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摘要分析及探究國內(nèi)外手術(shù)室標本管理流程上的常見問題及其主要原因，并提出若干條措施，為手術(shù)室規(guī)范病理標本管理、優(yōu)化管理流程提供參考。

關(guān)鍵詞手術(shù)室；病理標本；規(guī)范；護理管理；綜述

活檢診斷是外科疾病診斷的“黃金標準”［１］。如果組織出現(xiàn)自溶、結(jié)構(gòu)損傷和細胞變形就無法診斷，且根據(jù)術(shù)后病理標本的特殊性與唯一性，這一步往往是無法挽回的［２－３］。手術(shù)標本管理為標本管理的預實驗階段，具體包括標本標記、收集／保存和運輸［４］。研究表明預實驗階段是病理學中錯誤風險的最大來源［５］，８７％的病理相關(guān)不良事件是由于預分析錯誤造成的［６］。如果實驗前階段處理不當，即使后期操作是標準化的，也無法制備高質(zhì)量的病理切片，因此也無法做出準確的病理診斷［７］，對病人的術(shù)后治療方案、預后等造成影響，甚至危及病人生命安全。研究顯示，國外手術(shù)標本錯誤率為２．９％［８］，國內(nèi)病理標本總?cè)毕萋蕿椋保玻ィ郏梗?。如何降低病理標本事故發(fā)生率、提高工作效率與規(guī)范手術(shù)標本管理流程一直是手術(shù)室護理管理工作的重點與難點。但國內(nèi)仍缺乏對病理標本預分析階段常見問題及防范管理的全面報道，不利于管理者改進及優(yōu)化流程。鑒此，對國內(nèi)外手術(shù)室標本管理上的現(xiàn)存問題進行綜述，分析其原因，并結(jié)合文獻提出若干措施，旨在為國內(nèi)各醫(yī)院的手術(shù)室制訂并落實相應的病理管理對策及措施提供參考。

１術(shù)后病理標本管理現(xiàn)存問題

１．１標本固定不規(guī)范

有效的標本固定是保證后期標本制片質(zhì)量的關(guān)鍵，按照病理科組織固定規(guī)范，新鮮標本應在離體后３０ｍｉｎ內(nèi)用１０％的中性福爾馬林固定，固定劑的用量不應少于標本體積的３～５倍，并確保標本全部置于固定液中，特殊情況除外［１０－１１］。國內(nèi)一項研究顯示，在４２９５例手術(shù)病理標本中，１．３３％的病理標本固定液量不充足，１．７％的固定標本容器選擇不恰當，１１．９２％的病理標本固定時間＞３０ｍｉｎ［１２］。由于各醫(yī)院醫(yī)療條件及規(guī)定有所不同，在選擇固定液上也有一定的差異。但有研究表明，４％的甲醛溶液存放一段時間后極易氧化產(chǎn)生甲醛，呈酸性，不適合固定標本，而使用中性福爾馬林具有固定效果好、滲透速度快、組織硬化程度低等特點［１３］。

１．２標本標識差錯

標本標簽不充分會導致病人因錯誤的診斷、錯誤的側(cè)面治療和診斷延遲而受傷［１４］。國外一項研究顯示，２９０００多個病理標本中，涉及７５個標簽錯誤（０．２５％），其中５５個（７３％）涉及病人姓名，１８個（２４％）涉及部位［１５］。另一項研究調(diào)查顯示，６４８例外科手術(shù)標本不良事件和未遂事件中有一半涉及標本標記問題［４］。劉柯君［１６］調(diào)查發(fā)現(xiàn)１７例（１７．８９％）的標本標簽錯誤中，病人資料信息填寫錯誤或不完善５例（５．２６％），人工標識標簽書寫不規(guī)范７例（７．３７％），標簽被污染５例（５．２６％）。另一項對１５００例手術(shù)病理標本安全管理的分析中顯示，病理標本信息不完整１８例（１．２％）［１７］。標本標識差錯成為手術(shù)室標本最常見的問題。

１．３標本存放不規(guī)范

手術(shù)病理標本存放不規(guī)范，存儲器未加蓋時會導致標本出現(xiàn)腐敗或風干。標本存儲于能接觸到陽光的地方，易引起固定液發(fā)生化學變化，失去固定作用［１８］。侯春曉等［１７］研究調(diào)查顯示，１５００例手術(shù)病理標本中，３２（２．１３％）例標本存儲不規(guī)范，其中病理標本存放混亂１６例，病理標本容器選擇不當１３例，標本保存液外溢３例。

１．４標本送檢延遲和丟失

手術(shù)標本的預分析階段涉及多個環(huán)節(jié)，任何一個步驟出現(xiàn)差錯都有可能導致標本送檢延遲甚至丟失。一項回顧性分析研究顯示，術(shù)中離體標本送檢延遲率１．６４％（９９／６０２０）［１９］。病理標本是病理診斷的基礎，病理標本丟失直接影響疾病的定性，影響下一步治療，貽誤病情［１８］。蔣江良等［２０］研究調(diào)查３２０例手術(shù)病理標本不良事件中有４例（１．２５％）標本丟失。

１．５標本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范

標本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范，交接雙方未嚴格核對或接收人員未發(fā)現(xiàn)錯誤標本，進行糾正或退回，將直接影響病理標本進入分析階段。國內(nèi)一項研究調(diào)查顯示，６５９０例病人病理標本中６２７例（９．５１％）標本交接環(huán)節(jié)不規(guī)范，其中標本交接數(shù)量模糊６５例（０．９９％），交接環(huán)節(jié)差錯６９例（１．０５％），標本登記項目不完整１５４例（２．３４％），書寫錯誤１９８例（３．００％），內(nèi)容記錄不完整１４１例（２．１４％）［２１］。

２分析原因

２．１標本固定不規(guī)范的原因分析

新鮮標本離體后３０ｍｉｎ內(nèi)固定，但在實際工作中由于甲醛溶液會產(chǎn)生無色、有刺激性的氣體，刺激工作人員的眼鼻等，造成職業(yè)暴露且標本離體后手術(shù)仍在進行中，加之要向家屬展示病理標本，導致病理標本滯留，在空氣中暴露，易發(fā)生病理標本干燥、腐?。郏玻玻玻常?。醫(yī)護人員不具備規(guī)范化的標本處理意識，隨意處理病理標本［１０］。護士憑經(jīng)驗倒入溶液的量，沒有及時密封病理袋的開口，以及病理袋本身的材質(zhì)，導致固定液過量或不足，影響了標本的保存，因此給病理科帶來不便［２４］。

２．２標本標識差錯的原因分析

由于個人書寫習慣，填寫標本標識時字跡潦草不清［２４］；醫(yī)護間交接溝通失敗，醫(yī)生沒有清楚地交代手術(shù)標本的部位、類型，或護士沒有明確醫(yī)生的要求；護士工作時因個人原因注意力不集中；護士自身相關(guān)知識不足、缺乏經(jīng)驗；受外界環(huán)境干擾，如光線不足等［４］。在另一項研究中，發(fā)現(xiàn)負責標本處理的工作人員的培訓水平也會影響標本標簽的錯誤率［１５］。此外，由于手術(shù)室空氣干燥導致病理標簽缺乏黏性，以及福爾馬林的泄漏使標簽脫落，也是造成標本標簽錯誤的外部原因［２５］。

２．３標本存放不規(guī)范的原因分析

由于多個標本袋都標注的有病人信息，護士心存僥幸，標本往往沒有集中放置，或者放置得很混亂，導致標本誤認或丟失［２３］。節(jié)約成本采用回收包裝袋做標本袋，出現(xiàn)標本袋滲漏［２４］。選擇的病理標本容器與病理標本不符，造成標本保存液外溢。

２．４標本送檢延遲和丟失的原因分析

標本送檢延遲的可能原因為標本遺留在標本柜內(nèi)。這是由于護士沒有嚴格執(zhí)行交接班，導致口頭交接不清；未強化責任意識，全面落實審核流程，如成批收標本時護士沒有打開所有標本柜門進行檢查；另外，標本柜不可視，隔板小，格子多，審核開柜流程繁瑣；以及回審工作的疏忽，如病理標本記錄翻頁時，忽略了前一頁最后一行記錄的病理標本信息，將病理標本留在了標本柜中，下一班審核時才發(fā)現(xiàn)，導致標本送檢時間延誤［２６］；術(shù)中標本丟失：取好標本后沒有盡快放入提前備好的標本袋內(nèi)，標本裹入醫(yī)用垃圾中而導致丟失［２７］。術(shù)后標本丟失包括：①留在手術(shù)室的樣本容器內(nèi)；②放在實驗室外套口袋中的樣本容器；③樣本被氣動管道系統(tǒng)誤入原點［２８］。

２．５標本交接不規(guī)范的原因分析

標本交接時需標本送檢人員與病理科接收人員共同核對，雙方核對過程中未仔細核對申請單與標本、檢查標本的固定液量、認真仔細編寫病理號和核對是標本交接不規(guī)范的主要原因［２９］。

３對策

３．１手術(shù)室病理標本信息化流程管理

隨著科學技術(shù)與醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，信息化管理也逐漸應用到醫(yī)療領域中。信息化病理標本管理不僅可以提高工作效率，還可以準確記錄標本送檢的各個環(huán)節(jié)，有效避免醫(yī)療差錯的發(fā)生，提升病理標本安全水平。國內(nèi)有研究調(diào)查顯示，通過利用電子病理申請單、標本信息登記、二維碼標簽打印等信息化技術(shù)管理手術(shù)標本，病理標本申請單正確率由７７．１％提高至１００．０％，標簽準確率由９３．４５％提高至１００．００％，接收時間縮短７ｍｉｎ［３０］。為避免病理標本在空氣中的暴露時間過長而產(chǎn)生的影響以及方便向家屬展示病理標本，采用遠程信息化病理標本進行演示，實施后＞３０ｍｉｎ固定標本率由４．５％降至１．６％［３１］。國外一項研究顯示，對手術(shù)標本送檢流程優(yōu)化以及信息化管理后，不良事件的發(fā)生率下降了８９％［３２］。手術(shù)病理標本實施信息化流程管理的優(yōu)越性和實用性已得到臨床實踐的驗證，但也有一定的局限性，如當原始病理標本標簽發(fā)生錯誤，病人身份信息張冠李戴或標本送檢延遲、丟失等問題上該系統(tǒng)則缺乏自動識別、提醒與校正。優(yōu)化信息技術(shù)，在原始信息化的基礎上加設系統(tǒng)自動彈跳提醒窗口可彌補以上缺陷，研究顯示優(yōu)化后的標本管理模式可有效降低手術(shù)標本差錯率，提高標本固定及時性［３３］，使得病理標本管理更有效也更安全。此外，管理者應實施周期性質(zhì)量檢測，通過記錄的客觀數(shù)據(jù)分析影響手術(shù)室標本送檢質(zhì)量的原因，運用醫(yī)療失效模式與效應分析［３４］、品管圈活動［３５］、ＰＤＣＡ循環(huán)法［３６］等管理方法實施持續(xù)改進計劃，不斷完善手術(shù)標本管理流程。

３．２多學科協(xié)作

管理手術(shù)標本似乎是手術(shù)室的工作，但它需要多個部門和職能部門的協(xié)作，如病理科、手術(shù)室和后勤。為了更好、更安全的護理，手術(shù)室必須成立一個質(zhì)量管理小組，與手術(shù)室護士、外科醫(yī)生、后勤人員、計算機中心、麻醉和實驗室人員合作，建立一個標準化的手術(shù)標本標記和移動流程，具體了解和確定問題以及待改進的地方，找到解決問題的辦法，并及時更新流程［３７］。研究發(fā)現(xiàn)，通過多學科質(zhì)量改進后手術(shù)標本錯誤率從每１０００個樣本的１０個錯誤降低到２．３１個錯誤［３８］。有效降低了手術(shù)標本錯誤率，減少了對病人的潛在傷害，提高了手術(shù)標本管理的質(zhì)量。而國內(nèi)的手術(shù)標本質(zhì)量控制多聚焦于手術(shù)室護理管理，未來期望有更多地涉及不同專業(yè)和背景的協(xié)作。

３．３提高工作人員職業(yè)素養(yǎng)及標本管理流程標準化

定期對整個標本送檢過程相關(guān)人員進行培訓考核并納入績效，加強工作人員對病理標本重要性的認識，掌握手術(shù)標本管理制度，及時更新標本送檢知識，嚴格執(zhí)行手術(shù)標本處理流程。流程標準化是有效的外科標本管理的核心組成部分，通過實施標準政策對于降低風險是很重要的［３９］。每個醫(yī)院應基于組織環(huán)境和具體情況設計適合該環(huán)境下的標本管理流程。

３．４其他新技術(shù)和新設施

３．４．１射頻識別標本跟蹤。無法挽回的樣本丟失也是一個類似的嚴重事件，在最嚴重的情況下可能會剝奪病人進行診斷、預后或治療的機會。國外設計開發(fā)了一種射頻識別樣品跟蹤系統(tǒng)，可以通過連續(xù)自動跟蹤樣本來減少樣本識別和跟蹤誤差。在實施后６個月內(nèi)該系統(tǒng)跟蹤了來自參與臨床區(qū)域的５５９５３個樣本，記錄了６起錯誤標記事件，而在實施前６個月內(nèi)發(fā)生２４起樣本誤認事件（減少７５％），并且，通過射頻識別樣品跟蹤系統(tǒng)還及時找回了３例丟失的標本［２８］。國內(nèi)也有學者提出基于無線射頻識別技術(shù)替代條形碼和二維碼，實現(xiàn)病理標本實時追蹤與建立自動管理系統(tǒng)［４０］。但該研究截至目前也只停留在理論層面，缺乏臨床試驗，考慮可能與我國病人多、標本量大、射頻識別標本裝置成本較普通標本標簽高有關(guān)。３．４．２智能加液器的應用。甲醛溶液具有強烈刺激性氣味，防腐作用徹底且固定效果好，但其在室溫下易揮發(fā)，將刺激工作人員的呼吸道黏膜、眼睛及皮膚，具有生殖毒性及致突變、致癌作用［４１］。近年來，智能加液器逐漸應用于手術(shù)室取用離體標本固定液中，可將標本袋置于操作臺，且流速均勻，便于調(diào)節(jié)固定液流量。固定液的輸出和停止可由開／關(guān)按鈕控制，可節(jié)省時間，減少空氣中甲醛分子的流動，降低灑落頻率，從而減少對工作人員呼吸道和眼睛的刺激，提高工作人員的滿意度。此外，智能加液器能夠盡可能地抽吸干凈桶中的固定液，從而節(jié)約成本［４２］。不斷探索改進標本固定方法是降低醫(yī)務人員職業(yè)危害的主要手段［４３］。

４小結(jié)

病理標本規(guī)范化管理是手術(shù)室護理管理的一項重要內(nèi)容，有效的病理標本管理不僅可以為做出正確病理診斷提供有力依據(jù)，進而為病人采取相應治療措施。同時，也可以作為醫(yī)療人員嚴格遵守業(yè)務規(guī)則和規(guī)章制度，避免錯誤和醫(yī)療糾紛發(fā)生的監(jiān)督系統(tǒng)。病理標本的管理涉及眾多環(huán)節(jié)且環(huán)環(huán)相扣，如果每一個步驟的錯誤率均為１％，則２５個步驟的錯誤風險高達２２％［５］。目前研究主要聚焦于手術(shù)室病理標本管理流程的分析前階段，期望未來可涉及標本的分析階段與分析后階段，聯(lián)合病理科工作人員構(gòu)建完整的標本管理體系。

作者:齊柯雯 吳慧穎 單位:中國醫(yī)科大學護理學院