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特殊門診范文第1篇

關(guān)鍵詞：健康教育；社區(qū)糖尿病；調(diào)查分析

隨著人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變等因素，糖尿病以驚人的速度增長，預(yù)計到2030年全球2型糖尿病患者將從1.9億增長到3.3億，糖尿病正威脅著人們的健康，也使國家財政承受巨大壓力。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用抽樣方法，首先從龍舟路特殊門診病患隨機抽樣60例患者，按照居住小區(qū)地點聚集狀況，將樣本分成系統(tǒng)教育與對照兩組，其中系統(tǒng)教育組30例患者，對照組30例患者。系統(tǒng)教育組，龍舟路小區(qū)糖尿病患者30例，其中男20例，女10例，年齡35～70歲，大專以上文化13例，中專以下14例，文盲3例；對照組為龍舟路小區(qū)的30例糖尿病患者，均符合世界衛(wèi)生組織定義的糖尿病診斷標準，其中男18例，女12例，年齡38～73歲，大專以上文化12例，中專以下16例，文盲2例。調(diào)查時間為期30d。

1.2方法 對照組采用常規(guī)的治療和護理，健康教育組在常規(guī)的治療和護理的基礎(chǔ)上給予健康教育。①健康教育評估：首先對患者進行詳細的評估，包括患者的一般資料，生活飲食習慣，治療方式，血糖監(jiān)測方式，對糖尿病知識的了解程度，家庭及社會的支持、配合情況，建立個人資料，以便及時的進行健康教育；②健康教育內(nèi)容包括單個教育：將患者的個人資料登記在冊，以便能根據(jù)每人的特點進行指導(dǎo)。由糖尿病患者管理醫(yī)生對試驗組糖尿病患者進行健康教育，耐心解釋患者所遇到的問題。集體授課：每4w舉行1次"糖尿病患者健康教育講座"，講座設(shè)定為1h，每期講座確定1個題目，由醫(yī)護人員主講，結(jié)合多媒體向患者及患者家屬講解與糖尿病有關(guān)的知識及控制血糖，飲食治療，適量運動，按時復(fù)診，按時檢查的重要性。講座的最后10min作為患者間相互溝通及交流患病及治療的感受，同時作為向患者及家屬集體解答問題的時間。

1.3調(diào)查方式 采用自制的調(diào)查表（龍舟路2型糖尿病患者專項調(diào)查表），其主要內(nèi)容有：①一般情況，包跨年齡、性別、病程、收入、職業(yè)、文化、簡要病史與家族史等；②生活行為方式，包含吸煙體力活動行為，飲食控制行為；③藥物治療行為，包括服用的藥物種類，如何服用；④健康教育行為，包含患者的教育和糖尿病知識；⑤監(jiān)測行為，包括病情監(jiān)測方式，監(jiān)測內(nèi)容；⑥體格檢查⑦血液檢查。

2 結(jié)果

2.1一般情況 共調(diào)查了60例患者，其中男38例，占63.33%，女22例，占36.67%。患者年齡28～73歲，平均59.68歲。文化程度大專以上25例，占41.67%，中專以下30例，占50%，文盲5例，占8.33%。身高體重指數(shù)，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，空腹總膽固醇，甘油三脂，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇分別為（24.08±8.07）kg/m2，（139.82±37.58）mmHg，（84.39±18.46）mmHg，（9.42±3.48）mmol/L，（5.01±1.06）mmol/L，（1.64±1.03）mmol/L，（1.14±0.52）mmol/L和（3.35±1.16）mmol/L。

2.2健康教育的實體實施情況 實施綜合治療措施良好者，僅有10例，占16.67%，單項治療措施的執(zhí)行中，以采取飲食控制和藥物治療的患者人數(shù)較多，分別有47例與46例，各占78.33%和76.67%，但其評分良好者，僅有26例與23例，分別占43.33%與38.33%，以健康教育行為良好率最高，為46.67%，以下依次為飲食控制，藥物治療，體育鍛煉和病情監(jiān)測行為。

2.3飲食控制行為的情況分析 患者飲食控制良好者26例，良好率為43.33%，其中男12例，占46.15%，女14例，占53.85%，男女性別間的差異無顯著性，不同飲食控制行為的年齡和病程比較顯示，飲食控制良好的患者，年齡和病程高于飲食控制不良的患者，差異有顯著性。

2.4糖尿病知識掌握情況的分析 患者從多種渠道獲得糖尿病知識，有58.33%（35例）的患者向醫(yī)護人員獲取糖尿病知識，是最多的來源方式，其次是從媒體宣傳獲取糖尿病知識，為48.33%（29例），有36.67%（22例）的患者向非醫(yī)護人員獲取知識，只有28.33%（17例）的患者通過自我教育方式獲取糖尿病知識，這也是最少用的一種方式，隨者文化程度的提高，患者通過媒體渠道和自我教育方式獲得糖尿病知識的比率均呈明顯的增高趨勢。

3 討論

3.1龍舟路衛(wèi)生服務(wù)中心辦理糖尿病特殊門診患者實施健康教育的總體情況 飲食，運動，健康教育，血糖監(jiān)測和藥物治療是糖尿病治療的五項措施，他們相輔相成，共同完成對血糖的管理， 我中心辦理糖尿病特殊門診患者的實施健康教育良好率達到48.69%，處于中等水平，病情監(jiān)測率為23.13%，較不理想，而但本次調(diào)查的60例辦理糖尿病特殊門診的患者，能較好地執(zhí)行全部五項措施的僅有10例，只占16.67%，執(zhí)行綜合治療措施的總體水平很低。

3.2辦理特殊門診糖尿病患者實施健康教育存在的問題與解決措施 糖尿病知識來源渠道龐雜 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者除了從醫(yī)護人員處獲得糖尿病知識外，還有媒體、病友、同事、書刊等多種渠道，并且隨著文化程度的提高，患者獲得糖尿病知識的渠道增多，比率呈明顯增高趨勢，說明患者有自覺學習糖尿病知識的欲望與需求，有利于糖尿病知識的推廣。但在調(diào)查中，非專業(yè)渠道的糖尿病知識來源，如病友，媒體上的商業(yè)宣傳等容易對患者造成誤導(dǎo)，錯誤的誤解會妨礙糖尿病患者對治療措施的正常執(zhí)行，進而影響糖尿病病情的控制。

4 結(jié)論

糖尿病教育的內(nèi)容、方式、效果評價方面沒有材和固定模式，糖尿病教育對象主要是糖尿病患者。糖尿病是慢性全身性疾病，它的治療是綜合性的，必須患者的主動參與和配合，通過接受教育，患者可更好地、積極地配合治療。糖尿病病情的監(jiān)測，患者護理需要家屬的參與，健康教育可以提高患者對糖尿病的認知水平，糾正患者對糖尿病的認知誤區(qū)，掌握診斷標準，加強患者對疾病危害性的認識，提高其自控力，調(diào)動患者的積極性。

參考文獻：

[1]張惠芬.實用糖尿病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：172-178.

特殊門診范文第2篇

二、結(jié)合市本級人員目前慢性病發(fā)生的實際情況，將15類常見的慢性疾?。ㄒ姼?）列為門診特殊病種，以后每年將視情況進行增刪調(diào)整。

三、凡是符合門診特殊病種條件的參保人員應(yīng)首先如實填寫《門診特殊病種醫(yī)療證申辦表》（見附2），隨同醫(yī)院開出的病情介紹、有效診斷依據(jù)、近期病歷、各種檢驗化驗結(jié)果等相關(guān)材料，經(jīng)單位同意后，由單位醫(yī)保專管員一并提交給市醫(yī)療保險處。每人限報三個病種。市醫(yī)療保險處每年元月、6月分兩次受理申報，二月、七月組織鑒定，通過后頒發(fā)《門診特殊病種醫(yī)療證》。

四、門診特殊病種患者只能報銷已核定特殊病種及其并發(fā)癥的醫(yī)療費，治療其他病種的費用只能在個人帳戶內(nèi)開支。門診特殊病種患者可持《門診特殊病種醫(yī)療證》到市本級定點醫(yī)院門診，也可憑醫(yī)師開具的處方到指定定點零售藥店的專柜購藥（20*年門診特殊病種患者購藥專柜設(shè)在黃慶仁棧華氏大藥房新特藥店）。一個醫(yī)保年度治療核定病種的醫(yī)療費不得起過個人帳戶的4倍（以后將過渡到具體病種的醫(yī)療費限額指標）。其醫(yī)療費年底由單位統(tǒng)一收集，攜《門診特殊病種醫(yī)療證》及病種專用病歷與有效收據(jù)報審。符合規(guī)定的，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%。門診特殊病種醫(yī)療費的報銷必須先沖銷個人帳戶，個人帳戶沖銷歸零后，再報銷其沖銷后剩余的門診特殊病種醫(yī)療費。

五、門診特殊病種的診治及醫(yī)療費用支付應(yīng)嚴格執(zhí)行《門診特殊病種用藥目錄（試行）》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》及其他相關(guān)文件規(guī)定。《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》中所規(guī)定的支付部分費用的特殊檢治項目按規(guī)定增加門診特殊病種患者的個人負擔，不予支付費用的檢治項目不予報銷。使用《門診特殊病種用藥目錄（試行）》以外的藥品不予報銷。

六、異地安置人員暫不辦理《門診特殊病種醫(yī)療證》，發(fā)生在市本級定點醫(yī)院、指定定點零售藥店以外的醫(yī)療費不予報銷。

特殊門診范文第3篇

【關(guān)鍵詞】綜合醫(yī)院；醫(yī)保；血透病人；管理；對策

【中圖分類號】R197.32 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0864-02

我院是三級乙等綜合性醫(yī)院，血液透析室至成立以來，透血病人逐年增加。根據(jù)成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法（成勞社辦【2008】467號文件），我院從2010年4月6日開始辦理醫(yī)保血液透血病人的特殊門診工作，現(xiàn)將工作中發(fā)現(xiàn)的管理難點及相應(yīng)對策總結(jié)如下：

1 一般資料

我院從2010年4月6日開始辦理特殊門診工作，城職、城鄉(xiāng)參保的血液透析病人均按門診特殊病人管理。2011年7月城職醫(yī)保特殊門診開始網(wǎng)上直報，次年7月血液透析城職醫(yī)保病人開始掛網(wǎng)審批。通過對血液透析病人醫(yī)保報銷政策的宣傳，以及協(xié)助醫(yī)保局行成都市醫(yī)療保險門診血透治療擬定額付費實名問卷的調(diào)查，特別是城鄉(xiāng)參保的血液透析病人門診血液透析治療費用報銷類別的講解，病人滿意度提高 。

2 管理難點及對策

2.1 管理難點

2.1.1 如何避免醫(yī)?；鸩划斄魇?，保障參保血透病人享受政策允許的資金幫扶。在醫(yī)?；鸸芾矸矫?，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險基金有效使用和風險防范機制，和“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”等【1】。這些政策導(dǎo)向說明了統(tǒng)籌基金管理的重要性。特殊門診病人的整個管理過程也涉及到統(tǒng)籌基金管理的問題。然而目前特殊門診的辦理流程仍然存在許多不完善的地方，所以醫(yī)療機構(gòu)尤其是其醫(yī)保管理責任科室在辦理特殊門診時應(yīng)結(jié)合地方特色，拓寬思路積極尋求便民措施，簡化管理流程，盡量做到讓病人滿意，讓辦理了門診特殊疾病的參保病人能及時享受基本醫(yī)療；同時不斷完善信息化管理系統(tǒng)，加強相應(yīng)專業(yè)人員培訓(xùn)，嚴把審核質(zhì)量關(guān)，保障社?；鸢踩ａ槍π栊醒傅牟∪丝稍O(shè)專人進行疾病審核，符合條件者進行信息登記備案并專卷管理，由有資質(zhì)的醫(yī)師制定具體透析方案，財務(wù)科設(shè)專人進行費用報銷結(jié)算，開發(fā)相應(yīng)的信息化管理軟件，保障醫(yī)保專項資金合理合法使用。

2.1.2 如何加強政策宣傳和疾病知識宣教，使此類病員既充分了解國家醫(yī)保政策的優(yōu)越性，同時認識到自身疾病的可治性，從而積極參保，使疾病得到及時救治。醫(yī)保病人分為城職、城鄉(xiāng)管理，目前基本全民參保，所涉及人員廣泛且文化程度參差不齊，對國家醫(yī)保政策認識程度同樣存在巨大差異。因此加強對病人國家醫(yī)保政策的宣傳很重要?？赏ㄟ^紙張打印宣傳、口頭講解、門診大廳醒目位置展示流程圖等方式進行宣傳，其中耐心教育城鄉(xiāng)病人參加大病補充醫(yī)療保險尤為重要和困難。針對需行血液透析的病員應(yīng)詳細告知其國家相關(guān)政策，幫其初步評估參保后可能從中獲益的金額，使其充分認識到通過享受國家政策可很大程度減輕個人經(jīng)濟負擔。另外多數(shù)尿毒癥患者及家屬對其疾病多持放任自流的態(tài)度，認為治療只是白花錢，所以應(yīng)告知患者維持性血液透析是慢性腎功能衰綜末期替代治療的方法之一，隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活，并可明顯改善其生存質(zhì)量，幫助其樹立治療疾病的信心，主動參與并享受醫(yī)保政策允許的資金扶持。

2.1.3 如何運作參保病員的費用報銷結(jié)算，盡量簡化流程，使血透參保人員盡快獲益？成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準和治療范圍很明確。醫(yī)生擬定診療計劃，病人每半月開一次處方，三個月（一個季度）報銷一次，診療計劃外的藥或檢查視為自費。報銷時，病人須提供身份證、醫(yī)保卡和工商銀行卡的復(fù)印件及處方附方、檢查單發(fā)票。但是鑒于醫(yī)保費用報銷牽涉到醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科及部分臨床科室的工作，加之財務(wù)審核工作精細嚴謹，所以患者往往來回奔波，繼而怨聲載道。所以醫(yī)院門診辦公室、財務(wù)科、藥劑科、信息科、網(wǎng)絡(luò)科、醫(yī)保科需相互協(xié)作，建立符合醫(yī)院特點的門診患者報銷流程，成立相應(yīng)的專職管理團隊，盡量簡化報銷流程，搭建患者與醫(yī)保局之間的便捷橋梁，使患者最短時間內(nèi)享受到醫(yī)保的資金補貼政策。針對血液透析的參保病員此點尤為關(guān)鍵，因為長期規(guī)范的血液透析將帶來巨大的經(jīng)濟花銷，而疾病的不可逆性又往往使患者身心俱疲，一旦患者經(jīng)費報銷處處遇阻或報銷經(jīng)費遲遲不到位，則將對其個人和家庭的帶來額外的心理和經(jīng)濟負擔。所以醫(yī)院可采取預(yù)存小部分透析費用的方式保障患者進行規(guī)范有序的血液透析治療，同時有醫(yī)院派遣專人與醫(yī)保局進行資金結(jié)算工作，減少患者及家屬治療以外的后顧之憂，提高其滿意度。

2.2 對策

2.2.1 加強對特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理 ；透析病人審批資料由透析室設(shè)專柜管理保存，實名字編號備查；設(shè)置專門窗口、安排專人辦理門診特殊疾病的方案審核及費用結(jié)算。

2.2.2 加強醫(yī)保政策優(yōu)越性宣教，同時進行疾病相關(guān)知識的講授，提高患者依從性，使其主動參與醫(yī)保特殊門診的辦理。

2.2.3 醫(yī)?？瞥闪ｉT的特殊門診病人檔案管理室，充分利用電腦快速、準確查找病人資料。動態(tài)反應(yīng)醫(yī)保血透病人在我院就醫(yī)情況。便于醫(yī)保局及上級主管部門隨時督查及抽審血透病人掛網(wǎng)結(jié)算及季度審批。

3 結(jié)果

3.1 目前已完成上報《成都市門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)管理承諾書》，對本醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范管理門診特殊疾病醫(yī)療服務(wù)做出承諾，并取得較好成果，來院的透析病人均增加。

3.2 通過上述對策的實施，醫(yī)保局更是將我院特殊門診服務(wù)推向全市，前后兩年相比血液透析病人參保情況如下表所示：

4 結(jié)論

血液透析是目前挽救和延長尿毒癥等終末期急慢性腎衰竭患者的一種腎臟有效替代療法[2]。隨著透析治療的廣泛開展，越來越多的尿毒癥患者得以長期存活。但是較高的生存質(zhì)量依賴于充分的透析治療，而透析費用則是影響病人正常治療的重要問題，所以透析費用保障體系的建立是醫(yī)改政策的一項重大舉措。新醫(yī)改政策提高了門診血液透析病人的報銷額度，大大緩解了家庭的經(jīng)濟壓力，由于患者經(jīng)濟方面的顧慮相對減輕，在病情需要的情況下大多能遵醫(yī)師建議增加透析次數(shù)，從而使透析充分性提高，大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，使透析病人遠期生存率和生存質(zhì)量得以提高。而醫(yī)院方面通過對醫(yī)保政策的深刻理解和嚴格執(zhí)行，加強對特殊門診審批、結(jié)算方式的信息化管理，加大門診血透病人相關(guān)醫(yī)保知識的宣傳力度，并對血透參保的病員實施小額預(yù)存大額墊付、優(yōu)化報銷流程等方式可進一步提高病人滿意度，使參保門診透析病員逐年增加。

參考文獻：

特殊門診范文第4篇

一、醫(yī)療補助原則。醫(yī)療補助水平與本地經(jīng)濟發(fā)展水平和財政負擔能力相適應(yīng)，保障公務(wù)員基本醫(yī)療待遇，并努力使公務(wù)員醫(yī)療待遇隨經(jīng)濟發(fā)展有所提高。

二、醫(yī)療補助對象。行政機關(guān)，黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各派、工商聯(lián)機關(guān)，審判機關(guān)、檢察機關(guān)，以及列入?yún)⒄諊夜珓?wù)員管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。

三、建立個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金。醫(yī)療補助費的繳費率為本單位人員工資總額的4%，由所在單位繳納。單位所繳納經(jīng)費一部分劃入個人醫(yī)療帳戶，一部分劃入醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金。劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為所在單位為其個人繳納的醫(yī)療補助費的30%。

四、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金的支付范圍：

(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費用補助。醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金的最高支付限額在基本醫(yī)療保險最高支付限額的基礎(chǔ)上增加15萬元。(二)支付部分門診基本醫(yī)療費用。公務(wù)員個人醫(yī)療帳戶資金用完后，當年再次發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用先由個人自付，按年度計算，在職人員個人自付部分超過400元的，其超過部分個人自付50%，統(tǒng)籌基金支付50%；退休人員個人自付部分超過300元的，其超過部分個人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。

(三)支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。公務(wù)員的個人醫(yī)療帳戶資金用完后，惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，器官、組織移植的抗排異治療，腎功能衰竭的門診透析治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。

(四)其他因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。具體辦法按市勞動和社會保障局、市財政局會同有關(guān)部門制定的規(guī)定執(zhí)行。

五、實行門診特殊慢性病統(tǒng)籌。公務(wù)員應(yīng)統(tǒng)一參加門診特殊慢性病統(tǒng)籌，統(tǒng)籌經(jīng)費由所在單位按本單位人員年工資總額的2%繳納。參加門診特殊慢性病統(tǒng)籌的人員患有特殊慢性病的，其門診治療的基本醫(yī)療費用按本方案第四條第(三)項門診特殊大病管理和報銷。特殊慢性病病種由市勞動和社會保障局會同市財政局、市衛(wèi)生局制定后向社會公布。

六、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金實行專款專用、單獨建帳、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。市勞動和社會保障局、市財政局應(yīng)按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則，根據(jù)醫(yī)療補助制度的實施情況，對醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金的籌資比例及公務(wù)員的醫(yī)療待遇提出調(diào)整意見，報市政府批準后執(zhí)行。

七、醫(yī)療補助經(jīng)費來源。按現(xiàn)行財政管理體制，醫(yī)療補助經(jīng)費由財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險的籌資水平、財政承受能力和單位性質(zhì)等情況，在預(yù)算中足額安排或安排補助。

特殊門診范文第5篇

第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費用、申報門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時，應(yīng)當主動出示本人社會保障卡等有效證件，配合定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的核驗。參保人員不得將本人社會保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用等，屬于基本醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個人支付的，由參保個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件到定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點醫(yī)療機構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶余額不足由個人現(xiàn)金支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。在非本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的住院治療條件標準。符合住院條件的，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)憑本人社會保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會保障卡（遺失或損壞補辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點醫(yī)療機構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單和住院醫(yī)療費用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當入住定點醫(yī)療機構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點醫(yī)療機構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇；定點醫(yī)療機構(gòu)負責將有關(guān)情況通知社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（八）參保人員出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗、治療等診療項目帶出院，否則基本醫(yī)療保險基金不予支付。

（九）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，嚴禁將其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用和入住定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點醫(yī)療機構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以確診的疾病；

（2）原就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)難以治療的疾病；

（3）綜合性定點醫(yī)療機構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生計生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當在結(jié)清原住院定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時效。

（1）參保人員應(yīng)當從定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個工作日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個月的，憑醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報銷比例。經(jīng)社會保U經(jīng)辦機構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報銷比例的基礎(chǔ)上，基金報銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點，并向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。

2.報銷比例。經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當在入院治療5個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報銷比例。經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險基金原則上不再支付在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，因故在參保地急診住院治療并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時向社會保險機構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 參保人員或者其他個人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險待遇1-6個月：

（一）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險憑證，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報銷憑證、賬目、醫(yī)療費用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進行基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。