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臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學(xué)生不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)，還要有較強(qiáng)的動(dòng)手操作能力。從理論上來(lái)說(shuō)，實(shí)習(xí)生最好的學(xué)習(xí)對(duì)象是病人或真實(shí)的人體。但是隨著患者維權(quán)意識(shí)的明顯增強(qiáng)和相關(guān)法律法規(guī)的出臺(tái)，實(shí)習(xí)生的臨床操作機(jī)會(huì)大大減少，嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作。

實(shí)習(xí)帶教教員的顧慮臨床帶教中，實(shí)習(xí)生不可避免的要參與一些臨床操作，尤其是有創(chuàng)操作。然而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)嚴(yán)格限制了相關(guān)醫(yī)療從業(yè)的資格。比如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師必須通過(guò)嚴(yán)格的理論和技能考核，取得執(zhí)業(yè)資格后才能實(shí)施臨床醫(yī)療行為，其中就包括各種有創(chuàng)性的臨床操作。為了醫(yī)療安全，減少不必要的醫(yī)療糾紛，帶教教員往往不敢•416•放手讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行操作，尤其是有創(chuàng)操作，從而使得實(shí)習(xí)生往往是“只能看，不能動(dòng)”。再加上國(guó)家、醫(yī)院以及科室均有住院時(shí)間、周轉(zhuǎn)率及住院費(fèi)用等方面的考核指標(biāo)，如配合教學(xué)任務(wù)可能就會(huì)影響各項(xiàng)指標(biāo)的完成。臨床醫(yī)師的主要任務(wù)是以盡量少的費(fèi)用更早更好地治療病人，爭(zhēng)取讓病人早日康復(fù)出院，因而典型體征的病人也不可能為了教學(xué)而多住院幾天，有些醫(yī)務(wù)人員還會(huì)擔(dān)心過(guò)重的教學(xué)任務(wù)會(huì)加重病人的病情，這樣就更影響了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的開展。

患者的顧慮隨著人們受教育程度、文化知識(shí)水平的提高以及思想觀念的轉(zhuǎn)變，患者已不再滿足于被動(dòng)地接受治療，而是要主動(dòng)地掌握自己的命運(yùn)。尤其是在目前醫(yī)患關(guān)系緊張和病人維權(quán)意識(shí)日趨增強(qiáng)的情況下，患者對(duì)教學(xué)的配合程度下降，讓患者充當(dāng)醫(yī)學(xué)活教材也變得越來(lái)越困難。由于實(shí)習(xí)生剛進(jìn)入臨床，臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)都非常欠缺，其診治過(guò)程缺乏條理性、合理性，會(huì)不同程度地影響患者的利益。因此患者對(duì)實(shí)習(xí)生往往極不信任，擔(dān)心被誤診或漏診，而不愿由實(shí)習(xí)生問(wèn)診、檢查及治療等實(shí)踐練習(xí)，學(xué)員“動(dòng)手”機(jī)會(huì)微乎其微。

臨床教育資源短缺由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的需求，國(guó)家實(shí)行擴(kuò)招政策，各種層次的學(xué)歷教育迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校學(xué)員數(shù)量顯著增多，導(dǎo)致教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入及教師數(shù)量等相對(duì)減少，這就造成了教學(xué)資源的明顯不足［3］。尤其是實(shí)習(xí)醫(yī)院的病員往往相對(duì)固定，在學(xué)員人數(shù)增加的情況下，人均示教病例數(shù)顯著減少，醫(yī)院無(wú)法提供相應(yīng)數(shù)量的典型病例和規(guī)范性操作訓(xùn)練機(jī)會(huì)，使得臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量下降。

實(shí)習(xí)時(shí)間短而內(nèi)容多傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)是教師進(jìn)行“真人示教”，學(xué)員通過(guò)觀察和重復(fù)教員的操作進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種“看一個(gè)、學(xué)一個(gè)”的方法需要花費(fèi)很長(zhǎng)的時(shí)間，導(dǎo)致了學(xué)員只能學(xué)習(xí)所見到的病例，而未見到的病例只能通過(guò)想象。雖然作為實(shí)習(xí)醫(yī)院的多是一些較大的附屬教學(xué)醫(yī)院，病種相對(duì)較全，但由于不同病種的分流方向不同，有些疾病，甚至是作為教學(xué)重點(diǎn)的常見病也存在病例缺乏的情況。而且，學(xué)員在一個(gè)科室的實(shí)習(xí)時(shí)間一般僅為3－4周，在這樣短的時(shí)間內(nèi)即便醫(yī)院及科室不缺乏相關(guān)病例，也可能在學(xué)員實(shí)習(xí)的時(shí)間段內(nèi)無(wú)法見到相關(guān)典型病例。因此，學(xué)員實(shí)習(xí)觀摩的數(shù)量和質(zhì)量不斷下降，這使理論教學(xué)與臨床實(shí)踐技能的訓(xùn)練難以同步。

模擬醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教育以高科技為基礎(chǔ)．以模擬臨床實(shí)際情況為前提，以實(shí)踐教學(xué)、情景教學(xué)和個(gè)體化教學(xué)為特征，可承擔(dān)醫(yī)學(xué)各專業(yè)學(xué)員的實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù)。對(duì)患者無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)模擬教育不與任何法律、法規(guī)產(chǎn)生沖突，可以進(jìn)行符合倫理和法律的“依法教學(xué)”。使用模擬系統(tǒng)時(shí)，可以讓實(shí)習(xí)學(xué)員不把患者當(dāng)練習(xí)對(duì)象來(lái)學(xué)習(xí)問(wèn)診、體格檢查及包括有創(chuàng)性操作在內(nèi)的操作技能，有利于學(xué)員反復(fù)練習(xí)而不用擔(dān)心會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良后果，不會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。真實(shí)性。模擬教學(xué)的最主要特點(diǎn)，也是內(nèi)在要求，就是創(chuàng)造出盡可能貼近真實(shí)肌體構(gòu)造和臨床環(huán)境的模型器具，用聲音、顏色、動(dòng)畫等多種媒介刺激幫助學(xué)員盡快建立形象概念。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部的布局、器物擺設(shè)等均與真實(shí)臨床環(huán)境一致，唯一不同的是病床上躺著模擬人而非真人，學(xué)員在這樣的環(huán)境中訓(xùn)練學(xué)習(xí)處理各種臨床情景，能夠?qū)⑵湟曌髡鎸?shí)的患者，完全仿真醫(yī)院的診療過(guò)程，就如同今后在醫(yī)院中工作一樣［4］。針對(duì)性及多樣性。模擬教育系統(tǒng)可根據(jù)教學(xué)計(jì)劃和大綱要求，對(duì)常見病、多發(fā)病及病情危急且亟需急救監(jiān)護(hù)的重癥病例，有針對(duì)性地引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行專項(xiàng)技能訓(xùn)練，達(dá)到準(zhǔn)確、規(guī)范、敏捷、有效的教學(xué)目的。除了針對(duì)性外，在實(shí)習(xí)期間，還可以利用模擬系統(tǒng)創(chuàng)造出更多真實(shí)的病例，包括那些發(fā)病率較低，實(shí)習(xí)學(xué)員很難看到的不常見或罕見的但是可能性質(zhì)嚴(yán)重的病例，讓實(shí)習(xí)學(xué)員接受診治訓(xùn)練，使學(xué)生掌握知識(shí)更加全面?？煽匦?。醫(yī)學(xué)模擬教育系統(tǒng)可以根據(jù)需要停止、減緩或重新操作，完全在學(xué)員或者教師的掌握之中，使學(xué)員更深刻的理解操作過(guò)程和方法。借助醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)還可以進(jìn)行各種難度和階段的訓(xùn)練，如基本概念的學(xué)習(xí)、基本操作（如深靜脈穿刺）的練習(xí)、危重病例的急救練習(xí)（如心肺復(fù)蘇）等，以適應(yīng)不同學(xué)科的實(shí)習(xí)教學(xué)要求。便捷性。醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)的應(yīng)用使學(xué)員在實(shí)習(xí)期間不用等患者來(lái)院才能進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。它可以完全根據(jù)教學(xué)需求，按照教師和學(xué)員的時(shí)間來(lái)創(chuàng)造學(xué)習(xí)環(huán)境，隨時(shí)隨地安排訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。重復(fù)性。針對(duì)某一病理現(xiàn)象，可模擬出不同的病因，而同樣的病例和場(chǎng)景也可以重復(fù)使用，使實(shí)習(xí)學(xué)員在醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)上重復(fù)操作，反復(fù)訓(xùn)練反復(fù)進(jìn)行各種臨床操作技能的訓(xùn)練以及綜合臨床思維的培養(yǎng)，直到熟練掌握為止。糾錯(cuò)性。模擬系統(tǒng)允許出錯(cuò)，并能夠迅速糾正錯(cuò)誤；而學(xué)員在使用模擬系統(tǒng)時(shí)，可以犯錯(cuò)誤，因?yàn)椴粫?huì)造成不良后果，可以及時(shí)被指導(dǎo)教師糾正，有利于增強(qiáng)記憶，避免下次再犯同類錯(cuò)誤。同時(shí)訓(xùn)練學(xué)員用平和的心態(tài)去治療病人。記錄和回放功能。訓(xùn)練過(guò)程可以通過(guò)各種方式記錄下來(lái)，包括攝像或者系統(tǒng)自帶裝置，可作為教學(xué)資料保存。而且，在訓(xùn)練完成后，學(xué)員和教師可以一起觀看記錄，通過(guò)回放，進(jìn)行討論和評(píng)估，以利于發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)并改進(jìn)缺點(diǎn)。培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神。在病人的醫(yī)療過(guò)程中，不是由一個(gè)醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)完成的，需要團(tuán)隊(duì)共同努力完成，學(xué)員可以利用模擬教學(xué)培訓(xùn)的方式進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同救治病人，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，為今后的工作打下基礎(chǔ)。

總之，在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育條件下，通過(guò)引進(jìn)倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)方式進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)的現(xiàn)代模擬教育理念，將為解決臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中面臨的問(wèn)題提供新的思路，是有利于保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的一種具有優(yōu)勢(shì)的新教學(xué)模式［5］。盡管臨床模擬訓(xùn)練與臨床實(shí)際操作尚有差距，但醫(yī)學(xué)模擬教育具有的倫理學(xué)、理論及實(shí)踐上的眾多優(yōu)勢(shì)。作為臨床實(shí)踐的有效輔助，它可以改善傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，改善臨床教學(xué)環(huán)境，給實(shí)習(xí)學(xué)員提供更多臨床接觸機(jī)會(huì)。模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然途徑，必然在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中擔(dān)當(dāng)越來(lái)越重要的角色，發(fā)揮重要作用，是實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)教學(xué)的必然趨勢(shì)。

作者：劉震雄秦明王旭霞趙曙光黃裕新王景杰單位：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科