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1安全文化

1.1安全文化的定義

“安全文化”的概念是在1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事故發(fā)生后,國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)在總結(jié)事故發(fā)生原因時(shí)明確提出的[1]。而客觀上安全文化早已存在,只不過(guò)通過(guò)這場(chǎng)災(zāi)難性的事故使安全文化變得更加重要。安全文化是指決定一個(gè)組織的安全管理方式和專業(yè)程度的,組織中的個(gè)人或群體的價(jià)值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式。具有積極安全文化的組織是以在彼此信任基礎(chǔ)上的交流、對(duì)安全重要性的共識(shí)以及對(duì)所采取的防范措施的效果的信心為特征[2]。

1.2安全文化的要素組成

目前對(duì)哪些要素構(gòu)成安全文化仍有爭(zhēng)議,但有些要素被認(rèn)為是必不可少的[3-4]:組織的最高層承諾安全,并將其詮釋為各級(jí)人員共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則;提供必要的物質(zhì)條件、激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)措施,使安全承諾可以付諸實(shí)施;視安全為第一優(yōu)先,甚至以犧牲生產(chǎn)和效率為代價(jià);員工之間、科室之間的交流應(yīng)該是經(jīng)常的和坦率的;盡管工作量很大,不安全行為也很少發(fā)生;要有公開(kāi)交流,發(fā)生的錯(cuò)誤能得到及時(shí)的報(bào)告;崇尚學(xué)習(xí)型組織,對(duì)待問(wèn)題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進(jìn)系統(tǒng)而不是懲罰個(gè)人。

1.3安全文化的演變過(guò)程

Westrum最早將安全文化的發(fā)展分為3個(gè)階段,病態(tài)的、官僚的、以及有生產(chǎn)力的[5]?；赪estrum所發(fā)展的模式,HudsonPTW又進(jìn)行了細(xì)分,來(lái)解釋安全文化演變的過(guò)程。第一階段,病態(tài)的(Pathological):安全問(wèn)題被認(rèn)為是員工所導(dǎo)致的,員工發(fā)生錯(cuò)誤時(shí)希望不會(huì)被管理者抓住。第二階段,反應(yīng)性的(Reactive):組織開(kāi)始認(rèn)真考慮安全問(wèn)題,但僅在事故發(fā)生后采取行動(dòng)。第三階段,精明的(Calculative):安全問(wèn)題始終由管理者驅(qū)動(dòng),對(duì)于員工來(lái)說(shuō)是強(qiáng)加的,而不是主動(dòng)去尋求。第四階段,主動(dòng)的(Proactive):員工開(kāi)始參與到安全問(wèn)題中來(lái),而不僅僅是自上而下的方法。高級(jí)階段,有生產(chǎn)力的(Gener-ative):在組織的各個(gè)層次上都能積極參與到安全活動(dòng)中來(lái),安全被認(rèn)為是工作內(nèi)在的一部分[6]?？傮w來(lái)說(shuō),我們現(xiàn)在的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)在認(rèn)真對(duì)待醫(yī)療安全問(wèn)題,因此不會(huì)是在病態(tài)階段。但由于其缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理,目前也就處在安全文化的反應(yīng)性階段,有些情況下可能處在安全文化的主動(dòng)階段。

2病人安全文化

2.1病人安全文化的概念

美國(guó)衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授將其定義為:個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式,以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ),不斷努力,將服務(wù)過(guò)程中可能引起的病人傷害降至最低[7]。

2.2病人安全文化提出的背景

在醫(yī)療服務(wù)中,不良事件不是新問(wèn)題。早在20世紀(jì)50年代和60年代就有不良事件的研究報(bào)告,但是這一問(wèn)題并未引起充分重視。20世紀(jì)90年代,開(kāi)始有了許多相關(guān)的報(bào)道。特別是1999年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(TheInstituteofMedicine,IOM)發(fā)表了著名的報(bào)告“錯(cuò)誤凡人皆有:構(gòu)建一個(gè)更安全的保健系統(tǒng)”,報(bào)告估計(jì),每年約44000～98000人在美國(guó)醫(yī)院因醫(yī)療錯(cuò)誤而死亡,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了美國(guó)每年死于交通事故、乳腺癌或艾滋病的總?cè)藬?shù),估計(jì)國(guó)家醫(yī)療成本上的損失可達(dá)170億～290億美元[8],這個(gè)數(shù)字震驚了美國(guó)上下,也引起了世界各國(guó)對(duì)病人安全的高度重視。過(guò)去的幾十年中,世界各國(guó)在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)推行了許多促進(jìn)安全的措施,如制定各種指南、采用先進(jìn)的信息技術(shù)以及組織結(jié)構(gòu)的改變,但這些努力并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[9]。

人們認(rèn)識(shí)到,為了保證這些促進(jìn)安全的革新能夠?qū)崿F(xiàn),醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變是必不可少的。比如,在一個(gè)認(rèn)為錯(cuò)誤是不能被接受的“懲罰性”文化里,不良事件報(bào)告系統(tǒng)將不能克服長(zhǎng)期存在的不匯報(bào)的情況[10];如果醫(yī)院?jiǎn)T工感到暴露與他們有關(guān)的工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)很不舒服,那么一些分析方法改善安全的新技術(shù)也很難實(shí)現(xiàn)[9]。人們認(rèn)識(shí)到只有在醫(yī)院的員工中建立一種積極的安全文化,衛(wèi)生保健系統(tǒng)減少病人傷害事件發(fā)生的努力才能實(shí)現(xiàn)。安全文化是引導(dǎo)衛(wèi)生保健專業(yè)人員的行為朝著“以病人安全為最優(yōu)先考慮”努力的一個(gè)重要因素。越來(lái)越多的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)到,支持和促進(jìn)病人安全的文化是改善安全的關(guān)鍵因素。

2.3病人安全文化的要素組成及涵義

2.3.1領(lǐng)導(dǎo)層重視病人安全,并采取積極的行動(dòng)

對(duì)于保障醫(yī)療安全而言,領(lǐng)導(dǎo)是一個(gè)基本因素,所以建立安全文化的首要步驟是確保領(lǐng)導(dǎo)和整個(gè)組織認(rèn)識(shí)到關(guān)注病人安全的重要性[11]。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該通過(guò)實(shí)際行動(dòng)體現(xiàn)其致力于安全管理,培養(yǎng)和支持病人安全文化,這些行動(dòng)包括促進(jìn)對(duì)安全隱患的公開(kāi)交流、對(duì)員工進(jìn)行安全科學(xué)的教育、提倡把安全作為每個(gè)員工的責(zé)任等[15]。

2.3.2能及時(shí)報(bào)告錯(cuò)誤,并對(duì)系統(tǒng)做出改變而不是懲罰個(gè)人

錯(cuò)誤報(bào)告以及對(duì)錯(cuò)誤的公開(kāi)是影響病人安全文化的重要要素,對(duì)錯(cuò)誤的接受以及發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、交流錯(cuò)誤的方式可以反映一個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)安全文化的狀況[15]。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所指出,構(gòu)建更安全的衛(wèi)生保健體系的最大挑戰(zhàn)就在于改變懲罰性文化,改變?cè)阱e(cuò)誤發(fā)生時(shí)責(zé)備個(gè)人,把錯(cuò)誤作為一個(gè)改進(jìn)系統(tǒng)、預(yù)防不良事件發(fā)生的機(jī)會(huì)[16]。這樣員工就能夠暴露錯(cuò)誤,組織就能夠從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),從而不斷地改善病人安全。

2.3.3良好的團(tuán)隊(duì)合作以及有效的溝通交流

另一個(gè)創(chuàng)造病人安全文化的重要要素是發(fā)展有效的團(tuán)隊(duì),這包括團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練以及改善溝通與交流等來(lái)建立病人安全文化[15]。有效的聆聽(tīng)和交流及所有成員間信息的共享,病人照護(hù)中各專業(yè)人員間的合作和協(xié)調(diào),把最好的病人結(jié)局作為最優(yōu)先考慮,對(duì)保障病人安全文化都是非常重要的[19]。同時(shí),協(xié)作和交流還可以延伸到病人及其家屬,鼓勵(lì)他們參與到疾病的治療以及護(hù)理過(guò)程中[20]。

2.3.4崇尚學(xué)習(xí)型組織,注重教育和培訓(xùn)

在衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)創(chuàng)造病人安全文化的一個(gè)不可缺少的要素,是向管理者、醫(yī)生、護(hù)士以及其他的員工提供安全科學(xué)的教育和培訓(xùn)[15],向醫(yī)院所有的新成員介紹組織的病人安全計(jì)劃,并對(duì)他們進(jìn)行關(guān)于創(chuàng)造和保持病人安全文化的目標(biāo)以及行動(dòng)計(jì)劃的教育和培訓(xùn)。

3護(hù)理管理中涉及病人安全文化的舉措

病人安全文化作為一種新的安全管理理念已受到了越來(lái)越多的管理者的重視,并嘗試將其運(yùn)用到護(hù)理管理中,著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)病人安全的信念和態(tài)度,促使其安全護(hù)理行為的養(yǎng)成,從而改善病人安全。

3.1病人安全走訪

病人安全走訪(PatientSafetyRounds)也稱為管理者走訪(LeadershipWalkRounds),由美國(guó)AllenFrankel博士[24]首先提出,它是指醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)經(jīng)常到基層去走訪,這種走訪一般每周進(jìn)行,詢問(wèn)一些有關(guān)病人安全的具體的問(wèn)題,如:“你認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該怎么做才會(huì)使你的工作對(duì)病人來(lái)說(shuō)更加安全?”等,可給領(lǐng)導(dǎo)者一個(gè)機(jī)會(huì)來(lái)找出一些安全隱患,討論其原因,并記錄交談中的一些關(guān)鍵信息,加以分析,同時(shí)對(duì)系統(tǒng)做出改進(jìn)。ThomasEJ等[25]采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法,來(lái)檢驗(yàn)管理者走訪對(duì)護(hù)士安全氣氛的作用。每個(gè)月醫(yī)院的管理者對(duì)干預(yù)組的臨床科室進(jìn)行3次走訪,詢問(wèn)護(hù)士對(duì)病人安全的想法,以及哪些做法可改善病人安全文化,將這些建議制成表格,并在可能的情況下做出改變。參加管理者走訪會(huì)議的護(hù)士的安全氣氛得分,干預(yù)后護(hù)士得分顯著高于未干預(yù)的護(hù)士。因此,管理者走訪對(duì)提高安全氣氛具有積極的作用。Campbell等[26]也指出病人安全走訪可改善病人安全文化,發(fā)展一些預(yù)防性策略來(lái)解決病人安全問(wèn)題,是一種具體的、花費(fèi)少的方法,并認(rèn)為病人安全走訪成功的關(guān)鍵是管理者和醫(yī)護(hù)人員的積極參與。管理者到基層去走訪,把他們的安全理念運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中去,同時(shí)也可顯示高層領(lǐng)導(dǎo)建立安全文化的決心。

3.2自愿報(bào)告系統(tǒng)

自愿報(bào)告系統(tǒng)(VoluntaryReportingSystems)提供了一個(gè)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的機(jī)制。自愿報(bào)告系統(tǒng)的范圍可以是國(guó)家級(jí)的也可以是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng),信息收集的方法也不盡相同,比如下拉菜單式、開(kāi)放式敘述等,但從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的目標(biāo)是同樣的[27]。自愿報(bào)告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是非懲罰性的環(huán)境、報(bào)告方式的簡(jiǎn)潔、及時(shí)有效的反饋[28]。國(guó)外許多學(xué)者進(jìn)行了有益的探索,Dixon等[29]在美國(guó)得克薩斯州的一所三級(jí)醫(yī)院推行了以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的自愿、匿名報(bào)告系統(tǒng),12個(gè)月后報(bào)告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次,且都在24h內(nèi)進(jìn)行了匯報(bào)。Nakajima等[30]在日本也進(jìn)行了同樣的嘗試,系統(tǒng)引入后,許多容易引起錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)都得到了改善,且員工參加教學(xué)講座的人數(shù)顯著增加。他們認(rèn)為自愿報(bào)告系統(tǒng)與安全文化互為因果,可形成一種良性循環(huán)。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)的研究報(bào)告。自愿報(bào)告系統(tǒng)與安全文化互為因果,自愿報(bào)告體系鼓勵(lì)人們暴露自己的錯(cuò)誤,同時(shí)向其他人發(fā)出警示,長(zhǎng)此以往,可形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍,而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺(jué)地將自己的差錯(cuò)等主動(dòng)報(bào)告,這樣就可以形成一種良性循環(huán),促進(jìn)安全文化建設(shè)[31]。作為護(hù)理管理者,應(yīng)當(dāng)改變現(xiàn)在的不利于承認(rèn)錯(cuò)誤的“責(zé)備和羞辱”文化,在自愿、保密、非處罰性的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)更多的護(hù)理人員報(bào)告病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的不良事件。

3.3團(tuán)隊(duì)合作與溝通交流技巧訓(xùn)練

在病人照顧中常需要多學(xué)科、多部門(mén)的合作,因此團(tuán)隊(duì)合作在提供更安全的病人照顧中發(fā)揮著非常重要的作用。Morey等[32]采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的方法,將684名急診科的醫(yī)生、護(hù)士以及技工分為干預(yù)組和對(duì)照組,并對(duì)干預(yù)組進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作課程的培訓(xùn),結(jié)果顯示:干預(yù)組醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生率由干預(yù)前的30.4%下降到4.4%;干預(yù)組的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)協(xié)作行為顯著改善;干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員對(duì)團(tuán)隊(duì)的態(tài)度以及對(duì)制度的支持均顯著提高。改善組織成員間溝通與交流,當(dāng)組織中的所有成員都能用一致的方式來(lái)進(jìn)行有效的交流時(shí),那么交流方式不一致所帶來(lái)的問(wèn)題就會(huì)減少?；诖?Kaiser發(fā)展了一種SBAR情境簡(jiǎn)報(bào)技巧,可被應(yīng)用到衛(wèi)生保健系統(tǒng)的各個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)中。SBAR是指情形(Situation):詳細(xì)說(shuō)明情況;背景(Background):描述相關(guān)背景信息;評(píng)估(Assessment):概括你所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題;建議(Recommendation):提出你的建議[33]。周立寧[34]認(rèn)為護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)和培養(yǎng)護(hù)士間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,倡導(dǎo)在繁忙的工作中相互提醒、相互監(jiān)督,彌補(bǔ)工作中的缺陷或漏洞,防范護(hù)理差錯(cuò)。員工間的相互監(jiān)督和坦誠(chéng)的交流源于相互的高度信任,這也反映了醫(yī)院安全文化水平。

3.4病人為病人安全

2004年10月WHO成立全球病人安全聯(lián)盟,并提出了“病人為病人安全(Patientforpatientsafety)”等6個(gè)行動(dòng)計(jì)劃,將公眾納入病人安全項(xiàng)目,鼓勵(lì)病人為病人安全把關(guān),教導(dǎo)病人及其家屬主動(dòng)咨詢,共同杜絕各種醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生[35]。徐筱萍[36]指出醫(yī)護(hù)人員在與病人接觸和溝通的過(guò)程中,應(yīng)努力與病人達(dá)成“安全共識(shí)”,將醫(yī)療護(hù)理中潛在的危險(xiǎn)及防范措施的要點(diǎn)告訴病人,可以幫助我們加強(qiáng)安全防范。與病人及其家屬進(jìn)行公開(kāi)的交流,鼓勵(lì)其積極的參與,體現(xiàn)了衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)“以病人為中心,安全第一”的服務(wù)理念,反映了病人安全文化的水平。

3.5各種教育和培訓(xùn)活動(dòng)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)和全社會(huì)開(kāi)展病人安全文化建設(shè)的教育活動(dòng),使醫(yī)務(wù)人員了解并執(zhí)行醫(yī)療行為規(guī)范,使社會(huì)、民眾和媒體認(rèn)識(shí)到醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生不應(yīng)只苛責(zé)個(gè)人,系統(tǒng)與制度的持續(xù)改進(jìn)才是最重要的,從而有利于安全文化的建設(shè)與良好、和諧的醫(yī)療環(huán)境的建立。Ginsburg等[37]在加拿大的兩所教學(xué)醫(yī)院,采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究的方法,將356名擔(dān)任臨床領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的護(hù)士分為兩組,干預(yù)組的護(hù)士在6個(gè)月中被邀請(qǐng)參加兩次病人安全研討會(huì)。在培訓(xùn)前以及第2次研討會(huì)后的4個(gè)月,對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行病人安全文化的調(diào)查,結(jié)果顯示,干預(yù)組的護(hù)士對(duì)病人安全文化的感知顯著提高。同時(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)人員來(lái)說(shuō),不斷地練習(xí)他們的技術(shù)、演練緊急情況下的處理是非常重要的。Wolfgang等[22]在德國(guó)的2所醫(yī)院對(duì)所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了為期1周的培訓(xùn),如人際關(guān)系講座,模擬情境緊急報(bào)告等,結(jié)果顯示參與者在工作中能更及時(shí)地尋求幫助,改善了交流的技巧,并能對(duì)特定的工作環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn),使其更安全,改善了病人安全文化。改變文化是非常困難的,因?yàn)槿藗円坏┬纬梢环N理解世界的特殊方式,就容易非常頑固地堅(jiān)持下去[38]。因此,要改善衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中的病人安全文化,護(hù)理管理者應(yīng)調(diào)動(dòng)各級(jí)人員的積極性,采用多種措施相結(jié)合,持續(xù)致力于病人安全,將創(chuàng)造和保持安全文化的努力根植于衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。

4小結(jié)

病人安全文化的研究對(duì)我國(guó)護(hù)理安全管理的提高和有效的預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故提供了一個(gè)新的視角。但目前該類(lèi)研究多為描述性研究,且在我國(guó)尚處于起步階段。因此我們要進(jìn)一步揭示病人安全文化的影響因素及作用的機(jī)制,并采用干預(yù)性研究在實(shí)踐中驗(yàn)證和推廣病人安全文化的理論。