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醫(yī)療保險管理辦法范文第1篇

第二條住院申報程序。參保人員患病須到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。確需住院治療的由主治醫(yī)生開具住院通知單，參?；颊呋蛴H屬持單位介紹信和醫(yī)療保險證，市社保局申報批準后，辦理住院手續(xù)。用人單位和參保人員未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費的不予辦理住院申報，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條住院費用的結算方式。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員所發(fā)生的住院費用由參保人員和社保局與定點醫(yī)療機構分別結算。凡屬基本醫(yī)療保險政策規(guī)定由個人負擔的起付標準、個人應自負的比例，參保人員出院時直接與定點醫(yī)療機構以現(xiàn)金方式結算；剩余部分醫(yī)療費用由市社保局按“分級定額，總量控制，定期核結”辦法與定點醫(yī)療機構以轉(zhuǎn)帳的方式結算。市社保局每年與定點醫(yī)療機構通過年審簽定服務協(xié)議書，引入競爭機制，實行動態(tài)管理。

第四條分級定額標準。市社保局以各定點醫(yī)療機構前三年出院患者平均費用為基礎，扣除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用，合理確定結算管理辦法實施后第一年度定額標準。以后年度每年由市社保局按不同級別醫(yī)院上年度住院人員的平均費用，剔除基本醫(yī)療保險支付范圍外的費用后，核定與各級醫(yī)療機構每人次的住院費結算定額標準。

第五條統(tǒng)籌基金的結算支付范圍。

1凡屬《地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》中的病種，住院時可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

2納入《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》藥品費用和《省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管理暫行辦法》中規(guī)定支付的醫(yī)療費用，可由統(tǒng)籌基金支付。

第六條統(tǒng)籌基金撥付。市財政局按年初核定的基本醫(yī)療保險費用，按月?lián)芨妒猩绫＞?；市社保局按結算程序與定點醫(yī)療機構結算。

第七條統(tǒng)籌基金的結算程序。定點醫(yī)療機構應在每月5日前填報上月出院人員的住院醫(yī)療費用撥付審批表》住院費用結算單》并附住院人員的醫(yī)療保險證》住院費用清單，由市社保局審核后，5個工作日內(nèi)向定點醫(yī)療機構支付定額標準的90%剩余10%定額根據(jù)每半年對定點醫(yī)療機構的考核情況（考核辦法另行制定）支付。年終考核時，若實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準90%以下的按實際發(fā)生數(shù)結算，并對該定點醫(yī)療機構適當給予獎勵；實際發(fā)生的醫(yī)療費在定額標準的90%-110%范圍內(nèi)，則按定額標準結算；實際發(fā)生的醫(yī)療費為定額標準的110%-120%對超過部分社保局支付50%定額標準120%以上的醫(yī)療費由醫(yī)療機構負擔。

第八條統(tǒng)籌基金在支付住院費用時設立起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用，由參保人員自付。

一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院600元；職工醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為40000元;

二）超出最高支付限額費用由大額醫(yī)療保險補助。

第九條起付標準以上和最高支付限額以下部分的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例確因病情需要，凡使用《三個目錄》以外的治療項目和用藥，醫(yī)療機構必須征求患者或家屬意見，簽字同意，才能使用。乙類藥品費用由個人負擔15%特殊檢查和治療費用由個人負擔20%其余計入醫(yī)療費總額。

第十條住院費用的審核方法。定點醫(yī)療機構應根據(jù)工作需要設立相應的工作機構，配備熟悉基本醫(yī)療保險政策的專門人員負責核算參?；颊咚l(fā)生的住院費用，按要求認真準確填寫各種表格。醫(yī)療機構應配備微機對醫(yī)療費進行核算（軟件由市社保局統(tǒng)一開發(fā)）市社保局要定期或不定期地抽查醫(yī)療機構的費用審核情況，查看有關病歷資料和詢問參保患者時，定點醫(yī)療機構要積極配合。如發(fā)現(xiàn)問題，按服務協(xié)議有關條款進行處罰。

第十一條按照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定及服務協(xié)議確定的轉(zhuǎn)院比例，確須轉(zhuǎn)往外地住院治療的參保人員，以及按規(guī)定在外地出差和休探親假期間因患急癥住院時所需醫(yī)療費，先由本人墊付，治療結束后，憑住院費用結算單和有關病歷資料到社保局辦理報銷手續(xù)。凡經(jīng)市社保局審核確認的異地安置退休人員的住院醫(yī)療費，按上述辦法報銷。

醫(yī)療保險管理辦法范文第2篇

關鍵詞：醫(yī)療保險 檔案管理 措施

醫(yī)療保險就是人們在受到傷害或者重大疾病之后，國家給予一定的經(jīng)濟補償，它是我國社會保障中的一個重要組成部分。近年來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國醫(yī)療保險工作也得到了充分的發(fā)展，在保障人們權益方面發(fā)揮著重要作用。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療保險檔案就是參保人真實情況的一種記錄，不僅是醫(yī)保工作的重要依據(jù)，也是關系人們利益的一個重要檔案。因此，在社會發(fā)展新時期，我們一定要高度重視醫(yī)療保險檔案管理工作。

一、醫(yī)療保險檔案管理的重要性

在醫(yī)療保險工作中，檔案管理工作非常重要，具體來說，它的重要性主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一，檔案管理有利于促進醫(yī)療保險的改革發(fā)展。檔案管理是醫(yī)療保險工作中一項基本都是業(yè)務，對醫(yī)療保險的發(fā)展具有重要作用。因此，在社會發(fā)展新時期，我們不斷提高檔案管理水平，有利于推動醫(yī)療保險的改革發(fā)展，使它更好地為人們提供服務。第二，檔案管理有利于提高醫(yī)療保險工作效率。在日常工作中，檔案管理工作就是對新業(yè)務資料進行收集和整理，對已完成業(yè)務的資料進行完善和總結，可以為保險工作的有序開展提供一定的數(shù)據(jù)信息依據(jù)。因此，加強檔案管理管理可以提高保險的工作效率。

二、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題

目前的醫(yī)療保險檔案管理中還存在一些問題。具體來講，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面。第一，對檔案管理的重視程度不夠。在現(xiàn)實中，由于醫(yī)療保險工作的領導和員工缺乏對檔案管理的深入認識，沒有意識到檔案管理的重要性，從而在日常的工作中不夠重視檔案管理工作，導致檔案管理工作混亂。第二，檔案管理人員業(yè)務水平較低。醫(yī)療保險檔案管理工作是一項具有專業(yè)性的業(yè)務，需要高水平的專業(yè)人員進行管理。但是，從現(xiàn)實中來看，由于缺乏教育培訓，一些醫(yī)療保險業(yè)務工作人員的技術水平較低，已經(jīng)不能很好地適應新時期的現(xiàn)實發(fā)展需要。第三，檔案管理方法落后。在經(jīng)濟社會大發(fā)展的時代背景下，我國醫(yī)療保險業(yè)得到了迅速發(fā)展，醫(yī)療保險的業(yè)務量不斷增多，這也就增加了檔案管理的難度。面對這種狀況，醫(yī)療保險檔案管理要借助于先進的技術手段，提高工作效率。但是，很多單位仍是以人工管理為主，對計算機等的利用程度不夠，造成管理效率低下，浪費了大量的人力和時間。

三、加強醫(yī)療保險檔案管理的措施

針對目前我國醫(yī)療保險檔案管理中存在的一些問題，我們必須采取一些措施加強檔案管理，不斷提高檔案管理水平，以適應新時期醫(yī)療保險發(fā)展需要，具體措施如下。

1.高度重視檔案管理

高度重視檔案管理是保證檔案管理工作順利開展的基礎和前提條件。具體來講，在日常管理工作中，要加強對檔案管理重要性的宣傳和教育，使領導和員工都認識到它的重要作用，從而在具體工作中高度重視，做好檔案管理中的每項業(yè)務，不斷提高檔案管理水平。

2.提高工作人員的技術水平

針對目前檔案管理工作人員技術水平較低的問題，我們要加強對他們的教育培訓。在教育培訓中，一方面讓他們掌握基本的法律法規(guī)和專業(yè)業(yè)務知識，不斷提高他們的專業(yè)技能，以應對紛繁復雜的工作任務;另一方面要加強對他們的思想教育工作，端正他們的工作態(tài)度?？傊?，通過教育培訓工作的開展為檔案管理打造一支高素質(zhì)和高水平的人才隊伍。

3.改善檔案管理工作方法

我們要利用各種先進技術改善檔案管理工作方法。比如，在醫(yī)療保險檔案管理中，一方面我們要加大微機設備的投入，從而為各種先進技術的應用提供必備的硬件設備。另一方面我們要注重各種技術的應用和軟件的開發(fā)，建立一個完善的檔案管理工作系統(tǒng)和平臺?？傊?，通過改進檔案管理工作方法，從而實現(xiàn)對檔案檢索、統(tǒng)計以及借閱等管理的自動化，大大提高了檔案管理的工作效率。

4.完善檔案管理制度

我們要從實際情況出發(fā)，依據(jù)《檔案法》和《保密法》等，建立健全檔案管理制度。這樣，在具體的檔案管理工作中，檔案的收集、存檔、保管、整理以及移交等都有章可循，形成一個清晰的工作流程，既提高了工作效率，又保證了檔案管理的質(zhì)量。

四、結束語

綜上所述，檔案管理作為醫(yī)療保險工作中的一部分，在促進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展方面具有不可替代的作用。但是，從檔案管理現(xiàn)狀來看，目前的檔案管理工作由于受到資金、人員以及技術等多方面因素的制約，還存在不少問題。鑒于此，在今后的檔案管理工作中，我們要從思想上、工作人員、管理方法以及管理制度等多方面努力，不斷提高檔案管理水平。

參考文獻：

[1]張春海.淺析醫(yī)療保險檔案管理[J].勞動保障世界（理論版），2013，02（10）：96-97.

醫(yī)療保險管理辦法范文第3篇

    第二條  本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門審查、確定的，為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點醫(yī)療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；

    （二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

    （三）方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應具備以下資格與條件：

    （一）持有醫(yī)藥、衛(wèi)生和工商行政管理部門核發(fā)的《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)有關部門年檢合格；

    （二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，并達到藥品營業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證體系；

    （三）嚴格遵守南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，配備了為基本醫(yī)療服務的管理人員；

    （四）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

    （五）具有與所經(jīng)營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業(yè)人員必須持有市級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的培訓合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫(yī)療保險業(yè)務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯(lián)網(wǎng)能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中規(guī)定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

    （八）經(jīng)營地址應相對固定，不得隨意變更。經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫(yī)療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫(yī)療保險的，不能列入基本醫(yī)療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》副本；

    2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

    3、基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫(yī)療保險業(yè)務收支情況表；

    5、藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請和按規(guī)定提供的資料，會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發(fā)給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協(xié)議

    由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協(xié)議有效期為1  年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協(xié)議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統(tǒng)一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的處方藥品時，必須憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構蓋章。配藥時處方要有醫(yī)師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家和江西省制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫(yī)療保險管理人員，應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報送《基本醫(yī)療保險外配處方費用月度統(tǒng)計表》等有關資料。

    第十一條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

    第十二條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照基本醫(yī)療保險有關政策規(guī)定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規(guī)定配藥的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監(jiān)督管理、物價、醫(yī)藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫(yī)療保險業(yè)務的年度工作總結；

    （四）有關醫(yī)療保險的財務資料；

    （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所規(guī)定的其它資料。

    第十五條  未按規(guī)定辦理年檢手續(xù)的定點零售藥店，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在下一年度內(nèi)取消其定點資格，并向社會公布。

醫(yī)療保險管理辦法范文第4篇

一、定點藥店的現(xiàn)狀

錦州市自2001年正式啟動醫(yī)療保險后，從最初的五家定點藥店發(fā)展到二百多家定點藥店，幾乎遍布錦州市城區(qū)各條街道。定點藥店與醫(yī)療保險管理中心進行網(wǎng)絡結算，每月6-10日拔付上月購藥費的90%，另10%作為保證金。2012年累計購藥357萬人次，實際發(fā)生購生購藥費1.6億元。

二、定點藥店存在的主要問題

由于實行醫(yī)療保險制度后，持醫(yī)療保險卡購藥的人越來越多，醫(yī)療保險基金支出額也越來越大。在利益的趨使下，有些商家為了增加收入，經(jīng)常進行一些違規(guī)操作。歸納有以下幾點：

（一）使用醫(yī)療保險卡支付非目錄藥品。商家為了增加收入，經(jīng)常冒著被處罰的風險允許參保人員用醫(yī)療保險卡購買目錄外藥品、針劑、保健品、兒童藥品、化妝品、日用消費品等。

（二）外配外方管理不盡如人意。有些藥店沒有處方和非處方管理制度，商家為了多賣藥，甚至在顧客沒有處方的情況下也外賣處方藥，存在著外配處方管理混亂、外配處方不全甚至沒有的現(xiàn)象。

（三）醫(yī)療保險政策掌握不實。一些藥店的工作人員對醫(yī)療保險政策規(guī)定掌握太少，甚至有的藥店經(jīng)理對醫(yī)療保險的管理制度、職責的內(nèi)容也不清楚。雖然醫(yī)療保險的管理制度上墻了，但只是一種擺設，沒有起到應有的作用。

（四）數(shù)據(jù)付送不及時。由于種種原因，有些藥店傳送數(shù)據(jù)不及時，致使醫(yī)療保險管理中心新數(shù)據(jù)傳送不下去。

（五）藥品目錄對照不準確。少數(shù)藥店對新增加的藥品沒有按照有關規(guī)定進行藥品對照，導致不能使用醫(yī)療保險卡購買新增加藥品。

（六）不給參保人員打印購藥明細。

三、定點藥店管理的難點

為了加強對定點藥店的管理，市人社局出臺相應的管理辦法，我們醫(yī)療保險管理中心根據(jù)有關管理辦法，與定點藥店簽訂了服務協(xié)議，并且制定了考核辦法 。通過日常檢查、日常抽查、年終檢查、年末考評等檢查，對定點藥店進行監(jiān)督，在實際工作中仍存在一些難點問題：

（一）人員少，任務重。定點藥店的管理是醫(yī)療保險管理工作中重要工作之一，面對全市二百多家定點藥店，只有增加有較強工作責任心的管理人員加強對定點藥店監(jiān)督檢查，才能更好地監(jiān)控劃卡支出額。

（二）計算機信息系統(tǒng)不完善。目前，我市參保人員醫(yī)療保險卡丟失后，雖然掛失了，但信息不能馬上傳到各定點藥店，只有在第二才能傳送下去。導致醫(yī)療保險卡丟失后，短時間內(nèi)被別人拾到可以繼續(xù)購藥。還有一種現(xiàn)象，也是由于數(shù)據(jù)傳送不及時，導致醫(yī)療保險卡在短時間內(nèi)可以透支。

四、加強定點藥店管理的幾點想法

（一）細化服務協(xié)議，從根本上規(guī)范定點藥店。雖然醫(yī)療保險管理中心與定點藥店簽訂了服務協(xié)議，但定點藥店的違規(guī)行為仍有發(fā)生，細化定點藥店的服務協(xié)議，建立獎懲機制，規(guī)范定點藥店的服務行為，保證定點藥店的規(guī)范操作，對藥費支出具有較強的調(diào)控作用。

（二）完善醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)建設。為了保障參保人員的合法權益，為了防止基金流失，數(shù)據(jù)應能夠立即傳送到各定點藥店和定點醫(yī)療機構，自掛失后，醫(yī)療保險卡不能再使用，直到醫(yī)療保險卡解掛；其次定點藥店在每月結算時提供的月購藥清單，應按人次詳細列清購買藥品名稱、數(shù)量、廠家、價格等事項。

（三）嚴格審核，確保醫(yī)療保險基金合理支出。各定點藥店在每月結算時，要嚴格審核藥品售出名稱與用量，看是否合理，確保醫(yī)療保險基金合理支出。

醫(yī)療保險管理辦法范文第5篇

關鍵詞：醫(yī)療保險；環(huán)節(jié)控制；組織結構

基本醫(yī)療保險制度是根據(jù)我國國情出臺的一項重要的醫(yī)療體制改革內(nèi)容，是解決人民群眾因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的最有力抓手。當然醫(yī)院是醫(yī)療保險制度進行改革和實施的最主要載體，也是醫(yī)療保險制度執(zhí)行與控制的基本中心。近些年來，隨著醫(yī)療保險制度的不斷推進，我國各地的醫(yī)療保險工作得到了良好的發(fā)展，為了進一步推進醫(yī)療保險制度改革，更好地執(zhí)行醫(yī)療保險政策，合理使用醫(yī)療保險基金，本文通過對醫(yī)療保險管理以及醫(yī)療保險的環(huán)節(jié)控制進行分析研究，作如下報告。

一、建立健全醫(yī)保管理組織機構

醫(yī)院醫(yī)保管理工作，是基本醫(yī)療保險管理當中最關鍵的一環(huán)，同時也是醫(yī)院管理的一個重要組成部分。一般來說，要建立完善的醫(yī)院醫(yī)療保險的管理組織機構需要有多個醫(yī)院部門進行良好的協(xié)調(diào)與合作。要從根源上抓好環(huán)節(jié)控制，相關醫(yī)務人員在醫(yī)保政策實施過程中一定要嚴格執(zhí)行相關管理條例，從而防止醫(yī)?；鸩缓侠硎褂谩，F(xiàn)行的醫(yī)保制度與醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展密切相關，處理好醫(yī)保管理工作對于促進醫(yī)院整體管理水平的提高有著深遠的影響。定點醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡；同時設立與醫(yī)療保險管理任務相適應的、與本單位醫(yī)療行政部門相平行的、獨立的醫(yī)療保險管理部門。同時按照每100床比1的比例配備專職管理人員，對全院各個科室的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制都要進行具體實施。在進行實際的醫(yī)療保險管理工作中，醫(yī)保管理人員能夠各司其職，充分發(fā)揮自身職能，做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、與醫(yī)院職能科室及其他業(yè)務科室的溝通和協(xié)調(diào)，能夠使醫(yī)保管理組織機構與各個科室之間建立良好的工作關系，從而使醫(yī)院的醫(yī)保管理工作能夠順利進行，各項措施以及制度能夠順利推進。所以醫(yī)院醫(yī)保管理所涉及的層面非常廣泛，要想順利推進，首先要建立健全相關的管理組織機構，然后還要與其他多個部門進行配合并取得支持，才能保證醫(yī)保政策的有效執(zhí)行以及醫(yī)保工作的落實。

二、強化醫(yī)保政策管理人員的培訓

醫(yī)療保險政策是關系國計民生的大事，醫(yī)療保險的實施力度與執(zhí)行力度受到社會各界的廣泛關注。醫(yī)保管理人員整體素質(zhì)水平會嚴重影響到醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制的具體工作。要不斷加強相關人員醫(yī)保政策的培訓教育，從而提高醫(yī)保管理人員的整體素質(zhì)。同時要加強醫(yī)保政策的宣傳力度，可以通過開展醫(yī)保工作的專項會議、醫(yī)院宣傳欄、公共電視、院內(nèi)網(wǎng)絡媒體等多種形式進行，從而提升相關人員對于醫(yī)保政策的獲取力度。另外，醫(yī)院的醫(yī)保工作人員或者管理人員要不定期到科室進行醫(yī)保政策的宣傳演講，從而進一步加強臨床醫(yī)護人員對于醫(yī)保政策的了解，同時還可以為廣大參?；颊咝麄鳜F(xiàn)行醫(yī)保制度和政策，方便患者就醫(yī)報銷。隨著醫(yī)保政策的推進，醫(yī)保知識的再教育不應該僅僅面向于醫(yī)保工作人員，而是要面向整個醫(yī)療體系的所有成員，甚至是面向于參保人員。醫(yī)院要定期有計劃地對工作人員，包括新入院職工、實習生、進修生等進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，并將培訓內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計劃、有內(nèi)容、有實施、有講評。同時，要把現(xiàn)行重要的醫(yī)保政策如：醫(yī)療費用報銷比例、費用報銷流程等在顯著位置進行公示。從而使全院工作人員提升對于醫(yī)療保險政策的認識，進而將醫(yī)保政策的知識應用到日常的醫(yī)療工作當中，更好的為患者服務。醫(yī)保管理是一項非常具有專業(yè)性的工作，相關的人員一定要下定終生學習的觀念，不斷提升醫(yī)保政策的知識和應用能力，提升自身的綜合素質(zhì)，從而提高醫(yī)保管理水平以及政策應用能力。

三、環(huán)節(jié)控制的分析

醫(yī)療保險的推進和實行程度關系到醫(yī)院的整體發(fā)展水平，目前來說，我國隨著醫(yī)療保險政策的不斷推進與改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本上得到了推廣和完善。我國已經(jīng)初步建立起了覆蓋全國范圍的醫(yī)療保險制度。在醫(yī)保政策的推進過程當中，醫(yī)院的醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制非常重要，要加強醫(yī)保管理的力度，環(huán)節(jié)控制就必不可少。在醫(yī)保推進當中，采取科學合理的環(huán)節(jié)控制，對于維護參保人員的合法權益、保障醫(yī)?；鸢踩约疤嵘t(yī)院的管理水平都具有有效的推動力。在醫(yī)保實施過程中，首先要做好醫(yī)保事前、事中、事后的監(jiān)督監(jiān)管。所謂事前監(jiān)管就是一定要確保參?；颊咦≡荷矸莸恼鎸嵭裕沤^冒名住院、掛床住院等違規(guī)行為發(fā)生。事中監(jiān)管就是對參保患者住院期間發(fā)生的自費藥品、治療、檢查等知情同意情況進行督導檢查，維護患者權益。事后監(jiān)管就是在患者出院前對住院病歷進行再審核，除對醫(yī)囑收費進行核實以外，還對自費項目告知情況進行再督導，確保醫(yī)保報銷的真實性和準確性。確實維護患者合法權益。同時對減少醫(yī)保、核撥扣款、降低患者的自費項目使用比例，確保醫(yī)?；鹗褂每茖W安全，有著深遠的意義。環(huán)節(jié)控制要做到對于制度管理的完善，醫(yī)院完善相關的醫(yī)保管理制度，從而為醫(yī)院實行醫(yī)保政策提供制度保障，保證醫(yī)保工作的順利開展。建立健全醫(yī)保質(zhì)量考核系統(tǒng)，定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結，并提出改進措施，建立針對醫(yī)保人員的投訴管理制度，建立對于醫(yī)保工作的監(jiān)察體系，從而保證醫(yī)保工作能夠健康的發(fā)展。不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)保服務的動態(tài)監(jiān)管，要對醫(yī)保服務的相關數(shù)據(jù)進行科學合理的考察監(jiān)管。及時分析醫(yī)療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療的改進意見。通過這些數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保服務進行動態(tài)監(jiān)察。最后，環(huán)節(jié)控制還要做到對于醫(yī)療物價的管理控制，要有相應的的管理辦法，針對部分多收費、亂收費的情況進行處理和改善，嚴格按照相關收費標準進行收費，并且對于收費的數(shù)據(jù)定期公布，利于監(jiān)督。以強化各項醫(yī)療保險政策落實與執(zhí)行。

四、結束語

在我國大力推進醫(yī)療保險制度的背景下，對于醫(yī)保管理以及環(huán)節(jié)控制，醫(yī)院要積極對其進行探索和研究，需要加強醫(yī)院與各個醫(yī)療機構以及社區(qū)醫(yī)療機構的聯(lián)系和合作。針對醫(yī)保政策推行當中容易出現(xiàn)的一些問題要正確看待，并且采用科學的辦法進行處理和改善。管理人員要積極推進醫(yī)保進程，認真進行醫(yī)保工作，從而將醫(yī)保制度推向一個全新的發(fā)展階段。

參考文獻

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