大病醫(yī)療保險
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大病醫(yī)療保險范文第1篇
黨的十七大報告明確提出：“解決好農業(yè)、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關于開展農民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達2000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細化，尤其是農民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：
一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工能否參加農民工大病醫(yī)療保險
該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工，應按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉為農民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業(yè)。如《重慶市農民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢?，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工轉為參加農民工大病醫(yī)療保險，其結果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫(yī)療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫(yī)療保險關系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農民工轉為參加農民工大病醫(yī)療保險。
二、流動就業(yè)的農民工能否同時參加農民工大病醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險
這涉及到農民工大病醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫(yī)療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫(yī)療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫(yī)療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農村合作醫(yī)療保險，就不能參加農民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農村合作醫(yī)療保險。
三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農民工的標準
當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質區(qū)別，應將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農民工大病醫(yī)療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農民工與流動性農民工之間的統(tǒng)一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：
(一)完全將農民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農民工在內的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農民工的大病醫(yī)療保險制度，農民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。
(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫(yī)療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩(wěn)定就業(yè)勞動關系的，應當隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農民工，就應該參加農民工醫(yī)療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農民工，就應該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫(yī)療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。”
由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫(yī)療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。
四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外
大病醫(yī)療保險范文第2篇
【關鍵詞】基本醫(yī)療保險；風險溢價；道德風險
一、觀點導入
基本醫(yī)療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。
基本醫(yī)療保險是社會保險制度中最重要的險種之一，它與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構成現(xiàn)代社會保險制度。我國目前采用的是個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結合的醫(yī)療醫(yī)療保險運行模式。
關于我國基本醫(yī)療保險究竟應該保大病還是保小病，學術界一直爭論很多。本文從風險溢價和道德風險兩個方面分析，認為應該集中精力保大病。
二、原因分析
（一）風險溢價
1.邊際效用遞減假設的提出
在現(xiàn)代市場經濟中，作為主體之一的消費者追求的是效用最大化。經濟學假設，邊際效用是遞減的，具體到醫(yī)療保險領域就是，消費者都是風險厭惡型的。他們選擇參保是為了消除不確定性帶來的厭惡，用收入的減少換得效用的增加。
2.醫(yī)療保險領域中風險溢價的含義及好處
醫(yī)療保險領域中的風險溢價是指參保人對于超過純保費外，額外愿意支付的附加費用的上限。它具有如下意義：
①風險溢價是保險帶來的好處；
②風險溢價越大，保險越有意義；
③風險溢價是參保人和保險公司雙贏的來源；
④ 只有風險溢價的存在，消費者才愿意參保，而保險公司才能獲利。
3.風險溢價對醫(yī)療保險項目選擇的影響
通過上述可知，對于一個保險項目而言，利是風險溢價，弊是管理成本（核保和理賠）。不論是大病還是小病，用于核保和理賠的管理成本都是基本相同的。因此收益主要取決于風險溢價的大小。下面，本文將從影響風險溢價的因素，對比分析保大病和保小病的收益和效用。
（1）事故發(fā)生的損失
醫(yī)療事故造成的損失越多，風險溢價越大，保險帶來的好處越大。大病與小病相比，發(fā)病后需支付更多的醫(yī)療費用，因此消費者為了規(guī)避損失愿意支付的附加保險費用更多，這不僅能使消費者獲得的效用增加更大，還能提高醫(yī)療機構的收益。從這個角度來說，保大病更有意義。
（2）事故發(fā)生的概率
由概率論與數(shù)理統(tǒng)計的知識可知，當事故發(fā)生的概率接近50%時，不確定性很高，此時風險溢價很大，消費者為消除不確定性而愿意支付的附加保費更高；當事故發(fā)生的概率趨近于0或100%時，不確定性較低，此時風險溢價較小，則消費者消除不確定性的意愿沒有那么強烈，從而選擇支付較少的附加保費。一般來說，小病的發(fā)病概率高于大病，確定性更高，風險溢價更小，消費者參保得到的效用的增加更小。因此，應選擇保大病。
（3）消費者的風險厭惡程度
由收入―效用曲線可知，消費者收入水平越高，越接近風險中性，風險溢價越大。由于假定消費者均為風險厭惡型，因此這里不做討論。
綜上可知，大病的風險溢價一般高于小病，保大病能使消費者愿意在上限范圍內支付更多地附加保費，從而獲得更大的效用增加；保險機構也能獲得純保費之外的，更多附加收益。
（二）道德風險
1.醫(yī)療保險領域中道德風險的含義
在委托理論中，由于委托人和人利益不一致，再加上人擁有更充分的信息優(yōu)勢，于是會產生人為了追求自身利益而損害委托人利益的行為。
在醫(yī)保領域中，參保人（人）一旦生病，由于和保險機構（委托人）利益不一致，在面臨較低醫(yī)療費用的情況下，容易產生對醫(yī)療服務等的過度消費。這種行為既是對醫(yī)療資源的浪費，也會使醫(yī)療保險機構的賠付開支增加，很可能導致保費的收入無法彌補賠付的損失，而使賬戶虧空。
2.道德風險對醫(yī)療保險項目選擇的影響
由上述可知，道德風險的存在會對醫(yī)療保險產生嚴重危害。為了減少損害，須排除易發(fā)道德風險的項目。對于小病來說，病情相對不緊急、不嚴重，可供患者選擇的醫(yī)療服務多，即醫(yī)療的需求價格彈性大，因此易產生嚴重的道德風險。而大病患者往往因為急需治療，醫(yī)療需求價格彈性較小。故在對醫(yī)療項目的選擇上，應排除小病，保留大病。
三、觀點總結
綜上，為了保正較高風險溢價帶來的效用、減少道德風險帶來的損失，我國基本醫(yī)療保險應該主要保大??；但基于我國社會主義初級階段的基本國情，可以通過個人賬戶支付的方式，適當兼顧小病。但一定要明確，“?；尽辈灰馕吨氨Ｐ〔 ?，也不能因為過度追求醫(yī)療保險的覆蓋面而喪失了該制度的本來意義，“保大病”才是我國基本醫(yī)療保險的本質和重點。
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大病醫(yī)療保險范文第3篇
為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱規(guī)定），對原有醫(yī)療保障制度進行了改革。這個規(guī)定的適用范圍是全市（城鎮(zhèn)）所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經被參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。（國家公務員采取參加基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療補助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險和建立補充醫(yī)療保險的辦法。）
一、 基本概念
基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點?；踞t(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎，實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用?；踞t(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。采取“互助互濟，風險共擔；保證基本醫(yī)療，克服浪費；國家、企業(yè)、個人三者合理負擔。”的原則，實行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位與參保人員共同繳納。
二、 費用規(guī)定
1. 基本醫(yī)療保險繳費和個人帳戶管理
①職工繳費部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。
②用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。
③基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
④基本醫(yī)療保險個人帳戶由下列各項構成：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；個人帳戶存儲額的利息；依法納入個人帳戶的其它資金。
⑤個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫(yī)療保險，但可以結轉使用和繼承。
⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。
2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌費用
①企業(yè)繳費標準：（不含外商投資企業(yè)）以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納；外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。
②個人繳費標準：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費， 由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險金中代為扣繳。
轉貼于 三、報銷范圍
1. 基本醫(yī)療保險
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準報銷。
個人帳戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。
企業(yè)職工因工負傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費用，按照工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費用，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫(yī)療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個結算期（結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。）內職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)院等級和費用數(shù)額采取分段計算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負擔，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金進行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進行的檢查、治療及使用的相關藥品；惡性腫瘤患者在門診進行放射治療、化學治療期間，因病情需要，使用輔治療的中藥費用也納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點?？漆t(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內只收取一次統(tǒng)籌基金起付標準費用，并減收起付標準的50%。
2. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌報銷范圍
職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用或者30日內累計醫(yī)療費用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。
但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍：未經批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外)；患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的；因交通事故造成傷害的；因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的；因自殺導致治療的（精神病發(fā)作除外）；因醫(yī)療事故造成傷害的；按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應當自理的。
大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采取分檔計算，累加支付的辦法。
醫(yī)療費用支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1萬元以下的部分支付85%；1萬元以上3萬元以下的部分支付80%；3萬元以上5萬元以下的部分支付85%；5萬元以上的部分支付90%。
在醫(yī)療費用中，由大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個人共同負擔。企業(yè)負擔的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預付押金時，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會保險基金管理機構申請，在大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金中按比例墊付。
大病醫(yī)療費統(tǒng)籌實行定點醫(yī)院和轉診審批制度。
大病醫(yī)療保險范文第4篇
《云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法》已經省政府常務會議討論通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。
大病醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的重要補充，對解除職工的后顧之憂，保障職工的合法權益，建立完善的社會保險制度等，具有重要作用。各地要從當?shù)貙嶋H出發(fā)，綜合考慮各種因素，合理確定補充醫(yī)療保險費率，積極穩(wěn)妥地推進這項工作。
云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法
第一條 為了更好地解決職工患大病時的醫(yī)療費用支付困難問題，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，制定本暫行辦法。
第二條 大病補充醫(yī)療保險是指參保職工因患惡性腫瘤、腎功能衰竭、重癥傳染病、精神病、嚴重心腦血管病、血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病且醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額10－12萬元的大、重、特病保險。
第三條 大病補充醫(yī)療保險基金按照以支定收、單位和個人共同負擔的原則籌集，費率由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)氐膮⒈Ｈ藬?shù)、發(fā)病情況等因素確定。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險，并在每年1月底前一次繳清當年單位和個人的大病補充醫(yī)療保險費，才能享受補充醫(yī)療保險待遇。
用人單位和個人不按規(guī)定繳納大病補充醫(yī)療保險費的，暫停其享受補充醫(yī)療保險待遇。
第五條 參保職工因患大病發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由辦理大病補充醫(yī)療保險的經辦機構賠付90％左右，個人負擔10％左右。
補充醫(yī)療保險費用結算年度與職工基本醫(yī)療保險結算年度一致。
第六條 參保職工醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額后，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人墊付。醫(yī)療終結時，由參保職工憑醫(yī)療費用申請書、疾病證明、醫(yī)療費用單據(jù)到辦理大病補充醫(yī)療保險的經辦機構審核報銷。辦理大病補充醫(yī)療保險的經辦機構審核后應及時給予賠付。
參保職工大病補充醫(yī)療保險費用數(shù)額超過1萬元以上墊付確有困難的，可以向辦理大病補充醫(yī)療保險的經辦機構申請預支。
第七條 大病補充醫(yī)療保險賠付范圍應按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及國家和省的相關配套文件也適用于大病補充醫(yī)療保險。
第九條 大病補充醫(yī)療保險原則上由各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經辦機構承辦。
第十條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關補充醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決；協(xié)商后仍不能解決的，可提請勞動和社會保障行政管理部門裁決。
第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)制定的補充醫(yī)療保險實施方案，報省勞動和社會保障廳批準后執(zhí)行。
第十二條 本暫行辦法實施一年后，可由醫(yī)療保險管理部門根據(jù)實際支出情況，對補充醫(yī)療保險繳費率、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經省勞動和社會保障廳批準后執(zhí)行。
大病醫(yī)療保險范文第5篇
保險對象：
凡本市城鄉(xiāng)居民、三資企業(yè)、民辦高科技企業(yè)的職工及個體商戶，年齡至16至60周歲，經指定醫(yī)院體檢，證明其身體健康并詳實填寫《健康告知書》后，均可投保。
投保方式可以分為個人投保和集體投保。若集體投保人數(shù)在10人以上，投保年齡可放寬至65周歲。
保險責任：
①該保險屬于高額保障保險，保險人只對免賠額以上部分負給付保險金責任。個人投保絕對免賠額為1000元；集體投保絕對免賠額為500元。
②該保險對初次投保的被保險人，實行90天健康觀察期限制。保險人自承保后第91天承擔保險責任。保險期滿前續(xù)保者，不再實行健康觀察期。
③保險責任具體范圍包括：
在保險期內，被保險人因疾病在指定醫(yī)院就醫(yī)時，其所支付的超過絕對免賠額的下列費用，保險人按合同規(guī)定給付保險金：
A、藥費：公費醫(yī)療部門規(guī)定的報銷藥品；
B、治療費：輸血費、輸氧費、處置費、手術費；
C、床位費：每天最高給付10元，每次住院最多給付天數(shù)40天；
D、檢查費：每次門診以300元為限，超過5O0元的單項檢查，須事先告知保險人，否則不予承擔。
除外責任：
被保險人因下列事項所支付的費用，保險人不負給付責任：
①健康觀察期內被保險人患??；
②健康體檢、療養(yǎng)、康復治療及分娩；
③購置移植器官、安置人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡；
④美容、矯形術及角膜屈光成形術；
⑤非指定醫(yī)院就醫(yī)；
⑥戰(zhàn)爭或軍事行動、意外事故或第三者責任事故；
⑦投保前已患的各種疾病，先天性、遺傳性疾??；
⑧公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目；
⑨使用各種蛋白制劑、含a一2b成分藥品、轉移因子。
保險期限：
保險金額和保險費：
①每人保險金額最低20，000元，最高100，000元。集體投保必須統(tǒng)一選擇一個保險金額。
給付比例和給付手續(xù)：
②被保險人申請保險金給付時，應向保險人提供下列證明：
A、保險單、身份證。
B、醫(yī)療費、住院費原始單據(jù)。藥費須附處方、疾病診斷證明。
③保險人認為必要的文件。
④索賠期限：被保險人因疾病治療所支付的醫(yī)療、醫(yī)藥費用應在保險期滿后30天內提出給付申請，并將保險人要求的必備證明送交保險公司，否則視為自動放棄索賠權益。
其他規(guī)定：
①該保險中途不予退保；
②保險期內被保險人因疾病累計支出醫(yī)療費超過5，000元以上者，在15日內應告知保險人；
③投保人投保時，應向保險人約定中央、市屬區(qū)級就醫(yī)醫(yī)院各一所。凡需轉院，需事先征得保險人同意。
