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摘要：隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善，以及國家醫(yī)療保障局對醫(yī)保基金管理的逐步規(guī)范，對醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾硖岢隽烁叩囊蟆谋O(jiān)管的角度來看，加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理顯得尤為重要，既能降低醫(yī)院醫(yī)療保險資金運(yùn)營風(fēng)險，也能保障國家醫(yī)保基金的安全完整。本文通過分析當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制存在的問題，以及內(nèi)部控制對醫(yī)院醫(yī)保基金管理的重要性，探討了如何加強(qiáng)醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制，并提出針對性的優(yōu)化措施，以期為醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾硖峁﹨⒖?。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金管理；內(nèi)部控制；問題；對策

一、引言

醫(yī)療保險是我國的重要民生保障工程，一直備受政府及社會各界的高度重視。醫(yī)?；鹗怯蓚€人、單位、政府多方籌資建立的專項(xiàng)基金，是居民的“保命錢”，是醫(yī)保制度順利運(yùn)行的物質(zhì)保障。醫(yī)院作為醫(yī)?；鸬闹匾褂脝挝?，當(dāng)前部分醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾磉€存在一些風(fēng)險問題。內(nèi)部控制制度在醫(yī)?；鸸芾碇械倪\(yùn)用，有利于對有限的醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)配和應(yīng)用，保障醫(yī)院醫(yī)保管理工作準(zhǔn)確、透明地開展，規(guī)范醫(yī)保管理工作人員的行為，有效地減少甚至杜絕醫(yī)院內(nèi)部的違規(guī)事件，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)?；疬\(yùn)營中的漏洞，確保資產(chǎn)的安全性，維護(hù)參?；颊叩暮戏?quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制的重要性

1.內(nèi)部控制是醫(yī)?；鸸芾淼膱?zhí)行關(guān)鍵

醫(yī)院在發(fā)展過程當(dāng)中，由于各種因素的影響必然會存在一些矛盾，這些矛盾包括多方面的原因。首先，醫(yī)保制度碎片化，醫(yī)療保險服務(wù)范圍擴(kuò)大，增加了管理難度。其次，對于醫(yī)院而言，醫(yī)保人數(shù)增長帶來的是醫(yī)保費(fèi)用支出不斷攀升，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的增長可能趕不上醫(yī)療費(fèi)用的增長，再加上部分人員意識薄弱，醫(yī)保違規(guī)行為時有發(fā)生，如果不能采取有效措施解決這些問題，將給醫(yī)院帶來負(fù)面影響。在醫(yī)保管理工作過程中，只有采取有力的醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施，才能有效地化解和防止醫(yī)院財務(wù)和經(jīng)營風(fēng)險。通過加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，可以使得醫(yī)院各部門的工作更為高效和規(guī)范，及時化解矛盾，實(shí)現(xiàn)更高效的醫(yī)保基金管理工作。

2.內(nèi)部控制可提升醫(yī)?；鸬陌踩?

通過加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)工作，可以對醫(yī)院運(yùn)行過程中產(chǎn)生的一系列醫(yī)保基金使用信息進(jìn)行全方位檢查，明確醫(yī)保基金運(yùn)行過程中存在的風(fēng)險，還能對醫(yī)保基金使用過程中的漏洞進(jìn)行完善，形成醫(yī)?；疬\(yùn)行的“安全網(wǎng)”，使得醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯馁|(zhì)量得到提升。與此同時，通過內(nèi)部控制相關(guān)工作可以進(jìn)一步加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，保證醫(yī)?；疬\(yùn)行過程中的安全性，降低基金流失風(fēng)險。

三、醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制存在的問題

1.內(nèi)部控制意識薄弱

醫(yī)院內(nèi)部控制工作僅僅依靠管理層來落實(shí)，是不現(xiàn)實(shí)的。首先，部分醫(yī)院缺乏良好的醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制工作環(huán)境。共同參與、互相監(jiān)督、相互制約的工作機(jī)制沒有落實(shí)，部分科室參與內(nèi)部控制工作的積極性不高。臨床科室醫(yī)生更注重科室業(yè)務(wù)及個人發(fā)展，對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂萌狈χ匾?。其次，醫(yī)院更加關(guān)注醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療安全等，忽略醫(yī)?；鸬陌踩?。部分醫(yī)院對醫(yī)保資金是否發(fā)生拒付，以及墊付資金能撥付多少等缺乏關(guān)注。最后，醫(yī)院對內(nèi)部控制重視程度不夠，宣傳培訓(xùn)不到位。大多數(shù)臨床科室、醫(yī)技科室人員都認(rèn)為內(nèi)控只是財務(wù)、審計等部門的事情，與自身無關(guān)，沒有參與感。內(nèi)部控制工作缺少臨床科室及醫(yī)技科室的參與，很難有效發(fā)揮作用。

2.內(nèi)部控制體系不健全

首先，醫(yī)?；饍?nèi)部控制體系的建立是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。從經(jīng)驗(yàn)型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型過程中，很多醫(yī)院為了滿足上級制度文件的規(guī)定要求，建立了醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)控制度，但是由于各種因素影響，對內(nèi)控工作理念和重要意義不了解，不能根據(jù)本單位的實(shí)際情況制定科學(xué)合理、具有操作性的內(nèi)控制度，不能夠充分運(yùn)用內(nèi)控措施來規(guī)范各科室的業(yè)務(wù)活動，也難以有效節(jié)約醫(yī)療資源和費(fèi)用支出。其次，醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制工作是跨科室、跨業(yè)務(wù)的管理活動，涉及行政管理、財務(wù)管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、藥品材料管理等方面內(nèi)容，工作強(qiáng)度較大。在內(nèi)控工作過程中，如果缺乏有力的實(shí)施主體，內(nèi)控工作就難以有效落實(shí)，也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

3.內(nèi)部控制中財務(wù)與信息管理存在問題

自2018年成立國家醫(yī)療保障局，醫(yī)保政策在動態(tài)調(diào)整過程中，醫(yī)保醫(yī)院端系統(tǒng)隨之不斷優(yōu)化升級。由于醫(yī)院參保人員病種不同，醫(yī)保資金撥付不可避免地涉及多個項(xiàng)目，資金撥付種類繁雜，在一定程度上增加了醫(yī)院醫(yī)保賬務(wù)處理難度，導(dǎo)致財務(wù)內(nèi)部控制管理滯后。醫(yī)院與醫(yī)保部門之間的費(fèi)用責(zé)任劃分不清，出現(xiàn)互相推諉的現(xiàn)象，造成醫(yī)院被動承擔(dān)拒付損失，醫(yī)保應(yīng)收賬款極易變成呆賬、壞賬。另外，醫(yī)院應(yīng)用多種網(wǎng)絡(luò)支付方式，收費(fèi)系統(tǒng)頻繁升級，多種支付方式并存，導(dǎo)致醫(yī)療收入核實(shí)困難。收費(fèi)窗口工作人員對醫(yī)保政策理解不到位，醫(yī)保管理人員監(jiān)管不到位，都容易引發(fā)財務(wù)漏洞，造成醫(yī)保基金的流失。對醫(yī)保的一些考核指標(biāo)，如報銷比例、平均費(fèi)用、次均費(fèi)用等，醫(yī)保分析指標(biāo)體系不夠完善，醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)不夠精細(xì)。

4.內(nèi)部控制缺少復(fù)合型人才

醫(yī)?；饍?nèi)部控制建設(shè)過程中，醫(yī)院內(nèi)缺少復(fù)合型管理人才。首先，在前期的數(shù)據(jù)調(diào)研工作時，數(shù)據(jù)調(diào)研人員不能將關(guān)鍵需求轉(zhuǎn)變成內(nèi)控建設(shè)方案。其次，即便內(nèi)控信息化建設(shè)方案完成以后，也需要優(yōu)秀的組織管理經(jīng)驗(yàn)，成立項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)內(nèi)的各個人員也要職責(zé)清晰，讓各部門根據(jù)要求開展內(nèi)控信息化建設(shè)。最后，管理者要定期組織召開會議，對內(nèi)控建設(shè)中存在的問題及時溝通協(xié)調(diào)，將問題解決，避免資源浪費(fèi)。

5.醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理難度逐漸增加

部分醫(yī)院在智能化管理系統(tǒng)建設(shè)時，前期準(zhǔn)備工作不足，沒有專門的部門負(fù)責(zé)智能化管理系統(tǒng)建設(shè)工作，參與項(xiàng)目的人員大多數(shù)是從各個科室抽調(diào)的。這些工作人員需要在完成本職工作的同時參與項(xiàng)目建設(shè)，在項(xiàng)目推進(jìn)中存在管理缺失的情況，過程控制管理較差，項(xiàng)目驗(yàn)收不能嚴(yán)格把關(guān)，造成醫(yī)院醫(yī)保智能化管理系統(tǒng)不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致整體的醫(yī)療管理成本增加，存在一定的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。

四、加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制的建議

1.營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境切實(shí)增強(qiáng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人對內(nèi)部控制建設(shè)的認(rèn)識，只有醫(yī)院管理人員不斷增強(qiáng)內(nèi)控意識，才能發(fā)揮帶頭作用，進(jìn)行全員部署，理順內(nèi)部控制關(guān)系，保證內(nèi)部控制工作的順利開展和有效執(zhí)行。內(nèi)部控制工作需要醫(yī)務(wù)人員的積極參與，所以應(yīng)加大醫(yī)保基金內(nèi)控工作的宣傳和培訓(xùn)力度，使內(nèi)控工作深入人心，做到醫(yī)院內(nèi)部思想高度統(tǒng)一，促進(jìn)內(nèi)控工作全員參與、業(yè)務(wù)全面覆蓋。

2.健全醫(yī)保基金管理內(nèi)部控制體系

（1）建設(shè)醫(yī)?；鹗褂梅治鰴C(jī)制。隨著醫(yī)保支付方式的不斷改革，醫(yī)保DRGs支付方式給醫(yī)院帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)保管理部門要明確臨床科室醫(yī)保基金分析的指標(biāo)，明確分析內(nèi)容，包括醫(yī)?？傎M(fèi)用、醫(yī)保平均費(fèi)用、處方、病種、醫(yī)保上報費(fèi)用等指標(biāo)，利用信息系統(tǒng)與人工分析相結(jié)合的方法，增強(qiáng)分析結(jié)果的實(shí)效性。定期召開醫(yī)?；鹗褂梅治鰰?，對各科室月度、季度、年度門診慢病種醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)和住院病組醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)進(jìn)行同比和環(huán)比分析，根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行分析結(jié)果，針對科室運(yùn)行中存在的問題，征求臨床科室意見并提出整改方案。同時要編制分析報告，報告內(nèi)容要切實(shí)反映醫(yī)?；鹪谑褂煤凸芾碇写嬖诘母鞣N問題與漏洞，將其上報給歸口管理部門，經(jīng)仔細(xì)研究后制定相應(yīng)的改進(jìn)策略。（2）健全醫(yī)保基金監(jiān)測制度。醫(yī)保管理部門要確保醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策法規(guī)的掌控不留死角，把政策法規(guī)的宣傳和培訓(xùn)制度化，這樣才能有的放矢。醫(yī)保管理部門要對醫(yī)療安全、財務(wù)管理、信息管理、藥品管理、耗材管理等進(jìn)行監(jiān)管，對存在異常的診療、用藥等問題時及時預(yù)警，并且制定相關(guān)管理制度，對醫(yī)務(wù)人員的政策法規(guī)掌握程度、醫(yī)療服務(wù)行為、用藥情況等考核情況進(jìn)行公示，可以采用績效考核方式，考核結(jié)果與職工薪酬相結(jié)合。（3）落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任。醫(yī)院醫(yī)保的監(jiān)督主體有本部門、同級部門、上級部門和獨(dú)立第三方，其中本部門的客觀性最弱；獨(dú)立第三方的成本最高。綜合分析各種因素，筆者認(rèn)為醫(yī)保監(jiān)督主體的最佳選擇是同級部門或上級部門。加強(qiáng)內(nèi)部風(fēng)險管理是醫(yī)?；鸸芾眢w系的重要組成部分，監(jiān)管主體要利用各種風(fēng)險分析技術(shù)開展持續(xù)性風(fēng)險評估，找出業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的薄弱點(diǎn)，并采取有效措施防范風(fēng)險，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度制度，規(guī)范內(nèi)部流程，降低可能面臨的風(fēng)險。

3.深化醫(yī)保基金內(nèi)部控制信息化管理

在整合醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化管理與分析決策的信息系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)管醫(yī)?；鸬娜粘；顒?、風(fēng)險識別與評估活動。比如，建立醫(yī)保查詢系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控單病種、高費(fèi)用病歷、明細(xì)費(fèi)用、用藥種類等。再比如，構(gòu)建醫(yī)生處方查詢系統(tǒng)來監(jiān)控醫(yī)生處方，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對某些病種、藥品的醫(yī)保費(fèi)用的有效控制。另外，醫(yī)院管理層在管理醫(yī)?；饡r，應(yīng)注重對信息系統(tǒng)的高效利用。主要包括：數(shù)據(jù)采集與整理，構(gòu)建分析模型的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)平臺，綜合分析醫(yī)保管理的具體需求，有效提升醫(yī)保分析與管理水平。根據(jù)醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)構(gòu)建數(shù)據(jù)模型及管理分析模型，為醫(yī)保業(yè)務(wù)管理和分析決策提供數(shù)據(jù)支持。當(dāng)然要完善醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，職能審核系統(tǒng)建設(shè)無疑順應(yīng)了基金內(nèi)控管理需要，將基金管理內(nèi)部控制的關(guān)鍵業(yè)務(wù)節(jié)點(diǎn)進(jìn)行信息化處理，特別是重大業(yè)務(wù)風(fēng)險點(diǎn)，減少人為操作及舞弊行為，促進(jìn)內(nèi)部控制的有效實(shí)施。

4.培養(yǎng)復(fù)合型人才

醫(yī)?；饍?nèi)部控制推進(jìn)信息化管理，需要加強(qiáng)復(fù)合型人才的培養(yǎng)工作，復(fù)合型人才是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。首先，相關(guān)人員需要具備專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)知識。其次，相關(guān)人員對信息化建設(shè)相關(guān)信息進(jìn)行調(diào)研，將雙方的需求轉(zhuǎn)化成信息化建設(shè)方案，對信息化技術(shù)知識也要有效掌握，根據(jù)信息化項(xiàng)目建設(shè)發(fā)展和執(zhí)行情況，提出自己的看法。醫(yī)院的管理系統(tǒng)想要有效運(yùn)行，人才是其中最為關(guān)鍵的因素。醫(yī)院人力資源管理部門需要制定培訓(xùn)計劃，定期聘請外部的專業(yè)人員開展員工培訓(xùn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行考核，讓培訓(xùn)真正落到實(shí)處，培訓(xùn)的內(nèi)容包括醫(yī)療專業(yè)知識培訓(xùn)、信息化技術(shù)知識及管理經(jīng)驗(yàn)等。加強(qiáng)培訓(xùn)，讓信息化建設(shè)員工的知識技能不斷積累，促進(jìn)員工的素質(zhì)全面提升，為醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)人才，以更好地開展信息化管理工作。5.從患者角度出發(fā)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化管理在新醫(yī)改以前，國內(nèi)的醫(yī)保管理部門信息化建設(shè)主要針對醫(yī)療業(yè)務(wù)及醫(yī)院內(nèi)部管理，隨著醫(yī)院醫(yī)保支付改革深入推進(jìn)，醫(yī)院的關(guān)注點(diǎn)逐漸從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到患者。醫(yī)保系統(tǒng)信息化建設(shè)要體現(xiàn)以人為本的理念，從患者角度出發(fā)，讓患者在接受治療的過程中，享受到信息化管理帶來的便捷和高效。然而要實(shí)現(xiàn)這一管理目標(biāo)，需要對醫(yī)保信息化系統(tǒng)進(jìn)行完善，運(yùn)用數(shù)字化管理方式，將各種信息資源進(jìn)行共享，從而高效地為患者服務(wù)。在信息化管理系統(tǒng)建設(shè)過程中，需要做到以下幾點(diǎn)：首先，將現(xiàn)有的患者治療流程捋順，將流程進(jìn)行優(yōu)化，從患者角度出發(fā)簡化流程。將現(xiàn)階段較為成熟的技術(shù)運(yùn)用到信息化管理中，常見的便是手機(jī)二維碼、短信息提醒及其他互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，這些技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保使用流程的優(yōu)化，患者在治療過程中能夠?qū)⑴抨?duì)繳費(fèi)及治療的時間縮短，患者治療體驗(yàn)會更好。其次，醫(yī)保信息化管理過程中，醫(yī)療工作者的效率會全面提升。最后，醫(yī)院在醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)建設(shè)過程中，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院管理部門的無紙化信息辦公，讓醫(yī)院信息化管理運(yùn)行更加流暢，信息傳遞更加及時、準(zhǔn)確。

五、結(jié)語

綜上所述，文章主要探討了如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮?nèi)部控制工作，既滿足了居民對醫(yī)保使用的需求，適應(yīng)醫(yī)保改革形勢，又能保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。建立健全醫(yī)院醫(yī)保基金內(nèi)部控制組織體系，深化醫(yī)院醫(yī)?；鹦畔⒐芾恚袑?shí)發(fā)揮內(nèi)部控制對規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂煤吞嵘t(yī)院管理水平的重要作用，降低醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險，為居民提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療保障。

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作者:胡燕芳 單位:南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院