1優(yōu)點(diǎn)

在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必為將來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用第三方管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，通過該模式還可掌握每個(gè)患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫(kù)，為將來完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。

2.1.2缺點(diǎn)

第一，核心知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建有一定難度。核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和臨床知識(shí)的不斷變化，核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。第三，審核成本難以確定。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無論從專業(yè)知識(shí)還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對(duì)系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級(jí)進(jìn)行投入，勢(shì)必會(huì)增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費(fèi)用，但對(duì)于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費(fèi)

PBM控費(fèi)又稱“醫(yī)療福利管理控費(fèi)”，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。該控費(fèi)模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評(píng)價(jià)和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu)———藥品福利管理公司，對(duì)患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì)60年代的美國(guó)。在我國(guó)，該控費(fèi)模式還處于初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來自三大領(lǐng)域：醫(yī)藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療IT領(lǐng)域，如海虹控股、萬達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等[1]。

2.2.1優(yōu)點(diǎn)

其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購(gòu)、藥品郵購(gòu)服務(wù)、藥品使用評(píng)價(jià)、處理處方賠付申請(qǐng)、各種疾病的初級(jí)管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等[1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問題。我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費(fèi)，要經(jīng)歷多個(gè)流通環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。

2.2.2缺點(diǎn)

首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國(guó)內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。其次，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語權(quán)和議價(jià)能力的情況下，控費(fèi)能力及其市場(chǎng)接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國(guó)目前無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨(dú)立的，信息孤島十分嚴(yán)重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢(shì)必給藥品福利管理機(jī)構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來難以克服的困難。

2.3DRG控費(fèi)

DRG控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標(biāo)準(zhǔn)。放眼全球，DRG支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式[2]。

2.3.1優(yōu)點(diǎn)

（1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過DRG支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)劃、控制、核算和考核，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益最大化。（4）對(duì)患者而言，DRG控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2缺點(diǎn)

作為一種全新的控費(fèi)方式，構(gòu)建DRG支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費(fèi)做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁(yè)等工作，會(huì)增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營(yíng)成本。同時(shí)，DRG支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)可能來源于診療服務(wù)項(xiàng)目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本提高[3]。另外，對(duì)外部因素的過度依賴可能使DRG支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫(yī)療收費(fèi)雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。

2.4AI控費(fèi)

近年來，隨著人工智能的快速發(fā)展，將AI技術(shù)引入醫(yī)?？刭M(fèi)逐漸被社會(huì)各界所關(guān)注。AI控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。AI控費(fèi)就是利用AI關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對(duì)與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費(fèi)用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫(kù)；以訓(xùn)練庫(kù)為依托，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑[4]。

2.4.1優(yōu)點(diǎn)

AI技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，一是智能化水平高。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢(shì)在于，依托人腦機(jī)制，不僅具有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。二是計(jì)算速度快。人工智能可以在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)?？刭M(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點(diǎn)

AI技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。截至2017年底，我國(guó)基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過13億人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)萬家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點(diǎn)。隨著人工智能由“弱智能”向“強(qiáng)智能”的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響AI控費(fèi)的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點(diǎn)，各地參保人員信息、繳費(fèi)信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了AI控費(fèi)的效果。

3討論

四種控費(fèi)模式各有其特色與優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)都存在不足。為提升各控費(fèi)模式的功能與效果，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。

3.1構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制

有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時(shí)也是基礎(chǔ)性問題，就是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

3.2建立多元化醫(yī)保控費(fèi)體系

單純依托某一種控費(fèi)模式，其效果有局限性。要打造智能控費(fèi)、PBM控費(fèi)、DRG控費(fèi)、AI控費(fèi)銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)保控費(fèi)體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實(shí)保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。

3.3推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法

醫(yī)保控費(fèi)事關(guān)國(guó)計(jì)民生，不能馬虎了事。各部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)立法，強(qiáng)化藥品生產(chǎn)、流通、定價(jià)及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān)管。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)范文第4篇

我院成立醫(yī)保辦公室、設(shè)立醫(yī)保專管員工作崗位，根據(jù)學(xué)院的實(shí)際情況對(duì)學(xué)生人數(shù)和生均定額的統(tǒng)籌普通門（急）診費(fèi)實(shí)施專戶、?？睢Ｓ霉芾?。流程:各學(xué)系做好學(xué)生參保的宣傳工作并指定專人負(fù)責(zé)各學(xué)系完成學(xué)生信息錄入、審核參保資料指導(dǎo)學(xué)生填寫參保申請(qǐng)表格并確認(rèn)匯總參保名單、打印總名冊(cè)醫(yī)保辦公室將匯總參保資料送院辦加蓋公章并報(bào)送社保中心財(cái)務(wù)處匯總繳費(fèi)名單、收取學(xué)生保費(fèi)（從校園卡扣?。┯舍t(yī)保辦公室辦理相關(guān)手續(xù)后將保費(fèi)繳納到代征銀行各學(xué)系對(duì)學(xué)生發(fā)放醫(yī)?？?、學(xué)生核對(duì)醫(yī)保卡信息。就讀學(xué)生參保期間，原則上周一至周五普通門診在學(xué)院醫(yī)療室就診、取藥；有轉(zhuǎn)診需要的，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，學(xué)生持轉(zhuǎn)診單自行選擇外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，掛急癥號(hào)就醫(yī)。周六、日，以及國(guó)家法定節(jié)假日在外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可掛普通或?qū)＜姨?hào)。有住院行為的，自行就診。至外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須先墊付急診診療費(fèi)，后按規(guī)定時(shí)間提交必備票據(jù)報(bào)銷。普通門（急）診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門（急）診專項(xiàng)資金和學(xué)生個(gè)人分擔(dān)，單筆診療報(bào)銷限額60元，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付10%，由專項(xiàng)資金支付90%。經(jīng)接診醫(yī)生同意轉(zhuǎn)急診到外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、周六日、國(guó)家法定節(jié)假日、寒暑假期間在戶籍所在地，以及實(shí)習(xí)期間在實(shí)習(xí)所在地就診的，經(jīng)審核后，對(duì)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按50%比例報(bào)銷。個(gè)人門（急）診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人，超出部分個(gè)人自理。我院每?jī)蓚€(gè)月收集相關(guān)票據(jù)：醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)清單、診斷證明、出院小結(jié)、本人收款賬戶及特殊情況下的病歷、真實(shí)性證明等，送交醫(yī)保中心核算報(bào)銷，核報(bào)費(fèi)由該中心直接劃轉(zhuǎn)至報(bào)銷者賬戶。

學(xué)生醫(yī)保參?；具\(yùn)行情況

我院學(xué)生200年按照自愿的原則參保，次年按政策文件實(shí)行新生須全體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。200年參保人數(shù)917人，占在校學(xué)生比為7.2%；2010學(xué)年參保人數(shù)4231人，占在校學(xué)生比為26.8%。2010年9-2011年8月報(bào)銷480人次，總報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)10813.89元，其中醫(yī)務(wù)室就診220人次、報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)3753.43元，外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人260次、報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)7060.46元；報(bào)銷率分別達(dá)到了23.99%和28.35%。每人每月報(bào)銷額無超出最高封頂線，最高報(bào)銷額為213.54元/月。就門（急）診核報(bào)結(jié)果來看，得出參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的確能有效減輕門（急）診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。在統(tǒng)籌資金方面，由于統(tǒng)籌資金超支不補(bǔ)、余額滾存管理，筆者認(rèn)為，對(duì)統(tǒng)籌資金不能管得太死，以防其潛在作用被忽視。學(xué)生參保信息處理、數(shù)據(jù)運(yùn)算工作繁雜，為避免工作量增大、報(bào)銷時(shí)間延長(zhǎng)，特升級(jí)醫(yī)務(wù)室計(jì)費(fèi)系統(tǒng)，更好處理藥品類別和報(bào)銷比例的交叉、藥品報(bào)銷統(tǒng)計(jì)和限額控制。在信息匯總時(shí)，采用EXCEL表格函數(shù)功能進(jìn)行報(bào)銷額比對(duì)、分析。

學(xué)生醫(yī)保存在的問題與對(duì)策

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具政策性強(qiáng)、工作時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高、與參保學(xué)生切身利益息息相關(guān)的特點(diǎn)。一定程度上，給參保的登記、審核、繳費(fèi)和錄入工作帶來了一定的困難。為保障就讀學(xué)生的利益不受影響，使學(xué)生能公平、公正地享受政府的惠民政策。對(duì)此，我院多次組織醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)老師、各系輔導(dǎo)員認(rèn)真學(xué)習(xí)政策法規(guī)，努力提高思想認(rèn)識(shí)和業(yè)務(wù)水平，同時(shí)針對(duì)每個(gè)時(shí)期的工作重點(diǎn)有針對(duì)性地開展各種形式的宣傳。另一方面為切實(shí)加強(qiáng)此項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，特成立學(xué)生參保工作領(lǐng)導(dǎo)小組（院長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)工部、校園管理工作部、財(cái)務(wù)部、網(wǎng)絡(luò)中心等部長(zhǎng)及各系主任組成），由院領(lǐng)導(dǎo)主持醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，強(qiáng)調(diào)學(xué)生參保重要性、各部門聯(lián)動(dòng)與配合是參保工作順利完成的保障。與此同時(shí)由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，制定各項(xiàng)流程、管理規(guī)定，以及明確階段性任務(wù)，把各負(fù)責(zé)部門的具體時(shí)間、工作內(nèi)容、工作要求、資料提交地點(diǎn)等安排一一分解，督促各負(fù)責(zé)部門按截點(diǎn)完成。

保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨更多的挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)越多，風(fēng)險(xiǎn)越多。大學(xué)生普遍對(duì)醫(yī)保政策的權(quán)益保障意識(shí)不強(qiáng)，自認(rèn)為身體健康及患病率低，沒有意識(shí)到醫(yī)保是幫助當(dāng)事人在疾病發(fā)生時(shí)將損失降到最低程度的一種手段；另一方面不愿主動(dòng)去了解，認(rèn)為參保這是政府、學(xué)校的事情，抱著一種“平時(shí)用不上，等用上了再說”的心態(tài)，欠缺應(yīng)有的主觀能動(dòng)性。為加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和實(shí)發(fā)事件的能力，培養(yǎng)正確的保險(xiǎn)理念，為此我院從醫(yī)保文化建設(shè)中著手，加大宣傳力度，宣傳內(nèi)容深入具體，以校內(nèi)學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷案例，采用輔導(dǎo)員責(zé)任制在形教課上廣泛宣傳；開通醫(yī)保辦公室咨詢熱線，對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行解答；學(xué)校網(wǎng)站主頁(yè)設(shè)置醫(yī)保專區(qū)，校園廣播站、校報(bào)、校道宣傳欄深入宣傳，充分利用寒暑假“三下鄉(xiāng)”實(shí)踐活動(dòng)、實(shí)習(xí)期等多手段開展，提高大學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和保障意識(shí)。

高校在理順學(xué)生參保問題的同時(shí)，更應(yīng)著重校內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療架構(gòu)，做好醫(yī)療服務(wù)工作，形成以點(diǎn)帶面的良性運(yùn)行，有效解決學(xué)生參保的持續(xù)問題。但由于醫(yī)療補(bǔ)助資金有限，院校醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備較差，藥品種類少、質(zhì)量差，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，且無法判斷醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。鑒于以上特點(diǎn)，學(xué)生總是懷疑醫(yī)務(wù)人員為了省錢故意沒有使用好藥，治好病情。通過要求醫(yī)務(wù)人員在診斷時(shí)對(duì)確診的分析過程予以說明，同時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員編寫包含常見疾病的癥狀和藥物，以手冊(cè)或word文件形式供學(xué)生查閱，同時(shí)藥房公示藥品價(jià)格一覽表。

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，有利于解決廣大學(xué)生基本醫(yī)療的迫切要求，達(dá)到“廣覆蓋、?；尽保Ｕ掀渖眢w健康并減輕家庭負(fù)擔(dān)。但由于參保者受限于最高封頂線、支付限額等管理規(guī)定，這樣就難免在就診、轉(zhuǎn)診等就醫(yī)行為上存在利用政策編造虛假信息等不當(dāng)行為，增加統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)。對(duì)此學(xué)校職能部門應(yīng)加強(qiáng)報(bào)銷行為的監(jiān)管,從而確保統(tǒng)籌資金的公平、合理利用,保障學(xué)生的切身利益。為了保障學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的真實(shí)和正確，需要加強(qiáng)幾個(gè)方面的漏洞堵塞工作：一是學(xué)生相互之間、學(xué)生與其親屬等利益關(guān)系人之間可能冒名串用；二是各系老師可能與學(xué)生之間冒名串用；三是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)人員可能與學(xué)生之間冒名串用，均有可能出現(xiàn)相互結(jié)盟而產(chǎn)生虛假醫(yī)療費(fèi)用的情況。完善相關(guān)制度以堵塞漏洞達(dá)到醫(yī)保的真正目的，重點(diǎn)對(duì)幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)管控。首先，寒暑假期間的就醫(yī)行為的管理。這期間大多數(shù)學(xué)生散布到全國(guó)各地，對(duì)其所發(fā)生的醫(yī)療行為的真實(shí)性的核實(shí)難度增大。于此，學(xué)院醫(yī)務(wù)室需要履行好自身的“認(rèn)真核對(duì)學(xué)生身份證、醫(yī)保卡”的職責(zé)外，還需要醫(yī)保管理人員、所在系別輔導(dǎo)員的復(fù)查、對(duì)比等必要措施。其次，對(duì)學(xué)生之間相互冒名醫(yī)療或取藥的行為，應(yīng)出臺(tái)相關(guān)規(guī)章制度，一般情況下學(xué)生就醫(yī)首先到學(xué)校自設(shè)的醫(yī)務(wù)室就診，在無法診療的情況下出具轉(zhuǎn)診證明，報(bào)銷時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)診證明等材料，否則拒絕報(bào)銷。更應(yīng)靠各種途徑反饋信息予以糾偏，輔導(dǎo)員對(duì)患病請(qǐng)假學(xué)生的身體健康和醫(yī)療行為的復(fù)核，杜絕學(xué)生之間代開藥物、學(xué)生裝病騙開藥物等違規(guī)行為，以維護(hù)學(xué)生醫(yī)保的嚴(yán)肅性。再次，防止教師與學(xué)生之間串通進(jìn)行弄虛作假的行為，需要相互監(jiān)督、交叉復(fù)核控制，比如醫(yī)師建立在校學(xué)生健康檔案、醫(yī)保管理人員對(duì)發(fā)放報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的核實(shí)等等。

學(xué)生醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持效率與公平相結(jié)合的原則，使其高效運(yùn)作。參保手續(xù)以及報(bào)銷程序不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該簡(jiǎn)化手續(xù)程序，加快報(bào)銷效率，即實(shí)施的運(yùn)轉(zhuǎn)周期要短、加快報(bào)銷金額的發(fā)放，保障在疾病或事故發(fā)生時(shí)各項(xiàng)工作能快速、及時(shí)、有效地展開。大學(xué)生參加醫(yī)療保險(xiǎn)，搞好服務(wù)工作是關(guān)鍵。醫(yī)保管理人員應(yīng)重視報(bào)銷工作，提高學(xué)生的報(bào)銷滿意度。如對(duì)每一位前來辦理索賠申請(qǐng)的學(xué)生都要耐心細(xì)致地講解報(bào)銷過程、注意事項(xiàng)等，幫助學(xué)生辦理參保、報(bào)銷手續(xù)及報(bào)銷款及時(shí)發(fā)放給學(xué)生本人，并公開月度報(bào)銷費(fèi)用信息，方便學(xué)生及時(shí)查閱。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決基本的醫(yī)療費(fèi)用，根本無力解決參保學(xué)生實(shí)際發(fā)生的封頂線以上費(fèi)用、門（急）診大病費(fèi)用及住院費(fèi)，應(yīng)著重保障學(xué)生的大額費(fèi)用支出，為參保學(xué)生的醫(yī)療保健發(fā)揮極為關(guān)鍵的作用。這需鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)重新定位，制定合理方案，通過醫(yī)療幫困和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作補(bǔ)充，如解決學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷后的門診費(fèi)、住院費(fèi)自付部分、因疾病或意外導(dǎo)致死亡的醫(yī)療費(fèi)用等困難問題，使每個(gè)學(xué)生都得到了充分有效的保障水平。針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)置的情況，我院實(shí)施學(xué)生自愿參加的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，它主要從六個(gè)方面補(bǔ)充銜接：一是針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用、不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目，目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足就讀學(xué)生群體更高的醫(yī)療保障需求；二是避免醫(yī)療消費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)的不斷增加，目的是有效控制損失浪費(fèi)，大大減輕病者的個(gè)人負(fù)擔(dān)；三是針對(duì)基本醫(yī)療制度內(nèi)自付部分費(fèi)用及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，目的是進(jìn)一步降低就讀學(xué)生負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療待遇水平；四是針對(duì)常規(guī)性檢查、住院到癌癥、特殊慢性病、器官移植等重病、急病、危病、大病都能得到治療保障，目的是進(jìn)一步降低參保人員特殊風(fēng)險(xiǎn)帶來的負(fù)擔(dān)；五是保障額度高，但交費(fèi)少，參保范圍廣，避免了逆選擇；六是在一定時(shí)期起替代作用。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)缺點(diǎn)范文第5篇

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付費(fèi) 地市級(jí)公立醫(yī)院 應(yīng)對(duì) 可持續(xù)發(fā)展

2015年5月，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確深化醫(yī)保支付方式改革。建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。2015年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。本文站在地市級(jí)公立醫(yī)院的角度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院的一些做法，探討在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，如何做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，轉(zhuǎn)模式、調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率，做到可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)?，F(xiàn)行付費(fèi)方式主要有按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)等方式。長(zhǎng)期以來，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式占據(jù)著主導(dǎo)地位，其最大的不足是沒有提高效率和降低支出的激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，增加了醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加劇了“看病貴、看病難”的社會(huì)問題。目前支付方式的改革主要是由后付制向預(yù)付制改革，由單一的付費(fèi)方式向復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，即由傳統(tǒng)的單一的按項(xiàng)目付費(fèi)方式向按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS和混合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變。

二、按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式對(duì)地市級(jí)公立醫(yī)院的影響

目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率超過了95%，基本上達(dá)到了全民醫(yī)保。地市級(jí)公立醫(yī)院必須承擔(dān)本轄區(qū)的醫(yī)療保障和需求，因而服務(wù)對(duì)象主要為參保人員。所以，隨著醫(yī)保支付方式的改革，勢(shì)必給地市級(jí)公立醫(yī)院帶來前所未有的沖擊和考驗(yàn)。在總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院當(dāng)年墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用超出了醫(yī)保統(tǒng)籌包干費(fèi)用，超支部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。這就意味著醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)越多，有可能會(huì)超過總額預(yù)付費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超支。

第一，醫(yī)?；鸬挠邢薰┙o和患者醫(yī)療保障需求的快迅提升的壓力全部轉(zhuǎn)嫁到了醫(yī)院身上，醫(yī)院的收入增長(zhǎng)和利潤(rùn)空間被壓縮，加上醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用的超支，增加了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

第二，醫(yī)院提供醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主動(dòng)性和積極性受到挫傷，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣，降低了服務(wù)質(zhì)量，參保人員的利益得不到有效保障。

第三，約束了醫(yī)院追求醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的動(dòng)力，造成醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和水平停滯不前，影響醫(yī)院向高、尖、精的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目發(fā)展。

三、應(yīng)對(duì)措施

在按人頭總額預(yù)付費(fèi)方式下，醫(yī)院要可持續(xù)發(fā)展，必須要積極應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的變革，做到精細(xì)化管理，走內(nèi)涵建設(shè)之路，調(diào)結(jié)構(gòu)、降成本、提質(zhì)量、升效率。

1.轉(zhuǎn)變管理理念，改變經(jīng)營(yíng)模式。在總額付費(fèi)方式下，統(tǒng)籌超支部分是由醫(yī)院承擔(dān)，這就給醫(yī)院原有的觀念、模式提出了新的考驗(yàn)，以往慣性的、粗放式的管理理念和方法已不適用。因此，醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變管理理念，變“被動(dòng)”管理為“主動(dòng)”管理，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理，加大日常監(jiān)管力度，將費(fèi)用管控做到精細(xì)化，以最有效的方式和最低的成本為患者提供醫(yī)療服務(wù)。逐步轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)模式，從關(guān)注收入增長(zhǎng)向有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本轉(zhuǎn)變，從硬件設(shè)備投入向?qū)W科建設(shè)投入轉(zhuǎn)變，從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

2.實(shí)施全成本管理，降低運(yùn)行成本。長(zhǎng)期以來，醫(yī)院缺乏嚴(yán)格的內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算，普遍存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的現(xiàn)象。隨著付費(fèi)方式的變革，降低運(yùn)行成本顯的尤為迫切。必須在全院上下樹立成本觀念和意識(shí)，加強(qiáng)成本管控，實(shí)施全面成本管理，做到全員、全過程、全方位成本管理，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本，將醫(yī)院的預(yù)算管理、效益管理、戰(zhàn)略管理和成本控制融合起來，爭(zhēng)取高質(zhì)量、低消耗、高效益的良性發(fā)展。

3.縮短平均住院天數(shù)，降低患者住院費(fèi)用。通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短檢查、治療等候時(shí)間，實(shí)施臨床路徑、開展單病種管理和日間手術(shù)等方式，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量，縮短平均住院日，降低次均住院費(fèi)用，減少醫(yī)療支出成本。

4.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)控藥占比和醫(yī)用耗材占比。嚴(yán)格控制藥品和醫(yī)用耗材的使用，將科室的藥占比和醫(yī)用耗材占比納入績(jī)效考核，促使科室增加診療占比，努力降低整體醫(yī)療服務(wù)成本。通過對(duì)臨床科室設(shè)置合理的藥占比和醫(yī)用耗材占比，降低進(jìn)口耗材使用率，在醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)環(huán)節(jié)進(jìn)行二次議價(jià)等措施，把藥占比和醫(yī)用耗材占比控制在合理的范圍。

5.完善內(nèi)部績(jī)效考核機(jī)制，提高運(yùn)行效率。醫(yī)護(hù)人員是公立醫(yī)院開源節(jié)支的具體實(shí)施者，好的激勵(lì)機(jī)制能有效地激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員自發(fā)地加強(qiáng)內(nèi)部成本控制和節(jié)約管理。要不斷完善績(jī)效分配制度，通過采取平衡記分卡、綜合目標(biāo)考核的方法，從單一的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核向綜合目標(biāo)考核，引導(dǎo)科室以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、工作效率、病人滿意度等指標(biāo)為核心，同時(shí)加大平均住院日、藥占比、醫(yī)用耗材占比、人均費(fèi)用、自費(fèi)藥品比等指標(biāo)的考核力度。

四、思考

醫(yī)保付費(fèi)方式的變革仍在探索過程中，目前沒有一種付費(fèi)方式是完美的，每種付費(fèi)方式都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)績(jī)效。醫(yī)保基金的運(yùn)行原則是“以收定支，收支平衡”，所以醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)主要考慮的是保持醫(yī)?；鸬氖罩胶猓颊呖紤]的是自身醫(yī)療保障的滿足，因此醫(yī)保基金的有限供給和患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不斷提升的矛盾始終存在。特別是近年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍不斷擴(kuò)大，使醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。為此，在醫(yī)院加強(qiáng)自身改革的同時(shí)，需要政府加大對(duì)醫(yī)院的投入力度，包括對(duì)公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)給予補(bǔ)助，彌補(bǔ)醫(yī)院的資金不足。

參考文獻(xiàn)

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