重癥胸腹部外傷患者急救護(hù)理論文
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1資料與方法
1.1一般資料
收集2012年10月-2013年10月我院心胸外科和普外科收治的重癥胸腹部外傷患者107例，其中男67例，女40例，年齡19~67歲，平均(27.3±3.2)歲；交通傷57例，打架斗毆傷16例，高空墜落傷21例，刀刺傷7例，其他6例；嚴(yán)重肺挫傷18例、心臟破裂3例、嚴(yán)重肝外傷15例、脾破裂7例、肋骨骨折39例、膈破裂25例；重度休克46例，中度休克36例，輕度休克25例。
1.2.1院前急救
救護(hù)車(chē)抵達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)后，密切配合醫(yī)生迅速對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，如血壓、呼吸、脈搏、血象等，監(jiān)測(cè)其生命體征變化，觀(guān)察傷口部位、出血量及患者意識(shí)情況，并迅速評(píng)估患者的傷情。對(duì)患者生命直接威脅的癥狀及時(shí)對(duì)癥處理，如患者口鼻因嘔吐物和分泌物堵塞及時(shí)排痰、吸痰，解除氣道的壓迫，解開(kāi)患者的衣扣,利于保持氣道通暢；對(duì)無(wú)力咳嗽者，用鼻導(dǎo)管或支氣管鏡吸痰，若患者有發(fā)紺、心跳加快等癥狀，則停止吸痰，增加供氧流量，觀(guān)察患者癥狀緩解后改用吸痰管吸痰。肋骨骨折致胸壁塌陷者，若伴呼吸頻率>25次/min、嚴(yán)重創(chuàng)傷性濕肺等嚴(yán)重影響呼吸時(shí)，則配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)，以呼吸機(jī)輔助呼吸,調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)；嚴(yán)重肺挫傷患者采用仰臥位，避免側(cè)臥位，氧流量保持3~4mL/min以確保供氧充分；胸部開(kāi)放性傷口者用胸部開(kāi)放性傷口以防傷口感染，同時(shí)使開(kāi)放性氣胸轉(zhuǎn)為閉合性氣胸，若由于胸腔內(nèi)氣體過(guò)多致肺萎縮>30%出現(xiàn)傷側(cè)呼吸音減弱、呼吸困難，則配合醫(yī)生行胸腔穿刺排出其他緩解胸腔壓力，對(duì)較嚴(yán)重者給予胸腔閉式引流；對(duì)胸膜腔內(nèi)出血量>500mL者則行胸腔閉式引流，排出積血；伴有腹腔內(nèi)臟脫出的開(kāi)放性腹部損傷患者，用大塊無(wú)菌敷料遮蓋脫出臟器，并用腹帶包扎，暫時(shí)不送回腹腔。
1.2.2安全轉(zhuǎn)運(yùn)及途中監(jiān)護(hù)
所有患者均采用靜脈留置針，觀(guān)察有無(wú)針頭脫落、藥液滲漏等情況，一旦出現(xiàn)立即拔出針頭，進(jìn)行局部處理，以減少患者的痛苦。保持氣管插管、鼻導(dǎo)管、尿管等管道的固定通暢，檢查有無(wú)扭曲、反折等不良情況。注意清除氣道分泌物，取最佳體位，以保持氣道通暢，同時(shí)給予持續(xù)氧療。救護(hù)車(chē)內(nèi)陪護(hù)患者，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，每隔3~5min觀(guān)察一次患者的瞳孔、意識(shí)、面色、肢體活動(dòng)等，以確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全，同時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)記錄。
1.2.3院內(nèi)救治及護(hù)理
患者安全抵達(dá)醫(yī)院后，及時(shí)搬運(yùn)至急診室，并檢查患者的生命體征，根據(jù)病情確定護(hù)理的重點(diǎn)。保持氣道通暢，取仰臥位，抬高下肢15~30°以利于靜脈血回流和呼吸；建立兩條靜脈通道以補(bǔ)充血容量防止休克和補(bǔ)充加溫的平衡液以維持患者體液電解質(zhì)平衡；監(jiān)測(cè)患者生命體征變化防止急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生。每隔5~10min觀(guān)察一次傷口出血情況及腹部體征，觀(guān)察胸部有無(wú)壓痛，有無(wú)氣體進(jìn)出的響聲及移動(dòng)性濁音；觀(guān)察胸腔閉式引流是否通暢防止敷料浸濕致感染的發(fā)生，每日更換引流瓶1~2次，觀(guān)察負(fù)壓波動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)引流瓶?jī)?nèi)有大量泡沫，則向引流瓶?jī)?nèi)滴入無(wú)水乙醇，以消除泡沫確保引流通暢。定時(shí)檢查各連接通道有無(wú)漏氣，檢查呼吸機(jī)是否運(yùn)行正常，患者呼吸是否與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)，根據(jù)患者具體情況調(diào)整呼吸參數(shù)；及時(shí)做好采血、藥物試驗(yàn)等準(zhǔn)備，以利于手術(shù)順利實(shí)施。在救治過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的心理護(hù)理，減輕患者緊張，恐懼的心理，囑咐患者家屬多關(guān)心、照顧患者，增加患者的安全感。術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)口腔、皮膚、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。
2結(jié)果
本組重癥胸腹部外傷患者107例，搶救成功100例，死亡7例，搶救成功率為93.5%。7例死亡患者因轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中即存在心、肺、肝等臟器功能衰竭，入院后搶救無(wú)效死亡。采用自行設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行患者或其家屬對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷有患者或家屬自行填寫(xiě)。107例患者中，對(duì)護(hù)理非常滿(mǎn)意97例，占90.7%，一般滿(mǎn)意10例，占9.3%，不滿(mǎn)意0例。滿(mǎn)意度為100%。
3討論
重癥胸腹外傷一般是因銳器或較大暴力所致的開(kāi)放性或閉合性胸腹部創(chuàng)傷，傷情往往嚴(yán)重，若得不到及時(shí)救治，極易致死。故及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的診治，并配合針對(duì)性的護(hù)理措施是成功救治重癥胸腹外傷患者的主要手段。創(chuàng)傷致死有3個(gè)高峰時(shí)間點(diǎn)，其中最關(guān)鍵的一點(diǎn)是在傷后1h內(nèi)的院前院內(nèi)進(jìn)行有效的救治工作。護(hù)理人員提高對(duì)重癥胸腹外傷癥狀、體征的認(rèn)識(shí)，掌握正確的急救護(hù)理措施，養(yǎng)成正確的臨床思維，提高自身對(duì)傷情的敏銳觀(guān)察力和預(yù)見(jiàn)能力，同時(shí)具備良好的心理素質(zhì)，有效地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，對(duì)提高重癥胸腹外傷的搶救成功率有著積極的作用。
3.1抗休克
護(hù)理人員密切觀(guān)察患者臨床癥狀及生命體征變化，如出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、脈搏加速、口渴、尿量減少、四肢濕冷等癥狀及體征，均提示休克的可能。應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并積極配合搶救工作。搶救措施包括:①迅速建立兩個(gè)以上有效的靜脈通道，以補(bǔ)充血容量，同時(shí)做好輸血準(zhǔn)備。②大出血的患者往往出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，因此遵醫(yī)囑及時(shí)給予血管活性藥物，確保心腦血管血液供給。③糾正酸堿平衡紊亂，監(jiān)測(cè)呼吸頻率變化，出現(xiàn)酸中毒及時(shí)給予堿性藥物以糾正。④應(yīng)用強(qiáng)心藥物增強(qiáng)心功能，提高心輸出量，以改善微循環(huán)灌注。
3.2確保有效的呼吸功能
密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率改變情況，若出現(xiàn)呼吸加快、呼吸困難，呼吸音減弱或消失，血氧飽和度(SaO2)<90％，易致通氣不足、缺氧和CO2蓄積，甚至導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療，面罩吸氧，氧流量為4~6L/min，并報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，觀(guān)察引流液的形狀、顏色、量及出氣量以了解胸內(nèi)損傷情況。出氣量大表明存在大氣道損傷；連續(xù)3h引流量>100mL/h，說(shuō)明胸內(nèi)存在大出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)，以搶救患者生命。3.3確保有效的循環(huán)功能密切觀(guān)察患者的臨床癥狀及體征，若出現(xiàn)腹痛、壓痛及反跳痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失的癥體征，往往預(yù)示存在腹內(nèi)臟器損傷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生做好腹穿觀(guān)察有無(wú)新鮮血液流出，若有則配合醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)止血，以防大出血，同時(shí)保持靜脈輸液通暢，確保有效的循環(huán)血量。
作者：吳艷宋艷王靈香單位：河南鄭州市心血管病醫(yī)院鄭州市第七人民醫(yī)院
