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神經(jīng)受損的康復(fù)方法范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 頭針療法；現(xiàn)代康復(fù)療法；小兒腦癱；臨床研究

[中圖分類號] R246 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）04（c）-0138-02

小兒腦癱即小兒腦性癱瘓，是從小兒開始受孕到出生后腦部未發(fā)育成熟前由于多種原因而導(dǎo)致出現(xiàn)的腦部發(fā)育缺陷或腦損傷癥狀，主要表現(xiàn)為姿勢異常以及存在運動障礙，一般會伴有語言障礙、智力低下、癲癇以及驚厥等[1]。臨床治療方法主要有頭針和體針療法、舌針療法、綜合療法（如康復(fù)+針刺、針刺+穴位注射+推拿等）以及特殊療法（如針刀療法、穴位注射加作業(yè)療法等），均取得了一定的療效[2]。為探討頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療小兒腦癱的臨床療效，該院采用頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方式對小兒腦癱患者進(jìn)行治療，以2006年1月―2009年1月該院收治的70例小兒腦癱患者為研究對象，臨床療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院共收治70例小兒腦癱患者，列為觀察組；隨機選取該院收治的腦癱患兒中的50例列為對照組。其中，觀察組男40例，女30例；年齡在0.5～9歲之間，平均5.2歲；病程在0.5～2年，平均1.1年。對照組男32例，女18例；年齡在0.5～8歲之間，平均5.0歲；病程在0.5～2年，平均1.2年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有患兒均依照2004年全國小兒腦癱會議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]。②均采用智測法（Gresell）以及運動功能測評表（GMFM）進(jìn)行測定。

1.3 治療方法

觀察組采用頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方式進(jìn)行治療；對照組單純采用頭針方式治療。

1.3.1 頭針療法 ①基本穴位選擇：四神聰、百會、顳三針、針三針、額三針。②根據(jù)病癥配合針灸穴位：語言障礙配合上廉泉以及啞門；運動障礙配合足三里、丘墟、脾俞、腎俞、懸鐘以及陽陵泉。另外，肢體運動無力情況，上肢主要配合外關(guān)、曲池和合谷；下肢主要配合足三里、落地穴、下巨虛以及陽陵穴。③具體操作：進(jìn)行局部消毒，將頭皮針與頭皮呈20°推入刺激區(qū)，入針感覺無澀滯后，將針留置1 h。配合使用的體針需在穴位部位采取淺刺快出的方式進(jìn)行針灸。針灸1次/d，針6次后休息1 d，4周為1療程，療程之間休息1周，共針灸6個療程[4]。

1.3.2 現(xiàn)代康復(fù)療法 ①運動療法。鑒于患者一般存在運動功能障礙，對所有患者分別進(jìn)行行走（爬行）、坐立、臥位、跪位、站立以及翻身等基本性練習(xí)。整個練習(xí)由腦癱兒童康復(fù)師采用一對一的訓(xùn)練方式進(jìn)行，部分年幼的患兒可讓家長協(xié)助進(jìn)行鍛煉。按照90 min/d，2次/d的方式進(jìn)行。②康復(fù)護(hù)理。在康復(fù)計劃各個步驟的執(zhí)行中，根據(jù)患兒的實際情況，分別進(jìn)行一般護(hù)理、家庭護(hù)理干預(yù)、日常生活護(hù)理等各種相關(guān)的護(hù)理，以利于患兒持續(xù)有效地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。③語言療法。對于存在語言障礙的患兒，分別設(shè)置語言鍛煉方面的測試題，包括言語性以及非言語性的測試患兒理解和表達(dá)能力的測試題，對患兒進(jìn)行有針對性的語言訓(xùn)練。④對于姿勢異常的患者，除讓專業(yè)的康復(fù)師進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉外，同時利用機械以及電子技術(shù)，為患兒設(shè)計或配備相應(yīng)功能鍛煉的輔鍛煉器械，以利于幫助患兒實現(xiàn)更好的康復(fù)鍛煉效果。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

①依照CCDC（嬰幼兒智力發(fā)育量表）對患兒的MDI（智力發(fā)育指數(shù)）在治療前、治療3個療程與6個療程后進(jìn)行分值評定，分值愈高，表明智力發(fā)育情況愈佳。②對整體療效情況進(jìn)行評定。有效：智力出現(xiàn)提高，運動功能、協(xié)調(diào)功能、語言功能、自動反應(yīng)及原始反射均出現(xiàn)不同程度的改善。顯效：智力提高明顯，運動功能、協(xié)調(diào)功能、語言功能、自動反應(yīng)及原始反射均改善顯著，并接近或達(dá)到正常兒童水平。無效：以上各相關(guān)指標(biāo)均變化不明顯[6]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組MDI評分情況

治療前，兩組MDI評分情況相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療3個療程和6個療程后，兩組的MDI評分分值均出現(xiàn)了升高，但觀察組升高幅度明顯更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2 兩組整體療效情況

治療后觀察組總有效率85.7%；有效24例，占34.3%；顯效36例，占51.4%；無效10例，占14.3%。對照組總有效率64.0%；有效16例，占32.0%；顯效16例，占32.0%；無效18例，占36.0%。觀察組整體療效明顯更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

小兒腦癱主要是因大腦內(nèi)部或者大腦皮層的運動神經(jīng)受損而導(dǎo)致，單獨采用藥物等方式治療較難恢復(fù)，臨床采用針灸治療方式比較常見，針灸的方法也較為多樣，主要通過對大腦皮層的運動區(qū)域產(chǎn)生一定刺激，使得大腦局部的血供情況得以改善，促使腦細(xì)胞逐步活躍，并最終使受損的腦細(xì)胞逐漸復(fù)蘇，實現(xiàn)腦細(xì)胞基本的代謝功能[7]。

針灸療法治療中臨床出現(xiàn)不少復(fù)合其他方式采用綜合療法治療的例子，整體療效均比較明顯，筆者嘗試將頭針療法與現(xiàn)代康復(fù)療法相結(jié)合對小兒腦癱病癥進(jìn)行治療，充分發(fā)揮兩種療法的相互協(xié)同作用，整體效果較之單純采用頭針療法效果明顯更佳。在治療3個療程和6個療程后，MDI評分分值升高幅度明顯更大；另外，治療后總有效率85.7%，顯效率51.4%，較之單純采用頭針療法治療后總有效率64.0%，顯效率32.0%，療效優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上可知，頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方式治療小兒腦癱臨床驗證整體療效顯著，值得今后臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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神經(jīng)受損的康復(fù)方法范文第2篇

神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是由于調(diào)節(jié)膀胱的中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)病變引起排尿功能障礙。它可以是先天性的如脊髓發(fā)育不全，也可以是后天的疾病或損傷造成。常見原因有大腦疾病、脊髓疾病和周圍神經(jīng)病變引起。本文重點討論脊髓損傷后的排尿功能障礙。

1排尿生理

正常人的貯尿和排尿是由自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)及中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)控制下完成的。由脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維隨盆神經(jīng)至膀胱逼尿?。▋?nèi)縱、中環(huán)、外縱）上的神經(jīng)叢，與叢內(nèi)緊靠膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出的感覺神經(jīng)纖維支配逼尿肌。副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿，與逼尿肌上的膽堿能受體結(jié)合引起膀胱收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。交感神經(jīng)自T11—L12節(jié)段發(fā)出，其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)至腹下神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維到膀胱后再分支支配膀胱平滑肌，使以a腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)括約肌收縮，使膀胱體部以β腎上腺素能受體為主的逼尿肌松馳而抑制排尿。

軀體神經(jīng)S2-4骶神經(jīng)組成的神經(jīng)，支配尿道、直腸外括約肌等橫紋肌。脊髓內(nèi)的低級排尿中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)中樞膀胱功能區(qū)的調(diào)節(jié)。

當(dāng)膀胱逐漸充盈尿量達(dá)到100ml時有充盈感，達(dá)到300-400ml時，膀胱內(nèi)壓升高，壓力上升到15cmH2O（1.47kpa），膀胱壁內(nèi)的壓力感受器將興奮經(jīng)盆神經(jīng)副交感神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維將沖動傳入脊髓的排尿中樞，并經(jīng)薄束傳至腦干的排尿中樞及大腦皮質(zhì)的排尿意識控制中樞。若大腦皮質(zhì)及腦干對脊髓排尿中樞無抑制，則引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮，膀胱逼尿肌收縮，同時腹下神經(jīng)（交感）抑制，膀胱括約肌松馳，開始排尿。

2神經(jīng)元性膀胱功能障礙的康復(fù)

排尿功能障礙的康復(fù)治療主要是為了預(yù)防泌尿系感染，保持上尿路的功能，使膀胱在貯尿期保持低壓。在排尿期盡量排空，以免造成膀胱的防御功能下降，膀胱攣縮，結(jié)石形成。同時能更好、更快的提高日常生活能力，為再就業(yè)，回歸社會做好準(zhǔn)備。

神經(jīng)元性膀胱功能障礙分類方法較多，以往的分類，常受檢測設(shè)備的限制。隨著尿流動力學(xué)檢測設(shè)備的應(yīng)用，1979年KRANE提出能正確指導(dǎo)治療方案的尿流動力學(xué)分類，臨床沿用與該分類相近的有失禁型障礙和潴留型障礙兩種，便于康復(fù)治療。

康復(fù)治療分為非手術(shù)治療，外科治療，康復(fù)工程處理。我院非手術(shù)治療的方法有留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿、膀胱排空訓(xùn)練、外集尿器裝置及藥物治療。在康復(fù)訓(xùn)練前現(xiàn)要測量膀胱內(nèi)壓和容量并繪制容量、壓力曲線圖。

正常人白天排尿3-5次，夜間排尿1次，每次尿量為200-400ml，24小時尿量1000-2000ml，平均為1500ml。正常成人的膀胱壓力為20-40 cmH2o。正常情況下，膀胱受副交感神經(jīng)緊張性沖動的影響，處于輕度收縮狀態(tài)，其內(nèi)壓保持在10cmH2o。由于膀胱平滑肌具有很大的伸展性，故尿量開始增加時，膀胱內(nèi)壓無明顯升高。當(dāng)尿量達(dá)到400-500ml時，膀胱內(nèi)壓開始升高，并出現(xiàn)尿意。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)35 cmH2o時，膀胱逼尿肌節(jié)律收縮，但排尿可受意識控制，當(dāng)壓力大于70 cmH2o時，排尿不得不進(jìn)行。

正確測量膀胱容量及壓力，準(zhǔn)確繪制膀胱容量壓力曲線圖，可以正確指導(dǎo)臨床診斷，準(zhǔn)確制定排尿功能障礙的康復(fù)計劃。當(dāng)膀胱容量小于正常范圍，壓力明顯高于正常時，患者的膀胱容量過小，會出現(xiàn)每次尿量減少，每日的排次數(shù)明顯增多的癥狀。通過繪制膀胱容量與壓力曲線圖，可以對尿失禁的性質(zhì)作出準(zhǔn)確的鑒別診斷。在制定康復(fù)方案時，首先要解決患者的尿頻癥狀，最后再減少殘余尿量。當(dāng)膀胱壓力正常，容量明顯增大時，患者膀胱容量增大，尿潴留，主要康復(fù)方案在于較少殘余尿量為目的。以下是正常的膀胱容量與壓力曲線圖：

2.1康復(fù)訓(xùn)練的方法

在急性損傷或重癥術(shù)后因身體虛弱不能排空膀胱患者，或合并有尿潴留、尿失禁導(dǎo)致護(hù)理困難的，以及上尿路受損或膀胱輸尿管返流患者，在不益行間歇導(dǎo)尿時，我們多采用留置尿管，每4-6小時間隔的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。在留置尿管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練時常見的并發(fā)尿癥有尿路感染（據(jù)文獻(xiàn)報道置管24小時菌尿發(fā)生率為50%，96小時發(fā)生率為98%-100%）、膀胱結(jié)石、慢性膀胱攣縮、附睪炎和炎，尿道損傷、尿道膿腫、尿道狹窄等、陰囊并發(fā)癥。還會出現(xiàn)血尿及膀胱痙攣。少部分患者還會并發(fā)自主神經(jīng)過反射，出現(xiàn)高血壓、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了清除膀胱內(nèi)沉渣防止導(dǎo)尿管堵塞，減少感染，我們常用0.2%呋喃西林液或生理鹽水250ml-500ml每日一到兩次膀胱沖洗。

通過一周的留置尿管訓(xùn)練，患者的病情逐漸穩(wěn)定。為了能使患者減少導(dǎo)尿管留置時間，減少、陰囊部的合并癥及感染，使膀胱周期性的擴張與排空，近似生理狀態(tài)，促使膀胱功能恢復(fù)。采取拔出尿管改為間歇導(dǎo)尿的方法。間歇導(dǎo)尿由護(hù)士、受過陪訓(xùn)的家屬或患者實施，操作要輕柔熟練，必要時加用表面麻醉劑（2%利多卡因膠漿），要求在每次導(dǎo)尿時要記錄時間及尿量。間歇導(dǎo)尿可采用日常生活中適用的清潔導(dǎo)尿術(shù)代替無菌導(dǎo)尿術(shù)，這是導(dǎo)尿技術(shù)的一大進(jìn)步。導(dǎo)尿次數(shù)每天4-6次，若能自動排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時每6小時導(dǎo)尿一次。自動排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8小時導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量小于100ml以下時可停止導(dǎo)尿，讓患者自行排尿。每周測一次尿常規(guī)，逐漸延長。對實行間歇導(dǎo)尿的患者，每日液體入量應(yīng)控制在2000ml以內(nèi)，初期可早、中、晚分次分量飲水，在早8點、中午12點、下午2點、6點飲水400ml，在早10點下午16點飲水200ml。在晚8點到次日6點不再飲水。逐步做到均勻攝入。

在每次導(dǎo)尿前均應(yīng)配合各種方法進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，讓其自行排尿，盡量排空，再行導(dǎo)尿，測量排出尿量及導(dǎo)出尿量。每次排尿時間應(yīng)相對固定，多在飲水后1-2小時進(jìn)行。膀胱訓(xùn)練除了有膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂炎患者禁用。泌尿系感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用外，應(yīng)早期進(jìn)行訓(xùn)練。膀胱訓(xùn)練的目的是減少殘余尿量、保持每日3-4次的規(guī)律排尿、減少泌尿系感染、維護(hù)輸尿管瓣膜功能，防止返流，保護(hù)腎功能。最終提高患者生活能力，增強社會交往。訓(xùn)練方法要與定時定量飲水管理方法相配合，形成良好的排尿習(xí)慣。常用的膀胱訓(xùn)練方法有：恥骨上區(qū)輕叩法，這種方法常用于上運動神經(jīng)元性膀胱尿道功能障礙者（骶髓以上損傷或病變）的逼尿肌反射亢進(jìn)者?；颊呋蚣覍儆檬种篙p叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮，不伴有括約肌收縮，產(chǎn)生排尿。屏氣法（VALSALRA） 是通過增加腹壓來提高膀胱壓力并使膀胱頸開放而引起排尿?；颊呱眢w前傾，深呼吸4次，延長屏氣，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力做排便動作，反復(fù)數(shù)次至尿液排盡為止，盡量排空膀胱。還有擠壓法。這種方法是將手指握成拳頭，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，可反復(fù)幾次直至尿流停止。

在使用以上方法后效果仍不佳者，可以使用外部集尿器。集尿器包括男女式集尿器、成人紙尿褲、塑料食品包裝袋、改裝的等。

2.2 藥物治療 ：

藥物治療是以膀胱尿道神經(jīng)支配，自主神經(jīng)受體分部和藥物對膀胱尿道平滑肌的作用為依據(jù)，目的是調(diào)節(jié)介質(zhì)的作用改進(jìn)下尿路貯尿和排尿功能。對失禁型障礙的治療原則是促進(jìn)膀胱多貯尿，常用抗膽堿能制劑減少膀胱收縮（阿托品，6542-片，）。對潴留型障礙的治療原則是促進(jìn)膀胱排空，腎上腺素能阻滯劑（特拉唑嗪，鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊）。附：節(jié)選的兩份病例

病例一：丁廣學(xué)、男、25歲、因外傷至L1椎體骨折脫位并截癱術(shù)后，雙下肢功能障礙6個月，?？魄闆r：雙側(cè)腹股溝以下皮膚感覺消失，雙側(cè)髂腰肌、骰四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌、趾伸肌肌力0級，鞍區(qū)感覺喪失，縮肛反射消失，括約肌肌力0級。入院診斷，1、L1椎體骨折脫位并截癱術(shù)后，2、脊髓損傷完全性截癱（FRANKEL A），3、右足第二、三、四趾骨陳舊性骨折，4、褥瘡，5、尿失禁。

經(jīng)過間歇導(dǎo)尿、控制飲水量、膀胱排尿功能訓(xùn)練、定時排尿訓(xùn)練、654-2口服治療，患者能間隔4-5小時規(guī)律排尿一次，每次殘余尿量小于100ml。

病例二：趙海文、男、18歲，因墜落傷至L1椎體爆裂骨折術(shù)后，小便功能障礙四個月收住。入院?？魄闆r：皮膚感覺自臀中部減退，肛周皮膚感覺消失，縮肛反射消失，括約肌肌力0級，雙側(cè)髂腰肌，股四頭肌肌力5級，脛前肌、小腿三頭肌肌力4級。診斷：L1椎體骨折脊髓損傷術(shù)后，完全性截癱（FRANKEL A），尿潴留。

經(jīng)過間歇導(dǎo)尿、控制飲水量、膀胱排尿功能訓(xùn)練、定時排尿訓(xùn)練、口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，最終能規(guī)律排尿，殘余尿量為9ml。

3小結(jié)

脊髓病變引起的膀胱功能障礙，在康復(fù)治療上主要依據(jù)脊髓損傷平面，是完全和不完全性損傷，尿流動力學(xué)檢查情況而定，與原發(fā)病因無直接關(guān)系。

嚴(yán)重脊髓損傷后，常出現(xiàn)運動、感覺喪失，即脊髓休克。一般持續(xù)6-8周，此時因為逼尿肌無力，表現(xiàn)為尿潴留，需要留置導(dǎo)尿管，但為了預(yù)防泌尿系感染，，盡可能縮短留置導(dǎo)尿時間，并用封閉式尿袋。病情穩(wěn)定后改為間歇性導(dǎo)尿，平均導(dǎo)尿時間為10星期。

隨著病情好轉(zhuǎn)，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，配合藥物治療，患者可自行排尿。大部分患者最終可不用藥物自行排尿。對經(jīng)過膀胱排尿訓(xùn)練，殘余尿量仍大于100ml者，則應(yīng)由護(hù)士或受陪訓(xùn)過的患者家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。

參考文獻(xiàn)

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神經(jīng)受損的康復(fù)方法范文第3篇

關(guān)鍵詞 腦卒中 失語癥 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激

中圖分類號：R743.3； R741.05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）13-0027-04

Research progress of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia*

SUN Changhui1**， BAI Yulong 1，2***（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital North， Fudan University， Shanghai 201901； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040）

ABSTRACT Aphasia is one of the common functional disorders and sequelae of stroke patients， the incidence of stroke with aphasia is 21%-38%. Aphasia seriously hinders the normal communication and affects the quality of life of patients， and brings in a heavy burden to the family and society. At present， the traditional speech language training is the main therapeutic method， but the treatment effect is not ideal. In recent years， it has been reported that transcranial magnetic stimulation has some effects on aphasia. In this paper， we focus on the application of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke aphasia.

KEY WORDS stroke； aphasia； repetitive transcranial magnetic stimulation

據(jù)2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中的發(fā)病率正以每年近9%的速度上升，隨著我國腦卒中患者日益增多，卒中后失語癥的發(fā)生也在逐年增加。世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料顯示，失語癥的恢復(fù)往往需要2年以上的時間，且僅有20%的患者可以完全恢復(fù)[1]。據(jù)《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告》顯示，腦血管疾病患者中，16.6%患有失語癥[2]，國外報道為21%～38%[1]。有失語癥的患者通常比沒有失語癥的患者死亡率更高，參與的活動更少，生活質(zhì)量更低。

失語癥是一種由于大腦局部神經(jīng)受損導(dǎo)致患者后天習(xí)得的語言能力受損或喪失的一種獲得性語言綜合障礙。典型的失語癥包括Broca失語、Wernicke失語、傳導(dǎo)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合型失語、完全性失語、命名性失語八類[3]。

目前，卒中后失語癥尚無公認(rèn)有效的藥物治療。傳統(tǒng)的語言訓(xùn)練仍是主要治療手段，但起效緩慢，效率偏低，難以達(dá)到滿意的治療效果。另外，缺乏一對一訓(xùn)練模式的專業(yè)語言師等因素使得該治療難以廣泛實施[4-5]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）是1992年在TMS的基礎(chǔ)上新近發(fā)展的一種無痛、無創(chuàng)、簡單快捷的非侵入性神經(jīng)電生理治療技術(shù)[6]，在促進(jìn)精神疾病[7]、癲癇[8]、\動障礙疾病[9]、脊髓損傷[10]等疾病的功能恢復(fù)方面取得了一定療效。近年來有小樣本研究報道表明rTMS治療對卒中后失語癥有一定成效[11]。本文就rTMS 治療腦卒中后失語癥進(jìn)行綜述，以便為臨床研究提供參考。

1 rTMS治療失語癥的機制

生理狀態(tài)下雙側(cè)大腦半球存在交互抑制機制，其目的就是保持雙側(cè)腦功能的平衡。大腦左側(cè)半球損傷后，這種平衡被打破，左側(cè)大腦半球的抑制減弱，導(dǎo)致右側(cè)大腦半球興奮性相對增加，這不利于語言恢復(fù)。TMS是一種無創(chuàng)性的、在顱外對中樞神經(jīng)進(jìn)行干預(yù)的電生理調(diào)控技術(shù)，一般根據(jù)皮層刺激的頻率進(jìn)行劃分。研究表明，高頻rTMS作用于患側(cè)腦區(qū)（左側(cè)大腦半球）及低頻rTMS作用于健側(cè)腦區(qū)（右側(cè)大腦半球）對腦卒中后語言功能的恢復(fù)是積極有利的[12-14]。因為高頻率rTMS有易化局部神經(jīng)細(xì)胞的作用，使大腦皮質(zhì)的興奮性增加；低頻率rTMS有抑制局部皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的作用，使皮質(zhì)的興奮性下降，從而使大腦皮質(zhì)發(fā)生可塑性改變，在神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性的前提下，大腦言語代償區(qū)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能夠重建，進(jìn)而恢復(fù)患者的言語功能[15]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 低頻rTMS對失語癥患者右側(cè)大腦半球作用

Martin等[16]對非流利失語患者（左側(cè)大腦半球卒中后5～6年）給予右側(cè)Broca區(qū)頻率為1 Hz的低頻刺激，治療后發(fā)現(xiàn)患者圖命名能力明顯改善。國內(nèi)也有相關(guān)研究：陳芳等[5]對左半球腦梗死后運動性失語右利手患者的右側(cè)大腦半球Broca區(qū)給予1 Hz、80%運動閾值的rTMS治療，發(fā)現(xiàn)對患者的言語恢復(fù)有一定促進(jìn)作用。樊影娜等[17]對急性腦梗死后運動性失語的患者予以右側(cè)Broca區(qū)，刺激頻率為1 Hz，磁刺激強度為健側(cè)肢體運動閾值的80%、每序列50次脈沖、每天10個序列、序列間隔120 s的治療，患者的語言功能有較明顯改善。Kakuda等[18]將rTMS與功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging， fMRI）技術(shù)結(jié)合，對2例運動性失語患者的兩側(cè)額葉給予1 200個脈沖的低頻rTMS刺激，結(jié)果顯示，2例患者的語言功能都有所進(jìn)步。同時，國內(nèi)學(xué)者還將其他方法與rTMS結(jié)合，肖衛(wèi)民等[19]將90例早期腦梗死后運動性失語癥患者隨機分為3組，在常規(guī)藥物治療及語言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，對照1組再給予針灸治療，對照2組給予rTMS（1 Hz）治療，觀察組給予針灸加rTMS（1 Hz）治療。發(fā)現(xiàn)觀察組治療后的失語指數(shù)及自發(fā)言語、復(fù)述、命名等項目得分明顯優(yōu)于對照組，提示將rTMS與其他治療相結(jié)合可提高治療效果。同樣的，Kakuda等[20]對4例運動性失語患者進(jìn)行rTMS聯(lián)合每天60 min的強化言語訓(xùn)練，具體方案是予以每個病人10 min 6 Hz的啟動刺激加20 min 1 Hz的低頻rTMS，刺激部位為右額葉，每位患者接受18次治療。發(fā)現(xiàn)治療后患者的表達(dá)和聽理解能力均得到有效提高。肖軍等[21]對Wernicke失語癥和傳導(dǎo)性失語癥者選取右側(cè)大腦半球相應(yīng)語言區(qū)為刺激中心點，采用刺激頻率為1 Hz、80個序列、每個序列10次脈沖、間隔10 d、刺激強度40%～90%（具體根據(jù)患者年齡、病情、耐受程度調(diào)整），共10次治療。發(fā)現(xiàn)其中圖命名改善最明顯，自發(fā)性言語次之，聽理解和復(fù)述較差。

2.2 高頻rTMS對失語癥患者左側(cè)大腦半球作用

多數(shù)實驗結(jié)果支持高頻rTMS可易化興奮失語癥患者左側(cè)大腦半球，對語言功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。王甜甜等[22]對24例腦卒中后非流利型失語癥患者進(jìn)行分組治療，分為對照組，低頻組以及高頻組，對患者左側(cè)半球Broca 區(qū)進(jìn)行高頻rTMS治療。采用運動閾值的80%為刺激強度、頻率為5 Hz，治療20 min，每周5次，共2周，對患者的視圖命名成績及反應(yīng)時間均有明顯的改善。Szsflarski等[23]對8例中重度慢性失語癥患者的左半球Broca^給予80%運動閾值的刺激強度、為期2周、每周5 d的刺激，在左半球Broca區(qū)進(jìn)行功能性磁共振成像結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有6例患者的語義流利度提高，提示左半球額顳頂葉語言相關(guān)功能區(qū)活動增強。陳芳等[24]對急性腦梗死后運動性失語患者采用高頻rTMS，刺激頻率為10 Hz、每序列50次脈沖、每天10個序列、序列間隔120 s，刺激部位為左側(cè)半球Broca區(qū)，連續(xù)治療10次，對患者的失語情況有一定的治療作用。Khedr等[25]應(yīng)用3 Hz刺激左側(cè)大腦半球語言區(qū)，觀察到患者語言功能提高，但左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死后患者語言功能沒有明顯提高。

2.3 高頻rTMS對失語癥患者右側(cè)大腦半球作用

胡雪艷等[26]對失語癥患者右側(cè)大腦半球Broca鏡像區(qū)進(jìn)行10 Hz rTMS治療，發(fā)現(xiàn)對比在同一部位給予1 Hz刺激及無刺激對照組患者，高頻刺激對語言功能改善程度更好?？赡苁腔颊叩腂roca區(qū)損傷較嚴(yán)重，不能很好進(jìn)行功能代償。由此可以表明對右側(cè)大腦半球進(jìn)行高頻刺激可促進(jìn)右側(cè)大腦皮層相應(yīng)部位功能重組，從而促進(jìn)語言功能恢復(fù)。Winhuisen等[27]對11例左側(cè)梗死后失語癥癥的患者（均為右利手）的右側(cè)額下回以4 Hz高頻刺激，采用正電子斷層顯像（PET）測得治療后右側(cè)額下回呈高代謝，但發(fā)現(xiàn)患者語言出錯率上升，流暢性下降，表明高頻rTMS刺激非優(yōu)勢半球不利于言語恢復(fù)。

到目前為止，絕大多數(shù)研究都是針對非流利性失語癥患者，而對于流利性失語癥患者的研究非常少，同時主要集中于低頻rTMS刺激治療方面。

3 TMS治療副作用及的安全性

rTMS治療臨床比較安全，主要副作用是可以引發(fā)癲癇，但迄今為止未見明顯長期副作用的報道。Muller等[28]研究表明，大部份的影響是輕度不良反應(yīng)，如頭痛、惡心，占16.7%；最嚴(yán)重的副作用是誘發(fā)癲癇，其中癲癇患者的陽性率是0.16%。Seniow等[29]和Kakuda等[20]的研究也均證實rTMS用于腦卒中后失語癥患者的治療是安全的。但至今尚無針對TMS操作安全系數(shù)及遠(yuǎn)期安全情況等的完善報道。2009年Rossi等[30]針對TMS在臨床和科研中的刺激參數(shù)、使用倫理問題及癲癇、眩暈副作用的預(yù)防措施等進(jìn)行了較為系統(tǒng)的總結(jié)，但對失語癥尚無定論，隨著研究的逐漸增多將有更充分的數(shù)據(jù)提供最佳刺激參數(shù)以及安全指南。

4 TMS治療的局限性

Martin等[31]對5例慢性期失語患者進(jìn)行右側(cè)三角部抑制性磁刺激治療，干預(yù)前后進(jìn)行功能磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)其中一名患者對rTMS治療效果較好，其他幾個失語較嚴(yán)重的患者TMS反應(yīng)較差。作者認(rèn)為，進(jìn)行rTMS患者語言功能至少要達(dá)到波士頓命名測驗（Boston Naming Test， BNT）前20個平均正確命名3個，否則rTMs治療后不會觀察到患者命名能力的明顯提高。由此可見，損傷較嚴(yán)重的失語癥患者進(jìn)行rTMS 沒有明顯效果。我們在臨床工作中也可見某些損傷較嚴(yán)重的患者進(jìn)行治療后效果不明顯。

5 討論與總結(jié)

盡管目前的研究表明，rTMS可改善失語癥患者語言功能，促進(jìn)大腦語言功能網(wǎng)絡(luò)重組，且rTMS副作用較少，但部分損傷較嚴(yán)重的患者對某些方案rTMS治療效果不佳。還有很多疑問等待研究和探索，如失語癥患者類型及刺激部位選擇問題；TMS治療腦卒中后失語癥的最佳介入時間；以及如何將目前研究結(jié)果更好地指導(dǎo)臨床實踐，取得更好的治療效果等。相信rTMS將有望成為失語癥患者的新福音。

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神經(jīng)受損的康復(fù)方法范文第4篇

【關(guān)鍵詞】肝性脊髓病；肝移植術(shù)；護(hù)理

肝性脊髓?。╤epatic myelopathy，HM）是一種罕見的慢性肝病并發(fā)癥，病理基礎(chǔ)是頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，表現(xiàn)為進(jìn)行性對稱性痙攣性截癱和脊髓錐體束征，此病呈進(jìn)行加重，并發(fā)癥多，最終會失去行走能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并威脅生命。1976年由河北唐山工人醫(yī)院報告了國內(nèi)首例HM，其發(fā)病機制不完全清楚， 肝性脊髓病的發(fā)病機制目前尚不清楚，主要學(xué)說有慢性中毒學(xué)說、營養(yǎng)不良學(xué)說、免疫損傷學(xué)說、維生素B族缺乏等。普遍認(rèn)為，通過改善肝功能、降血氨、營養(yǎng)神經(jīng)等內(nèi)科綜合治療可以緩解HM癥狀，也有中藥針灸康復(fù)等手段治療HM，而肝移植手術(shù)則是治療HM的重要手段，文獻(xiàn)報道[1]肝移植手術(shù)不僅可以改善HM患者的肌力，還可以改善其他的肝病表現(xiàn)。Weissenborn等[2]也認(rèn)為，原位肝移植（OLT）由于從病因上解決了問題，目前可能是唯一有效的治療方法，為治愈HM提供了極好的機會.現(xiàn)將近3年在我科行肝移植術(shù)的7名肝性脊髓病患者的護(hù)理體會報道如下：

1 臨床資料

7例患者均為男性，年齡36-55歲，均有乙型肝炎后肝硬化病史，4例有上消化道出血史，3例有脾切+門奇斷流術(shù)史，3例有反復(fù)發(fā)作肝性腦病史，2例為痙攣性截癱，5例下肢震顫、抽搐、行走不穩(wěn)需二人攙扶，肌力Ⅱ--Ⅳ，肌張力高，膝腱、跟腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征（+），深淺感覺正常。顱腦CT和腦電圖檢查均見異常，排除其它原因致脊髓病。均在我科行肝移植術(shù)，術(shù)后隨訪1年，7名患者肝功較前好轉(zhuǎn)，肌力均曾加，4例可借助拐杖自行活動，2例呈剪刀步，1例需二人攙扶行走。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1病情觀察 密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，如有無性格改變等肝性腦病前兆，監(jiān)測各項臨床化驗指標(biāo)，保持出入量平衡，保證休息充足以利機體恢復(fù)。評價患者四肢功能活動狀態(tài)，如有無震顫、行走不穩(wěn)及肌力的等級，患者臥床時下肢保持功能位。

2.2心理護(hù)理 7名患者都有較長的肝病史，無論生理心理還是社會方面都不同程度承受著一定壓力，特別是行走能力的喪失，更給患者帶來絕望情緒。而患者及家屬對肝移植術(shù)的不了解，一方面對手術(shù)本身的恐懼，及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)引起的焦慮，另一方面又對肝移植術(shù)所報有的過高期望，都給患者帶來了矛盾心理，所以認(rèn)知及心理護(hù)理對HM患者尤其重要。需要醫(yī)護(hù)人員及家屬和患者三方形成一種有效的支持系統(tǒng)。首先醫(yī)護(hù)人員要為其講解此病的大概情況，如病因，疾病發(fā)展，預(yù)后及常見保健知識。講解肝移植術(shù)的大概過程，優(yōu)點及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，再以成功病友的故事來緩解患者的矛盾情緒。雖然患者已知自己現(xiàn)實情況，但要正確勇敢的面對也是個困難的過程?？梢灾v解一些成功的案例，使患者建立信心。而家屬在日常生活中要給予患者更多的鼓勵、耐心，因為面對家庭中這類改變，家屬的壓力較大，除了照顧患者，還要顧及家庭和經(jīng)濟(jì)問題，所以要及時與家屬溝通，疏導(dǎo)一些壓抑情緒，使其能以良好的狀態(tài)面對患者?；颊叩那榫w和心態(tài)是大家努力的方向，在進(jìn)行各種操作時考慮保護(hù)病人的自尊，面對病人偶有的暴躁無禮表示理解，鼓勵患者表達(dá)自己的感情，在患者和醫(yī)護(hù)人員之間建立相互信任，注意如有不良情緒時要疏導(dǎo)，進(jìn)行有效溝通，讓患者參與到自我護(hù)理中來，以建立起積極心態(tài)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測患者生命體征，意識狀況，觀察腹腔引流液及膽汁情況。注意適當(dāng)翻身并檢查皮膚骨突處，防止壓瘡發(fā)生。臥床時保持下肢功能位。常規(guī)晨、晚間護(hù)理，予復(fù)方硼砂含漱液漱口以防口腔感染?？刂铺揭暼藛T，每日予消毒液擦拭病房，空氣凈化器持續(xù)凈化，嚴(yán)格無菌操作。勤巡視病房，及時提供幫助?；颊弑旧硇袆硬槐悖缧枰o(hù)士及家屬攙扶站立或行走，以及其它輔助工具，在這個過程中要注意防護(hù)，以防跌倒摔傷。臥床時需加床檔，將患者常用必需物品放于便于取用的位置。飲食上與患者及其家屬共同制定合理計劃，要能滿足機體恢復(fù)所需，又要防止蛋白攝入過量引起血氨升高，蛋白每日控制在30g以內(nèi)，以植物蛋白為佳，必要時靜脈補充人血白蛋白。提供以糖類為主，高熱量、營養(yǎng)豐富的低脂清淡類食物，少吃多餐。并且多給予補充神經(jīng)營養(yǎng)類物質(zhì)，如給予大劑量維生素 B及C可促進(jìn)神經(jīng)再生。

3.2用藥護(hù)理 7名患者移植術(shù)后均采用普樂可復(fù)+驍悉+甲基強的松龍三聯(lián)免疫抑制療法。2例出現(xiàn)精神并發(fā)癥，表現(xiàn)為興奮躁狂， 予抗精神病類藥物對癥后均緩解。出現(xiàn)這種情況時患者及家屬會有焦慮以致會擔(dān)憂到手術(shù)失敗的層面，所以要及時行用藥指導(dǎo)，講解藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥方法，使其明白這是一種藥物的反應(yīng)并且是可以解決的。要注意觀察用藥的副作用，如高血壓、高血糖，精神并發(fā)癥如興奮，抑郁等，要及時報告及時處理。要確?；颊呒凹覍僬莆湛古女愃幍姆梅椒?，如普樂可復(fù)是飯前1小時或飯后1-2小時，抽血查FK506血藥濃度時是服藥前半小時，要定時定點服用，進(jìn)食低脂類食物，因為高脂類會影響排異藥的吸收。

3.3肢體功能鍛煉 根據(jù)患者肢體功能實際條件與家屬共同制定一個詳盡的功能鍛煉計劃。在傷口拆線后或病情好轉(zhuǎn)的條件下，循序漸進(jìn)鍛煉患者的生活自理能力。有如定時對患者腿部肌肉進(jìn)行按摩，由遠(yuǎn)端向近端揉捏， 以促進(jìn)血液循環(huán)，以防止肌肉廢用性萎縮及血栓性并發(fā)癥。在床尾系上兩條粗而軟且耐麿的繩子，患者平臥時手可抓住繩子或借助兩側(cè)床欄自行翻身和坐起。指導(dǎo)患者前足蹬于床頭，進(jìn)行背伸鍛煉，雙腿行曲伸、外展、抬高等活動。當(dāng)病人肌力較好能下床活動時，二人攙扶于病房內(nèi)站立，從幾步開始短距行走，逐漸過渡到走廊內(nèi)行走。練習(xí)患者使用拐杖和輪椅時確認(rèn)患者能安全使用。有3例足下垂患者臥床時予穿布鞋托起。各種鍛煉方法綜合應(yīng)用，視患具體情況實施。每日2-4次，每次15分鐘到1小時不等，以患者不感到勞累為止，并注意安全，防止磕傷摔傷等，多予鼓勵，以增強患者信心，逐漸由被動運動過渡到主動運動。

3.4中醫(yī)應(yīng)用 神經(jīng)系統(tǒng)損害的恢復(fù)本身是個漫長的過程，中醫(yī)在HM治療上也有了一定的經(jīng)驗，如針灸，理療等，用中藥活血化淤、溫補脾腎、清熱利濕退黃方。王昊[3]應(yīng)用四物湯加減等治療肝性脊髓病，收到較好效果。鞘內(nèi)注射地塞米松阻止脊髓錐體束的脫髓鞘性改變。林怡等[4]的燈盞花素靜脈滴注聯(lián)合穴位注射維生素B1，B12治療HM，取得較明顯療效。本組患者均予B12肌注，5例均堅持在中醫(yī)科行針灸、按摩治療，出院后定期去康復(fù)中心復(fù)診和治療。

4 小結(jié) 肝性脊髓病雖然較少發(fā)生，發(fā)生率為0.25%[5]，但其不可逆較嚴(yán)重且呈進(jìn)行性發(fā)展，最終可能導(dǎo)致殘疾，隨著現(xiàn)今肝病的增多，HM也可能較前多見，一旦發(fā)生，其恢復(fù)過程較慢，而肝移植術(shù)的應(yīng)用為HM患者帶來了希望，加之系統(tǒng)、持續(xù)的肢體功能鍛煉，結(jié)合中醫(yī)手段，HM患者的治療前景較前寬廣，但如何提高患者生活質(zhì)量及如何更好的促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)仍是重點。中醫(yī)理療用于HM的治療仍有較大的研究空間，強調(diào)醫(yī)療護(hù)理上的預(yù)見性，重在早診斷、早治療。

參考文獻(xiàn)：

[1] RobertoT，JanD，BernardDH，etal.ImprovementofHepaticMyelopathyafterLiverTransplantation[J].NEnglJMed，1999，340（2）B151

[2] LauricellaAM，QuintanaIL，KordichLC.Effectsofhomocys2einethiolgrouponfibrinnetworks：anotherpossiblemecha2nismofharm.ThrombRes，2002，107：75279.

[3] 王昊，王瑞雪.四物湯加減治療肝性脊髓病15例臨床觀察[J].國醫(yī)論壇，2001，7（16）B21