前言：本站為你精心整理了慢性病檔案規(guī)范管理辦法范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

根據(jù)績效考核中出現(xiàn)的問題，將慢病病例規(guī)范更加細化。

1．要求每人的慢病病歷必須真實，病人是確實存在的也能用電話聯(lián)系上。

2．對于血壓、血糖達標的患者，可以每3個月寫一次SOAP，每個月填寫隨訪表。（每年4次SOAP+1次年度終結(jié)）高血壓患者：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，年輕人或糖尿病患者及腎病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小時的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次寫SOAP時需同時做好慢病電腦入機工作，并在門診登記本上做好登記，要求SOAP、電腦、門診登記本時間一致。

4.SOAP書寫要求：

首次病程時：

高血壓：1、確定患者的血壓分級。

2、對初診患者進行危險度分層。

3、確定管理級別。

4、制定管理計劃。

糖尿?。?、診斷正確、有管理計劃。

每次隨訪時：

高血壓每次隨訪必有的內(nèi)容：血壓、癥狀、藥物治療、非藥物治療。

糖尿病每次隨訪必有內(nèi)容：癥狀體征、血壓、體重、血糖、藥物治療、非藥物治療。

年終總結(jié)時：

除上述要求，S中需寫明病史，A為全年或半年的全面評價，P為全年的非藥物治療指導目標。

無論高血壓、糖尿病，每次必需有中醫(yī)診斷及指導內(nèi)容。

5．按要求完成生化化驗結(jié)果，寫在O中，并在全面評價中分析。

6．糖尿病病人按糖尿病膳食規(guī)則，完成一份飲食處方。

7.全面評價盡可能的個性化，分析患者近三個月以來的飲食、運動、病情、血壓血糖、心理等諸多方面的變化。

8.個人考核時，每個月隨機抽查每人2份病歷，并根據(jù)互查要求打分，匯入個人評審。