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近幾年來，我國(guó)政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，大大擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為惠及全民的一項(xiàng)偉大工程。醫(yī)保基金是我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬家庭的幸福，關(guān)系著國(guó)計(jì)民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸬?a href="http://www.83352.cn/lunwen/xinzhen/yxgllw/201208/741958.html" target="_blank">運(yùn)營(yíng)管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋凳潜仨殞?shí)現(xiàn)的工作。對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。

一、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國(guó)醫(yī)療全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬個(gè)，其中：醫(yī)院2.1萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)1.4萬個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長(zhǎng)。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理存在的問題

可以看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的，成效是顯著的，但是在我國(guó)醫(yī)保基金管理的過程中，也暴露出很多問題，影響了醫(yī)保基金預(yù)期效益的充分發(fā)揮，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)?；鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)的情況來看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)保基金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說，就群體而言，也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)?；鹗罩胶怆y以把握

從醫(yī)保基金收入方面看，參保人還未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有貫徹實(shí)施，一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動(dòng)性人群，由于他們經(jīng)常流動(dòng)，在某地居住的時(shí)間都不長(zhǎng)，很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭砜?，當(dāng)前我國(guó)大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來說，是一種激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來我國(guó)醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開始實(shí)施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?；I集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)?；鸬牧魇КF(xiàn)象

依然嚴(yán)重按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)?；鹳Y源，促進(jìn)了醫(yī)?；鸬娘@性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，以便獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)?；鸬嫩`踏，是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對(duì)醫(yī)?；鹑轿?、全過程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。

(四)醫(yī)保基金保值增值困難

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)?；鹈媾R著更多的風(fēng)險(xiǎn)，保值越來越困難，實(shí)現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強(qiáng)調(diào)基金的安全，因而國(guó)家規(guī)定醫(yī)?；饍?yōu)先選擇國(guó)庫(kù)券、銀行存款、國(guó)債等風(fēng)險(xiǎn)小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小的同時(shí)收益也很小，從而無法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)?；鸸芾砣狈∪娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)警機(jī)制，不能提前感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常常是事后彌補(bǔ)，從而無法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)?；鹆魇А?/p>

三、加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)管理的建議

醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，保障醫(yī)保基金收入與安全，合理運(yùn)用醫(yī)?；?，充分發(fā)揮其互濟(jì)作用，關(guān)系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強(qiáng)化醫(yī)保基金的統(tǒng)籌分配，促進(jìn)公平效率的提高

實(shí)現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實(shí)的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對(duì)于地區(qū)差別來說，政府要加大對(duì)貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度，增加資金投入和補(bǔ)貼，來彌補(bǔ)這些地區(qū)與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭，促進(jìn)積極性。對(duì)于醫(yī)保基金內(nèi)部的分配，可以嘗試實(shí)行醫(yī)保實(shí)名制，以便將不需要醫(yī)保基金的參保者的部分轉(zhuǎn)移給需要醫(yī)?；鸬膮⒈Ｕ?，減少過度的醫(yī)療消費(fèi)，將醫(yī)?；鹫嬲挠迷诘度猩?，充分發(fā)揮互濟(jì)互助作用。

(二)完善醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?，促進(jìn)收支平衡

首先，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)?；鸬母采w范圍，特別是流動(dòng)人群，尋求適合他們的醫(yī)保方式，解決他們就醫(yī)難的問題。其次，確保醫(yī)?；鸬膽?yīng)收盡收，加強(qiáng)對(duì)參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫(yī)保基金，弄虛作假。第三，強(qiáng)化控制醫(yī)?；鹬С龉芾怼．?dāng)前醫(yī)?；鹬Ц斗绞秸蓚鹘y(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變，后者雖也有不足，但相對(duì)更加合理，可以對(duì)不斷膨脹的醫(yī)保基金支出起到冷卻的作用，關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標(biāo)設(shè)定工作，要因地制宜的考慮當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，把握好度的界限，以便引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實(shí)施對(duì)醫(yī)?；鹑轿坏谋O(jiān)管，減少基金流失

對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管要加強(qiáng)內(nèi)外雙層防范措施，堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位。一方面，政府要敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)?；疬\(yùn)用制度，設(shè)置專門的內(nèi)部審計(jì)部門定期審查醫(yī)?；鸢N情況，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬氖马?xiàng)的發(fā)生。另一方面，政府要有專職部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)，記錄好每一筆醫(yī)?；鸬娜ハ颍瑖?yán)格執(zhí)行審批制度，并做好復(fù)查工作。第三，調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的力量，通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動(dòng)平臺(tái)，借助社會(huì)力量監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)和醫(yī)?；鹆鲃?dòng)，防止基金流失。

(四)堵塞風(fēng)險(xiǎn)漏洞，確保醫(yī)?；鸢踩鲋?/p>

風(fēng)險(xiǎn)的防范的工作重在未雨綢繆，首先，要建立一套合理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，研究出一套醫(yī)?；鸾Y(jié)余指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，比如結(jié)余率、人均結(jié)余等，對(duì)醫(yī)?；鹂赡苊媾R的風(fēng)險(xiǎn)作出判斷，以便有充足的時(shí)間來應(yīng)對(duì)。其次，以安全性為導(dǎo)向，積極探索醫(yī)?；鹪鲋捣绞?，拓展醫(yī)保基金投資領(lǐng)域，通過聘請(qǐng)專業(yè)的基金投資機(jī)構(gòu)，多元化投資組合等降低醫(yī)?；鹜顿Y風(fēng)險(xiǎn)，提高投資收益率。總之，做好醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)管理是惠及民生的重大工作，必須科學(xué)的管理醫(yī)?；鹗罩В哟蟊O(jiān)管力度，做好風(fēng)險(xiǎn)防范，才能保障醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋怠?/p>